KEMENKES POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I

JURUSAN KEPERAWATAN
JL. WIJAYAKUSUMA RAYA NO.47 – CILANDAK
===========================================
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI RESIKO TINGGI

KEMENTRIAN KESEHATAN RI Nomor RM : 01612283

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I Nama Klien : By. Ny. N
JURUSAN KEPERAWATAN Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun Lahir :
Jakarta, 19 Mei 2021
Jenis Kelamin : Perempuan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI Tgl masuk rawat : 19/05/2021
Tgl Pengkajian : 8/6/2021
Dokter yang merawat : dr. Lusy Cara masuk : (-) IRJ
Perawat Primer : Ns. Titin K, S.Kep ✓ Unit Emergensi
(-) Dokter Pribadi

1 RIWAYAT BAYI:
Apgar Score : 8 Berat Badan: 1282 gram Panjang Badan: 36 Cm
Jenis Kelamin : Perempuan
Komplikasi Kelahiran:
✓ Tidak ada (-) HR Fetus abnormal
(-) Aspirasi Meconium (-) Prolaps uteri
 Lain-Lain

2 RIWAYAT KEHAMILAN :
Usia kehamilan: 34 minggu
Gravida: 1 Para: 0 Abortus: 0 ( G P A )
Kelahiran : (-) Spontan
✓ Operasi Sectio Saecaria
Alasan: Gemelly
Komplikasi kehamilan:
(-) Tidak ada  (-) Preeklamsi/toxemia
(-) Prenatal care (-) Suspect sepsis
(-) Abortio/placenta previa  ✓ Pre term
✓Lain-lain: alcoholic/diamniotik

3 PENGKAJIAN FISIK:
1. Reflex-reflex:
 Menangis : ✓ Kuat (-) Lemah  Kelainan sebutkan : tidak ada
 Sucking (mengisap) : ✓ Kuat (-) Lemah  Kelainan sebutkan : tidak ada
 Rooting (menoleh) : (-) Kuat ✓ Lemah Kelainan sebutkan : tidak ada
 Grasp (menggenggam): (-) Kuat ✓ Lemah Kelainan sebutkan : tidak ada
 Babinski : ✓ Kuat (-) Lemah  Kelainan sebutkan : tidak ada
  Moro : ✓ Kuat (-) Lemah Kelainan sebutkan : tidak ada
 Tonik neck : ✓ Kuat (-) Lemah Kelainan sebutkan : tidak ada

2. Kekuatan aktivitas: (-) Aktif ✓ Tenang (-) Lethargie (-) Flaccid

(-) Paralisis (-) Tremor (-) Aktifitas kejang

3. Kepala / leher: Lingkar kepala : 28 Cm

a . Fontanel : ✓ Lunak (-) Keras
(-) Datar ✓ Cembung (-) Cekung
b. Muka/wajah : ✓ Simetris (-) Asimetris
c. Bentuk kepala : ✓Normal (-) Caput Susidaneum (-) Cephalohematoma

4. Mata : ✓ Bersih (-) Berair

5. Telinga / Hidung / Tenggorokan

a. Telinga : ✓ Normal (-) Abnormal
b. Hidung : ✓ Simetris (-) Obstruksi (-) Cuping Hidung
c. Palate : ✓ Normal  (-) Abnormal

6. Abdomen:
a. ✓Lunak (-) Keras  (-) Datar
b. Lingkar perut: 28 Cm
c. Liver : ✓ dibawah < 2 Cm batas rusuk kanan
(-) dibawah > 2 Cm batas rusuk kanan

7. Thorax
a. ✓ Simetris (-) Asimetris
b. (-) Retraksi
c. Klavikula: ✓ Normal (-) Abnormal

8. Paru-paru
a.Suara napas bilateral : ✓ Sama (-) Tidak sama
b.Suara napas terdengar: ✓ diseluruh daerah paru (-) Tidak terdengar
(-) Berkurang
c. Suara napas: ✓ Bersih (-) Ronchi (-) Rales (-) Wheezing (-) Grunting
d. Pernafasan : ✓ Spontan : RR 45 X/mnt
(-) Ventilator : -

9. Jantung :
a. Bunyi : ✓ Reguler  (-) Irreguler (-) Murmur
b. HR : 148 X/mnt
c. Capillary refill : <2 detik
 10. Ekstremitas:
a. ✓ Menggerakkan semua ekstremitas  (-0 ROM terbatas Tidak dapat dikaji
b. Nadi perifer :

