PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : Ari Wibowo Tanggal Masuk RS : 28 April 2022

NIM : P17230201025 Tanggal Pengkajian : 08 April 2022
Ruangan / RS : Paviliun 1

DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny. K Initial Suami : Tn. G
2. Usia : 40 tahun Usia : 42 tahun
3. Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
5. Pendidikan Terakhir : SLTA Pendidikan Terakhir : SLTA
6. Keluhan Utama : Nyeri
7. Riwayat Penyakit Sekerang : Pasien mengatakan perut terasa kembung sejak 4 jam terakhir
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Keterangan
persalina kelamin lahir bayi
n waktu
1 2022 SC Nakes P 4200 Normal -
Pengalaman menyusui : Iya
Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa Kali Periksa Hamil : >6, USG di dr. Bambang
2. Masalah Kehamilan : Bayi tidak keluar, sudah drip obat tetapi tidak bisa keluar
Riwayat Persalinan Sekarang
3. Jenis persalinan : SC (Sectio Caesarea)
Tgl / jam : 05-04-2022 / 07.05 WIB
4. Jenis Kelamin Bayi : P, BB/PB : 3050 gram/ 48 cm, A/S :7-8
5. Perdarahan : 250 cc
6. Masalah Dalam Persalinan : Tidak ada masalah
Riwayat Ginekologi
7. Masalah Ginekologi : Tidak ada masalah
8. Riwayat KB : Tidak terkaji
9. Menarche umur : 15 tahun, Siklus : 25 hari, Teratur, Lama : 6-8 hari

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : P1 A0 Bayi Rawat Gabung : Ya
Keadaan umum : Baik, tetapi pasien meringi,lemas dan Kesadaran : Compos mentis
menggigil BB/TB : 57 kg/ 158 cm
Tanda Vital
Tekanan darah : 130/86 mmHg Nadi : 78 x/menit Suhu : 35,0oC
Pernafasan : 23 x/menit SpO2 : 99%
1. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi Bentuk : Normal
Kesimetrisan : Simetris
Lesi/luka : ( ) Ada (✓) Tidak
Kebersihan rambut : (✓) Bersih ( ) Tidak
Kebersihan kulit kepala : (✓) Bersih ( ) Tidak
Penyebaran rambut : Merata
Palpasi Ubun-ubun : Kecil
Benjolan/ : ( ) Ada (✓) Tidak
pembengkakan
b. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi Kesimetrisan : (✓) Ya ( ) Tidak
Bentuk wajah : Oval
Warna kulit : Sawo matang
Palpasi Nyeri tekan dahi : ( ) Ya (✓) Tidak
Edema : ( ) Ada (✓) Tidak
c. Pemeriksaan Mata
Inspeksi Kelopak Mata Kesimetrisan : Simetris
Pembengkakan/edema : ( ) Ada (✓) Tidak
Inspeksi Konjungtiva Merah muda : (✓) Ya ( ) Tidak
dan Sklera
Anemis : ( ) Ya (✓) Tidak
Kemerahan/peradangan : ( ) Ada (✓) Tidak
Warna sklera : ( ) Ikterus (✓) Anikterik
Inspeksi Pupil Bentuk pupil : ( ) Bulat (✓) Isokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
Reaksi pupil terhadap : (✓) Ada ( ) Tidak
cahaya
Inspeksi Kornea (✓) Normal ( ) Keruh ( ) Perdarahan
Fungsi Penglihatan (✓) Baik ( ) Kabur ( ) Diplopia
 Ketajaman
Penglihatan/Visus
d. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi Telinga luar
Bentuk (✓) Normal ( ) Tidak
Ukurannya ( ) Kecil (✓) Sedang ( ) Lebar
Kesimetrisan (✓) Simetris ( ) Tidak Simetris
Luka/lesi ( ) Ada (✓) Tidak
Inspeksi Telinga Dalam
Serumen ( ) Ada, Warna : (✓) Tidak

