ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY. L DENGAN ADENO CA RECTI

DI GEDUNG PROFESOR DR SOELARTO LANTAI 3
RSUP FATMAWATI JAKARTA SELATAN

Dosen Pembimbing :
Ns. Tarwoto, S.Kep., M.Kep

Disusun Oleh :
Ismi Sarah Salsabila (P17120018057)

POLITEHNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN JAKARTA 1

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN

1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : Senin 5 April 2021

Tanggal Masuk : Kamis 1 April 2021
Ruang/Kelas : GPS Lantai 3 / 313
Nomor Register : 01766972
Diagnosa Medis : Adeno Ca Recti

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Lisna Simbolon
Jenis Kelamin :P
Usia : 46 Tahun 9 bulan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Batak
Pendidikan : Tamat SLTA
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Komplek ditpam Batam Kepulauan Riau
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : JKN
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Pasien, keluarga dan rekam medik

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Nyeri akut Post Op
b. Kronologis keluhan : Klien mengatakan setelah dilakukan oprasi klien
merasakan nyeri, sampai sekarang nyri masih terasa, skala nyeri 4
▪ Faktor pencetus : Post Oprasi Kolorekti
▪ Timbul keluhan : ( ) Mendadak, (✓) Bertahap
▪ Lamanya : terus menerus, nyeri semakin berat jika beraktifitas,
atau bergerak
▪ Upaya mengatasi : tiduran saja, tidak merubah posisi

2. Riwayat kesehatan masa lalu

2
 a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : ada alergi obat asam
tranexamat (clanexi) dan amoxcilin
b. Riwayat kecelakaan : tidak ada
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama) : pernah, di RSUP
FATMAWATI tanggal 12 Agustus 2020 dengan TB paru

d. Riwayat pemakaian obat : OAT (Rifampisin & inoxin)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

Keterangan =
: Perempuan
: Laki laki
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah
4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko
= TB Paru, Abdominal adhesion RA Ileo - Ileal
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Siapakah orang terdekat dengan pasien ? Suami
b. Interaksi dalam keluarga
▪ Pola Komunikasi : Lancar, tidak ada hambatan
▪ Pembuat Keputusan : pasien dan keluarga
▪ Kegiatan Kemasyarakatan : aktif di kegiatan ibu ibu

3
 c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga ? pasien jadi tidak dapat bekerja dan
memenuhi tugasnya sebagai IRT
d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien ? Masalah kesetahannya saat ini
e. Mekanisme koping terhadap stress :
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ✓ ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

▪ Hal apakah yang sangat dipikirkan saat ini ? penyakitnya yang tidak kunjung
sembuh
▪ Apakah harapan setelah menjalani perawatan ? cepat kembali sehatn dan pulih
▪ Apakah perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit ? menjadi tidak dapat
melakukan aktifitas normal
g. Sistem nilai kepercayaan
▪ Apakah nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan ? tidak
▪ Apakah aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ? pergi ke gereja untuk
berdoa
▪ Bagaimanakah kondisi Lingkungan Rumah : kondusif, aman nyaman

6. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

Pola Nutrisi
▪ Frekuensi makan : …. x/hari 3x1 hari 3x1 hari
▪ Nafsu makan : baik/tidak Baik Tidak
▪ Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi ¼ porsi
▪ Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidaka da
▪ Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
▪ Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
▪ Makanan diet Tidak ada Diet cair CF 6X50cc

4
▪ Penggunaan obat-obatan Ada obat TB OAT Obat TB
sebelum makan
▪ Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada Ada NGT, DC,
rectal tube dan
Pola Eliminasi BAK Drain
▪ Frekuensi 2-3x sehari DC
▪ Warna Kuning Kuning
▪ Keluhan Tidak ada Tidak ada
▪ Penggunaan alat bantu (kateter, Tidak ada Dower Kateter
dll)

Pola Eliminasi BAB

▪ Frekuensi 1x sehari Stoma
▪ Waktu (pagi/siang/malam/tidak Tidak tentu Tidak tentu
tentu)
▪ Warna Coklat Kuning
▪ Konsistensi Padat lunak Lembek
▪ Keluhan Sakit Tidak ada
▪ Penggunaan Laxatif : ya / tidak Tidak Tidak ada

Pola personal Hygiene

▪ Frekuensi mandi 2-3x / hari 1-2x sehari
▪ Frekuensi orang Hygiene 2x sehari 2x sehari
▪ Frekuensi cuci rambut 2x sehari 1x sehari

Pola Istirahat dan Tidur

▪ Lama tidur siang : … jam/hari 2-4 jam 2 jam
▪ Lama tidur malam : ….. jam/hari 6-7 jam 4 jam
▪ Kebiasaan sebelum tidur Nonton tv Ngobrol dengan
suami
Pola Aktivitas dan Latihan
▪ Waktu bekerja : 4 jam Tidak bekerja

5
 ▪ Olahraga : ya / tidak Ya Tidak olahraga
▪ Frekuensi olahraga : …… x/minggu 1 x/minggu -
▪ Keluhan dalam beraktivitas Nyeri dan sesak dada Nyeri

Kebiasaan Yang Mempengaruhi

Kesehatan
▪ Merokok : ya / tidak Ya Tidak
Frekuensi, jumlah, lama Sering, 2 batang, dari
▪ Minuman keras/NAPZA : Ya/Tidak tahun 2010
Frekuensi, jumlah, lama Tidak Tidak

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan : 51 kg Tinggi badan: 152 cm
b. IMT : 22,1 Berat badan ideal : ideal
c. TTV : Tekanan darah : 138/87 mmHg Nadi : 92 x/menit
Frekuensi nafas 20 x/menit Suhu tubuh 36,0 oC
d. Lingkar lengan : 22 cm
e. TSF (trisep skin fold) : 10 cm
f. Keadaan umum : ( ) Ringan ( ✓) Sedang ( ) Berat
g. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya, lokasi : Tidak ada

2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata : ( ✓ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (✓ ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( ✓ ) Normal ( ) Abnomal
d. Konjungtiva : (✓) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat merah
e. Kornea : (✓ ) Normal ( ) Keruh/berkabut
f. Sklera : ( ) Ikterik ( ✓) Anikterik
g. Pupil : ( ✓) Isokor ( ) Anisokor
h. Otot-otot mata : (✓) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar

6
 ( ) Juling ke dalam ( ) berada diatas
i. Fungsi penglihatan : (✓) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : ( ✓) Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : tidak

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : ( ✓ ) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri : Tidak ada
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : kuning, lembek, bau khas
c. Kondisi telinga tengah : (✓) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : ( ✓ ) Tidak ( ) Ada, ............................
e. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (✓ ) Tidak
f. Tintus : ( ) Ya (✓ ) Tidak
g. Fungsi pendengaran : (✓) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
h. Gangguan keseimbangan : ( ✓) Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ✓) Tidak

4. Sistem Wicara : (✓) Normal ( ) Tidak

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas : ( ) Bersih (✓) Ada sumbatan : Sekret yang kental
b. Pernafasan : ( ✓ ) Tidak sesak ( ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
d. Frekuensi : 24 x/menit
e. Irama : ( ) Teratur ( ✓ ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (spontan, kausmaul, cheynestoke, biot, dll) :

7
 g. Kedalaman : ( ✓) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( ) Tidak ( ✓ ) Ya : ……(produktif)
i. Sputum : ( ) Tidak (✓ ) Ya : …… (kuning)
j. Konsistensi : ( ✓ ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
l. Palpasi dada : simetris
m. Perkusi dada : Bunyi sonor
n. Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ✓ ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
p. Penggunaan alat bantu nafas : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya, oksigen

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
• Nadi : 92 x/menit
• Irama : ( ✓ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ✓ ) Lemah ( ) Kuat
• Distensi vena jugularis : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
• Temperatur kulit : ( ✓ ) Hangat ( ) Dingin
• Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ✓ ) Kemerahan
• Pengisian kapiler : 2 detik
• Edema : ( ) Ya, tidak ada (✓) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
• Kecepatan denyut apical : 92 x/menit
• Irama : ( ) Teratur ( ✓ ) Tidak teratur
• Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
• Sakit dada : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
• Timbulnya : ( ) Saat beraktivitas ( ) Tanpa aktivitas

8
 ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
• Skala nyeri : Tidak ada

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
• Pucat : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya
• Perdarahan : ( ✓ ) Tidak ( ) ya
( ) Ptechie ( ) purpura ( ) Mimisan
( ) perdarahan gusi ( ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat

• Keluhan sakit kepala : Tidak ada (vertigo/migrant, dll)
• Tingkat kesadaran : ( ✓ ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
• Glasgow come scale (GCS) : 15 , E : 4, V : 5, M : 6
• Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya, tidak ada
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
• Gangguan sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(Kanan/kiri/atas/bawah)
• Pemeriksaan refleks :
a. Refleks fisiologis : ( ✓ ) Normal ( ) Tidak
b. Refleks patologis : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya, tidak ada

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : Gigi : ( ) Caries ( ✓ ) Tidak

9
 1) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
2) Stomatis : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
3) Lidah kotor : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
4) Salifa : ( ) Normal ( ✓ ) Abnormal
b. Muntah : ( ✓ ) Tidak, ( ) Ya, tidak ada
• Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Hitam
• Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
• Frekuensi : Tidak ada
• Jumlah : Tidak ada
c. Nyeri daerah perut : ( ✓ ) Ya, tidak ada ( ) Tidak
d. Skala nyeri :4
e. Lokasi & karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ✓ ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ✓ ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
f. Bising usus : 7 x/menit
g. Diare : ( ✓ ) Tidak ( ), Ya, tidak ada
Lamanya : Tidak ada, frekuensi : Tidak ada
h. Warna feaces : ( ✓ ) Kuning kecoklatan ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ✓ ) Cair ( ) Berdarah
( ) terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
j. Konstipasi : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya, tidak ada
Lamanya, tidak ada
k. Hepar : ( ) Teraba ( ✓ ) Tak teraba
l. Abdomen : ( ) Kembung ( ) Acities ( ) Distensi ( ✓ ) Datar

10. Sistem Endokrin

Perbesaran kelenjar tiroid : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya

10
 ( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka gangren ( ✓ ) Tidak ( ) Ya, lokasi tidak ada
Kondisi luka, tidak ada

11. Sistem Urogenital

Balance cairan : Intake = 1300, output = 1320 cc (balance cairan : -20 cc)
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nokturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ✓ ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ✓ ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri : 4
P : Nyeri post oprasi
Q : nyeri terasa seperti di remas, nyeri semakin berat jika beraktivtas & batuk
R : abdomen dan pinggang bawah
S : Skala nyeri 4
T : durasi tidak dapat dinilai, nyeri terasa saat melakukan aktivitas & batuk

12. Sistem Integumen

Turgor kulit : ( ✓ ) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : Akral hangat
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ✓ ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ✓ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, lokasi : tidak ada
( ✓ ) Insisi operasi, lokasi : abdomen kanan bawah
(stoma)
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan pigmen

11

Kelainan kulit : ( ✓ ) Tidak
13. Sistem Muskoloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan
Sakit pada tulang, sendi, kulit
Fraktur
Lokasi, tidak ada
Kondisi, tidak ada
Kelainan bentuk tulang sendi
Keadaan tonus otot
( ) Luka bakar, Grade : tidak, Porsentase : tidak
( ) dekubitus, lokasi : tidak ada
( ) Ya, jenis : tidak ada
: ( ✓ ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
: ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
: ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : tidak ada Kelainan
struktur tulang belakang : ( )
Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
: ( ✓ ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

4444 4444
Kekuatan otot : 3333 3333

DATA TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Oprasi adhesioloisis, R-A Ileo – ileal dan Kolorekti, jaringan yang di insisi = Ileum
2. Pemeriksaan lab kimia klinik, hasil terlampir
3. Rontgen thorax, kesan : tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru, ETT
dengan tip setinggi 2 corpus diatas krania, CVC dengan tip pada proyeksi vena kava
superior , tidak tampak pneumothirax, pneumodiastinum, maupun emfisema subkutis
4. Pemeriksaan swab pcr hasil negatif
5. Pemeriksaan lab hematologi,hemostasis,ureum kreatinin, glukosa darah hasil terlampir

D. PENATALAKSANAAN MEDIS

12
1. Cairan :
Balance cairan : dinas malam 5 april 2021
Intake :
• Minum 500cc
• Infus 800cc
• Makan diet per oral, bubur 200cc
Jumlah = 1500cc
Output :
• Fases 50 cc
• Urine 1500cc
• Residu Ngt 30cc
• Drain 20cc
• IWL 200cc
Jumlah = 1800cc
Balance cairan = intake-output (1500-1800) = -300 cc
2. Diet : CF 6x50cc & Diet lunak 200cc
3. Obat :
• Inoxin 400mg/24 jam via oral
• Rifampicin 450mg/24 jam via oral
• Amlodipin 10mg/12 jam via oral
• Condasartan 8mg/24 jm via oral
• Cefoperazone 1gr/12 jam via iv
• PCT 1gr/8 jam via iv
• Omeprazole 40mg/12 jam via iv
• Meronidazole 1500mg/24 jam via iv
• Triopisin 800mg/24 jam via iv
• Kabiven 1440mg/24 jam via iv
• Aminofluid 500/12 jam via iv
• Assering 300mg/24 jam via iv

13
 Jakarta, 05 april 2021
Yang mengkaji

ISMI SARAH SALSABILA

ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Ny. Lisna No. RM : 01766972

Ruangan / No. Kamar : GPS lantai 3/313

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut

Klien Ny. L mengatakan : Prosedur oprasi
• Perut dan pinggang bawah
terasa nyeri
P : Nyeri post op
Q : Nyeri terasa seperti
dililit/ di remas :
R : perut dan pinggang
bagian bawah
S : skala nyeri 4 (0-10)
T : nyeri terasa berkelanjutan
terus menerus, nyeri semakin
berat saat melakukan
aktifitas
• Klien mengatakan jika klien
bergerak maka akan semakin
sakit
DO :
Klien Ny. L tampak :
• Meringis kesakitan
• Tidak nyaman dengan posisi
tidurnya

14
 • Memegangi area perutnya
yang sakit
• KU sedang
• Kesadaran CM
• TTV :
TD : 138/87 mmHg
N: 92x/menit
RR : 20x/menit
S : 36 C

2. DS : Klien Ny. L mengatakan Ketidakseimbangan Intoleransi

• Badan terasa lemas dan Antara Suplai Dan aktivitas
tidak dapat melakukan Kebutuhan Oksigen,
aktifitas yang terlalu berat Kelemahan
karena akan terasa nyeri
• Mengeluh sakit saat
ekstremitas digerakan

DO : Klien Ny. L tampak :

• Klien tampak lemas dan
tidak dapat melakukan
aktifitas berat
• Klien tampak lesu
• KU sedang
• Kesadaran CM
• Kekuatan otot :

4444 4444
3333 3333

15
3. DS : Klien Ny. L mengatakan : Efek prosedur infasif Resiko infeksi
• Setelah dilakukan oprasi
urine klien banyak yang
keluar
• Feses keluar dari kantong
kolostomi banyak

DO :
• Feses berwarna kuning
kecoklatan
• Terpasang DC, Drain,
kantong kolostomi
• Produksi feses jam 05 pagi
= 50cc
• Luka oprasi tertutup kassa
• Benang jahitan masih ada
sebagian

16
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. Lisna No. RM : 01766972

Ruangan / No. Kamar : GPS lantai 3/313

PARAF
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL
& NAMA
DX (Diisi Berdasarkan Prioritas Masalah) DITEMUKAN TERATASI
JELAS

Nyeri akut berhubungan dengan Agen

1. 05/04/2021 09/03/2021
pencedera fisik : Prosedur oprasi

Ismi Sarah

Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan Ketidakseimbangan Antara
2. 05/04/2021 09/03/2021
Suplai Dan Kebutuhan Oksigen,
Kelemahan Ismi Sarah

Resiko infeksi berhubungan dengan

3. 05/04/2021 09/03/2021
Efek prosedur infasif

Ismi Sarah

17
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. Lisna No. RM : 01766972

Ruangan / No. Kamar : GPS lantai 3/313

No. TUJUAN DAN PARAF &

RENCANA TINDAKAN RASIONAL
DX KRITERIA HASIL NAMA
1. Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan Observasi :
keperawatan selama • Identifikasi lokasi, • Mengetahui lokasi,
3x24 jam diharapkan karakteristik, durasi, karakteristik,
nyeri berkurang atau frekuensi dan skala durasi, frekuensi
hilang, dengan nyeri dan skala nyeri
kriteria hasil : • Identifikasi skala nyeri • Mengetahui
• Keluhan nyeri tingkat nyeri
menurun (skor 5) • Identifikasi respon • Mengetahui respon
• Meringis nyeri non verbal klien terhadap
menurun (skor 5) nyeri
• Gelisah menurun • Identifikasi faktor yang • Mengetahui hal
(skor 5) dapat memperberat dan yang memperberat
• Kemampuan memperingan nyeri dan memperingan
melakukan nyeri Ismi Sarah
aktivitas Terapeutik :
meningkat (skor • Berikan tehnik • Membantu
5) nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
mengurangi rasa nyeri nyeri
• Kontrol lingkungan • Membuat suasana
yang dapat kondusif dan
memperberat rasa nyeri mengurangi rasa
nyeri
• Fasilitasi istirahat dan • Mengalihkan
tidur perhatian klien dari
rasa nyeri

18
 Edukasi :
• Jelaskan penyebab, • Meningkatkan
periode, pemicu nyeri pengetahuan klien
mengenai nyeri
yang dirasakan
• Jelaskan strategi • Meningkatkan
meredakan nyeri pengetahuan klien
dalam mengurangi
rasa nyeri
• Ajarkan tehnik non • Meningkatkan
farmakologis untuk pengetahuan klien
mengurangi rasa nyeri dalam mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
• Kolaborasi dalam • Membantu
pemberian analgetik mengurangi rasa
nyeri
2. Setelah dilakukan 1. Manajemen Energi
tindakan
Observasi
keperawatan
selama 3x24 jam - Monitor kelelahan fisik - Mengetahui penyebab
diharapkan pasien
menunjukan dan emosional klien kelelahan
peningkatan - Monitor pola dan jam tidur - Mengetahui faktor
melakukan aktivitas.
klien kelelahan
Dengan kriteria Terapeutik
hasil:
- Sediakan lingkungan yang - Membantu klien
- Kemudahan
melaukan aktivitas nyaman dan rendah stimulus beristirahat dengan Ismi Sarah
meningkat (skor 5)
maksimal
- Kekuatan tubuh
bagian atas dan - Lakukan latihan gerak - Meningkatkan
bawah meningkat
pasif / aktif kemampuan klien
(skor 5)
- Keluhan lelah dalam melakukan
menurun (skor 5)
aktifitas
- Dispnea saat dan

19
 setelah aktivitas Edukasi
menurun (skor 5)
- Anjurkan tirah baring - Mengurangi rasa lelah
- Frekuensi nadi
membaik (skor 5) klien, dan
meningkatkan energi
PPNI. SLKI 2018
klien
- Anjurkan melakukan - Meningkatkan
aktivitas secara bertahap kemampuan klien
dalam
melakukan aktifitas
Kolaborasi
- Kolaborasikan dengan ahli - Membantu
gizi dalam meningkatkan meningkatkan
asupan makanan tenaga dan asupan
nutrisi
• PPNI, SIKI 2018
3. Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
tindakan Observasi :
keperawatan selama • Monitor tanda dan • Mengetahui
3x24 jam diharapkan gejala infeksi sistemik pemicu terjadinya
tidak terjadi infeksi , dan lokal infeksi
dengan kriteria hasil Terapeutik :
: • Pertahankan tehnik • Mengurangi resiko
• Demam menurun aseptik pada pasien terjadinya infeksi
(skor 5) Edukasi :
• Nyeri menurun • Jelaskan tanda dan • Meningkatkan Ismi Sarah
(skor 5) gejala infeksi pengetahuan klien
• Bengkak mengenai infeksi
menurun (skor 5) • Ajarkan cara • Meningkatkan
memeriksa kondisi luka kemampuan klien
oprasi dalam mencegah
terjadinya infeksi

20
• Anjurkan meningkatkan • Meningkatkan
asupan cairan imunitas tubuh
• Anjurkan meningkatkan • Meningkatkan
asupan nutrisi imunitas tubuh

21
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. Lisna No. RM : 01766972

Ruangan / No. Kamar : GPS lantai 3/313

Hari/
No. PARAF &
Tanggal/ TINDAKAN KEPERAWATAN
DX NAMA
Jam
Melakukan pemeriksaan TTV
RH:/
DS : Klien mengatakan rasa nyerinya terasa semakin berat jika
Senin 5 April
klien melakukan aktivitas dan saat batuk
2021 123
DO :
21.10
TTV : TD 150/9mmHg, N 90 x/Menit, RR 20x/Menit, S 36C
Klien tampak lemes dan meringis kesakitan Ismi Sarah

Senin 5 April Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan

2021 skala nyeri
21.20 RH:/
DS : Klien mengatakan rasa nyerinya terasa semakin berat jika
1 klien melakukan aktivitas dan saat batuk, nyeri di daerah perut
dan pinggang kebawah
DO : klien tampak meringis kesakitan, tampak luka post op
terbalut dengan kassa Ismi Sarah

Senin 5 April Mempertahankan tehnik aseptik pada pasien

2021
RH:/
21.30
DS : -
3
DO : tidak tampak infeksi pada luka post op

Ismi Sarah
Senin 5 April Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2021
RH:/
21.30
3 DS : -
DO : terasa gatal, terdapat ruam, terasa panas, terasa nyeri,
terdapat pus Ismi Sarah
Senin 5 April Mengidentifikasi skala nyeri
2021 RH:/
21.30 DS : klien mengatakan skala nyeri 3 dari rentang 0-10
1 DO : klien tampak meringis kesakitan, klien tampak lemah

Ismi Sarah

22
Senin 5 April Kolaborasi dalam pemberian analgetik
2021 RH:/
22.00 DS : -
1 DO : Paracetamol drip 100mg/8 jam

Ismi Sarah
Senin 5 April Mengidentifikasi faktor yang dapat memperberat dan
2021 memperingan nyeri
21.40
RH:/
1
DS : klien mengataan nyeri terasa jika melakukan aktivitas &
pada saat batuk, nyeri berkurang saat klien istirahat dan tidak
melakukan aktivitas berat Ismi Sarah
DO : klien tampak meringis kesakitan
Senin 5 April Memberikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
2021 nyeri
22.30 RH:/
DS : -
1
DO : mengajarkan klien tehnik relaksasi nafas dalam, dengan
cara menarin nafas melalui hidung selama 3 detik, ditahan
selama 4 detik lalu hembuskan perlahan melalui mult selama 6 Ismi Sarah
detik
Senin 5 April Menjelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
2021 RH:/
22.30 DS : -
DO : nyeri akibat luka post oprasi, nyeri akan reda jika
1
dilakukan perawatan luka dan pemberian obat pereda nyeri,
nyeri bisa semakin berat jika keadaan luka oprasi dalam
keadaan kotor, infeksi, dan melakukan aktivitas berat Ismi Sarah

Senin 5 April Memfasilitasi istirahat dan tidur

2021 RH:/
23.00 DS : -
1 DO : menganjurkan klien untuk istirahat tidur setelah makan
dan menganjurkan klien untuk jangan terlalu memikirkan hal
yang mengganggu tidur klien Ismi Sarah
Senin 5 April Memonitor kelelahan fisik dan emosional
2021 RH:/
21.25 DS : -
2 DO : klien tampak lemas

Ismi Sarah

23
Senin 5 April Memonitor pola dan jam tidur
2021 RH:/
21.25 DS : klien mengatakan tidur siang kadang 1-2 jam, tidur malam
2 4-6 jam
DO : klien tampak lemas
Ismi Sarah
Senin 5 April Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
2021 RH:/
21.30 DS : -
2 DO : klien tampak rileks

Ismi Sarah
Selasa 6 Membantu melakukan latihan gerak pasif / aktif
April 2021 RH:/
06.00 DS : klien mengatakan semalam tidur kebangun karena perut
2 terasa nyeri
DO : klien tampak meringis kesakitan, klien tampak
menggerakkan tangan dan kaki nya secara bertahap Ismi Sarah
Selasa 6 Melakukan pengukuran TTV Ny. L
April 2021 RH:/
06.10 DS : -
123 DO : TD 136/64 mmHg, N 99, RR : 19, S 36 C

Ismi Sarah
Selasa 6 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam meningkatkan asupan
April 2021 makanan
07.00 RH:/
2 DS : -
DO :
Diet klien cair 6x50 mg Ismi Sarah
Selasa 6 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
April 2021 RH:/
09.00 DS : klien mengatakan makanannya habis
3 DO : makanan klien tampak habis

Ismi Sarah
Selasa 6 Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
April 2021
RH:/
09.00
DS : -
3
DO : tidak ada pus, terdapat darah pada luka post op

Ismi Sarah

24
Rabu 7 April Melakukan pemeriksaan TTV
2021 RH:/
10.00 DS : Klien mengatakan rasa nyerinya mulai berkurang
123 DO :
TTV : TD 127/88 mmHg, N 95 x/Menit, RR 20x/Menit, S 36C
Klien tampak lemes dan mlai rileks
Ismi Sarah
Rabu 7 April Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan
2021 skala nyeri
10.15 RH:/
DS : Klien mengatakan rasa nyerinya mulai berkurang, tetapi
1
jika melakukan aktivitas berat nyerinya muncul lagi
DO : klien tampak mulai rileks dan dapat mengontrol nyeri,
tampak luka post op terbalut dengan kassa Ismi Sarah

Rabu 7 April Mempertahankan tehnik aseptik pada pasien

2021
RH:/
10.15
DS : -
3
DO : tidak tampak infeksi pada luka post op

Ismi Sarah
Rabu 7 April Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2021
RH:/
10.15
DS : -
3
DO : terasa gatal, terdapat ruam, terasa panas, terasa nyeri,
terdapat pus
Ismi Sarah
Rabu 7 April Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2021
RH:/
10.15
DS : -
3
DO : tidak ada pus, terdapat darah pada luka post op

Ismi Sarah
Rabu 7 April Mengidentifikasi skala nyeri
2021 RH:/
10.20 DS : klien mengatakan skala nyeri 2 dari rentang 0-10
1 DO : klien tampak mulai rileks, klien tampak lemah

Ismi Sarah

25
Rabu 7 April Kolaborasi dalam pemberian analgetik
2021 RH:/
10.20 DS : -
1 DO : Paracetamol drip 100mg/8 jam

Ismi Sarah
Rabu 7 April Menganjurkan klien melakukan tehnik nonfarmakologis untuk
2021 mengurangi rasa nyeri ( tarik nafas dalam )
10.30 RH:/
1 DS : -
DO : klien melakukan tehnik relaksasi nafas dalam, dengan cara
menarin nafas melalui hidung selama 3 detik, ditahan selama 4
detik lalu hembuskan perlahan melalui mult selama 6 detik Ismi Sarah
Rabu 7 April Memfasilitasi istirahat dan tidur
2021 RH:/
12.00 DS : -
1 DO : menganjurkan klien untuk istirahat tidur setelah makan
siang dan menganjurkan klien untuk jangan terlalu memikirkan
hal yang mengganggu tidur klien Ismi Sarah
Rabu 7 April Memonitor kelelahan fisik dan emosional
2021 RH:/
12.00 DS : -
2 DO : klien tampak lemas

Ismi Sarah
Rabu 7 April Memonitor pola dan jam tidur
2021 RH:/
12.00 DS : klien mengatakan tidur siang kadang 1-2 jam, tidur malam
2 4-6 jam
DO : klien tampak lemas
Ismi Sarah
Rabu 7 April Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
2021 RH:/
12.00 DS : -
2 DO : klien tampak rileks

Ismi Sarah
Rabu 7 April Membantu melakukan latihan gerak pasif / aktif
2021 RH:/
13.50 DS : klien mengatakan semalam mulai melakukan latihan gerak
2 dengan latihan duduk di pinggir tempat tidur
DO : klien tampak lebih rileks, klien tampak menggerakkan
tangan dan kaki nya secara bertahap Ismi Sarah

26
Rabu 7 April Kolaborasi dengan ahli gizi dalam meningkatkan asupan
2021 makanan
13.00 RH:/
2 DS : -
DO :
Diet klien cair 6x50 mg Ismi Sarah
Rabu 7 April Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
2021 RH:/
13.00 DS : klien mengatakan makanannya habis
3 DO : makanan klien tampak habis

Ismi Sarah
Kamis 8 Melakukan pemeriksaan TTV
April 2021 RH:/
10.00 DS : Klien mengatakan rasa nyerinya masih terasa sedikit
123 DO :
TTV : TD 128/84 mmHg, N 80 x/Menit, RR 18x/Menit, S 36C
Klien tampak rileks
Ismi Sarah
Kamis 8 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan
April 2021 skala nyeri
10.00 RH:/
DS : Klien mengatakan rasa nyerinya maih terasa sedikit tetapi
1
sudah berkurang
DO : klien tampak rileks, tampak luka post op terbalut dengan
kassa Ismi Sarah

