FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2021

Tanggal Masuk : 12 Maret 2021
Ruang/Kelas : Gardenia/3
Nomor Register : 01462059
Diagnosa Medis : UAP, DM, AKI, CHF, Hiperkalemi

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 58 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Pal Merah
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Pasien dan keluarga

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama
merasa lelah
b. Kronologis keluhan
 Faktor pencetus
 Timbul keluhan
 Lamanya
 Upaya mengatasi
: Klien mengatakan merasa sesak pagi tadi dan
:
: Hiperglikemia
: ( √ ) Mendadak, ( ) Bertahap
: Sejak pagi jam 6 an, sekitar 1 jam
: Tarik Nafas Dalam
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : tidak ada
b. Riwayat kecelakaan : tidak ada
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama) : klien rutin
kontrol ke RS Budhi Mulia mengenai penyakitnya
d. Riwayat pemakaian obat : insulin, concor, amlodipin, simvasatin

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

klien

Laki-laki

Perempuan

Sudah meninggal

Anak

Menikah

Tinggal serumah
4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
resiko
Tidak ada
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Siapakah orang terdekat dengan pasien ? isteri dan keluarga
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola Komunikasi : baik
 Pembuat Keputusan : Tn. W selaku kepala rumah tangga
 Kegiatan Kemasyarakatan : Klien mengatakan sering mengaji di masjid
dan tergabung di organisasi pemuda musholah
c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga ? Keluarga khawatir akan
penyakit klien namun keluarga mampu merawat klien dengan sangat baik
d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien ? Klien mengatakan tidak ada
masalah yang mempengaruhi klien
e. Mekanisme koping terhadap stress :
( √ ) Pemecahan masalah (-) Minum obat
( - ) Makan ( - ) Cari pertolongan
( - ) Tidur ( - ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

 Hal apakah yang sangat dipikirkan saat ini ? klien mengatakan kesehatannya
sangat dipikirkan saat ini
 Apakah harapan setelah menjalani perawatan ? klien mengatakan berharap
penyakitnya segera sembuh 3eflex3en mampu melakukan aktivitas lagi
 Apakah perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit ? klien mengatakan
terjadi perubahan pada kegiatannya sehari-hari setelah sakit
g. Sistem nilai kepercayaan
 Apakah ada nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan ? tidak ada
 Apa aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ? Sholat, mengaji
 Bagaimanakah kondisi Lingkungan Rumah ? klien mengatakan kondisi
lingkungan rumah baik
6. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : . x/hari 3-4 kali/hari 3 kali/hari
 Nafsu makan : baik/tidak Baik Menurun
 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
 Makanan yang tidak disukai Daun singkong Daun singkong
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Makanan diet Lemak tinggi Gula, garam, lemak
tinggi
 Penggunaan obat-obatan Tidak ada Tidak ada
sebelum makan

 Penggunaan alat bantu (NGT, Tidak Tidak

dll)

Pola Eliminasi BAK

 Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari

 Warna Kuning jernih Kuning (karena

minum asam folat)

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

 Penggunaan alat bantu Tidak Tidak

(kateter, dll)

Pola Eliminasi BAB

 Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari

 Waktu Tidak tentu Tidak tentu

 (pagi/siang/malam/tidak tentu)
 Warna
 Konsistensi Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
 Keluhan Semi padat Semi padat
 Penggunaan Laxatif : ya / Tidak ada Tidak ada
tidak Tidak Tidak

Pola personal Hygiene

 Frekuensi mandi 2 kali/hari Tidak mandi
 Frekuensi orang Hygiene 2 kali/hari 1 kali/hari
 Frekuensi cuci rambut 2 hari sekali Tidak cuci rambut

Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur siang : jam/hari 2-3 jam/hari Tidak tidur siang
 Lama tidur malam : .. 6 jam/hari 5 jam/hari
jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Pola Aktivitas dan Latihan

 Waktu bekerja : 9 jam/hari Tidak bekerja
 Olahraga : ya / tidak Tidak Tidak
 Frekuensi olahraga : Tidak ada Tidak ada
x/minggu
 Keluhan dalam beraktivitas Kelelahan selama Tidak ada
beraktivitas/bekerja