Kondisi TelingaTengah (✓) Normal ( ) Kemerahan ( ) Bengkak

( ) Lesi
Cairan dari Telinga ( ) Ada (✓) Tidak
Tinitus ( ) Ada (✓) Tidak
Pembengkakan/radang ( ) Ada (✓) Tidak
Inspeksi Membran Bentuk (✓) Utuh ( ) Pecah
Timpani
Cairan/darah ( ) Ada (✓) Tidak
Fungsi Pendengaran (✓) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli, Kanan/Kiri
Alat Bantu ( ) Ada (✓) Tidak
Pendengaran
e. Pemeriksaan Hidung
dan Sinus
Inspeksi Hidung Luar Bentuk : Normal
Kesimetrisan : Simetris
Inspeksi Hidung Dalam Sekret ( ) Ada (✓) Tidak
Pembengkakan ( ) Ada (✓) Tidak
Perdarahan ( ) Ada (✓) Tidak
f. Pemeriksaan Mulut dan
Bibir
Inspeksi Bibir Warna : Merah muda
Kelembapan ( ) Lembab (✓) Kering
Luka/sariawan ( ) Ada (✓) Tidak
Inspeksi Gigi Pembengkakan ( ) Ada (✓) Tidak
Perdarahan ( ) Ada (✓) Tidak
 Gigi berlubang (✓) Ada ( ) Tidak
Penggunaan gigi palsu ( ) Ada (✓) Tidak
Inspeksi Lidah Warna : Merah muda
Luka ( ) Ada (✓) Tidak
Inspeksi Mukosa Pembengkakan ( ) Ada (✓) Tidak
Luka/sariawan ( ) Ada (✓) Tidak
Perdarahan ( ) Ada (✓) Tidak
g. Pemeriksaan leher
Inspeksi Leher Warna kulit : Sawo matang
Pembengkakan/masa ( ) Ada (✓) Tidak
Palpasi Leher Posisi trakea (✓) Ditengah ( ) Deviasi trakea
Arteri karotis (✓) Teraba ( ) Tidak teraba
Kelenjar tiroid ( ) Membesar (✓)Tidak membesar
2. Pemeriksaan Kuku dan Kulit
a. Pemeriksaan Kulit
Inspeksi Kulit Warna kulit (✓) Pucat ( ) Kemerahan
( ) Sianosis ( ) Jaundice/ikterik
Kebersihan kulit (✓) Bersih ( ) Berdaki/kotor
Kelainan Kulit ( ) Erytma ( ) Vesikel
( ) Pustula ( ) Ulkus
( ) Ekscoriasi ( ) Pteckia
b. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi Kuku Kebersihan kuku (✓) Bersih ( ) Kotor, panjang
Warna kuku (✓) Merah muda ( ) Ikterik
( ) Pucat/sianosis
Bentuk kuku (✓) Normal nail ( ) Clubbing finger
( ) Spoon nail ( )Beau’s line on nail
Palpasi Kuku Capillary refil time ( ) Kembali <2 det. (✓) Kembali >2 det.
Masalah Khusus : Pasien mengatakan kedinginan dan kulit teraba dingin
3. Pemeriksaan Dada dan Thorax
a. Inspeksi Dada
Bentuk Dada (✓) Normal chest ( ) Pigeon chest ( ) Funnel chest
( ) Barrel chest ( )Pectus ekskavatus ( ) Kyposis
( ) Scoliosis ( )Pectus carinatum
Kesimetrisan (✓) Simetris ( ) Tidak simetris
Penggunaan Otot Bantu ( ) Ada (✓) Tidak
 Pernafasan/Retraksi
Intercostal
Pola Pernafasan ( ) Eupnea ( ) Bradypnea (✓) Takipnea
( ) Hipoventilasi ( ) Hiperventilasi ( ) Apnea
( ) Cheyne-stokes ( ) Biot’s respirations
Irama Pernafasan ( ) Teratur (✓) Tidak teratur
Kedalaman Pernafasan ( ) Dalam (✓) Dangkal
Edema/lesi ( ) Ada (✓) Tidak ada
b. Palpasi Dada
Vokal Fremitus (✓) Bergetar ( ) Tidak bergetar
c. Perkusi Dada (✓) Sonor ( ) Hipersonor ( ) Dullness/pekak
( ) Timpani
d. Auskultasi Dada
Suara Nafas (✓) Bronkial ( )Bronkovesikuler ( ) Vesikuler
Suara Tambahan ( ) Ronchi ( ) Whezing ( ) Crackles/rales
4. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi Jantung
Inspeksi ictus cordis (✓) Normal di ICS V ( ) Abnormal ada
Midclavicula kiri pembesaran
selebar 1 cm jantung aksilar
anterior kiri
b. Palpasi Jantung
Palpasi denyut aorta di (✓) Ada denyutan ( ) Tidak ada
ICS II linea sternalis deyutan
dextra
Palpasi denyut (✓) Ada denyutan ( ) Tidak ada
pulmonal di ICS II deyutan
linea sternalis dextra
Palpasi tricuspidalis di (✓) Ada denyutan ( ) Tidak ada
ICS IV linea strenalis deyutan
sinistra
Palpasi bicuspidalis di (✓) Ada denyutan ( ) Tidak ada
ICS V midclavicula deyutan
sinistra
c. Perkusi Jantung
Bunyi perkusi ( ) Dullness (✓) Sonor ( ) Tympani
Pembesaran jantung ( ) Ada (✓) Tidak
 d. Auskultasi Jantung
Bunyi jantung I Menutupnya katup (✓) Tunggal, tidak ( ) Ada bunyi jantung
mitral di ICS V ada bunyi tambahan/murmur
midclavicula sinistra tambahan
Menutupnya katup (✓) Tunggal, tidak ( ) Ada bunyi jantung
tricuspidalis di ICS V ada bunyi tambahan/murmur
linea sternalis sinistra tambahan
Bunyi Jantung II Menutupnya katup (✓) Tunggal, tidak ( ) Ada bunyi jantung
aorta di ICS II linea ada bunyi tambahan/murmur
sternalis dextra tambahan
Menutupnya katup (✓) Tunggal, tidak ( ) Ada bunyi jantung
pulmonal di ICS II ada bunyi tambahan/murmur
linea sternalis sinistra tambahan
5. Pemeriksaan Payudara dan Aksila
Inspeksi Payudara Kesimetrisan (✓) Simetris ( )Tidak simetris
Pembengkakan (✓) Ada ( ) Tidak
Warna areola : Coklat
Pengeluaran ASI : Lancar
Palpasi Payudara Masa/benjolan ( ) Ada (✓) Tidak
Nyeri tekan (✓) Ada ( ) Tidak
Putting menonjol (✓) Ya ( ) Tidak
Palpasi Aksila Nyeri tekan ( ) Ada (✓) Tidak
Pembesaran kelenjar ( ) Ada (✓) Tidak
limfe
6. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk Abdomen ( ) Flat ( ) Mengembang (✓) Distensi
Kesimetrisan ( ) Simetris kanan kiri (✓) Tidak simetris
Benjolan/massa ( ) Ada, lokasi kuadran Regio
(✓) Tidak ada
Bayangan pembuluh (✓) Ada ( ) Tidak ada
darah
Warna kulit (✓) Normal ( ) Ikterik/Jaundice
b. Auskultasi
Peristaltik usus : 20 kali/menit
c. Perkusi
Suara abdomen (✓) Timpani ( ) Dullness ( ) Hypertimpani
 d. Palpasi
Nyeri tekan (✓) Ada, kuadran VIII Hypogastric Region
( ) Tidak ada
Benjolan/massa : Tidak ada
Turgor kulit (✓) Baik/elastis ( ) Buruk
Hepar : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Titik Mc.burney : Tidak nyeri tekan
Asites : Tidak ada
Involusi uterus
Fundus uterus : 2 jari dibawah pusat Kontraksi : Ada, keras
7. Perineum dan Genital
a. Inspeksi
Vagina : Integritas kulit normal
Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur tanda REEDA
R : Red : ya / tidak
E : edema : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
Kebersihan : Terdapat sel kulit mati di sekitar vagina
Lokia
Jumlah : 250 cc
Jenis/warna : Merah
Konsistensi : Cair
Bau : Anyir
Hemoroid : Tidak ada
b. Palpasi
Benjolan /massa : Tidak ada
Masalah : Kebersihan menjaga daerah vagina, karena masih dalam
masa nifas
8. Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : ya/tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Tanda human : +/-
 Masalah khusus : Tidak ada masalah
Eliminasi
Kebiasaan BAK : 6-8 kali
BAK saat ini : 1 kali Nyeri : Ya
Kebiasaan BAB : 1 kali
BAB saat ini : Belum Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : Tidak ada masalah
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur , lama 7-8 Jam
Pola tidur saat ini 5-6 jam
Keluhan ketidaknyamanan : Ya, pasien sering berganti-ganti posisi
Lokasi : Jahitan perut bagian bawah (jahitan post sc)
Intensitas : Skor 5, hilang timbul
Sifat : Nyeri berdenyut
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Terganggu, belum bisa beraktivitas seperti biasa
Latihan / senam : Tidak ada
Masalah khusus : Pasien berpegangan saat mau melakukan mobilitas, meminta
bantuan pada keluarganya, dan nyeri muncul saat
berbaring hilang saat miring
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : 3 x 1/hari Nafsu makan : Baik
Asupan cairan : Cukup
Masalah khusus : Tidak ada masalah
Keadaan mental
Keadaan psikologis : Tenang
Penerimaan thd bayi : Ibu menyukai anak kecil dan sangat menerima bayinya dengan
senang hati
Masalah Khusus : Tidak ada masalah
Kemampuan menyusui : Ibu dapat menyusui dan pelekatan dengan baik
Obat – obatan : Fenamin(500 mg) dan Inbumin(250 mg)
(3 x 1) (2 x 1)

Hasil pemeriksaan penunjang : Cek DL

Asuhan Keperawatan : Nyeri Akut dan Hipotermia
Perencanaan pulang :

HASIL CEK DARAH LENGKAP

 (04 April 2022)

Hemoglobin : 13,2 gr/dl (normal 13,0-18,0gr/dl)

Lekosit : 16.000/cmm (normal 4000-11.000/cmm)
Hematrokit : 37% (normal 35-40%)
Trombosit : 228.000/cmm (normal 150.000-450.000/cmm)

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 27 th
No. Register : xxxxxx
Ruang : Ar-Rahman
KEMUNGKINAN
NO DATA PENUNJANG MASALAH
PENYABAB
1. Ds : Post partum SC Agen pencedera fisik
- Pasien mengatakan (sayatan dinding
lemas Pengeluaran janin uterus)
- Pasien mengatakan
nyeri jahitan perut Luka akibat sayatan

bagian bawah (post sc) dinding uterus

P : Luka jahitan perut bagian

bawah Nyeri

Q : Nyeri berdenyut
Nyeri Akut
R : Jahitan perut bagian bawah
dan berfokus pada satu titik
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
Do :
- Pasien tampak meringis
- Pasien berusaha
meringankan nyeri
dengan berganti posisi
TTV :
 TD : 130/86 mmHg
 S : 35,0℃
 N : 78 x/menit
 RR : 23 x/menit
 SpO2 : 99%

2. Ds : Post Partum SC Efek agen

- Pasien mengatakan farmakologis
badannya terasa dingin Anestesi
Do :
- Kulit teraba dingin Menggigil

- Pasien tampak
menggigil Suhu tubuh dibawah

- Suhu tubuh dibawah rentang normal

normal
Hipotermia
TTV :
 TD : 130/86 mmHg
 S : 35,0℃
  N : 78 x/menit
 RR : 23 x/menit
 SpO2 : 99%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 27 th
No. Register : xxxxxx
Ruang : Ar-Rahman

