FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
Tanggal pengkajian : 25 April 2022
I. Identitas Data

Nama : An. N Alamat : Dsn. Wates

Tanggal Lahir : 07 – 09 – 2014 No. Telp : 085607766xxx

Umur : 7 tahun 7 bulan Kultur : Jawa

Nama Ayah/Ibu : Tn. S / Ny. B Agama : Kristen

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pendidikan : SD

Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga Anak Ke :1

II. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama

Sesak napas, pilek sejak 2 hari, nyeri pada dada, batuk, ...............................................
........................................................................................................................................
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum datang ke rumah sakit pasien merasa sesak napas, pilek sejak 2 hari, nyeri di
dada, dan batuk Pasien baru dari IGD dr. Vivi dengan Bronkitis, datang lemas, keluhan
pasien sesak napas, batuk, pilek sekitar 2 hari, memakai O2 masker oksigen 5 l/m,
terdapat wheezing, terpasang infus Aminopilin 7 t/m dengan posisi semi fowler. .......
........................................................................................................................................
IV. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal :
Ibu pasien mengatan melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin .............
............................................................................................................................
b. Natal :
Bayi lahir secara SC dikarenakan premature dengan BB 1800 gram, ...............
............................................................................................................................
c. Postnatal :
Tidak ada masalah..............................................................................................
............................................................................................................................
V. Riwayat Masa Lampau
a. Penyakit – penyakit waktu kecil
Ibu pasien mengatakn waktu kecil pernah menderita penyakit Asma................
b. Pernah dirawat di rumah sakit
 Keluarga pasien mengatakan pernah dirawat di RS dengan dx Asma...............

c. Obat – obatan
............................................................................................................................
d. Tindakan (misalnya : operasi)
............................................................................................................................
e. Allergi

............................................................................................................................

f. Kecelakaan
............................................................................................................................
g. Imunisasi
............................................................................................................................
VI. Riwayat Keluarga
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
VII. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh : Ny. B
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu kandung
c. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
d. Pembawaan secara umum : Baik
e. Lingkungan rumah : Baik

VIII. Kebutuhan Dasar

a. Cairan :
b. Makanan :
c. Pola tidur :
d. Mandi :
e. Aktifitas / bermain :
f. Eliminasi :

IX. Keadaan Kesehatan saat ini

a. Diagnose medis :
b. Tindakan operasi :
c. Status nutrisi :
d. Status cairan :
e. Obat – obatan :
............................................................................................................................
f. Aktifitas :
 g. Tindakan keperawatan:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
h. X – ray :

X. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. Tanda vital :
c. Pemeriksaan kepala leher :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
d. Pemeriksaan integument :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
e. Dada dan thorax :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
f. Payudara :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
g. Abdomen :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
h. Genetalia :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
i. Ekstremitas :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
j. Pemeriksaan perkembangan :
a) Motor kasar :
b) Motor halus :
c) Adaptasi sosial :
d) Bahasa :

XI. Infomasi Lain

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................
XII. Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik
a. Laboratorium :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Rontgen :
............................................................................................................................
c. ECG :
............................................................................................................................
d. USG :
............................................................................................................................
e. Lain – lain :
............................................................................................................................

Blitar , 26 April 2022

Nama Mahasiswa

( Ari Wibowo )
2. ANALISA DATA

ANALISA DATA

Nama Pasien : An. N

Umur : 7 tahun
No. Register : 180xxx

Tanggal Data Penunjang Masalah Etiologi

25 April S : Pasien mengatakan napas Bersihan jalan napas Proses alergi
2022 sedikit sesak tidak efektif
O:
- Batuk tidak sering
- Terdapat suara
wheezing
- SpO2 : 97% terpasang
O2 Nasal 3 lpm

25 April S : Pasien mengatakan sesak Pola napas tidak efektif Hambatan upaya napas
2022 ( kelemahan otot
di dada
pernapasan )
O:
- Fase ekspirasi
memanjang
(menghembuskan
napas)
- Pernapasan cuping
hidung
- Pola napas bradypnea
dengan RR : 14 x/m
- Tekanan inspirasi
menurun
- SpO2 : 97% terpasang
O2 Nasal 3 lpm
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. N
Umur : 7 tahun
No. Register : 180xxx