Kebiasaan Yang
Mempengaruhi Kesehatan
 Merokok : ya / tidak Ya, 1 hari 6 batang, Tidak
Frekuensi, jumlah, lama sudah berhenti 5
tahun yang lalu
 Minuman keras/NAPZA :
 Ya/Tidak Ya, 2-3 minggu Tidak
Frekuensi, jumlah, lama sekali, sudah
berhenti 8 tahun
yang lalu

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan : 73,9 kg Tinggi badan : 164 cm
b. IMT : 27,47 Berat badan ideal : 63,36 kg
c. TTV : Tekanan darah: 120/86 mmHg Nadi : 87 x/menit
Frekuensi nafas : 23 x/menit Suhu tubuh 36,1 oC
d. Lingkar lengan : 38 cm
e. Keadaan umum : ( √ ) Ringan ( - ) Sedang ( - ) Berat
f.Pembesaran kelenjar getah bening : ( √ ) Tidak ( - ) Ya

2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata : ( √ ) Simetris ( - ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( √ ) Normal ( - ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( - ) Abnomal
d. Konjungtiva : ( √ ) Merah muda ( - ) Anemis ( - ) Sangat
merah
e. Kornea : ( √ ) Normal ( - ) Keruh/berkabut
f.Sklera : ( - ) Ikterik ( √ ) Anikterik
g. Pupil : ( - ) Isokor ( √ ) Anisokor
h. Otot-otot mata : ( √ ) Tidak ada kelainan ( - ) Juling keluar
( - ) Juling ke dalam ( - ) berada diatas
i.Fungsi penglihatan : ( √ ) Baik ( - ) Kabur
( - ) Dua bentuk/diplopia
j.Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : ( - ) Tidak ( √ ) Ya, kiri minus 1, kanan plus 1 ¼
l.Pemakaian lensa kontak : Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : Baik
3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : ( √ ) Normal ( - ) Tidak, kanan/kiri : Tidak ada
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : agak coklat, semi padat, bau
serumen
c. Kondisi telinga tengah : ( √ ) Normal ( - ) Kemerahan
( - ) Bengkak ( - ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : ( √ ) Tidak ( - ) Ada
e. Perasaan penuh di telinga : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
f. Tinitus : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
g. Fungsi pendengaran : ( √ ) Normal ( - ) Kurang ( - ) Tuli
h. Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
i. Pemakaian alat bantu : ( - ) Ya ( √ ) Tidak

4. Sistem Wicara : ( √ ) Normal ( - ) Tidak

( - ) Aphasia ( - ) Aphonia
( - ) Dysartria ( ) Dysphasia
( - ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( - ) Ada sumbatan : Sekret yang kental
b. Pernafasan : ( - ) Tidak sesak ( - ) Sesak ( √ ) agak sesak
c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
d. Frekuensi : 23 x/menit
e. Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (spontan, kausmaul, cheynestoke, biot, dll) :
g. Kedalaman : ( √ ) Dalam ( - ) Dangkal
h. Batuk : ( - ) Tidak ( √ ) Ya : tidak produktif
i. Sputum : ( - ) Tidak ( √ ) Ya : hijau
j. Konsistensi : ( √ ) Kental ( - ) Encer
 k. Terdapat darah : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
l. Palpasi dada : tidak ada massa berlebih pada seluruh lapang dada,
tidak ada luka, tidak ada kelainan pada thoraks
m. Perkusi dada : Bunyi sonor
n. Suara nafas : ( √ ) Vesikuler ( - ) Ronkhi
( - ) Wheezing ( - ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
p. Penggunaan alat bantu nafas : ( - ) Tidak ( √ ) Ya, oksigen, 4L

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi : 87 x/menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidak teratur
Denyut : ( - ) Lemah ( √ ) Kuat
 Distensi vena jugularis : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
 Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( - ) Dingin
 Warna kulit : ( - ) Pucat ( - ) Cyanosis ( - )
Kemerahan ( √ ) Normal
 Pengisian kapiler : <3 detik
 Edema : ( - ) Ya, tidak ada ( √ ) Tidak
( - ) Tungkai atas ( - ) Tungkai bawah
( - ) Periorbital ( - ) Muka
( - ) Skrotalis ( - ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 89 x/menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur ( - ) Gallop
 Sakit dada : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
 Timbulnya : ( - ) Saat beraktivitas ( - ) Tanpa aktivitas
( - ) Seperti ditusuk-tusuk
 ( - ) Seperti terbakar ( - ) Seperti tertimpa benda
berat
 Skala nyeri : Tidak ada