 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (sayatan dinding uterus). (D.0077)
  Hipotermia berhubungan dengan efek agen farmakologis. (D.0131)

DAFTAR MASALAH

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 27 th
No. Register : xxxxxx
Ruang : Ar-Rahman

NO. TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

 DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1. 08-04-2022 Nyeri akut berhubungan Px pulang SQ
dengan agen pencedera
fisik (sayatan dinding
uterus)
(D.0079)
2. 08-04-2022 Hipotermia berhubungan 08-04-2022 SQ
dengan efek agen
farmakologis
(D.0054)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 27 th
No. Register : xxxxxx
Ruang : Ar-Rahman
TGL NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
DX KEPERAWATAN KRITERIA
 HASIL DAN
STANDART
08/04/22 1 Nyeri akut Setelah dilakukan MANAJEMEN MANAJEMEN SQ
berhubungan dengan tindakan NYERI NYERI
agen pencedera fisik keperawatan (1. 08238) (1. 08238)
(sayatan dinding selama 1 x 24 jam Observasi Observasi
uterus). diharapkan 1. Identifikasi 1. Untuk
tingkat nyeri skala nyeri mengetahui
menurun dengan 2. Identifikasi tingkat
kriteria hasil : faktor yang nyeri yang
- Kemampuan memperberat dirasakan
meningkatkan dan pasien
aktivitas mempering- 2. Mengetahui
meningkat an nyeri cara yang
- Keluhan nyeri Terapeutik tepat untuk
menurun 3. Berikan menangani
- Meringis teknik nyeri
menurun nonfarmako- Terapeutik
- Perasaan logis untuk 3. Membantu
takut mengurangi pasien
mengalami rasa nyeri mengurangi
cedera (mis, nyeri selain
berulang kompres menggunak
menurun hangat) an teknik
- Frekuensi 4. Fasilitasi farmakolo-
nadi membaik istirahat dan gis
- Tekanan tidur 4. Untuk
darah Edukasi mengurangi
membaik 5. Jelaskan rasa nyeri
strategi yang
meredakan dirasakan
nyeri pasien
Kolaborasi Edukasi
6. Kolaborasi 5. Untuk
pemberian mengontrol
analgetik, nyeri ketika
jika perlu muncul
Kolaborasi
 6. Untuk
menghinda-
ri peningka-
(L.08066) tan rasa
nyeri
08/04/22 2 Hipotermia Setelah dilakukan MANAJEMEN MANAJEMEN SQ
berhubungan dengan tindakan HIPOTERMIA HIPOTERMIA
efek agen keperawatan (1.14507) (1.14507)
farmakologis selama 1 x 24 jam Observasi Observasi
diharapkan 1. Monitor suhu 1. Mengetahui
termoregulasi tubuh suhu tubuh
membaik dengan 2. Identifikasi pasien
kriteria hasil : penyebab 2. Mengetahui
- Menggigil hipotermia apa yang
menurun 3. Monitor menyebab-
- Takipnea tanda dan kan pasien
menurun gejala akibat mengalami
- Suhu tubuh hipotermia hipotermia
membaik Terapeutik 3. Mengetahui
- Suhu kulit 4. Sediakan tanda dan
membaik lingkungan gejala
yang hangat hipotermia
5. Lakukan Terapeutik
penghanga- 4. Agar pasien
tan pasif tetap
Edukasi merasa
6. Anjurkan hangat
makan/mi- 5. Agar pasien
num hangat tidak
kedinginan
Edukasi
6. Agar pasien
merasa
lebih
nyaman dan
badannya
(L.14134)
terasa
hangat
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. V