Ditemukan Masalah Masalah Selesai

No. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf

Bersihan jalan tidaak

efektif b.d proses alergi
(alergi dingin) d.d pasien
mengatakan napas sedikit
1 22/4/2022 26/4/2022
sesak, batuk tidak sering,
terdapat suara wheezing,
SpO2 97% terpasang O2
nasal 3 lpm

Pola napas tidk efektif b.d

hambatan upaya napas
(kelemahan oto
pernapasan) d.d pasien
mengatakan sesak di dada,
pasien terlihat ekpirasi
memanjang
2 (menghembuskan napas), 22/4/2022 26/4/2022
pernapasan cuping hidung,
pola napas bradypnea
dengan RR 14x/m, tekanan
inspirasi menurun, SpO2
97% terpasang O2 nasal 3
lpm
4. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. N
Umur : 7 tahun
No. Register : 180xxx

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanda Tangan

1 25 April 2022
Bersihan jalan tidaak efektif b.d proses alergi
(alergi dingin) d.d pasien mengatakan napas
sedikit sesak, batuk tidak sering, terdapat
suara wheezing, SpO2 97% terpasang O2
nasal 3 lpm

2 25 April 2022 Pola napas tidk efektif b.d hambatan upaya

napas (kelemahan oto pernapasan) d.d pasien
mengatakan sesak di dada, pasien terlihat
ekpirasi memanjang (menghembuskan
napas), pernapasan cuping hidung, pola
napas bradypnea dengan RR 14x/m, tekanan
inspirasi menurun, SpO2 97% terpasang O2
nasal 3 lpm
5. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. N
Umur : 7 tahun
No. Register : 180xxx

No. Intervensi
Hari /
No Diagnos Tujuan dan Tindakan
Tanggal Rasional
a Kriteria Hasil Keperawatan
1 25/4/2022 1 Setelah dilakukan Manajemen Jalan Manajemen Jalan
tindakan Napas Napas
keperawatan Observasi : 1. Untuk
selama 2x24  Monitor pola memonitor pola
diharapkan napas napas (frekuensi
bersihan jalan (frekuensi, kedalaman, dna
napas membaik kedalaman, usaha napas
dengan kriteria usaha napas) 2. Untuk
hasil :  Monitor bunyi memonitor
 Batuk efektif napas tambahan bunyi napas
meningkat (mis. gurgling, tambahan
 Produksi mengi, 3. Untuk
sputum wheezing, memonitor
menurum ronchi kering) sputum
 Wheezing  Monitor sputum (jumlah,warna
menurun (jumlah, warna, dan aroma)

 Dispnea aroma) 4. Untuk

menurun Terapeutik : mempertahankan

 Gelisah  Pertahankan jalan nafas agar

menurun kepatenan selalu terbuka

 Frekuensi jalan napas 5. Untuk

napas dengan headtilt mengurangi

membaik dan chin-lift sesak napas

(jawthrust jika 6. Untuk

 Pola napas
curiga trauma mendorong/
membaik
servical) mengeluarkan

 Posisikan brokioli atau

semi-fowler lendir

atau fowler 7. Untuk

 Berikan memenuhi kadar

oksigen dalam
 minum hangat tubuh
 Berikan 8. Untuk
oksigen, jika memenuhi
perlu asupan cairan
Edukasi : pasien
 Anjurkan 9. Untuk mencegah
asupan cairan infeksi saluran
2000 ml/hari, napas dan
jika tidak mengurangi
kontraindikasi kelelahan
 Ajarkan tehnik 10. Untuk
batuk efektif membantu
Kolaborasi : memenuhi

 Kolaborasi kebutuhan

pemberian oksigen

bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
2 25/4/2022 2 Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
mobilitas fisik
meningkat dengan
kriteria hasil :
 Pergerakan
ekstremitas
meningkat
 Nyeri
menurun
 Kecemasan
menurun
 Kelemahan
fisik menurun

6. IMPLMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Umur :
No. Register :

Tanggal No. Dx
Tindakan Keperawatan Respon Pasien TTD
/Jam Kep
7. EVALUASI KEPERAWATAN (FORMATIF)
Nama Pasien :
Umur :
No. Register :

No. Dx. Tanggal Tanggal Tanggal

Kep
S: S: S:

O: O: O:

A: A: A:

P: P: P:
8. EVALUASI KEPERAWATAN (SUMATIF / AKHIR)
Nama Pasien :
Umur :
No. Register :

Tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
S:

O:

A:

P:

I:

E: