Nama : tn e

Umur : 45 thn
Agama : islam
Pendidikan :slta
Pekerjaan : buruh
Tanggal masuk :28-12-2020
Tanggal pengkajian : 05-01-2021
Diagnosa : fraktur tibia
Identitas penanggung jawab
Nama : ny u
Umur : 42 thn
Agama hub dengan klien : istri
A.Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dating ke IGD pada tanggal 28-desember-2020 jam 20.00,
pada saat melakukan pengkajian pada tanggal 05-01-2021 jam
07.00 klien mengeluh nyeri fraktur pada tibia sinistra , nyeri di
rasakan seperti di tusuk tusuk, nyeri di rasakan hanya di bagian
kaki kiri, nyeri berkurang apa bila tidak di gerakan dan bertambah
apanila di gerakan sekala nyeri 7 nyeri di rasakan setiap saat
 3. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya klien tidak pernah di rawat di rumah sakit, klien tidak
memiliki penyakit keturunan ataupun penyakit menular
4. Riwayat penyakit keluarga
Di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang menular
tetapi ada salahs atu anggota keluarga yang menderita penyakit
hipertensi
B. Activity daily living

N KEBUTUHAN SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT

O
1 NUTRISI
a. Bb/tb 58 kg 58 kg
b. Diet - -
c. Kemampuan
- Mengunyah Baik Baik
- Menelan Baik Baik
- Bantuan tot / sebagian Tidak ada Tidak ada
d. Frekuensi 3x sehari 3xsehari
e. Porsi makan 1 porsi 1 porsi
f. Makanan yang Tidak ada Tidak ada
menimbulkan alergi
2 CAIRAN
a. Intake
- Oral
Jenis Air putih Air putih
 Jumlah cc/ hari 1500 cc 1500cc
- Intravena
Jenis - RL
Jumlah cc/ hari - 2 plabot
- Output
Jenis - -
Jumlah cc/ hari - -
3 ELIMINASI
a. BAB
- Frekuensi 2-3 kali sehari 1-2 kali sehari
- Konsistensi Padat Padat
- Warna Kuning Kuning
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan total/sebagian Tidak ada Total
b. BAK
- Frekuensi 4-5 kali sehari 4-5 kali sehari
- Waarna Jernih Kuning
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan total/sebagian Tidak ada Total

4 ISTIRAHAT DAN TIDUR

- Lama tidur 7-8 jam 5-6 jam
- Kesulitan memulai tidur Tidak ada Ada
 5 Personal hygiene
a. Mandi
- Frekuensi 1-2 kali sehari 1x sehari
- Bantual total/sebagian Tidak ada Total
b. Gosok gigi 3x sehari 1 kali sehari
c. Cuci rambut 3 kali sehari Belum pernah
d. Gunting kuku 1 minggu 1 kali Belum pernah
e. Ganti pakaian 2-3 kali sehari 2-3 kali sehari
6 AKTIFITAS
a. Mobilitas fisik - -
b. Olahraga Jarang -
c. Rekreasi - -

C. DATA PSIKOSOSIAL
a. Data psikologis
Keluarga klien mengatakan klien selalu sabra dalam menghadapi
masalah yang di hadapinya saat ini
b. Data social
Keluarga klien mengatakan bahwa klien orang yang mudah
bersosialissai dengan masyarakat sekitar
c. Data spiritual
Keluarga klien mengatakan bahwa klien adalah orang yang taat
dalam melakukan ibadah
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
T 36,8 P 98x/mnt R 24x/mnt S 140/90
b. System panca indra
- Kepala : rambut hitam, distribusi merata, tidak ada benjolan
atau nyeri tekan
- Mata : konjungtiva ananemis, pungsi mata masih
normal,penglihatan klien baik
- Hidung : bersih, tidak ada secret yang menghalangi jalan
napas, bentuk hidung simetris,tidak ada nyeri tekan
- Telinga : pungsi pendengaran baik.tidak ada serum
c. System kardiovaskuler
Crt kurang dari 3 dtk, bunyi jantung normal,tidak ada bunyi
tambahan,tidak adanya perdarahan
d. System pernapsan
Bentuk dada simetris, suara naps vesikuler, tidak ada bunyi
tanbahahan, tidak adanya retraksi diding dada, frekuensi napas
24x/mnt, tidak adanya napas cuping hidung
e. System pencernaan
Tidak ada nyeri tekan di bagian abdomen, bising usus 12x/mnt,
klien bab 1 x dalam waktu 24 jam, tekstur padat, berwana kuning.
f. System endokrin
Tidak ada peningkatan jvp
g. System perkemihan
 Tidak adanya distensi kandung kemih, frekuensi bak 4-6x/hari,
bak lancar, tidak ada rasa sakit saat bak, urine berwana kuning
langsak.
h. System integument
Turgor kulit klien kembali dalam waktu kurang dari 3 dtk, adanya
luka di bagian kaki kiri klien, warna kulit klien hitam, terdapat
kulit kering di sekitar luka jaitan dan warna kemerahan di sekitar
luka jaitan pasien.
i. System musculoskeletal
Sekala kekuatan otot klien 5 5
5 2
Ket
2 = kontraksi otot
5 = tahanan maksimal dan dapat melawan gravitasi
Terpasang sepaleh pada kaki kiri klien

E. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 Ds Fraktur Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri
 Do Pergezeran frakmen
- Sekala nyeri 7 tulang
- Klien meringis
kesakitan Nyeri
- T 36,8 P, 98x/mnt, R
24x/mnt, S
140/90mmHg
2 Ds diskontinuitas Gangguan
- Klien mengatakan tulang monilitas
bertambah nyeri apabila fisik
perubahan jaringan
kaki nya di gerakan
sekitar
Do
deformitas
- Sekala otot 5 5
5 2 gagal fungsi
- Klien sulit untuk gangguan mobilitas
melakukan aktifitas fisik
- Klien terpasang sepalek
pada kaki kiri
- Terdapat luka jaitan
pada kaki kiri
3 Ds klien mengatakan merasa Perubahan jaringan Kerusakan
tidak nyaman dengan kulit sekitar integritas
pemasangan sepalek dan luka kulit
jaitan yang ada pada kaki Laserasi kulit
kirinya
 Do Kerusakan integritas
- Terdapat luka di bagian kulit
kaki kiri klien
- Terdapat luka jaitan

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b d cedera traumatis di tandai dengan tampak meringis
( SDKI hlm 172 )
2. Gangguan mobilitas fisik b d fraktur di tandai dengan kekuatan
oto menurun ( SDKI hlm 124 )
3. Gangguan integritas kulit/jaringan b d imobilisasi di tandai dengan
kerusakan jaringan/ lapisan kulit ( SDKI hlm 282 )

G. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX SLKI INTERVENSI
1 1 Setelah di lakukan tindakan 1. Manajemen nyeri
keperawatan selama 2x24 jam
pasien dengan masalah nyeri akut Terapeutik
bisa di atasi dengan kriteria hasil : - Berikan tehnik
 - Keluhan nyeri berkurang dari nonfarmakolo
sekala ( 2 cukup meningkat – 3 gi untuk
sedang ) mengurangi
rasa nyeri
SLKI hlm 145 - Control
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri

2. pemberian
analgesic

kolaborasi
- kolaborasi
pemberian
jenis dan dosis
analgesic

SIKI hlm 201,252

2 2 Setelah di lakukan tindakan 1. Dukungan

mobilisasi
keperawatan selama 2x24 jam
pasien dengan masalah gangguan Trapeutik
 mobilitas fisik bisa segera di atsai
- Fasilitasi
dngan kriteria hasil :
aktivitas
- Kekuatan otot meningkat dari mobilisasi
dengan alat
sekala (2 cukup menuru – 3
bantu mis
sedang ) kruk / tongkat
- Libatkan
keluarga dalam
SLKI hlm 65 membantu
pasien dalam
melakukan
mobilisasi

Edukasi

- Jelaskan
maskud dan
tujuan
mobilisasi
- Anjurkan
sederhana yang
harus di
lakukan ( mis
duduk di
tempat tidur)

SIKI hlm 30
3 3 Setelah di lakukan tindakn 1. Perawatan
keperawatan selama 2x24 jam di integritas kulit
haarapkan klien dengan masalah
integritas kulit bisa di atsi dengan Terapeutik
keriteria hasil : - gunakan
- Kemerahan bisa di atasi dari produk
sekala ( 2 cukup meningkat – 3 berbahan
sedang ) minyak pada
kulit kering
SLKI hlm 33 edukasi
- anjurkan
menggunakan
pelembab
- anjurkan
minum yang
cukup
- anjurkan
meningkatkan
nutrisi buah
dan sayur
2. perawatan luka
terapeutik
- bersihkan
menggunakan
cairan nacl
- beriksn salep
yang sesuai
dengan kulita
 observasi
- monitor tanda
tanda infeksi
edukasi
- jelaskan tanda
dan gejala
infeksi
kolaborasi
- kolaborasi
pemeberian
antibiotik jika
perlu
SIKI hlm 316,
328

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dx Implementasi Evaluasi
1 06-01-2021 jam 08.00 06-01-2021 jam 14.00
- memberikan tehnik S- klien mengatakan
nonfarmakologi untuk masih meraskan nyeri
mengurangi rasa nyeri tetapi berkurang dari
(relaksasi ) yang sebelumnya
- Melakukan Control O- sekala nyeri 5 sedang
lingkungan yang memperberat T 36,7, P 88x/mnt, R
 rasa nyeri 24x/mnt, S 130/90,
- kolaborasi pemberian jenis klien masih terlihat
dan dosis analgesic ketorolac sesekali meringis
- pemeriksaan ttv kesakitan.
A Masalah belum teratasi
P- lsnjutkan intervensi
2 06-01-2021 jam 08.00 06-01-2021 jam 14.00
- menjelaskan maskud dan S- klien mengatakan
tujuan mobilisasi
dirinya paham apa
- menganjurkan mobilisasi
sederhana yang harus di yang di jelaskan olah
lakukan ( mis duduk di tempat
perawat tentang
tidur)
mobilisasi
O- klien berusaha
melakukan perubahan
posisi dari tidur
menjadi setenagh
duduk
A masalah belum tertasi
P- lanjutkan intervensi
3 06-01-2021 jam 08.00 06-01-2021 jam 14.00
- mengoleskan oil pada kulit S- klien mengatakan
kering merasa tidak nyaman
- menganjurkan minum yang dengan pemasangan
cukup sepalek dan luka yang
- mengkaji tanda tanda infeksi ada di kaki sbelah kiri
- kolaborasi pemberian O- klien terlihat gelisah,
antibiotic jika perlu Adanya kemerahan pada
luka jaitan, kulit klien
tidak kering setelah di
olehkan dengan oil.
A masalah belum teratasi
P- lanjutkan intervensi