LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT

PNEUMONIA

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
JAKARTA I
2021

5
A. Konsep Pneumonia dengan Bersihan Jalan Napas Tidak efektif

1. Pengertian pneumonia

Pneumonia adalah peradangan yang biasanya mengenai parenkim paru,

distal dari bronkiulus terminalis mencangkup bronkiolus respiratori, alveoli, dan

menimbulkan konsolidasi jaringan paru (Padila, 2013). Pneumonia adalah keadaan

inflamasi akut yang terdapat pada parenkim paru (bronkiolus dan alveoli paru),

penyakit ini merupakan penyakit infeksi karena ditimbulkan oleh bakteri, virus,

atau jamur (Jonh Daly, 2010).

2. Penyebab (etiologi) pneumonia

Radang paru mungkin berkaitan dengan berbagai mikroorganisme dan dapat

menular dari komunitas atau dari rumah sakit (nosokomial). Pasien dapat

menghisap bakteri, virus, parasite, dan agen iritan (Mary & Donna, 2014).

Menurut (Padila, 2013) penyebab dari pneumonia yaitu;

a. Bakteri

Bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram positif seperti:

streptococcus pneumonia, S.aerous, dan streptococcus pyogenesis.

b. Virus

Virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet citomegalo, virus ini

dikenal sebagai penyebab utama kejadian pneumonia virus.

c. Jamur

Jamur disebabkan oleh infeksi yang menyebar melalui penghirupan udara

mengandung spora biasanya ditemukan pada kotoran burung.

6
 d. Protozoa

Menimbulkan terjadinya pneumocystis carini pneumoni (PCP) biasanya

menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi

3. Klasifikasi pneumonia

Klasifikasi pneumonia dapat dibedakan menjadi: anatominya, etiologinya,

gejala kliniknya ataupun menurut lingkungannya. Berdasarkan lokasi anatominya,

pneumonia dapat pada segmen, lobus, atau menyebar (diffuse). Jika hanya

melibatkan lobulus, pneumonia sering mengenai bronkus dan bronkiolus jadi sering

disebut sebagai bronkopneumonia. Kuman komensal saluran pernapasan bagian

atas kadang dapat menyebabkan pneumonia jadi sifatnya sudah berubah menjadi

patogen (Djojodibroto, 2014).

Pada pasien yang penyakitnya sangat parah, sering ditemukan penyebabnya

adalah bakteri bersama dengan virus. Berdasarkan gejala kliniknya, pneumonia

dibedakan menjadi pneumonia klasik dan pneumonia atipik. Adanya batuk yang

produktif adalah ciri pneumonia klasik, sedangkan pneumonia atipik mempunyai

ciri berupa batuk nonproduktif. Peradangan paru pneumonia atipik terjadi pada

jaringan interstisial sehingga tidak menimbulkan eksudat. Pneumonia dapat

digolongkan (Djojodibroto, 2014) menjadi;

a. Pneumonia bakterial

Mikroorganisme masuk ke dalam paru melalui inhalasi udara dari atmosfer,

juga dapat memalui aspirasi dari nosofering atau orofering.

Pneumonia bakterial terdiri dari tiga jenis yaitu:

1. Community – Acquired Pneumonia (CAP)

7
 Penyakit ini sering diderita oleh anggota masyarakat umumnya disebabkan

oleh streptococcus pneumonia dan biasanya menimbulkan pneumonia lobar.

Pneumonia yang disebabkan oleh pneumokokus yang menyebabkan penderita

mengalami gejala menggigil dan diiukuti demam yang tinggi.

2. Hospital – Acquired Pneumonia (HAP)

Pneumonia nosocomial yaitu pneumonia yang kejadiannya bermula

dirumah sakit. Penyakit ini adalah penyebab kematian yang terbanyak pada pasien

dirumah sakit. Mikroorganisme penyebabnya biasanya bakteri gram negatif dan

stafilokokus.

3. Pneumonia aspirasi (aspiration pneumonia)

Pneumonia aspirasi dapat menyebabkan: obstruksi atau tersumbatnya

saluran pernapasan, pneumonitis oleh bahan kimiawi (asam lambung, enzim, dan

pencernaan) dan, pneumonitis oleh infeksi.

4. Pneumonia pneumositis

Pneumonia pneumositis merupakan penyakit akut yang opertunistik yang

disebabkan oleh suatu protozoa bernama pneumocystis jirovecii sebleumnya

dinamai pneumovystis carinii. Protozoa ini dikenal sekjak 1909 dan mulai decade

1980-an menempatkan diri kembali sebagai pathogen terutama pada penderita

AIDS.

b. Pneumonia atipik (pneumonia non bacterial)

Yang termasuk grup ini adalah pneumonia yang disebabkan oleh mycoplasma

pneumoniae, chlamydea psittaci, legionella pneumophila, dan coxiella burneti.

Klasifikasi pneumonia menurut (Padila, 2013) yaitu;

8
1. Community acquired merupakan penyakit pernapasan umum dan bisa

berkembang menjadi pneumonia. Pneumonia streptococal merupakan

organisme penyebab umum.

2. Hospital acquired pneumonia dikenal sebagai pneumonia nosocomial.

Organisme seperti ini aeruginisa pseudomonas. Klibseilla atau aureus

stapilococcus, merupakan bakteri umum penyebab hospitas acquired

pneumonia.

3. Lobar dan bronkopneumonia tidak hanya dikategorikan menurut lokasi tetapi

sekarang ini pneumonia di klasifikasikan menurut organisme.

5. Patofisiologi pneumonia

Agent penyebab pneumonia masuk ke paru – paru melalui inhalasi atau pun

aliran darah. Diawali dari saluran pernafasan dan akhirnya masuk ke saluran

pernapasan bawah. Reaksi peradangan timbul pada dinding bronkhus menyebabkan

sel berisi eksudat dan sel epitel menjadi rusak. Kondisi tersebut berlansung lama

sehingga dapat menyebabkan etelektasis (Suratun & Santa, 2013). Reaksi inflamasi

dapat terjadi di alveoli, yang menghasilkan eksudat yang mengganggu jalan napas,

bronkospasme dapat terjadi apabila pasien menderita penyakit jalan napas reaktif

(Smeltzer & Bare, 2013). Gejala umum yang biasanya terjadi pada pneumonia yaitu

demam, batuk, dan sesak napas (Djojodibroto, 2014).

6. Tanda dan gejala pneumonia

Menurut (Suratun & Santa, 2013) Gejala yang dapat muncul pada klien

dengan pneumonia adalah demam, berkeringat, batuk dengan sputum yang

produktif, sesak napas, sakit kepala, nyeri pada leher dan dada, dan pada saat

austultasi dijumpai adanya ronchi dan dullness pada perkusi dada.

9
7. Patofisiologi bersihan jalan napas tidak efektif pada pasien pnumonia

Paru merupakan struktur kompleks yang terdiri dari kumpulan – kumpulan

unit yang dibentuk melalui percabangan progresif pada jalan napas.

Mikroorganisme dari lingkungan didalam udara yang dihirup, sterilitas saluran

napas bagian bawah adalah hasil mekanisme penyaringan dan pembersihan yang

efektif (Irman Somantri, 2012).

Pernapasan merupakan dasar dari penyakit paru, baik perubahan yang

didapat pada histopatologi akibat pada faal paru. Saluran pernapasan secara

fungsional dibagi menjadi satu bagian yang memiliki fungsi sebagai konduksi

(pengantas gas), dan satu bagian yang memiliki fungsi sebagai respirasi (pertukaran

gas), udara seakan bolak balik diantara atmosfer dan jalan napas (Tambrani Prof.,

2017). Laring menghubungkan faring dengan trakea yang terdiri dari kartilago

denagn kartilago epiglottis terletak di atasnya. Epiglotis berfungsi menghasilkan

reflek batuk dan melindungi saluran napas bawah terhadap aspirasi benda selain

udara (Jonh Daly, 2010).

Pneumonia dapat disebabkan oleh pneumokokus, sedangkan pada usia tua

disebabkan oleh basilus aerob gram negatif, seperti misalnya S.aureus. (Tambrani

Prof., 2017). Akibat dari virus tersebut maka timbulnya hepatisasi merah

dikarenakan pembesaran eritrosit dan beberapa leukosit dan kapiler paru – paru.

Selanjutnya aliran darah menurun, leukosit memenuhi alveoli dan sewaktu resolusi

berlansung makrofag masuk kedalam alveoli dan menelan leukosit dan kuman

(Irman Somantri, 2012). Setelah agen infeksius mencapai jaringan paru, kemudian

infeksi akan menyebar ke jaringan paru lainnya. Inflamasi mulai berespon,

mediator dilepaskan dan dapat menyebabkan terjadinya dilatasi kapiler, yang

10
mengakibatkan gangguan difusi dan akumulasi berbagai sel darah, eksudat, dan

cairan serosa (Jonh Daly, 2010).

Sekret yang berlebih dan kental akan mengakibatkan bersihan jalan naps

tidak efektif (Wahit Lilis & Joko, 2015). Gejalan yang sering muncul meliputi

dyspnea, ortopnea, dan demam (Jonh Daly, 2010). Penularan yang biasanya terjadi

melalui droplet sering disebabkan streptococcus pneumonia, perubahan kekebalan

tubuh pasien seperti gangguan kekebalan dan penyakit kronik, polusi lingkungan,

dan gangguan antibiotik yang tidak tepat yang menimbulkan perubahan

karakteristik kuman (Sudoyo, 2006)

B. Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien Pneumonia dengan Bersihan

Jalan Napas Tidak Efektif

1. Pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah keluhan utama yang sering menjadi alasan klien dengan

pneumonia untuk meminta pertolongan kesehatan alah sesak napas, batuk, dan

peningkatan suhu tubuh/ demam (Wahid & Suprapto, 2013).

Data yang perlu dikaji pada pasien dengan bersihan jalan napas tidak efektif

(PPNI, 2016) adalah batuk tidak efektif pasien, ketidak mampu batuk pasien,

sputum berlebih yang dihasilkan pasien, adanya mengi, whezzing dan/atau ronkhi

kering, dyspnea, sulit bicara, ortopnea, gelisah atau tidaknya pasien, ada atau

tidaknya sianosis, kaji bunyi napas, frekuensi napas berubah, dan pola napas

berubah.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis terhadap pengalaman atau

respon individu, keluarga, atau komunitas pada masalah kesehatan, pada risiko

11
masalah kesehatan atau pada proses kehidupan. Diagnosis keperawatan adalah

bagian yang menentukan asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu klien

mencapai kesehatan yang optimal (PPNI, 2016).

Bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan ketidakmampuan pasien

membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas

tetap paten. Penyebab bersihan jalan nafas tidak efektif adalah spasme jalan nafas,

hipersekresi jalan nafas, disfungsi neuromuskuler,benda asing dalam jalan nafas,

adanya jalan nafas buatan, sekresi yang tertahan hiperplasia dinding jalan nafas,

proses infeksi, respon alergi, efek agen farmakologis (PPNI, 2016).

Gejala dan tanda bersihan jalan napas tidak efektif yaitu sebagai berikut:

dyspnea, sulit bicara, ortopnea, batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum

berlebih, mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering, meconium di jalan napas (pada

neonates), gelisah, sianosis, bunyi napas menurun, frekuensi napas berubah, pola

napas berubah (PPNI, 2016).

Rumusan diagnosa pneumonia dengan bersihan jalan napas tidak efektif

berhubungan dengan spasme jalan napas dan hipersekresi jalan napas.

3. Rencana keperawatan

Perencanaan merupakan tindakan awal sebagai pemberi arahan bagi

tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan

dan siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan. Karenanya, dalam

menyusun rencana tindakan keperawatan untuk pasien, keluarga dan orang terdekat

perlu dilibatkan secara maksimal (Wahid & Suprapto, 2013).

12
 Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh

perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penelitian klinis untuk mencapai

luaran (outcome) yang diharapkan (PPNI, 2018).

Tujuan dan kriteria hasil masalah bersihan jalan napas tidak efektif mengacu

pada Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) (PPNI, 2018) adalah sebagai

berikut:

Bersihan jalan nafas meningkat

1). Batuk efektif meningkat (skor 5)

2). Produksi sputum menurun (skor 5)

3). Mengi menurun (skor 5)

4). Wheezing menurun (skor 5)

5). Dispnea menurun (skor 5)

6). Ortopnea menurun (skor 5)

7). Sulit Bicara menurun (skor 5)

8). Sianosis menurun (skor 5 )

9). Gelisah menurun (skor 5)

10). Frekuensi napas membaik 16-20 kali/menit

11). Pola napas membaik (skor 5)

Intervensi keperawatan untuk menangani masalah bersihan jalan napas

tidak efektif mengacu pada Standara Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

(SIKI, 2018). Tindakan yang dilakukan yaitu:

Latihan Batuk Efektif

Observasi

1). Identifikasi kemampuan batuk

13
2). Monitor adanya retensi sputum

3). Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas

Terapeutik

1). Atur posisi semi fowler atau fowler

2). Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien

3). Buang sekret di tempat spuntum

Edukasi

1). Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

2). Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2

detik, kemudian dikeluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama

8 detik

3). Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam hingga 3 kali

4). Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik napas dalam yang ke-3

Kolaborasi

1). Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspetoran

Manajemen Jalan Napas

Observasi

1). Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi

kering)

2). Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik

1). Berikan minuman hangat

2). Berikan oksigen

Pemantauan Respirasi

14
Observasi

1). Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

2). Monitor pola napas

3). Monitor kemampuan batuk efektif

4). Monitor adanya produksi spuntum

5). Monitor adanya sumbatan jalan napas

4. Implementasi keperawatan

Impelementasi merupakan lanjutan dari tindakan perencanaan (intervensi)

untuk mencapai tujuan yang spesifik. Implementasi merupakan tahap yang dimulai

setelah intervensi keperawatan disusun dan ditunjukkan pada nursing orders untuk

membantu mengoptimalkan tujuan yang diharapkan. Implementasi bertujuan

membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup

peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan

memfasilitasi koping (Nursalam, 2011).

Implementasi merupakan kelanjutan dari rencana keperawatan yang telah

ditetapkan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal,

pelaksanaan adalah tujuan keperawatan pada tahap perencanaa (Wahid &

Suprapto, 2013). Implementasi yang dilakukan dari tahap intervensi yaitu:

Latihan Batuk Efektif

Observasi

1). Mengidentifikasi kemampuan batuk

2). Memonitor adanya retensi sputum

3). Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas

Terapeutik

15
1). Mengatur posisi semi fowler atau fowler

2). Memasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien

3). Membuang sekret di tempat spuntum

Edukasi

1). Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

2). Menganjurkan Tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama

2 detik, kemudian dikeluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)

selama 8 detik

3). Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam hingga 3 kali

4). Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik napas dalam yang ke-3

Kolaborasi

1). Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspetoran

Manajemen Jalan Napas

Observasi

1). Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi

kering)

2). Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik

1). Memberikan minuman hangat

2). Memberikan oksigen.

Pemantauan Respirasi

Observasi

1). Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

2). Memonitor pola napas

16
3). Memonitor kemampuan batuk efektif

4). Memonitor adanya produksi spuntum

5). Memonitor adanya sumbatan jalan napas

5. Evaluasi keperawatan

Evaluasi merupakan tahap dimana proses keperawatan menyangkut

pemgumpulan data objektif dan subjektif yang dapat menunjukkan masalah apa

yang terselesaikan, apa yang perlu dikaji, direncanakan, dilaksanakan, dan dinilai

apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum, sebagian tercapai atau timbul

masalah baru (Wahid & Suprapto, 2013). Format SOAP (Dinarti aryani, 2009) yang

terdiri dari:

a. Subjective, yaitu pernyataan atau keluhan dari pasien. Pasien pneumonia

dengan bersihan jalan napas tidak efektif diharapkan mampu dan tidak

mengeluh sulit sulit bernapas (dispnea), pasien tidak mengeluh sulit bicara,

pasien tidak mengeluh ortopnea.

b. Objektive, yaitu data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga. Pada pasien

dengan bersihan jalan napas tidak efektif indikator evaluasi menurut.

Frekuensi pernapasan normal yaitu 12-20 kali per menit

2). Irama pernapasan normal yaitu teratur

3). Kedalaman inspirasi normal yaitu melibatkan ekspansi dan ekshalasi penuh

Paru

4). Kemampuan untuk mengeluarkan sekret tidak terganggu

c. Analisys, yaitu kesimpulan dari objektif dan subjektif (biasaya ditulis dala

bentuk masalah keperawatan). Ketika menentukan apakah tujuan telah

tercapai, perawat dapat menarik satu dari tiga kemungkinan simpulan :

17
 1) Tujuan tercapai; yaitu, respons klien sama dengan hasil yang diharapkan

2) Tujuan tercapai sebagian, yaitu hasil yang diharapkan hanya sebagian yang

berhasil dicapai (2 indikator evaluasi tercapai)

3) Tujuan tidak tercapai

d. Planning, yaitu rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis.

18
 DAFTAR PUSTAKA
Dinarti Aryani. (2009). Dokumentasi Keperawatan (Yusirman, Ed.). Jakarta: CV. Trans

Info Media.

Digiulio, Mary, Donna Jackson dan Jim Keogh. (2014). Keperawatan Medikal Bedah.

Yogyakarta: Rapha Publishing.

Djojodibroto, Darmanto (2014). Respirologi. Jakarta : EGC

Irman Somantri. (2012). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem

Pernapas (2nd ed.; Aklia Suslia, ed.). Jakarta: Salemba Medika.

Jonh Daly. (2010). Patofisiologi Aplikasi Pada Praktik keperawatan (Devi Yulianti, ed.).

Jakarta: EGC.

Nursalam. (2011). Proses Dan Dokumentasi Keperawatan Konsep Dan Praktik (Lestari,

Ed.). Jakarta: Salemba Medika.

Padila. (2013). Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.

Sudoyo. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (IV; aida lidya, Ed.). Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia

SDKI, T. Po. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.; PPNI, Ed.).

Jakarta: DPP PPNI.44

SIKI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (II). Jakarta: DPP PPNI.

SLKI, T. Po. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (I). Jakarta: DPP PPNI

Smeltzer & Bare. (2013). Keperawatan Medikal Bedah (Mardella, Ed.). Jakarta: EGC

19
Suratun & Santa. (2013). Gangguan Sistem Pernapasan (II; Agung Wijaya, Ed.). Jakarta:

CV. Trans Info Media

Tambrani Prof. (2017). Ilmu Penyakit Paru (Wahyu Alrasyid, Ed.). Jakarta: CV.Trans

Info Media.

Wahid & Suprapto. (2013). Asuhan Keperawatan Sistem Respirasi (Ari M, Ed.). Jakarta:

CV. Trans Info Media.

Wahit Lilis & Joko. (2015). Ilmu Keperawatan Dasar (2nd ed.; Aklia Suslia, Ed.).

Jakarta: Salemba Medika

20
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 26 April 2021

Tanggal Masuk : 20 April 2021
Ruang/Kelas : Lily/kelas 3
Nomor Register : 04165199
Diagnosa Medis : Pneumonia, AKI dd Akut on CKD, Cardiomegali

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 50 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : Telukjambe, Karawang
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Klien, Keluarga dan RM

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : nyeri pada pinggang, batuk, nyeri dada ketika
batuk, mengeluh sesak, tidak nafsu makan
b. Kronologis keluhan : klien mengatakan merasa sesak sejak di ICCU
hingga saat ini dan batuk berdahak dengan terdapat dahak berwarna putih dengan
konsistensi kental
▪ Faktor pencetus : Klien mengatakan jika berktivitas merasa sesak
 ▪ Timbul keluhan : (-) Mendadak, (✓) Bertahap (-)Hilang timbul
▪ Lamanya : berlangsung kurang lebih 3 hari
▪ Upaya mengatasi : minum obat dari rumah sakit

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : klien mengatakan
tidak ada riwayat alergi
b. Riwayat kecelakaan : klien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama) : klien
mengatakan tidak memiliki riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya
d. Riwayat pemakaian obat : klien mengatakan tidak memiliki riwayat pemakaian
obat sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

klien
n

Keterangan :
: Meninggal
: Perempuan

: Laki-laki
: Tinggal serumah
: Menikah

: Anak
4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
resiko
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menjadi faktor resiko dari penyakit
klien saat ini
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Siapakah orang terdekat dengan pasien ? Klien mengatakan bahwa keluarga
klien adalah orang terdekat klien
b. Interaksi dalam keluarga
▪ Pola Komunikasi : Klien mengatakan bahwa pola komunikasi klien
baik
▪ Pembuat Keputusan : Klien mengatakan bahwa pembuat keputusan
adaah suami klien
▪ Kegiatan Kemasyarakatan : Klien mengatakan bahwa klien sering ikut
pengajian disekitar rumah
c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga ? Klien mengatakan bahwa
keluaga mengatakan khawatir dengan kondisi klien
d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien ? Klien mengatakan bahwa tidak
ada masalah yang mempengaruhi klien
e. Mekanisme koping terhadap stress :
(✓) Pemecahan masalah ( - ) Minum obat
( - ) Makan ( - ) Cari pertolongan
( - ) Tidur ( - ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

▪ Hal apakah yang sangat dipikirkan saat ini ? Klien mengatakan bahwa
kesembuhan klien sangat dipikirkan saat ini
 ▪ Apakah harapan setelah menjalani perawatan ?Klien berharap dapat pulih
kembali kondisi kesehatannya
▪ Apakah perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit ? Klien mengatakan
klien tidak bisa beraktivitas dengan normal
g. Sistem nilai kepercayaan
▪ Adakah nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan ? klien mengatakan
bahwa tidak ada nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
▪ Apakah aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ? klien mengatakan
aktivitas keagamaan yang klien lakukan adalah Sholat, dzikir, berdoa
▪ Bagaimanakah kondisi Lingkungan Rumah klien? Klien mengatakan bahwa
kondisi rumah klien baik

6. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

Pola Nutrisi
▪ Frekuensi makan : …. x/hari 3x/hari 3x/hari
▪ Nafsu makan : baik/tidak baik menurun
▪ Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 3 sendok
▪ Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
▪ Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
▪ Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
▪ Makanan diet Tidak ada DJ, DH, RP
▪ Penggunaan obat-obatan Tidak ada Curcuma 25mg
sebelum makan (3x1 hari)
▪ Penggunaan alat bantu (NGT, Tidak Tidak ada
dll)

Pola Eliminasi BAK

▪ Frekuensi 2-3x/hari 4-6x/hari
▪ Warna Kuning jernih Kuning jernih
▪ Keluhan Tidak ada Tidak ada
▪ Penggunaan alat bantu Tidak Tidak
(kateter, dll)

Pola Eliminasi BAB

▪ Frekuensi 1x/hari 1x/hari
▪ Waktu Tidak tentu Tidak tentu
(pagi/siang/malam/tidak tentu)
▪ Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
▪ Konsistensi Semi padat Semi padat
▪ Keluhan Tidak ada Tidak ada
▪ Penggunaan Laxatif : ya / tidak Tidak Tidak

Pola personal Hygiene

▪ Frekuensi mandi 2x/hari 1x/hari
▪ Frekuensi oral Hygiene 2x/hari 1x/hari
▪ Frekuensi cuci rambut Setiap 2 hari sekali Setiap 3 hari sekali

Pola Istirahat dan Tidur

▪ Lama tidur siang : … jam/hari 2 jam/hari -/+ 1 jam/hari
▪ Lama tidur malam : ….. 8 jam/hari 7-8 jam/hari
jam/hari
▪ Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Pola Aktivitas dan Latihan

▪ Waktu bekerja : Tidak bekerja Tidak bekerja
▪ Olahraga : ya / tidak Tidak Tidak
▪ Frekuensi olahraga : ……
x/minggu
▪ Keluhan dalam beraktivitas Mudah lelah Tidak beraktifitas
 Kebiasaan Yang
Mempengaruhi Kesehatan
▪ Merokok : ya / tidak Tidak merokok/ Tidak merokok/
Frekuensi, jumlah, lama menggunakan menggunakan
▪ Minuman keras/NAPZA : NAPZA/ alkohol NAPZA/ alkohol
Ya/Tidak
Frekuensi, jumlah, lama
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan : 80kg Tinggi badan : 158 cm
b. IMT : 32.1 (obesitas) Berat badan ideal : 52.2kg
c. TTV : Tekanan darah : 101/79 mmHg Nadi : 122 x/menit
Frekuensi nafas 27 x/menit Suhu tubuh 38.7 oC
d. Lingkar lengan : 28 cm
e. Keadaan umum : (✓) Ringan ( - ) Sedang ( - ) Berat

f. Pembesaran kelenjar getah bening : (✓) Tidak ( - ) Ya, lokasi : Tidak ada

2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata : (✓) Simetris ( - ) Asimetris
b. Kelopak mata : (✓) Normal ( - ) Ptosis

c. Pergerakan bola mata : (✓) Normal ( - ) Abnomal

d. Konjungtiva : (✓) Merah muda ( - ) Anemis ( - ) Sangat
merah
e. Kornea : (✓) Normal ( - ) Keruh/berkabut

f. Sklera : ( - ) Ikterik (✓) Anikterik

g. Pupil : (✓) Isokor ( - ) Anisokor

h. Otot-otot mata : (✓) Tidak ada kelainan ( - ) Juling keluar

( - ) Juling ke dalam ( - ) berada diatas
i. Fungsi penglihatan : (✓) Baik ( - ) Kabur
( - ) Dua bentuk/diplopia
 j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : ( - ) Tidak (✓) Ya, jenis : kaca mata baca
l. Pemakaian lensa kontak : tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : baik

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : (✓) Normal ( - ) Tidak, kanan/kiri : Tidak ada
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : serumen berwarna
kecoklatan, berbau khas serumen
c. Kondisi telinga tengah : (✓) Normal ( - ) Kemerahan
( - ) Bengkak ( - ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : (✓) Tidak ( - ) Ada

e. Perasaan penuh di telinga : ( - ) Ya (✓) Tidak

f. Tinnitus : ( - ) Ya (✓) Tidak

g. Fungsi pendengaran : (✓) Normal ( - ) Kurang ( - ) Tuli

h. Gangguan keseimbangan : (✓) Tidak ( - ) Ya

i. Pemakaian alat bantu : ( - ) Ya (✓) Tidak

4. Sistem Wicara : (✓) Normal ( - ) Tidak

( - ) Aphasia ( - ) Aphonia
( - ) Dysartria ( - ) Dysphasia
( - ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas : ( - ) Bersih (✓) Ada sumbatan : Sekret yang kental
b. Pernafasan : ( - ) Tidak sesak (✓) Sesak

c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( - ) Ya (✓) Tidak

d. Frekuensi : 27 x/menit
e. Irama : (✓) Teratur ( - ) Tidak teratur
 f. Jenis pernafasan : (spontan, kausmaul, cheynestoke, biot, dll) :
g. Kedalaman : (✓) Dalam ( - ) Dangkal
h. Batuk : ( - ) Tidak (✓) Ya : produktif

i. Sputum : ( - ) Tidak (✓) Ya : putih

j. Konsistensi : (✓) Kental ( - ) Encer

k. Terdapat darah : ( - ) Ya (✓) Tidak

l. Palpasi dada : tidak ditemukan adanya kelainan pada thorax
m. Perkusi dada : dullness
n. Suara nafas : ( - ) Vesikuler (✓) Ronkhi
( - ) Wheezing ( - ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( - ) Ya (✓) Tidak

p. Penggunaan alat bantu nafas : ( - ) Tidak (✓ ) Ya, oksigen 4liter/menit

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
• Nadi : 122x/menit
• Irama : (✓) Teratur ( - ) Tidak teratur

Denyut : ( - ) Lemah (✓) Kuat

• Distensi vena jugularis : ( - ) Ya (✓) Tidak

• Temperatur kulit : (✓) Hangat ( - ) Dingin

• Warna kulit : ( - ) Pucat ( - ) Cyanosis ( - ) Kemerahan (✓)
normal
• Pengisian kapiler : <3 detik
• Edema : ( - ) Ya (✓) Tidak
( - ) Tungkai atas ( - ) Tungkai bawah
( - ) Periorbital ( - ) Muka
( - ) Skrotalis ( - ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
• Kecepatan denyut apical : 127 x/menit
 • Irama : (✓) Teratur ( - ) Tidak teratur
• Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur ( - ) Gallop
• Sakit dada : ( - ) Ya (✓) Tidak
• Timbulnya : ( - ) Saat beraktivitas ( - ) Tanpa aktivitas
( - ) Seperti ditusuk-tusuk
( - ) Seperti terbakar ( - ) Seperti tertimpa benda berat
• Skala nyeri : Tidak ada

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
• Pucat : (✓) Tidak ( - ) Ya
• Perdarahan : (✓) Tidak ( - ) Ya
( - ) Ptechie ( - ) purpura ( - ) Mimisan
( - ) perdarahan gusi ( - ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat

• Keluhan sakit kepala : Tidak ada (vertigo/migrant, dll)
• Tingkat kesadaran : (✓) Compos mentis ( - ) Apatis
( - ) Somnolent ( - ) Soporokoma
• Glasgow come scale (GCS) : 15
• Tanda-tanda peningkatan TIK : (✓) Tidak ( - ) Ya
( - ) Muntah proyektil
( - ) Nyeri kepala hebat
( - ) Papil edema
• Gangguan sistem persyarafan : ( - ) Kejang ( - ) Pelo
( - ) Mulut mencong ( - ) Disorientasi
( - ) Polineuritis/kesemutan
( - ) Kelumpuhan ekstremitas
(Kanan/kiri/atas/bawah)
 • Pemeriksaan refleks :
a. Refleks fisiologis : (✓) Normal ( - ) Tidak
b. Refleks patologis : ( - ) Tidak (✓) Ya, tidak ada kelainan

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : Gigi : ( - ) Caries (✓) Tidak
1) Penggunaan gigi palsu : ( - ) Ya (✓) Tidak

2) Stomatis : ( - ) Ya (✓) Tidak

3) Lidah kotor : ( - ) Ya (✓) Tidak

4) Salifa : (✓) Normal ( - ) Abnormal

b. Muntah : (✓) Tidak, ( - ) Ya
• Isi : ( - ) Makanan ( - ) Cairan ( - ) Hitam
• Warna : ( - ) Sesuai warna makanan ( - ) Kehijauan
( - ) Coklat ( - ) Kuning ( - ) Hitam
• Frekuensi : Tidak ada
• Jumlah : Tidak ada
c. Nyeri daerah perut : ( - ) Ya (✓) Tidak
d. Skala nyeri : Tidak ada
e. Lokasi & karakter nyeri :
( - ) Seperti ditusuk-tusuk ( - ) Melilit-lilit ( - ) Cramp
( - ) Panas/seperti terbakar ( - ) Setempat ( - ) Menyebar
( - ) Berpindah-pindah ( - ) Kanan atas
( - ) Kanan bawah ( - ) Kiri atas ( - ) Kiri bawah
f. Bising usus : 11 x/menit
g. Diare : (✓) Tidak ( - ) Ya
Lamanya : Tidak ada, frekuensi : Tidak ada
h. Warna feaces : ( - ) Kuning kecoklatan ( - ) Putih seperti air cucian beras
(✓) Coklat ( - ) Hitam ( - ) Dempul

i. Konsistensi faeces : (✓) Setengah padat ( - ) Cair ( - ) Berdarah

( - ) terdapat lendir ( - ) Tidak ada kelainan
 j. Konstipasi : (✓) Tidak ( - ) Ya
Lamanya, tidak ada
k. Hepar : (✓) Teraba ( - ) Tak teraba

l. Abdomen : ( - ) Kembung (✓) Acities ( - ) Distensi

10. Sistem Endokrin

Perbesaran kelenjar tiroid : (✓) Tidak ( - ) Ya
( - ) Exoptalmus
( - ) Tremor
( - ) Diaporesis
Nafas berbau keton ( - ) Ya (✓) Tidak
( - ) Poliuri ( - ) Polidipsi ( - ) Poliphagi
Luka gangren (✓) Tidak ( - ) Ya
Kondisi luka, tidak ada

11. Sistem Urogenital

Balance cairan :
• Intake :
› Makan/minum : 1.700cc
› Obat parenteral/terapi cairan : 800cc
› Air metabolism : 5 x 80 kg : 400 cc/kg
• Output :
› Urin : 1.600cc
› Feses 100cc
› IWL : 15 x 80 kg/24 jam : 50cc/kg BB/jam
Jumlah :
Dengan IWL : input – output : (1.700 + 800 + 400) – (1.600 + 100 + 50) : 2.900 – 1.750
: +1.150cc
Perubahan pola kemih : ( - ) Retensi ( - ) Urgency ( - ) Disuria
( - ) Tidak lampias ( - ) Nokturia ( - ) Inkontinensia
 ( - ) Anuria
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( - ) Ya (✓) Tidak
Keluhan sakit pinggang : (✓ ) Ya ( - ) Tidak
Skala nyeri : skala nyeri 3

12. Sistem Integumen

Turgor kulit : (✓) Baik ( - ) Buruk
Temperatur kulit : Akral hangat
Warna kulit : ( - ) Pucat ( - ) Sianosis ( - ) Kemerahan
Keadaan kulit : (✓) Baik ( - ) Lesi ( - ) Ulkus
( - ) Luka
( - ) Insisi operasi
( - ) Gatal-gatal ( - ) Memar/lebam
( - ) Kelainan pigmen
( - ) Luka bakar, Grade : tidak, Porsentase : tidak
( - ) dekubitus, lokasi : tidak ada
Kelainan kulit : (✓) Tidak ( - ) Ya, jenis : tidak ada

13. Sistem Muskoloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : ( - ) Ya (✓) Tidak

Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( - ) Ya (✓) Tidak

Fraktur : ( - ) Ya (✓) Tidak
Lokasi, tidak ada
Kondisi, tidak ada
Kelainan bentuk tulang sendi : ( - ) Kontraktur ( - ) Bengkak
( - ) Lain-lain, sebutkan : tidak ada
Kelainan struktur tulang belakang : ( - ) Skoliasis ( - ) Lordosis ( - ) Kiposis
Keadaan tonus otot : (✓) Baik ( - ) Hipotoni
( - ) Hipertoni ( - ) Atoni
 5555 5555
Kekuatan otot : 5555 5555

DATA TAMBAHAN :
- Pengukuran lingkar perut sebesar 103cm
- Perut asites

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan pada tanggal 24 April 2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
ELEKTROLIT
Analisa Gas Darah
pH 7.541 7.350-7.450
pCO2 46.8 mmHg 35.0-45.0
pO2 155.3 mmHg 83-108
SO2 99.5 % 85-99
BE-ecf 17.7 mmol/L -2 – 3
BE-b 16.6 mmol/L
SBC 40.7 mmol/L
HCO3 40.5 mmol/L 21.0-28.0
TCO2 41.9 mmol/L 23-27
A 92.5 mmHg 128-229
a/A 1.7 mmHg
O2CT 17.2 ml/dL
PO2/FiO2 743.0
0
Temperatur 30 C

Pemeriksaan pada tanggal 27 April 2021

Kesimpulan :
- Dimensi ruang jantung dalam batas normal
 - LVH (+) konsentrik mild
- Kontraktilitas ventrikel kiri baik
- Kontraktilitas ventrikel kanan baik
- Katup-katup baik
- Gobal normokinetik
- Disfungsi diatolik gangguan relaksasi
- PE post pericardiosintesis (-)

Pemeriksaan pada tanggal 27 April 2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
FUNGSI HATI
Albumin 3.4 g/dL 3.5-5.2
Globulin 2.90 g/dL
Protein 6.3 g/dL 6.6-8.8
SGOT (AST) 34 U/L <31
SGPT (ALT) 43 U/L <31
Bilirubin indirek 0.5 mg/dL 0.1-0.7
Bilirubin total 1.1 mg/dL 0.1-1.2
Bilirubin total 0.58 mg/dL <=0.2
FUNGSI GINJAL
Ureum 32 mg/dL 15-40
Kreatinin 0.8 mg/dL 0.6-1.3
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 69 mg/dL <140
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 139 mEq/L 135-150
Kalium (K) 4.2 mEq/L 3.6-5.5
Klorida (Cl) 100 mEq/L 94-111
D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan : Ring-As 500ml/12 jam
2. Diet : Makanan Lunak DJ, DH 1750kkal, Rendah protein 50gr, putel 2x1,
pisang 2x1, kebutuhan kalori yg didapat bandingkan dengan berapa yg dmakan
(berapa kalori)
3. Obat :
Parenteral :
- Vit. C 500mg/2ml (2x500mg)
Indikasi : pencegahan atau terapi untuk penyakit skorbut (scurvy) yang
diakibatkan oleh defisiensi vitamin C dan menurunkan durasi dan tingkat
keparahan ISPA.
- OMZ 40mg (2x40mg)
Indikasi : ulkus lambung dan duodenum
- Dexamethasone 5mg/ml (1x5mg)
Indikasi : antiinflamasi atau imunosupresan, misalnya pada penyakit sendi
inflamatori, meningitis bakterial, ataupun eksaserbasi akut multiple sklerosis
- Azivol 500mg (1x1mg)
Indikasi : infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi saluran pernafasan, infeksi
kelamin tidak berkomplikasi karena Chlamydia, pencegahan penyebarluasan
infeksi Mycobacterium Avium Complex (MAC), gonore/kencing nanah
tidak berkomplikasi, Imunisasi aktif terhadap demam tifoid yang disebabkan
oleh Salmonella typhi, granuloma inguinale (suatu penyakit menular seksual
yang disebabkan oleh Calymatobacterium granulomatis, yang menyebabkan
peradangan menahun pada alat kelamin)
- Merophenem 1gr (3x1gr)
Indikasi : menangani berbagai penyakit infeksi bakteri, seperti meningitis,
infeksi kulit yang parah, infeksi organ dan lapisan perut, atau infeksi saluran
pernapasan
- Resfar 200mg/ml sediaan 25ml (1x25ml)
Indikasi : obat yang digunakan untuk mengencerkan dahak pada beberapa
kondisi, seperti asma, cystic fibrosis, atau PPOK. Seain itu, obat ini juga
 digunakan untuk mengobati pasien yang mengalami keracunan paracetamol
yang disengaja maupun tidak disengaja
- Furosemide drip dalam 100ml NaCl (5mg/jam)
Indikasi : untuk mengurangi kadar garam yang lebih didalam tubuh dengan
cara dikeluarkan melalui urine, serta dapat digunakan untuk mengurangi
pembengkakan yang terjadi pada penyakit gagal jantung, penyakit hati dan
penyakit kronis lainnya.

Oral :
- Zinc 20mg (2x20mg)
Indikasi : membantu penyembuhan luka, memperkuat sistem kekebalan
tubuh, membantu pertumbuhan sel, membantu sintesis DNA, serta berperan
penting dalam tumbuh kembang anak
- Curcuma 20mg (3x20mg)
Indikasi : membantu memelihara kesehatan fungsi hati, serta membantu
memperbaiki nafsu makan.
- Prove D3 1000 UI/25mcg (1x25mcg)
Indikasi : menstimulasi absorpsi kalsium melalui usus, penggabungan
kalsium ke dalam osteoid, dan pelepasan kalsium dari jaringan tulang.
- Ramipril 5mg (1x5mg)
Indikasi : mengobati hipertensi (tekanan darah tinggi), nefropati diabetik,
dan beberapa jenis gagal jantung kronis
- Spironolactone 25mg (1x25mg)
Indikasi : hipertensi esensial, edema akibat payah jantung kongestif, edema
akibat sirosis hati dengan atau tanpa asites, edema akibat sindroma nefrotik,
diagnosa dan pengobatan hiperaldosteronisme primer, pencegahan
hipokalemia pada penderita yg mendapat digitalis apabila tindakan lain tidak
berhasil.
Jakarta, 27 April 2021
Yang mengkaji

RESMITA R A
 ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Ny. K/50 th No. RM : 01465199

Ruangan / No. Kamar : Lily/08

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Klien mengatakan sulit Sekresi Yang Bersihan Jalan

mengeluarkan dahak Tertahan Napas Tidak
DO : dispnea, tekanan darah 101/79 Efektif
mmHg, nadi 122x/menit, RR
27x/menit, SaO2 99%, suhu 38.70C,
klien tidak mampu batuk efektif, ada
sputum berwarna putih dengan
konsistensi kental, terdengar suara
napas ronkhi pada kedua lapang paru,
pola napas cepat, klien mendapat
terapi obat Resfar 200mg/ml sediaan
25ml (1x25ml)

2. DS : Klien mengatakan sesak Ketidakseimbangan Gangguan

DO : dispnea, tekanan darah 101/79 Ventilasi-Perfusi Pertukaran Gas
mmHg, nadi 122x/menit, RR
27x/menit, SaO2 99%, tampak
gelisah, pola napas cepat,
pemeriksaan pada tanggal 24/04/2021
pH 7.541 (nilai normal : 7.350-7.450)
pCO2 46.8 mmHg (nilai normal :
35.0 – 45.0)
pO2 155.3 mmHg (nilai normal : 83-
108)
3. DS : - Temponade Jantung Resiko Perfusi
DO : Hasil Echo tanggal 27 April Miokard Tidak
2021 klien post perikardiosintesis, Efektif
terambil cairan -/+172ml, LVH
konsentrik mild, disfungsi diastolic
gangguan relaksasi, klien mendapat
terapi obat Ramipril 5mg (1x5mg)

4. DS : klien mengeluh sesak Kelebihan Asupan Hipervolemia

DO : terdengar suara napas ronkhi Cairan
Balance cairan :
• Intake :
› Makan/minum : 1.700cc
› Obat parenteral/terapi
cairan : 800cc
› Air metabolism : 5 x 80 kg
: 400 cc/kg
• Output :
› Urin : 1.600cc
› Feses 100cc
› IWL : 15 x 80 kg/24 jam :
50cc/kg BB/jam
Jumlah :
Dengan IWL : input – output : (1.700
+ 800 + 400) – (1.600 + 100 + 50) :
2.900 – 1.750 : +1.150cc
- Pengukuran lingkar perut sebesar
103cm
- Perut asites
Klien mendapat terapi furosemide
drip dengan NaCl 0.9% sebanyak
 100ml diberikan 5mg/jam

5. DS : Klien mengatakan jika batuk Agen Pencedera Nyeri Akut

dada terasa nyeri dan nyeri pada Fisiologis
pinggang, nyeri skala 3, tidak (Inflamasi)
menyebar, nyeri ringan, nyeri hanya
pada sekitar dada ketika batuk dan
pinggang bagian bawah, nyeri pada
dada hanya ketika batuk sementara
nyeri pada pinggang berlangsung
sekitar -/+ 3 hari
DO : Nadi 122x/menit, tekanan darah
101/79 mmHg, tampak meringis,
gelisah, RR 27x/menit, pola napas
cepat, nafsu makan menurun

6. DS : Klien mengatakan tidak nafsu Faktor Psikologis Resiko Defisit

makan (Keengganan Untuk Nutrisi
DO : nafsu makan klien menurun, Makan)
klien makan habis 3 sendok, IMT
32.1 (obesitas), klien mendapat terapi
obat Curcuma 20mg (3x20mg), kalori
yang masuk sebesar -/+ 250kkal
sementara kalori yang harus dicapai
sebesar 1.750kkal
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. K/50 th No. RM : 01465199

Ruangan / No. Kamar : Lily/08

No. dx DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL PARAF &

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI NAMA
JELAS
1. Bersihan Jalan Napas Tidak 26/04/2021 - Resmita
Efektif b.d Sekresi Yang
Tertahan d.d Klien
mengatakan sesak, dispnea,
tekanan darah 101/79 mmHg,
nadi 122x/menit, RR
27x/menit, SaO2 99%, suhu
38.70C, klien tidak mampu
batuk efektif, ada sputum
berwarna putih dengan
konsistensi kental, terdengar
suara napas ronkhi pada
kedua lapang paru, pola
napas cepat, klien mendapat
terapi obat Resfar 200mg/ml
sediaan 25ml (1x25ml)
2. Gangguan Pertukaran Gas b.d 26/04/2021 - Resmita
Ketidakseimbangan
Ventilasi-Perfusi d.d Klien
mengatakan sesak, dispnea,
tekanan darah 101/79 mmHg,
nadi 122x/menit, RR
27x/menit, SaO2 99%,
tampak gelisah, pola napas
 cepat, pemeriksaan pada
tanggal 24/04/2021
pH 7.541 (nilai normal :
7.350-7.450)
pCO2 46.8 mmHg (nilai
normal : 35.0 – 45.0)
pO2 155.3 mmHg (nilai
normal : 83-108)
3. Resiko Perfusi Mioakrd 26/04/2021 - Resmita
Tidak Efektif b.d Temponade
Jantung d.d Hasil Echo
tanggal 27 April 2021 klien
post perikardiosintesis,
terambil cairan -/+172ml,
LVH konsentrik mild,
disfungsi diastolic gangguan
relaksasi, klien mendapat
terapi obat Ramipril 5mg
(1x5mg)
4. Hipervolemia b.d Kelebihan 27/04/2021 - Resmita
Asupan Cairan d.d klien
mengeluh sesak, terdengar
suara napas ronkhi
Balance cairan : +1.150cc
Pengukuran lingkar perut
sebesar 103cm
- Perut asites
Klien mendapat terapi
furosemide drip dengan NaCl
0.9% sebanyak 100ml
diberikan 5mg/jam
5. Nyeri Akut b.d Agen 26/04/2021 - Resmita
Pencedera Fisiologis d.d
Klien mengatakan jika batuk
dada terasa nyeri dan nyeri
pada pinggang, nyeri skala 3,
tidak menyebar, nyeri ringan,
nyeri hanya pada sekitar dada
ketika batuk dan pinggang
bagian bawah, nyeri pada
dada hanya ketika batuk
sementara nyeri pada
pinggang berlangsung sekitar
-/+ 3 hari, Nadi 122x/menit,
tekanan darah 101/79 mmHg,
tampak meringis, gelisah, RR
27x/menit, pola napas cepat,
nafsu makan menurun
6. Resiko Defisit Nutrisi b.d 26/04/2021 - Resmita
Faktor Psikologis
(keengganan untuk makan)
d.d Klien mengatakan tidak
nafsu makan, nafsu makan
klien menurun, klien makan
habis 3 sendok, IMT 32.1
(obesitas), klien mendapat
terapi obat Curcuma 20mg
(3x20mg), kalori yang masuk
sebesar -/+ 250kkal
sementara kalori yang harus
dicapai sebesar 1.750kkal
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. K/50 th No. RM : 01465199

Ruangan / No. Kamar : Lily/08

No. dx TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL PARAF &

KRITERIA TINDAKAN NAMA
HASIL JELAS
1. Setelah dilakukan Pemantauan Resmita
intervensi selama 4 Respirasi
jam, maka bersihan - Monitor - Dispnea
jalan napas frekuensi, irama, merupakan
meningkat dengan kedalaman dan mekanisme
kriteria hasil: upaya napas, pola kompensasi
- Batuk efektif napas adanya tahanan
meningkat jalan nafas
- Produksi - Monitor - Pengeluaran sulit
sputum kemampuan bila sekret tebal,
menurun batuk efektif dan sputum berdarah
- Dispnea adanya sputum akibat kerusakan
menruun paru atau luka
- Bunyi napas bronkhial yang
tambahan memerlukan
menurun evaluasi/
- Gelisah intervensi lanjut.
menurun - Auskultasi bunyi - ronkhi dan
- Frekuensi dan napas wheezing
pola napas menyertai
membaik obstruksi jalan
napas/kegagalan
pernapasan
- Monitor saturasi - Mengetahui
 oksigen apakah suatu
pengobatan
berhasil atau
perlu dievaluasi
kembali
- Monitor hasil agd - Menurunnya
saturasi oksigen
(PaO2) atau
meningkatnya
PCO2
menunjukkan
perlunya
penanganan yang
lebih adekuat
atau perubahan
terapi
- Monitor hasil x- - Membantu
ray thoraks dalam
menegakkan
diagnose pada
suatu penyakit

Latihan Batuk Latihan Batuk

Efektif Efektif
- Identifikasi - Mengetahui
kemampuan kemampuan
batuk batuk klien
- Atur posisi - Membantu agar
semifowler atau ventilasi adekuat
fowler
- Pasang perlak dan - Mencegah
bengkok di sputum supaya
pangkuan pasien tidak berceceran
- Buang secret pada - Mencegah
tempat sputum terjadinya
penyebaran
kuman/ bakteri
- Jelaskan tujuan - Agar klien
dan prosedur paham tujuan
batuk efektif dan prosedur
yang akan
dilakukan
- Anjurkan tarik - Membantu
napas dalam mempermudah
melalui hidung jalan sputum
selama 4 detik, supaya mudah
ditahan selama 2 keluar
detik, kemudian
keluarka dari
mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan)
selama 8 detik
- Anjurkan - Membantu
mengulangi tarik mempermudah
napas dalam jalan sputum
hingga 3 kali supaya mudah
keluar
- Anjurkan batuk - Agar sputum
dengan kuat dapat keluar
langsung setelah semuanya
 tarik napas dalam
yang ke 3