KUAT LEMAH ABSEN

Brachial R ✓
Brachial L ✓
Femoral R ✓
Femoral L ✓

c. Atas dan bawah: ✓ Sama  (-) Tidak sama

11. Umbilicus : ✓Normal (-) Abnormal (-)Radang (-)Basah ✓Kering

Jumlah pembuluh darah : 3

12. Genitalia : ✓ Normal wanita  (-) Normal laki-laki  (-) Ambiguos

Kelainan : tidak ada

13. Anus : ✓ Patent (-) Imperforate

14. Spine : ✓ Normal (-) Abnormal

15. Kulit :
a.  Warna pink ✓ Pallor (-) Joundice (-) Cyanosis (-)
b.  Rash (-) Ecchymosis (-)  Petechiae (-)  Pustul (-)
c.  Tanda lahir : tidak ada
d.  Lembab (-) Kering ✓
e. Turgor :  Baik (-)  Sedang ✓ Buruk (-)
f.  Lanugo : menipis Vernix Caseosa : tidak ada

16. Temperatur:
a. Ruangan : 26 °C , Incubator (-)
b. Tubuh : 36,8 ◦C

4. RIWAYAT SOSIAL:
1. Nama Orangtua : Ny. N
2. Alamat : Kebon Jeruk
3. Telephone : 085779401865
4. Pekerjaan : IRT
5. Genogram :
 : Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Menikah

: Kembar

: Tinggal serumah

6. Informasi Lain :
• refleks menghisap bayi masih lemah, saat ini bayi belajar minum susu dengan
cawan 10x20ml/24 jam
• bayi lahir pada usia kehamilan 34 minggu, namun gestasi bayi adalah 36-37
Minggu
• bayi merupakan bayi kembar, kelahiran kedua
• berdasarkan info dari orang tua, bayi sejak usia 7 bulan sudah mulai
terdeteksi bahwa bayi memiliki perbedaan berat badan dengan kembarannya,
pada usia 7 bulan bayi memiliki berat 800gr, kembarannya 1000gr, pada usia
30 Minggu, bayi memiliki berat 900gr sementara kembarannya berat 1000gr,
pada usia 34 minggu bayi memiliki berat 955gr sementara kembarannya
2.400gr
• berat badan normal bayi usia 36 minggu adalah 2.700gr, panjang badan
normal bayi usia 36 minggu adalah -/+ 47cm
• orang tua mengatakan bahwa setelah mengetahui bahwa anaknya memiliki
beda berat badan, sejak usia 6 bulan, orang tua kontrol dengan dokter yang
sebelumnya kontrol di puskesmas kebon jeruk.
• Orang tua menjelaskan bahwa dokter menyarankan agar orang tua memakan
nutrisi yang seimbang selama masa kehamilan sejak ditemukan perbedaan
berat pada salah satu bayi.
• Sejak hamil hingga melahirkan, orang tua hanya menambah berat badan
sebesar 2kg.
• Pada kehamilan 34 minggu (gestasi 36-37minggu) dokter menyarankan untuk
segera dilakukan operasi SC karena bahaya janin tidak akan berkembang
dengan baik selama masa kehamilan
• Balance cairan (08/06/2021) :
- oral : 224ml
 - urin : 137ml
- feses : 33ml
Balance cairan : +54ml
• Berat badan (08/06/2021) : 1282gr
• Obat :
Zamel drop 1x0,5ml
Prove D3 drop 1x1 tetes
Ferriz drop 1x0,2ml
• berat badan yang seharusnya : 2.700gr
• panjang badan yang seharusnya -/+ 47cm
• refleks menghisap bayi masih lemah, saat ini bayi belajar minum susu dengan
cawan
• bayi gemelly
• kulit kering, turgor kulit sedang
• lapisan lemak subkutan menipis
• bayi minum dengan cawan 8x20ml/24 jam
• bayi tidak ditempatkan di inkubator/heater bayi
• bayi belum divaksin
• bayi belum menjalani imunisasi lengkap
• bayi premature
• bayi sering dipindahkan oleh perawat untuk disusui/dimandikan/diganti
popok
• skor humpty dumpty : 11
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

1. Pemeriksaan USG Kepala (25/05/2021)

Hasil :
Fissura interhemisfer di tengah, tidak tampak melebar.
Cortical sulci dan gyri normal.
Sistem ventrikel dan Cristerna tidak melebar.
Tampak lesi kistik di subependymal kiri, ukuran 0,58×0,28×0,43 cm (estimasi
volume sekitar 0,04ml)
Parenkim cerebrum tidak tampak lesi fokal patologis.
Fossa posterior normal.
Brain stem dan cerebellum tidak tampak kelainan.

Kesan :
Subependymal cyst kiri, est. vol. 0,04ml.
Tidak tampak perdarahan interventrikel bilateral.
Tidak tampak anomali kongenital major maupun ventrikulomegali saat ini.