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
 Pucat : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
 Perdarahan : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( - ) Ptechie ( - ) purpura ( - ) Mimisan
( - ) perdarahan gusi ( - ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat

 Keluhan sakit kepala : Tidak ada
 Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos mentis ( - ) Apatis
( - ) Somnolent ( - ) Soporokoma
 Glasgow come scale (GCS) : 15
 Tanda-tanda peningkatan TIK : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( - ) Muntah proyektil
( - ) Nyeri kepala hebat
( - ) Papil edema
 Gangguan sistem persyarafan : ( - ) Kejang ( - ) Pelo
( - ) Mulut mencong ( - ) Disorientasi
( - ) Polineuritis/kesemutan
( - ) Kelumpuhan ekstremitas
(Kanan/kiri/atas/bawah)
 Pemeriksaan 9eflex :
a. Refleks fisiologis : ( √ ) Normal ( - ) Tidak
b. Refleks patologis : ( √ ) Tidak ( - ) Ya

9. Sistem Pencernaan
 a. Keadaan mulut : Gigi : ( - ) Caries ( √ ) Tidak
1) Penggunaan gigi palsu : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
2) Stomatis : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
3) Lidah kotor : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
4) Salifa : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal
b. Muntah : ( √ ) Tidak, ( - ) Ya
 Isi : ( - ) Makanan ( - ) Cairan ( - ) Hitam
 Warna : ( - ) Sesuai warna makanan ( - ) Kehijauan
( - ) Coklat( - ) Kuning ( - ) Hitam
 Frekuensi : Tidak ada
 Jumlah : Tidak ada
c. Nyeri daerah perut : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
d. Skala nyeri : Tidak ada
e. Lokasi & karakter nyeri :
( - ) Seperti ditusuk-tusuk ( - ) Melilit-lilit ( - ) Cramp
( - ) Panas/seperti terbakar ( - ) Setempat ( - ) Menyebar
( - ) Berpindah-pindah ( - ) Kanan atas
( - ) Kanan bawah ( - ) Kiri atas ( - ) Kiri bawah
f. Bising usus : 7 x/menit
g. Diare : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
Lamanya : Tidak ada, frekuensi : Tidak ada
h. Warna feces : ( √ ) Kuning kecoklatan ( - ) Putih seperti air cucian
beras ( - ) Coklat ( - ) Hitam ( - ) Dempul
i. Konsistensi faeces : ( √ ) Setengah padat ( - ) Cair ( - ) Berdarah
( - ) terdapat lendir ( √ ) Tidak ada kelainan
j. Konstipasi : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
Lamanya, tidak ada
k. Hepar : ( √ ) Teraba ( - ) Tak teraba
l. Abdomen : ( - ) Kembung ( - ) Acities ( - ) Distensi

10. Sistem Endokrin

 Perbesaran kelenjar tiroid : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( - ) Exoptalmus
( - ) Tremor
( - ) Diaporesis
Nafas berbau keton Tidak dapat dikaji
( - ) Poliuri ( - ) Polidipsi ( - ) Poliphagi
Luka gangren ( √ ) Tidak ( - ) Ya
Kondisi luka, tidak ada

11. Sistem Urogenital

Balance cairan : 0
Perubahan pola kemih : ( - ) Retensi ( - ) Urgency ( - ) Disuria
( - ) Tidak lampias ( - ) Nokturia ( - ) Inkontinensia
( - ) Anuria
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Skala nyeri : Tidak ada

12. Sistem Integumen

Turgor kulit : ( √ ) Baik ( - ) Buruk
Temperatur kulit : Akral hangat
Warna kulit : ( - ) Pucat ( - ) Sianosis ( - ) Kemerahan ( √ )
Sawo matang
Keadaan kulit : ( √ ) Baik ( - ) Lesi ( - ) Ulkus
( - ) Luka, lokasi : tidak ada
( - ) Insisi operasi, lokasi : tidak ada
( - ) Gatal-gatal ( - ) Memar/lebam
( - ) Kelainan pigmen
( - ) Luka bakar, Grade : tidak, Porsentase : tidak
( - ) dekubitus, lokasi : tidak ada
Kelainan kulit : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
13. Sistem Muskoloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Fraktur : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi, tidak ada
Kondisi, tidak ada
Kelainan bentuk tulang sendi : ( - ) Kontraktur ( - ) Bengkak
( √ ) Lain-lain, sebutkan : tidak ada
Kelainan struktur tulang belakang : ( - ) Skoliasis ( - ) Lordosis ( - )
Kiposis
Keadaan tonus otot : ( √ ) Baik ( - ) Hipotoni
( - ) Hipertoni ( - ) Atoni

5555 5555
Kekuatan otot : 5555 5555

DATA TAMBAHAN :
- Hasil pengkuran JVP (17/03/2021) : 1,5 + 5 cm = 6,5 cm
- Hasil GDS (16/03/2021, jam 17.35) : 407 mg/dL
- Klien diberikan insulin 15 unit pada tanggal 16/03/2021 jam 18. 20
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Penunjang pada tanggal 12/03/2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
FUNGSI JANTUNG
CK 83 U/L < 171
CKMB 19,6 U/L < 24

2. Pemeriksaan Penunjang pada tanggal 12/03/2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 10.4 g/dL 14.0-16.0
Hematokrit 29.3 % 40.0-48.0
Eritrosit 3.51 106/µL 4.60-6.20
Leukosit 8.37 103/µL 5.00-10.00
Trombosit 281 103/µL 150-400
MCV 83.5 fL 82.0-92.0
MCH 29.6 pg 27.0-31.0
MCHC 35.5 g/dL 32.0-37.0

FUNGSI HATI
SGOT (AST) 14 U/L < 45
SGPT (ALT) 16 U/L < 41

FUNGSI GINJAL
Ureum 107 mg/dL 19-44
Kreatinin 4.6 mg/dL 0.6-1.3

DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 186 mg/dL < 140
ELEKTROLIT
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium (Na) 134 mEq/L 135-150
Ka (K) 5.9 mEq/L 3.6-5.5
Klorida (Cl) 109 mEq/L 94-111

IMUNOSEROLOGI
Antigen SARS-CoV-2 Non Reaktif Non Reaktif

3. Pemeriksaan Penunjang Pada Tanggal 13/03/2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMOSTASIS
PT + INR
INR 0.95

Masa Protrombin
PT (Pasien) 9.9 detik 9.3-11.4
PT (Kontrol) 11.0 detik 9.0-12.2

APTT
APTT (Pasien) 49.3 detik 29.0-42.0
APTT (Kontrol) 34.8 detik 28.0-32.3

4. Pemeriksaan Penunjang Pada Tanggal 13/03/2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 207 mg/dL < 140
5. Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMOSTASIS
Masa Protrombin
PT (Pasien) 10.3 detik 9.3-11.4
PT (Kontrol) 10.9 detik 9.0-12.2

APTT
APTT (Pasien) 35.1 detik 29.0-40.2
APTT (Kontrol) 34.9 detik 28.3-38.3

FUNGSI GINJAL
Ureum 119 mg/dL 19-44
Kreatinin 3.7 mg/dL 0.6-1.3

DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 136 mg/dL < 140

ELEKTROLIT
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium (Na) 140 mEq/L 135-150
Kalium (K) 5.9 mEq/L 3.6-5.5
Klorida (Cl) 110 mEq/L 94-111
6. Pemeriksaan Penunjang Pada Tanggal 15/03/2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMOSTATIS
APTT
APTT (Kontrol) 31.7 detik 28.3-38.3
APTT (Pasien) 41.8 detik 29.0-40.2
INR 0.97
Masa Protrombin
PT (Kontrol) 11.7 detik 9.0-12.2
PT (Pasien) 10.3 detik 9.0-11.4