2. Setelah dilakukan Pemantauan Resmita

intervensi selama 4 Respirasi
jam, maka - Monitor - Dispnea
pertukaran gas frekuensi, irama, merupakan
meningkat dengan kedalaman dan mekanisme
criteria hasil : upaya napas, pola kompensasi
- Dispnea napas adanya tahanan
menurun jalan nafas
- Bunyi napas - Monitor - Pengeluaran sulit
tambahan kemampuan bila sekret tebal,
menurun batuk efektif dan sputum berdarah
- Gelisah adanya sputum akibat kerusakan
menurun paru atau luka
- pCO2 membaik bronkhial yang
- pO2 membaik memerlukan
- nadi 80x/menit evaluasi/
- pH arteri intervensi lanjut.
membaik - Auskultasi bunyi - ronkhi dan
- Pola napas napas wheezing
membaik menyertai
obstruksi jalan
napas/kegagalan
pernapasan
- Monitor saturasi - Mengetahui
oksigen apakah suatu
pengobatan
berhasil atau
perlu dievaluasi
kembali
 - Monitor hasil agd - Menurunnya
saturasi oksigen
(PaO2) atau
meningkatnya
PCO2
menunjukkan
perlunya
penanganan yang
lebih adekuat
atau perubahan
terapi
- Monitor hasil x- Membantu
ray thoraks dalam
menegakkan
diagnose pada
suatu penyakit

3. Setelah dilakukan Perawatan Jantung Resmita

intervensi selama 4 - Identifikasi - Membantu
jam, maka perfusi penurunan curah membuat
miokard meningkat jantung keputusan dini
dengan criteria akan ditandakan
hasil: yang selanjutnya
- Gambaran EKG - Monitor - Perubahan
aritmia tekanan darah, tekanan darah
menurun saturasi oksigen menunjukan efek
- Nyeri dada hipoksia sistemik
menurun pada fungsi
- Nadi 80x/menit jantung
- Denyut nadi - Monitor - Mengidentifikasi
radial membaik intake dan output kelebihan cairan
 - Tekanan darah cairan yang dapat
membaik mempengaruhi
curah jantung
- Posisikan - Meningkatkan
semi fowler atau ekspansi paru
fowler dan
memudahkan
pernapasan
- Berikan diet - Mencegah
jantung yang sesuai retensi cairan
(pembatasan cairan dan edema
dan garam) akibat penurunan
kontraktilitas
jantung
- Berikan - Memaksimalkan
oksigen untuk bernapas dan
mempertahankan menurunkan
saturasi oksigen kerja napas
>94%
4. Setelah dilakukan Manajemen Resmita
Hipervolemia
intervensi selama 4 - Untuk
- Periksa tanda,
jam, maka status mengumpulkan
gejala dan
cairan membaik dan menganalisis
penyebab
dengan criteria data pasien
hipervolemia
hasil: untuk mengatur
- Kekuatan nadi keseimbangan
meningkat cairan.
- Turgor kulit - Menilai status
- Monitor
meningkat sistem
hemodinamik
- Dispnea kardiovaskular
menurun pasien
 - Suara napas - Monitor intake - Mengetahui
tambahan dan output cairan status cairan
menurun dalam tubuh
- Perasaan lemah pasien
menurun - Monitor tanda - Mengetahui
- Nadi 80x/menit hemokonsentrasi adanya
- Tekanan darah (Natrium dan ketidakseimbang
membaik hematokrit) an elektrolit
- Intake cairan - Batasi asupan - Mencegah
membaik cairan dan garam penumpukan
cairan pada
tubuh
- Tinggikan kepala - Membantu
tempat tidur 30- meningkatkan
400 ekspansi dada
dan melancarkan
pernapasan
- Kolaborasi - Merupakan salah
pemberian suatu tindakan
diuretic yang membantu
(Furosemid drip mengurasi
dengan NaCl penumpukan
0.9% sebanyak cairan berlebih
100ml diberikan pada tubuh
5mg/jam)
5. Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Resmita
intervensi selama 4 - Identifikasi - Mengetahui adanya
jam, maka tingkat lokasi, nyeri dan
nyeri menurun karakteristik, mengidentifikasi
dengan criteria durasi, frekuensi, keparah penyakit
hasil: kualitas, pasien
 - Keluhan nyeri intensitas,
menurun respond nyeri
- Meringis - Berikan teknik - Memberikan efek
menurun farmakologis nyaman dan
- Gelisah untuk mengurangi relaksasi
menurun rasa nyeri
- Nadi 80x/menit (distraksi terapi
- Poal napas music)
membaik - Fasilitasi istirahat - Mengurangi
- Tekanan darah dan tidur konsumsi
membaik oksigen pada
- Nafsu makan periode aspirasi
membaik - Kolaborasi - Membantu
pemberian mengatasi nyeri
analgetik
Spironolactone
25mg (1x25mg)

6. Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Resmita

intervensi selama 4 - Identifikasi status - Untuk
jam, maka status nutrisi mengetahui
nutrisi membaik status nutrisi dan
dengan criteria memutuskan
hasil: tindakan yang
- Porsi makan sesuai dengan
yang dihabiskan kebutuhan
meningkat - Lakukan oral - Memperbaiki
- Berat badan hygiene sebelum fungus mulut
membaik makan untuk
- IMT membaik meningkatkan
- Frekuensi nafsu makan
 makan - Sajikan makanan - Makanan dingin
membaik secara menarik dapat
- Nafsu makan dan suhu yang menyebabkan
membaik sesuai gangguan
- Bising usus pencernaan,
membaik seperti kembung,
- Membrane gas, atau diare
mukosa - Kolaborasi - Membantu
membaik pemberian meningkatkan
medikasi sebelum nafsu makan
makan (curcuma)
- Kolaborasi - Memberikan diet
dengan ahli gizi yang sesuai
untuk dengan
menentukan kebutuhan
jumlah kalori dan
jenis nutrient
yang dibutuhkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. K/50 th No. RM : 01465199

Ruangan / No. Kamar : Lily/08

Hari/
PARAF &
Tanggal/ No. DX TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA
Jam
Kamis, 29 1, - Mememonitor hemodinamik
April 2021 2,3,4,5,6 DS : -
15.45 DO : tekanan darah 100m/76 mHg, nadi 90 x/menit, RR 20
x/menit, suhu °C, Sat O2 %, pola napas cepat dan dalam Resmita

15.47 1 - Memonitor kemampuan batuk efektif, adanya sputum,

mengajarkan teknik batuk efektif
DS : Klien mengatakan mengerti tentang batuk efektif dan Resmita
mampu meredemonstrasikan cara batuk efektif
DO : Dahak berwarna putih dan kental

15.49 1, 2 - Mengauskultasi bunyi napas

DS : - Resmita
DO : Masih terdengar bunyi suara napas ronkhi pada kedua
lapang paru

15.50 1, 2 - Memonitor hasil AGD

DS : -
DO : Hasil AGD pada tanggal 24/04/2021
pCO2 46.8 mmHg (35.0-45.0) Resmita
pO2 155.3 mmHg (83-108)
pH 7.541 (7.350-7.450)

16.00 1, 2 - Memonitor hasil x-ray thorax & USG

 DS : -
DO : Kesimpulan pada hasil X-ray thorax dan USG yang
dilakukan pada tanggal 29/04/2021
Infiltrat lobus media paru
Asites Resmita
Kista simple ginjal kiri
Ekogenitas parenkim hepar heterogen

16.30 3 - Mengidentifikasi penurunan curah jantung Resmita

DS : klien mengatakan sesak berkurang
DO : dispnea, RR 20x/menit

16.35 1,2,3,4 - Memonitor intake dan output cairan

DS : - Resmita
DO : intake 1.150ml + 1.000ml = 2.150ml, output 1.800 ml,
balance cairan = 2.150ml-1.800ml = +350ml

16.38 1, 2,3,4,5 - Memposisikan semi fowler atau fowler

DS : Klien mengatakan lebih nyaman dalam posisi setengah Resmita
duduk
DO : klien dalam posisi semi fowler

18.05 6 - Melakukan oral hygiene sebelum makan

DS : klien mengatakan enggan untuk oral hygiene sebelum Resmita
makan
DO : gigi tampak kuning dan kotor

18.07 6 - Melakukan kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

curcuma 25mg dan Merophenem 1gr Resmita
DS : Klien mengatakan sudah minum obat curcuma dan akan
minum obat lainnya setelah makan
 DO : klien telah meminum obat curcuma 25mg