2. Pemeriksaan Hematologi (05/06/2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Rutin 2
Hemoglobin 11.0 g/dL 12.7 - 18.7
Hematokrit 31.3 % 42.0 - 62.0
Jumlah leukosit 16.77 10^3/uL 5.00 - 19.50
Hitung Jenis
Basofil 0.2 % 0.0 - 1.0
Eosinofil 7.6 % 1.0 - 6.0
Neutrofil Batang 0.0 % 2.0 - 6.0
Neutrofil Segmen 56.8 % 50.0 - 70.0
Limfosit 26.7 % 20.0 - 40.0
Monosit 8.7 % 2.0 - 9.0
Jumlah Trombosit 702 10^3/uL 150 - 450
Kimia Klinik
Elektrolit
Natirum (Na) 136 mmol/L 135 - 145
Kalium (K) 5.3 mmol/L 3.5 - 5.3
Klorida (Cl) 104 mmol/L 98 - 107
Kalsium (Ca) 11.6 mg/dL 8.1 - 10.4

Jakarta, 8 Juni 2021

Perawat Yang Mengkaji

Resmita Rosania
 DATA FOCUS
Nama Klien / Umur : By. Ny. N/14 hari
Ruangan / No. Kamar : Seruni/

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Tidak dapat dikaji - gestasi bayi 36-37 minggu
- berat bayi 1282gr
- panjang bayi 36cm
- berat badan yang seharusnya : 2.700gr
- panjang badan yang seharusnya -/+ 47cm
- refleks menghisap bayi masih lemah, saat
ini bayi belajar minum susu dengan cawan
- bayi gemelly
- kulit kering, turgor kulit sedang
- lapisan lemak subkutan menipis
- bayi minum dengan cawan 8x20ml/24 jam
- bayi tidak ditempatkan di inkubator/heater
bayi
- bayi belum divaksin
- bayi usia 14 hari
- bayi belum menjalani imunisasi lengkap
- bayi premature
- bayi sering dipindahkan oleh perawat untuk
disusui
- skor humpty dumpty : 11
 ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : By. Ny. N/14 hari
Ruangan / No. Kamar : Seruni/

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : tidak dapat dikaji Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
DO : Mengabsorpsi Nutrien
- berat bayi 1282gr
- panjang bayi 36cm
- berat badan yang
seharusnya : 2.700gr
- panjang badan yang
seharusnya -/+ 47cm
- refleks menghisap bayi
masih lemah
- kulit kering, turgor kulit
sedang
2. DS : tidak dapat dikaji Ketidakmatangan koordinasi Resiko Aspirasi
DO : menghisap, menelan dan
- bayi gestasi 36-37 bernapas
minggu
- bayi minum dengan
cawan 8x20ml/24 jam
- refleks menghisap bayi
masih lemah
3. DS : tidak dapat dikaji Vaksinasi tidak adekuat Resiko Infeksi
DO :
- bayi belum divaksin
- bayi usia 14 hari
- bayi gestasi 36 minggu
- bayi belum menjalani
 imunisasi lengkap
4. DS : tidak dapat dikaji Prematuritas Resiko Hipotermia
DO :
- bayi lahir dengan gestasi
36-37 minggu
- lapisan lemak subkutan
berkurang
- bayi tidak ditempatkan di
inkubator/heater bayi
5. DS : tidak dapat dikaji Usia <2 Tahun Resiko Jatuh
DO :
- bayi usia 14 hari
- bayi gestasi 36 minggu
- bayi premature
- bayi sering dipindahkan
oleh perawat untuk
disusui/dimandikan/diganti
popok
- skor humpty dumpty : 11
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : By. Ny. N/14 hari
Ruangan / No. Kamar : Seruni/

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF DAN

(diisi berdasarkan prioritas DITEMUKAN TERATASI NAMA JELAS
Masalah)
1 Defisit Nutrisi b.d 08/06/2021 - Resmita
Ketidakmampuan mengabsorpsi
nutrien d.d berat bayi 1282gr,
panjang bayi 36cm, berat badan
yang seharusnya : 2.700gr, panjang
badan yang seharusnya -/+ 47cm,
refleks menghisap bayi masih
lemah, kulit kering, turgor kulit
sedang
2 Resiko Aspirasi b.d 08/06/2021 - Resmita
ketidakmatangan koordinasi
menghisap, menelan dan bernapas
d.d bayi gestasi 36-37 minggu, bayi
minum dengan cawan 8x20ml/24
jam, refleks menghisap bayi masih
lemah
3 Resiko Infeksi b.d Vaksinasi tidak 08/06/2021 - Resmita
adekuat d.d bayi belum divaksin,
bayi usia 14 hari, bayi gestasi 36
minggu, bayi belum menjalani
imunisasi lengkap
4 Resiko Hipotermia b.d prematuritas 08/06/2021 - Resmita
d.d bayi lahir dengan gestasi 36-37
minggu, lapisan lemak subkutan
berkurang, bayi tidak ditempatkan
 di inkubator/heater bayi
5 Resiko Jatuh b.d usia <2 tahun d.d 08/06/2021 - Resmita
bayi usia 14 hari, bayi gestasi 36
minggu, bayi premature, bayi sering
dipindahkan oleh perawat untuk
disusui/dimandikan/diganti popok,
skor humpty dumpty : 11
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : By. Ny. N/14 hari
Ruangan / No. Kamar : Seruni/
(Meliputi Tindakan Keperawatan Independen dan Interdependen)

Tang No Diagnosa Tujuan Dan Rencana Paraf dan

gal Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan Nama
(PES) Jelas
09/06 1 Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan - Identifikasi status Resmita
/2021 Ketidakmampuan intervensi selama nutrisi
mengabsorpsi 3x24 jam, maka - Monitor berat badan
nutrien d.d berat status nutrisi - Monitor hasil
bayi 1282gr, membaik dengan pemeriksaan
panjang bayi kriteria hasil : laboratorium
36cm, berat - Kekuatan otot - Berikan asi + SFP
badan yang pengunyah 10x20ml/24 jam
seharusnya : meningkat - Kolaborasi
2.700gr, panjang - Berat badan pemberian SFP
badan yang naik menajdi sesuai kebutuhan/
seharusnya -/+ 1.400gr perkembangan bayi
47cm, refleks - Nafsu untuk
menghisap bayi minum susu
masih lemah, membaik
kulit kering, - Membrane
turgor kulit mukosa
sedang lembab
09/06 2 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan - Monitor tingkat Resmita
/2021 b.d intervensi 3x24 kesadaran, batuk,
ketidakmatangan jam, maka tingkat muntah dan
koordinasi aspirasi menruun kemampuan
menghisap, dengan kriteria menghisap
menelan dan hasil : - Monitor status
 bernapas d.d bayi - Tingkat pernapasan
gestasi 36-37 kesadaran - Monitor bunyi
minggu, bayi compos mentis napas terutama
minum dengan - Kemampuan setelah diberi
cawan 8x20ml/24 menelan baik asi/sfp
jam, refleks - Wheezing - Posisikan
menghisap bayi menurun semifowler 30
masih lemah - Batuk menurun menit sebelum
- Penggunaan memberi asupan
otot aksesori oral
menurun - Berikan obat oral
- Sianosis dalam bentuk cair
menurun (Ferriz drop
- RR 40- 1x0.2ml, Zamel
60x/menit drop 1x0.5ml,
Prove D3 1x1
drop)
- Sendawa kan bayi
setelah diberi
asi/sfp
09/06 3 Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan - Monitor tanda dan Resmita
/2021 Vaksinasi tidak intervensis selama gejala infeksi lokal
adekuat d.d bayi 3x24 jam, maka dan sistemik
belum divaksin, tingkat infeksi - Cuci tangan
bayi usia 14 hari, menurun dengan sebelum dan
bayi gestasi 36 kriteria hasil : sesudah kontak
minggu, bayi - Suhu 36,5- dengan pasien
belum menjalani 37,50C - Pertahankan teknik
imunisasi lengkap - Menggigil aseptik pada pasien
menurun beresiko tinggi
- Kesadaran
 compos mentis
- Kadar sel darah
putih (normal :
5.00-19.50)
-
09/06 4 Resiko Setelah dilakukan - Monitor suhu tubuh Resmita
/2021 Hipotermia b.d intervensi selama tiap 3 jam sekali
prematuritas d.d 3x24 jam, maka - Monitor tanda dan
bayi lahir dengan termoregulasi gejala hipotermia
gestasi 36-37 neonates membaik - Sediakan
minggu, lapisan dengan kriteria lingkungan yang
lemak subkutan hasil : hangat
berkurang, bayi - Dasar kuku - Ganti popok tiap 3
tidak ditempatkan sianotik jam sekali
di menurun - Lakukan
inkubator/heater - Suhu tubuh penghangatan pasif
bayi 36,5-37,50C
- Frekuensi nadi
120-
160x/menit
- CRT <2 detik
09/06 5 Resiko Jatuh b.d Setelah dilakuakn - Identifikasi resiko Resmita
/2021 usia <2 tahun d.d intervensi selama jatuh setiap 3 jam
bayi usia 14 hari, 3x24 jam, maka sekali
bayi gestasi 36 tingkat jatuh - Pastikan roda
minggu, bayi menurun dengan tempat tidur selalu
premature, bayi kriteria hasil : dalam kondisi
sering - Jatuh dari terkunci
dipindahkan oleh tempat tidur - Atur tempat tidur
perawat untuk menurun mekanis agar bayi
disusui/dimandika - Jatuh saat aman
n/diganti popok, dipindahkan - Pasang label resiko
skor humpty menurun jatuh di bed
dumpty : 11 - Jatuh saat
disusui
menurun
 PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama Klien / Umur : By. Ny. N/14 hari
Ruangan / No. Kamar : Seruni/

Hari, Paraf Dan

Tanggal, No. Dx Tindakan Keperawatan Dan Hasil Nama Jelas
Waktu
Kamis, 1 - Mengidentifikasi status nutrisi
10/06/ R/ tidak dapat dikaji
2021 H/ nutrisi bayi kurang dari kebutuhan, berat
14.15 badan bayi yang seharusnya adalah 2.700gr
sementara berat bayi sekarang adalah 1.321gr Resmita
14.16 1 - Memonitor berat badan
R/ tidak dapat dikaji
H/ berat badan bayi 1.321 Resmita
14.20 1 - Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
R/ tidak dapat dikaji
H/ Hasil lab terbaru tanggal 05/06/2021
Hb 11.0 g/dl (normal : 12.7-16.7)
Ht 31.3% (normal : 42.0-62.0)
Natrium 135 mmol/L (normal : 135-145)
Kalium 5.3 mmol/L (normal : 3.5-5.3)
Klorida 104 mmol/L (normal : 98-107)
Kalsium 11.6 mg/dl (normal : 8.1-10.4) Resmita
15.00 1 - Memberikan asi 20ml
R/ tidak dapat dikaji
H/ asi telah diberikan sebanyak 20ml via dot,
bayi tidak muntah, bayi sudah disendawakan Resmita
15.15 2 - Memonitor tingkat kesadaran, batuk, muntah
dan kemampuan menghisap
R/ tidak dapat dikaji
H/ kesadaran compos mentis, tidak ada batuk
 dan muntah, kemampuan menghisap baik Resmita
15.16 2 - Memonitor status pernapasan
R/ tidak dapat dikaji
H/ RR 42x/menit, napas normal, tidak
menggunakan otot bantu napas Resmita
15.17 2 - Memonitor bunyi napas terutama setelah
diberi asi/sfp
R/ tidak dapat dikaji
H/ bunyi napas vesikuler pada kedua lapang
paru Resmita
15.18 2 - Memposisikan semifowler 30 menit sebelum
memberi asupan oral
R/ tidak dapat dikaji
H/ bayi telah diposisikan semi fowler 30
menit sebelum memberi asupan oral oleh
perawat ruangan Resmita
15.20 4 - Memonitor suhu tubuh
R/ tidak dapat dikaji
H/ Suhu 36,8°C
15.22 4 - Memonitor tanda dan gejala hipotermia Resmita
R/ tidak dapat dikaji
H/ tidak terdapat tanda-tanda hipotermia pada
bayi Resmita
15.23 4 - Menyediakan lingkungan yang hangat
R/ tidak dapat dikaji
H/ Suhu ruangan 26°C Resmita
15.24 4 - Mengganti popok bayi
R/ tidak dapat dikaji
H/ tidak ada lesi, tidak ada ruam pada bokong
bayi, urine 18ml, feses 3ml Resmita
15.25 4 - Melakukan penghangatan pasif
 R/ tidak dapat dikaji
H/ bayi diberi selimut, bayi dibalut kain dan
dipakaikan selimut di kepala untuk menjaga
suhu tubuh dalam batas normal Resmita
15.26 5 - Mengidentifikasi resiko jatuh
R/ tidak dapat dikaji
H/ skor humpty dumpty : 11 Resmita
15.27 5 - Memastikan roda tempat tidur selalu dalam
kondisi terkunci
R/ tidak dapat dikaji
H/ roda tempat tidur dalam keadaan terkunci Resmita
18.00 4 - Mengganti popok bayi
R/ tidak dapat dikaji
H/ tidak ada lesi dan ruam pada bokong bayi,
urine 13ml Resmita
18.01 5 - Mengidentifikasi resiko jatuh
R/ tidak dapat dikaji
H/ skor humpty dumpty : 11 Resmita
19.00 1 - Memberikan asi 20ml
R/ tidak dapat dikaji
H/ asi diberikan 20ml via dot, tidak ada
muntah Resmita
19.15 1 - Memonitor status pernapasan
R/ tidak dapat dikaji
H/ RR 40x/menit, tidak ada penggunaan otot
bantu napas, pola napas normal, kedalaman
napas baik Resmita
19.17 1 - Memonitor bunyi napas terutama setelah
diberi asi
R/ tidak dapat dikaji
H/ terdengar suara vesikuler pada kedua
 lapang paru Resmita
19.18 1 - Memposisikan semifowler 30 menit sebelum
memberi asupan oral
R/ tidak dapat dikaji
H/ bayi sudah diposisikan semi fowler 30
menit sebelum memberi asupan oral Resmita
19.20 4 - Memonitor suhu tubuh bayi
R/ tidak dapat dikaji
H/ Suhu 36,9°C Resmita
19.21 4 - Melakukan penghangatan pasif
R/ tidak dapat dikaji
H/ bayi terbalut kain, bayi diselimuti pada
bagian badan dan kepala Resmita
19.22 5 - Memasang label resiko jatuh di bed
R/ tidak dapat dikaji
H/ label resiko jatuh terpasang di bed bayi Resmita
19.25 2 - Memberikan obat oral dalam bentuk cair