Umur : 37 th
No. Register : xxxxxx
Ruang : Ar-Rahman
N NO.
TANGGAL TINDAKAN TTD
O DIAGNOSA
1 08-04-2022 1 - Mengecek TTV SQ
 TD : 130/86 mmHg
 S : 35,0℃
 N : 78 x/menit
 RR : 23 x/menit
 SpO2 : 99%
1) Mengidentifikasi skala nyeri
 P : Luka jahitan perut bagian
bawah
 Q : Nyeri berdenyut
 R : Jahitan perut bagian bawah
dan berfokus pada satu titik
 S : Skala nyeri 5
 T : Hilang timbul
2) Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 Pasien mengatakan nyeri
muncul saat berbaring dan
hilang saat miring
3) Memberikan teknik
nonfarmakologis
 Memberikan kompres hangat
pada perut bagian bawah
 Merawat luka jahitan
4) Memfasilitasi istirahat dan tidur
5) Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
 Teknik relaksasi napas dalam
6) Mengkolaborasi pemberian
analgetik
 Memberikan fenamin 500 mg
2 08-04-2022 2 1) Monitor suhu tubuh SQ
 S : 35,0℃
2) Identifikasi penyebab hipotermia
 Penyebab hipotermia pada
pasien adalah efek anastesi
 3) Monitor tanda dan gejala akibat
hipotermia
 Tanda dan gejalanya termasuk
hipotermia ringan (takipnea)
4) Sediakan lingkungan yang hangat
 Mengatur suhu ruangan
5) Lakukan penghangatan pasif
 Selimut dan pakaian tebal
6) Anjurkan makan/minum hangat
 Makanan berkuah hangat dan
minum hangat dua jam
pascaoperasi
3 09-04-2022 1 - Mengecek TTV SQ
 TD : 102/67 mmHg
 S : 36,6℃
 N : 73 x/menit
 RR : 19 x/menit
 SpO2 : 98%

1) Mengidentifikasi skala nyeri

 P : Luka jahitan perut bagian
bawah berkurang
 Q : Nyeri berdenyut
 R : Jahitan perut bagian bawah
dan berfokus pada satu titik
 S : Skala nyeri 4
 T : Hilang timbul
6) Mengkolaborasi pemberian
analgetik
 Memberikan fenamin 500 mg
4 09-04-2022 2 1) Monitor suhu tubuh SQ
 S : 36,6℃
5) Lakukan penghangatan pasif
 Selimut
 EVALUASI

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 27 th
No. Register : xxxxxx
Ruang : Ar-Rahman
NO.
08 APRIL 2022 09 APRIL 2022
DX
1 S : S :
 - Pasien mengatakan lemas - Pasien mengatakan nyeri
- Pasien mengatakan nyeri jahitan jahitan perut bagian bawah
perut bagian bawah (post sc) (post sc) berkurang
PQRST : PQRST :
- P : Luka jahitan perut bagian bawah - P : Luka jahitan perineum
- Q : Nyeri berdenyut bagian bawah
- R : Jahitan perut bagian bawah dan - Q : Nyeri berdenyut
berfokus pada satu titik - R : Jahitan perut bagian bawah
- S : Skala nyeri 5 dan berfokus pada satu titik
- T : Hilang timbul - S : Skala nyeri 4
O: - T : Hilang timbul
- Pasien tampak meringis O:
- Pasien berusaha meringankan nyeri - Pasien tampak meringis, tetapi
dengan berganti posisi sudah berkurang daripada
TTV : sebelumnya
- TD : 130/86 mmHg TTV :
- S : 35,0℃ - TD : 102/67 mmHg
- N : 78 x/menit - S : 36,6℃
- RR : 23 x/menit - N : 73 x/menit
- SpO2 : 99% - RR : 19 x/menit
A : Nyeri Akut - SpO2 : 98%
P : Lanjutkan intervensi no 1 dan 6 A : Nyeri Akut
P : Masalah belum teratasi, px pulang
2 S : S :
- Pasien mengatakan badannya terasa - Pasien mengatakan badannya
dingin sudah tidak dingin
O: O:
- Kulit teraba dingin - Pasien sudah tidak menggigil
- Pasien tampak menggigil - Suhu tubuh normal
- Suhu tubuh dibawah normal - S : 36,6℃
- S : 35,0℃ A : Hipotermia
A : Hipotermia P : Intervensi dihentikan
P : Lanjutkan intervensi no 1 dan 5