18.40 6 - Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
DS : - Resmita
DO : Jenis diet untuk klien sesuai anjuran ahli gizi adalah
Makanan Lunak DJ, DH 1750kkal, Rendah protein 50gr, putel
2x1, pisang 2x1

18.50 3 - Memberikan diet jantung yang sesuai (pembatasan cairan

dan garam) Resmita
DS : -
DO : klien mendapat diet jantung dengan kalori sebesar
1750kkal, Rendah protein 50gr, putel 2x1, pisang 2x1

18.53 6 - Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai Resmita
DS : -
DO : Makanan yang disajikan secara menarik dan dengan suhu
yang sesuai

18.55 1, 2,3 - Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi

oksigen >94% Resmita
DS : -
DO : klien terpasang oksigen via nasal kanul dengan kecepatan
4liter/menit

18.58 4 - Memeriksa tanda, gejala dan penyebab hipervolemia Resmita

DS : Klien mengatakan sudah tidak sesak
DO : RR 19x/menit, terdengar suara napas ronkhi pada lapang
paru
19.10 4 - Memonitor tanda hemokonsentrasi (Natrium dan
hematokrit) Resmita
DS : -
DO : Pemeriksaan tanggal 135 mEq/L , klien tidak diperiksa
lab darah rutin/lengkap

19.15 4 - Melakukan kolaborasi pemberian diuretic (Furosemid drip

dengan NaCl 0.9% sebanyak 100ml diberikan 5mg/jam)
DS : - Resmita
DO : kolaborasi terapi cairan furosemide drop dengan NaCl
0.9% sebanyak 100ml diberikan 5mg/jam telah dilakukan oleh
perawat ruangan pukul 06.00 pagi

19.30 5 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas, respond nyeri Resmita
DS : Klien mengatakan saat ini nyeri didaerah perut, tidak
menyebar, nyeri skala 2, nyeri ringan
DO : klien tampak meringis memegangi perut

19.35 5 - Memberikan teknik farmakologis untuk mengurangi rasa Resmita

nyeri (tehnik napas dalam dan distraksi terapi music)
DS : Klien mengatakan akan mendengarkan terapi musik nanti
DO : klien mampu mengikuti anjuran yang diberikan

19.38 5 - Melakukan kolaborasi pemberian analgetik Spironolactone Resmita

25mg (1x25mg)
DS : -
DO : kolaborasi pemberian analgetik Spironolactone 25mg
(1x25mg) telah dilakukan oleh perawat ruangan Resmita

19.40 6 - Mengidentifikasi status nutrisi

 DS : -
DO : BB 80kg, TB 158cm, IMT 32.1 kg, BBI 52.2 kg

- Mengobservasi discharge planning klien

19.45
DS : Keluarga mengatakan mengerti tentang apa yang
disampaikan oleh perawat ruangan
DO : Kesimpulan edukasi untuk keluarga klien adalah
a. Rutin minum selama 6 bulan tidak boleh putus obat
b. Segera control ke poli paru dan jantung RSUD Tarakan
jika obat habis
c. Dosis pemberian obat bertahap, obat RH2E dengan dosis
ke 1 yaitu 50, dosis ke 2 yaitu 100, dosis ke 3 dan
seterusnya yaitu 500mg
d. Adapun obat-obatan yang dibawa pulang adalah
Ramipril 5mg (1x1 hari)
Resmita
Inte 100 (1x1 hari)
Vit. B 6 (2x1 hari)
Ethambutol 500mg (1x1 hari)
Pyrazinamide 500mg (1x1 hari)
Rifampisin 150 (1x1 hari)
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. K/50 th No. RM : 01465199

Ruangan / No. Kamar : Lily/08

Hari/ PARAF &

No. EVALUASI HASIL (SOAP)
Tanggal/ NAMA
DX (MENGACU PADA TUJUAN)
Jam JELAS
1. Kamis, 29 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak Resmita
April 2021 O : klien ammpu batuk efektif dengan baik dan benar, dispnea
19.45 menurun, RR 19x/menit, pola napas normal, klien tampak lebih
rileks, terdengar suara napas ronkhi
A : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi
2. Kamis, 29 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak Resmita
April 2021 O : dispnea menurun, RR 19x/menit, pola napas normal, klien
19.45 tampak lebih rileks, terdengar suara napas ronkhi, hasil pemeriksaan
AGD pada tanggal 24/04/2021
pCO2 46.8 mmHg (35.0-45.0)
pO2 155.3 mmHg (83-108)
pH 7.541 (7.350-7.450)
Nadi 94x/menit
A : Gangguan Pertukaran Gas teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi
3. Kamis, 29 S : klien mengatakan dada terasa nyeri hanya ketika batuk, nyeri saat Resmita
April 2021 ini beralih pada perut dan nyeri hanya ketika batuk, nyeri terasa
19.55 ringan, nyeri skala 2, nyeri berlangsung -/+ 3hari
O : gambaran EKG pada tanggal 25 April 2021 axis normal, HR
94x/menit, tidak ada tanda-tanda kelainan pada atrium, ventrikel atau
iskemik/injury/infark pad agambaran jantung , tekanan darah 103/73
mmHg, nadi 73x/menit, nadi terasa kuat, klien masih diberikan obat
ramipril 5mg (1x1 hari)
A : Resiko Penurunan Curah Jantung tidak teratasi
 P : Hentikan intervensi
4. Kamis, 29 S : Klien mengatakan merasa agak lemah Resmita
April 2021 O : nadi terasa kuat, turgor kulit membaik, dispnea menurun, suara
19.10 napas terdengar ronkhi, tekanan darah 103/73 mmHg, nadi
73x/menit, intake 1.150ml + 1.000ml = 2.150ml, output 1.800 ml,
balance cairan = 2.150ml-1.800ml = +350ml
A : Hipervolemia tidak teratasi
P : Hentikan intervensi
5. Kamis, 29 S : klien mengatakan dada terasa nyeri hanya ketika batuk, nyeri saat Resmita
April 2021 ini beralih pada perut dan nyeri hanya ketika batuk, nyeri terasa
20.15 ringan, nyeri skala 2, nyeri berlangsung -/+ 3hari
O : klien tampak meringis, gelisah, nadi 73x/menit, nadi terasa kuat,
pola napas normal, RR 19x/menit, tekanan darah 103/73 mmHg,
nafsu makan menurun, kalori yang masuk -/+ 250kkal sementara
kalori yang harus dicapai sebesar 1.750kkal
A : Nyeri Akut tidak teratasi
P : Hentikan intervensi
6. Kamis, 29 S : Klien mengatakan masih tidak nafsu makan, klien mengatakan Resmita
April 2021 makan habis 3 sendok, klien mengtaakan nyeri pada perut skala 2,
20.30 nyeri berlangsung sejak tadi sore, nyeri terasa ringan
O : kalori yang masuk -/+ 250kkal sementara kalori yang harus
dicapai sebesar 1.750kkal, BB 80kg, TB 158cm, IMT 32.1 kg, BBI
52.2 kg, makan 3x1 hari, bising usus 10x/menit, membrane mukosa
lembab
A : Resiko Defisit Nutrisi tidak teratasi
P : Hentikan intervensi

Kamis, 29 S : Keluarga mengatakan mengerti dan mampu menjelaskan kembali Resmita

April 2021 apa yang telah diampaikan oleh perawat ruangan
20.35 O : keluarga mampu menanyakan dan mengkonfirmasi ulang
informasi yang diberikan
Kesimpulan edukasi untuk keluarga klien adalah
e. Rutin minum selama 6 bulan tidak boleh putus obat
f. Segera control ke poli paru dan jantung RSUD Tarakan jika obat
habis
g. Dosis pemberian obat bertahap, obat RH2E dengan dosis ke 1
yaitu 50, dosis ke 2 yaitu 100, dosis ke 3 dan seterusnya yaitu
500mg
h. Adapun obat-obatan yang dibawa pulang adalah
Ramipril 5mg (1x1 hari)
Inte 100 (1x1 hari)
Vit. B 6 (2x1 hari)
Ethambutol 500mg (1x1 hari)
Pyrazinamide 500mg (1x1 hari)
Rifampicin 150 (1x1 hari)
A : Klien pulang dengan diantar oleh keluarga
P : Hentikan intervensi