(Ferriz drop 1x0.2ml, Zamel drop 1x0.5ml)
R/ tidak dapat dikaji
H/ bayi telah diberikan obat ferriz 0,2ml dan
zamel 0,5ml, tidak ada muntah oleh perawat
ruangan jam 15.00 Resmita
20.35 4 - Mengganti popok bayi
R/ tidak dapat dikaji
H/ tidak ada lesi dan ruam pada bokong bayi,
urine 10ml, feses 1ml Resmita
20.37 5 - Mengidentifikasi resiko jatuh setiap 3 jam
sekali
R/ tidak dapat dikaji
H/ skor humpty dumpty : 11 Resmita
20.40 1 - Membrikan asi 20ml
 R/ tidak dapat dikaji
H/ asi telah diberikan 20ml via dot, tidak ada
muntah Resmita
20.41 2 - Memonitor status pernapasan
R/ tidak dapat dikaji
H/ pernapasan normal, RR 40x/menit, tidak
menggunakan otot bantu napas, pola napas
normal Resmita
20.42 1 - Memonitor bunyi napas terutama setelah
diberi asi
R/ tidak dapat dikaji
H/ terdengar bunyi napas vesikuler pada
kedua lapang paru Resmita
20.50 2 - Memberikan obat oral dalam bentuk cair
(Prove D3 1x1 drop)
R/ tidak dapat dikaji
H/ telah diberikan obat Prove D3 1 tetes Resmita
20.53 3 - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
R/ tidak dapat dikaji
H/ tidak ditemukan tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik Resmita
20.55 3 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
R/ tidak dapat dikaji
H/ telah dilakukan hand hygiene sebelum dan
sesudah kontak dengan pasein Resmita
20.56 3 - Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
R/ tidak dapat dikaji
H/ telah dipertahankan teknik aseptik pada
 bayi Resmita
Jumat, 1 - Mengganti popok bayi
11/06/ R/ tidak dapat dikaji
2021 H/ tidak ada lesi dan ruam pada bokong bayi,
14.40 urine 13ml Resmita
14.45 5 - Mengidentifikasi resiko jatuh
R/ tidak dapat dikaji
H/ skor humpty dumpty : 11 Resmita
14.46 1 - Memberikan asi 20ml
R/ tidak dapat dikaji
H/ asi diberikan sebanyak 20ml via dot, tidak
ada muntah Resmita
14.55 2 - Memonitor status pernapasan
R/ tidak dapat dikaji
H/ pernapasan normal, pola napas normal,
tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR
40x/menit Resmita
14.56 2 - Memonitor bunyi napas terutama setelah
diberi asi
R/ tidak dapat dikaji
H/ terdengar bunyi napas vesikuler dikedua
lapang paru bayi Resmita
14.57 2 - Memposisikan semifowler 30 menit sebelum
memberi asupan oral
R/ tidak dapat dikaji
H/ bayi telah diposisikan semi fowler 30 menit
sebelum memberi asupan oral oleh perawat
ruangan Resmita
14.59 4 - Memonitor suhu tubuh bayi
R/ tidak dapat dikaji
H/ Suhu 36,5°C Resmita
15.00 4 - Melakukan penghangatan pasif
R/ tidak dapat dikaji
H/ bayi telah dibalut selimut dan diselimuti
lagi dengan kain
15.03 2 - Membrikan obat oral dalam bentuk cair Resmita
(Ferriz drop 1x0.2ml, Zamel drop 1x0.5ml)
R/ tidak dapat dikaji
H/ telah diberikan Ferriz 0,2ml dan Zamel
0,5ml pada bayi, tidak ada muntah Resmita
17.10 4 - Mengganti popok
R/ tidak dapat dikaji
H/ popok telah diganti, tidak ada lesi dan ruam
pada bokong bayi, urine 10ml, feses 5ml Resmita
17.03 5 - Mengidentifikasi resiko jatuh
R/ tidak dapat dikaji
H/ skor humpty dumpty : 11 Resmita
17.05 1 - Memberikan asi 20ml
R/ tidak dapat dikaji
H/ asi telah diberikan sebanyak 20ml via dot,
tidak ada muntah Resmita
17.15 2 - Memonitor status pernapasan
R/ tidak dapat dikaji
H/ pernapasan normal, pola napas normal,
tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR
42x/menit Resmita
17.17 2 - Memonitor bunyi napas terutaa setelah diberi
asi
R/ tidak dapat dikaji
H/ terdengar suara napas vesikuler dikedua
lapang paru bayi Resmita
17.18 2 - Mempsisikan semifowler 30 menit sebelum
 memberi asupan oral
R/ tidak dapat dikaji
H/ bayi telah diposisikan semi fowler 30 menit