KIMIA DARAH
Elektrolit (Na, K, Cl)
Klorida (Cl) 105 mEq/L 94-111
Kalium (K) 5.9 mEq/L 3.6-5.5
Natrium (Na) 136 mEq/L 135-150

LAIN-LAIN
HbA1c 10.6 % Baik : < 6.5
Sedang : 6.5-8
Buruk : > 8
7. Pemeriksaan Penunjang Pada Tanggal 15/03/2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
DIABETES
Glukosa Darah 176 mg/dL < 140
Jam 06.00
Tgl 15/03/2021

Glukosa Darah 206 mg/dL < 140

Jam 11
Tgl 15/03/2021

Glukosa Darah 364 mg/dL < 140

Jam 17.00
Tgl 14/03/2021

8. Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMOSTATIS
APTT
APTT (Kontrol) 31.7 detik 28.3-38.3
APTT (Pasien) 41.8 detik 29.0-40.2
INR 0.97
Masa Protrombin
PT (Kontrol) 11.7 detik 9.0-12.2
PT (Pasien) 10.3 detik 9.0-11.4

EEKTROLIT
 Elektrolit (Na, K, Cl)
Klorida (Cl) 105 mEq/L 94-111
Kalium (K) 5.9 mEq/L 3.6-5.5
Natrium (Na) 136 mEq/L 135-150

DIABETES
HbA1c 10.6 % Baik : < 6.5
Sedang : 6.5-8
Buruk : > 8

Glukosa Rata-rata 3 bulan 256 mg/dL

terakhir

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan :
- Infus Pump :
Ring-As/12 jam, 500 ml
Indikasi ; untuk terapi pengganti cairan selama dehidrasi secara akut
Heparin 1900 cc/24 jam
Indikasi : obat antikoagulan dengan fungsi untuk mencegah pembentukan
gumpalan darah
- Injeksi
Lasix 1x1 ampul (40ml)
Indikasi : untuk mengurangi kadar garam yang lebih di dalam tubuh
2. Diet :
- TKTP 1900 kkal
- Rendah Protein 55 kkal
- Lemak 35 kkal
- Putih telur 3x1 hari
- Buah potong 3x1 hari
 3. Obat :
- Atorvastatin 1x20 mg
Indikasi : menurunkan LDL (kolesterol jahat) dan trigliserida,
meningkatkan HDL (kolesterol baik)
- Nitrocaf 2x2,5 mg
Indikasi :mengobati nyeri mendadak pada bagian dada (angina), gagal
jantung dan operasi jantung
- Concor 1x1,25 mg
Indikasi : untuk hipertensi, angina pectoris, gagal jantung kronik.
- Amlodipine 1x10 mg
Indikasi : untuk mencegah penyakit stroke, serangan jantung dan penyakit
ginjal.
- Clonidine 2x0,15 mg
Indikasi : untuk mencegah resiko terjadinya stroke, serangan jantung dan
penyakit ginjal.
- Bicnat 3x1 mg
Indikasi : menetralisir asam darah yang berlebih, menetralisir urine yang
terlalu asam, dan menetralisir asam lambung.
- Asam folat 3x1 mg
Indikasi : untuk pasien dengan masalah hati, kecanduan alkohol,
peradangan pada dinding saluran pencernaan serta dialysis ginjal.
- Vitamin B12 3x1 mg
Indikasi : untuk keehatan jaringan saraf, fungsi otak, dan memproduksi sel
darah merah
- Kalitake 3x1 sachet (5 gram)
Indikasi : untuk pasien dengan hiperkalemia karena gagal ginjal akut dan
kronik
- Omz 2x40 mg
Indikasi : untuk mengatasi tukak lambung dan asam lambung.
Jakarta, 17 Maret 2021
Yang mengkaji

RESMITA R A
 ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Tn.W / 58 th No. RM : 01462059

Ruangan / No. Kamar : Gardenia / 5307

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :
- Klien mengatakan sesak sejak Obesitas Pola Napas Tidak
pagi tadi Efektif
DO :
- Pola napas takipnea
- RR 23x/menit

2. DS : Resistensi insulin Ketidakstabilan

- Klien mengatakan merasa lelah Kadar Glukosa
DO : Darah
- Kadar glukosa darah sewaktu
tanggal 16/03/2021 jam 17.35
sebesar 407 mg/dL

3. DS : Gangguan sirkulasi, Resiko Intoleransi

- Klien mengatakan merasa lelah ketidakbugaran Aktivitas
DO : status fisik,
- Pernapasan takipnea gangguan
- RR 23x/menit pernapasan
- Klien tampak lesu, lemah
- Adanya gangguan sirkulasi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn.W / 58 th No. RM : 01462059

Ruangan / No. Kamar : Gardenia / 5307

No. DIAGNOSIS KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF

DX (Diisi Berdasarkan Prioritas Masalah) DITEMUKAN TERATASI & NAMA
JELAS
1. Pola nafas tidak efektif b.d berat badan lebih 16/03/2021 18/03/2021
d.d klien mengatakan sesak sejak pagi tadi,
takipnea, RR 23x/menit Resmita

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d 16/03/2021

resistensi insulin d.d klien mengatakan merasa
lelah, gula darah sewaktu tanngal 16/03/2021
jam 17.35 sebesar 407 mg/dL Resmita

3. Resiko intoleransi aktivitas b.d gangguan 16/03/2021

sirkulasi, ketidakbugaran status fisik dan
gangguan pernapasan Resmita
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn.W / 58 th No. RM : 01462059

Ruangan / No. Kamar : Gardenia / 5307

No. TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF &

DX KRITERIA HASIL NAMA
1. Setelah dilakukan tindakan Obeservasi
keperawatan selama 3x24 - Monitor pola napas - Mengetahui dan
jam, pola napas membaik (frekuensi, kedalaman, memastikan
dengan kriteria hasil : usaha napas) kepatenan jalan
- Dispnea menurun - Monitor bunyi napas nafas dan
dengan skor 5 tambahan pertukaran gas
- Penggunaan otot bantu - Monitor karakteristik yang adekuat.
napas menurun dengan sputum - Mengetahui ada
skor 5 Terapeutik tidaknya
- Frekuensi napas - Posisikan semi fowler kelainan bunyi
membaik dengan skor 4 atau fowler napas
- Berikan oksigen, jika - Menghindari
perlu penekanan
Edukasi pada jalan nafas
- Ajarkan teknik batuk untuk
efektif meminimalkan
penyempitan
jalan nafas. Resmita
2. Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24 - Identifikasi - Hiperglikemia
jam, kadar glukosa darah kemungkinan penyebab terjadi ketika
berada pada rentang normal hiperglikemia jumlah insulin
dengan criteria hasil: - Monitor kadar glukosa ke glukosa tidak
- Lelah atau lesu cukup darah mencukupi
menurun dengan skor 4 - Monitor intake dan - Glukosa darah
 - Kadar glukosa dalam ouput cairan puasa normal
darah cukup membaik Terapeutik untuk orang
dengan skor 4 - Berikan asupan cairan dewasa adalah
- Jumlah urine cukup oral < 140 mg/dL
membaik dengan skor 4 Edukasi - Kepatuhan
- Ajarkan kepatuhan terhadap
terhadap diet pedoman diet
Kolaborasi untuk kondisi
- Kolaborasi pemberian klinis tertentu
insulin, jika perlu dapat
menyebabkan
fluktasi glukosa
darah
Resmita
3. Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24 - Monitor pola dan jam - Mengetahui
jam, toleransi aktivitas tidur pola tidur
meningkat dengan criteria Terapeutik pasien
hasil: - Sediakan lingkungan - Menurunkan
- Frekuensi nadi nyaman dengan rendah stress dan
meningkat dengan skor stimulus (kebisingan) ragsangan
5 Edukasi berlebihan,
- Keluhan lelah cukup - Anjurkan tirah baring meningkatkan
menurun dengan skor 4 - Anjurkan melakukan istirahat
- Dispnea saat aktivitas aktivitas secara bertahap - Tirah baring
sedang dengan skor 3 dipertahankan
- Dispnea setelah selama fase
aktivitas sedang dengan akut untuk
skor 3 menurunkan
- Perasaan lemah cukup kebutuhan
menurun dengan skor 4 metabolic,
menghemat
- Frekuensi napas cukup energy, untuk
membaik dengan skor 4 penyembuhan
- Pembatasan
aktivitas
ditentukan
dengan respon
individual
pasien terhadap
aktivitas dan
perbaikan
kegagalan
pernapasan
Resmita
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn.W / 58 th No. RM : 01462059

Ruangan / No. Kamar : Gardenia / 5307

Hari/
No. PARAF &
Tanggal/ TINDAKAN KEPERAWATAN
DX NAMA
Jam
Kamis, 1. - Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
18/03/2021 DS :
12.10 › Klien mengatakan sudah tidak sesak
› Klien mengatakan tadi pagi sudah dicopot nasal kanul
› oleh perawat
DO :
› RR 20x/menit
› Kedalaman nafas : dalam
› Usaha napas baik Resmita
› Tidak menggunakan nasal kanul
12.15 1.
- Memonitor bunyi napas tambahan
DS : -
DO : Tidak ada bunyi napas tambahan pada seluruh lapang Resmita
dada
12.17 1.
- Memonitor karakteristik sputum
DS : Klien mengatakan sputum berwarna hijau dan kental
DO : Pada saat klien mengeluarkan sputum, sputum berwarna Resmita
hijau dan kental
12. 23 1.
- Menganjurkan posisi semi fowler atau fowler
DS : Klien mengatakan jika sesak selalu memoposisikan tubuh
 setengah duduk (semi fowler) atau duduk (fowler) Resmita
DO : Klien dalam posisi semi fowler

13.13 2. - Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

DS : Klien mengatakan sangat jarang berolahraga, makan
dengan porsi berlebih Resmita
DO : -

13.15 2. - Memonitor kadar glukosa darah

DS : Klien mengatakan masih merasa agak lelah Resmita
DO : Gula darah sewaktu 174 mg/dL

13. 20 2. - Memonitor intake dan ouput cairan

DS : Klien mengatakan tadi pagi dan siang sudah pipis 2x
sebanyak 3 aqua gelas dan minum 1 botol aqua
DO :
› Intake : 600ml + 30ml (obat) + 120ml (Ring-As) +
400ml (heparin) Resmita

› Output : 900ml

15. 30 2. - Mengajarkan kepatuhan terhadap diet

DS : Klien mengatakan akan patuh pada diet yang ditetapkan
untuk mencapai kesembuhan Resmita

DO : Klien memiliki kemauan untuk patuh terhadap diet

15.44 3. - Memonitor pola dan jam tidur

DS : Klien mengatakn tidur malam jam 11.00-04.00 pagi atau
sampai subuh dan tidak tidur siang Resmita

DO : Klien tidak tidur siang

15.48 3. - Menyediakan lingkungan nyaman dengan rendah stimulus

 (kebisingan)
DS : Klien mengatakan akan tertidur jika suasana hening Resmita
DO : Kamar rawat kurang kondusif

15.50 2. - Mengajarkan teknik batuk efektif

DS : Klien mengatakan mengerti tentang cara batuk efektif Resmita
DO : Klien mampu menjelaskan kembali teknik batuk efektif

16.10 3. - Menganjurkan tirah baring

DS : Klien mengatakn akan tirah baring nanti Resmita
DO : Klien dalam posisi fowler
Jum’at 2. - Memonitor kadar glukosa darah
19/03/2021 DS : -
08.35 DO : Kadar glukosa darah sewaktu Tn. W 209 mg/dL Resmita

08.40 2. - Memonitor intake dan ouput cairan

DS : Klien mengatakan minum habis sekitar 600 ml dan pipis
sudah 2 kali sekitar 1 liter sejak pagi
DO : input cairan oral 600 ml + parentral 300ml dan output
1.000ml Resmita

09.10 3. - Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

DS : Klien mengatakan akan melakukan aktivitas bertahap di
rumah dan selama sakit (saat ini)
DO : Klien mampu melaksanakan anjuran yang diberikan Resmita

10.13 2. - Mengajarkan kepatuhan terhadap diet

DS : Klien mengatakan selama ini makan hanya dari apa yang
diberika oleh rumah sakit
DO : Klien tidak memakan makanan selain yang diberikan rs
dan klien patuh terhadap diet Resmita
10.15 3. - Memonitor pola dan jam tidur
DS : Klien mengatkan tidur semalam jam 10 dan bangun jam 5
pagi
DO : Klien tampak segar hari ini Resmita

10.25 3. - Menyediakan lingkungan nyaman dengan rendah stimulus

(kebisingan)
DS : Klien mengatakan merasa nyaman dengan suasana sunyi
di kamar rawat
DO : Kamar rawat klien dalam keadaan tenang Resmita

11.30 3. - Menganjurkan tirah baring

DS : Klien mengatakan sudah tidak merasa lemah, badan terasa
lemas kalau tidur terus, klien memilih untuk duduk sesekali
DO : Klien dalam posisi fowler Resmita

12.10 2. - Memberikan insulin

DS : -
DO : Insulin yang diberikan sebanyak 8 unit, sc, di lengan atas Resmita
Sabtu, 2. - Memonitor kadar glukosa darah
20/03/2021 DS : -
12.30 DO : Kadar glukosa darah Tn W 175 mg/dL Resmita

12.35 2. - Memberikan insulin

DS :
DO : Insulin yang diberika 8 unit, sc di lengan atas Resmita

13.40 2. - Memonitor intake dan ouput cairan

DS : Klien mengatakan minum habis 2 botol aqua (1.200 ml),
pipis sebanyak 500ml
 DO : input cairan parenteral 400ml Resmita

14.00 - Klien pulang (discharge planning)

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn.W / 58 th No. RM : 01462059

Ruangan / No. Kamar : Gardenia / 5307

Hari/ PARAF &

No. EVALUASI HASIL (SOAP)
Tanggal/ NAMA
DX (MENGACU PADA TUJUAN)
Jam JELAS
1. Kamis, S:
18/03/2021 - Klien mengatakan sudah tidak sesak
13.40 O:
- RR 20x/menit
- Pernapsan normal
- Sudah tidak menggunakan bantuan oksigen (nasal kanul)
- Tidak menggunakan oto bantu napas
- Tidak dispnea
A:
- Pola napas tidak efektif teratasi
P:
- Hentikan intervensi manajemen jalan napas Resmita

2. 16.15 S:
- Klien mengatakan masih merasa agak lelah
O:
- Klien tampak agak lemah
- Gula darah sewaktu 174 mg/dL
- Jumlah urine baik, 900ml
A:
- Ketidakstabilan gula darah belum taratasi
P:
- Lanjutkan intervensi manajemen hiperglikemia Resmita
3. 16.18 S:
- Klien mengatakn agak lelah
O:
- Nadi 74x/menit
- Klien tampak agak lemas/lesu
- RR 20x/menit
A:
- Intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi manajemen energy Resmita
2. Jum’at S:
19/03/2021 - Klien mengatakan sudah tidak merasa lemah atau lesu, merasa
12. 20 lesu atau lelah jika tiduran terus, klien memilih untuk duduk
sesekali
- Klien mengatakan pipis klien sekitar 1.000 ml
O:
- Kadar glukosa darah harian 209 mg/dL
A:
- Ketidakseimbangan kadar glukosa darah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi manajemen hiperglikemia Resmita

3. S:
- Klien mengatakan tidur malam jam 10 malam dan bangun jam 5
pagi
- Klien mengatakan sudah tidak merasa lemah atau lesu
- Klien mengatakan tidak merasa sesak saat atau setelah
beraktivitas
O:
- TD 117/64
- Nadi 65x/menit
 - RR 19x/menit
- Suhu 36oC
- Klien tampak segar
A:
- Intoleransi aktivitas teratasi
P:
- Hentikan intervensi manajemen energy Resmita
2. Sabtu, S:
20/03/2021 - Klien mengatakan minum habis 2 botol aqua, pipis sebanyak
500ml
O:
- Hasil gula darah sewaktu 175 mg/dL
- Klien tampak segar
A:
- Ketidakseimbangan kadar glukosa darah belum teratasi
- Pasien pulang
P:
- Hentikan intervensi Resmita