sebelum memberi asupan oral oleh perawat
ruangan Resmita
18.01 4 - Memonitor suhu tubuh bayi
R/ tidak dapat dikaji
H/ Suhu 36,8°C Resmita
18.03 4 - Melakukan penghangatan pasif
R/ tidak dapat dikaji
H/ bayi telah diselimuti dan dibalut selimut
oleh perawat ruangan Resmita
18.05 1 - Memberikan obat oral dalam bentuk cair
(Prove D3 1x1 drop)
R/ tidak dapat dikaji
H/ telah diberikan Prove D3 1drop, tidak ada
muntah Resmita
18.17 3 - Menuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
R/ tidak dapat dikaji
H/ telah dilakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien Resmita
18. 20 3 - Mempertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
R/ tidak dapat dikaji
H/ telah dilakukan teknik aseptic pada pasien Resmita
Sabtu, 4 - Mengganti popok bayi
12/06/ R/ tidak dapat dikaji
2021 H/ popok bayi telah diganti, tidak ada lesi dan
21.30 ruam pada bokong bayi Resmita
21.35 5 - Mengidentifikasi resiko jatuh
 R/ tidak dapat dikaji
H/ skor humpty dumpty : 11
21.40 1 - Memberikan sfp 22,5ml
R/ tidak dapat dikaji Resmita
H/ telah diberikan sfp 22,5ml, tidak ada
muntah, sfp habis diminum
21.50 2 - Memonitor status pernapasan
R/ tidak dapat dikaji Resmita
H/ pernapasan normal, pola napas normal,
tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR
44x/menit
21.53 2 - Memonitor bunyi napas terutama setelah Resmita
diberi sfp
R/ tidak dapat dikaji
H/ terdengar bunyi napas vesikuler dikedua
lapang paru bayi Resmita
21.55 2 - Memposisikan semifowler 30 menit sebelum
memberi asupan oral
R/ tidak dapat dikaji
H/ bayi telah diposisikan semi fowler 30 menit
sebelum memberi asupan oral oleh perawat Resmita
ruangan
21.58 4 - Memonitor suhu tubuh bayi
R/ tidak dapat dikaji
H/ Suhu 36,8°C
22.00 4 - Melakukan penghangatan pasif Resmita
R/ tidak dapat dikaji
H/ bayi telah diselimuti dan dibalut selimut
oleh perawat ruangan
22.05 1 - Memberikan obat oral dalam bentuk cair Resmita
(Ferriz drop 1x0.2ml, Zamel drop 1x0.5ml,
 Prove D3 1x1 drop)
R/ tidak dapat dikaji
H/ ferriz 0,2ml dan Zamel 0,5ml telah Resmita
diberikan jam 15.00, Prove D3 1drop telah
diberikan jam 18.00 oleh perawat ruangan
22.20 4 - Mengganti popok bayi Resmita
R/ tidak dapat dikaji
H/ popok telah diganti, tidak ada lesi dan ruam
pada bokong bayi, urine 10ml, feses 10ml Resmita
22.36 5 - Mengidentifikasi resiko jatuh
R/ tidak dapat dikaji
H/ skor humpty dumpty : 11 Resmita
Mingu, 1 - Memberikan sfp 22,5ml
13/06/ R/ tidak dapat dikaji
2021 H/ telah diberikan sfp 22,5ml pada bayi, tidak
03.10 ada muntah, sfp habis diminum
03.20 2 - Memonitor status pernapasan Resmita
R/ tidak dapat dikaji
H/ napas normal, tidak ada penggunaan otot
bantu napas, RR 42x/menit Resmita
03.23 2 - Memonitor bunyi napas terutama setelah
diberi sfp
R/ tidak dapat dikaji
H/ terdengar bunyi napas vesikuler dikedua Resmita
lapang paru bayi
03.25 2 - Memposisikan semifowler 30 menit sebelum
memberi asupan oral
R/ tidak dapat dikaji Resmita
H/ bayi telah diposisikan semi fowler 30 menit
sebelum memberi asupan oral
05.00 4 - Memonitor suhu tubuh bayi
 R/ tidak dapat dikaji
H/ Suhu 36,7°C Resmita
05.05 4 - Melakukan penghangatan pasif
R/ tidak dapat dikaji
H/ bayi telah diselimuti dan dibalut dengan
kain Resmita
05.15 5 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
R/ tidak dapat dikaji
H/ telah dilakukan hand hygiene sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien Resmita
06.20 5 - Mempertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
R/ tidak dapat dikaji
H/ telah dilakukan teknik aseptik pada pasien Resmita
 EVALUASI
Nama Klien / Umur : By. Ny. N/14 hari
Ruangan / No. Kamar : Seruni/

No Hari Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf Dan

Nama Jelas
Dx Tanggal (mengacu pada tujuan)
Jam
1 Kamis, S : Tidak dapat dikaji Resmita
10/06/2021 O :
20.30 - Kekuatan otot pengunyah meningkat
- Berat badan naik menjadi 1.321gr
- Nafsu untuk minum susu membaik
- Membrane mukosa lembab
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 S : Tidak dapat dikaji

O:
- Tingkat kesadaran compos mentis
- Kemampuan menelan baik
- Tidak ada wheezing/ronkhi
- Tidak ada batuk
- Tidak ada menggunakan otot aksesori
- Tidak sianosis
- RR 43x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 S : Tidak Dapat dikaji

O:
- Suhu 37, 20C
 - Bayi tidak menggigil
- Kesadaran compos mentis
- Kadar sel darah putih pada pemeriskaan
tanggal 05/06/2021 16.77 103/µL
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

4 S : Tidak dapat dikaji

O:
- Dasar kuku tidak sianotik
- Suhu tubuh 37,20C
- Frekuensi nadi 141x/menit
- CRT <2 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

5 S : Tidak dapat dikaji

O:
- Bayi tidak jatuh dari tempat tidur
- Bayi tidak jatuh saat dipindahkan
- Bayi tidak jatuh saat disusui
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1 Jumat, S : Tidak dapat dikaji Resmita

11/06/2021 O :
20.30 - Kekuatan otot pengunyah meningkat
- Berat badan naik menajdi 1.346gr
- Nafsu untuk minum susu membaik
- Membrane mukosa lembab
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi

2 S : Tidak dapat dikaji

O:
- Tingkat kesadaran compos mentis
- Kemampuan menelan baik
- Tidak ada wheezing
- Tidak ada batuk
- Tidak ada penggunaan otot aksesori
- Tidak ada sianosis
- RR 41x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 S : Tidak Dapat dikaji

O:
- Suhu 36,50C
- Bayi tidak menggigil
- Kesadaran compos mentis
- Kadar sel darah putih pada pemeriskaan
tanggal 05/06/2021 16.77 103/µL
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

4 S : Tidak dapat dikaji

O:
- Dasar kuku sianotik menurun
- Suhu tubuh 36,50C
- Frekuensi nadi 135x/menit
- CRT <2 detik
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi

5 S : Tidak dapat dikaji

O:
- Bayi tidak jatuh dari tempat tidur
- Bayi tidak jatuh saat dipindahkan
- Bayi tidak jatuh saat disusui menurun
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1 Sabtu, S : Tidak dapat dikaji Resmita

12/06/2021 O :
07.30 - Kekuatan otot pengunyah meningkat
- Berat badan naik menajdi 1.355gr
- Nafsu untuk minum susu membaik
- Membrane mukosa lembab
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 S : Tidak dapat dikaji

O:
- Tingkat kesadaran compos mentis
- Kemampuan menelan baik
- Tidak ada wheezing
- Tidak ada batuj
- Tidak ada penggunaan otot aksesori
- Tidak ada sianosis
- RR 43x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 S : Tidak Dapat dikaji
O:
- Suhu 36,70C
- Bayi tidak menggigil
- Kesadaran compos mentis
- Kadar sel darah putih pada pemeriskaan
tanggal 05/06/2021 16.77 103/µL
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

4 S : Tidak dapat dikaji

O:
- Dasar kuku tidak sianotik
- Suhu tubuh 36,70C
- Frekuensi nadi 144x/menit
- CRT <2 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

5 S : Tidak dapat dikaji

O:
- Bayi tidak jatuh dari tempat tidur
- Bayi tidak jatuh saat dipindahkan
- Bayi tidam jatuh saat disusui
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

SB/ANAK/19