Kamis 8 Mengidentifikasi skala nyeri

April 2021 RH:/
10.00 DS : klien mengatakan skala nyeri 2 dari rentang 0-10
1 DO : klien tampak rileks, klien tampak lemah

Ismi Sarah
Kamis 8 Kolaborasi dalam pemberian analgetik
April 2021 RH:/
10.00 DS : -
1 DO : Paracetamol drip 100mg/8 jam

Ismi Sarah
Kamis 8 Menganjurkan klien melakukan tehnik nonfarmakologis untuk
April 2021 mengurangi rasa nyeri ( tarik nafas dalam )
11.00 RH:/
1 DS : -
DO : klien melakukan tehnik relaksasi nafas dalam, dengan cara
menarin nafas melalui hidung selama 3 detik, ditahan selama 4 Ismi Sarah

27
 detik lalu hembuskan perlahan melalui mult selama 6 detik

Kamis 8 Memfasilitasi istirahat dan tidur

April 2021 RH:/
11.20 DS : -
1 DO : menganjurkan klien untuk istirahat tidur setelah makan
siang dan menganjurkan klien untuk jangan terlalu memikirkan
hal yang mengganggu tidur klien Ismi Sarah
Kamis 8 Memonitor kelelahan fisik dan emosional
April 2021 RH:/
11.30 DS : -
2 DO : klien tampak lemas

Ismi Sarah
Kamis 8 Memonitor pola dan jam tidur
April 2021 RH:/
11.30 DS : klien mengatakan tidur siang kadang 1-2 jam, tidur malam
2 4-6 jam
DO : klien tampak lemas
Ismi Sarah
Kamis 8 Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
April 2021 RH:/
10.00 DS : -
2 DO : klien tampak rileks

Ismi Sarah
Kamis 8 Membantu melakukan latihan gerak pasif / aktif
April 2021 RH:/
11.30 DS : klien mengatakan semalam mulai melakukan latihan gerak
2 dengan latihan duduk di pinggir tempat tidur
DO : klien tampak lebih rileks, klien tampak menggerakkan
tangan dan kaki nya secara bertahap Ismi Sarah
Kamis 8 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam meningkatkan asupan
April 2021 makanan
12.00 RH:/
2 DS : -
DO :
Diet klien lunak 3x500 mg Ismi Sarah
Kamis 8 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
April 2021 RH:/
12.10 DS : klien mengatakan makanannya habis
3 DO : makanan klien tampak habis

Ismi Sarah

28
 Kamis 8 Menganjurkan klien melakukan tehnik nonfarmakologis untuk
April 2021 mengurangi rasa nyeri ( tarik nafas dalam )
13.00 RH:/
1 DS : -
DO : klien melakukan tehnik relaksasi nafas dalam, dengan cara
menarin nafas melalui hidung selama 3 detik, ditahan selama 4
Ismi Sarah
detik lalu hembuskan perlahan melalui mult selama 6 detik
Kamis 8 Memfasilitasi istirahat dan tidur
April 2021 RH:/
13.00 DS : -
1 DO : menganjurkan klien untuk istirahat tidur setelah makan
siang dan menganjurkan klien untuk jangan terlalu memikirkan
hal yang mengganggu tidur klien
Ismi Sarah
Kamis 8 Memonitor pola dan jam tidur
April 2021 RH:/
13.40 DS : klien mengatakan tidur siang kadang 1-2 jam, tidur malam
2 4-6 jam
DO : klien tampak rileks
Ismi Sarah
Kamis 8 Membantu melakukan latihan gerak pasif / aktif
April 2021 RH:/
14.00 DS : klien mengatakan sudah mulai melakukan latihan gerak
2 dengan latihan duduk di pinggir tempat tidur
DO : klien tampak lebih rileks, klien tampak menggerakkan
tangan dan kaki nya secara bertahap
Ismi Sarah
Kamis 8 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
April 2021 RH:/
13.00 DS : klien mengatakan makanannya habis
3 DO : makanan klien tampak habis

Ismi Sarah
Kamis 8 Mempertahankan tehnik aseptik pada pasien
April 2021
RH:/
13.00
DS : -
3
DO : tidak tampak infeksi pada luka post op

Ismi Sarah
Kamis 8 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
April 2021
RH:/
13.00 3 DS : -
DO : terasa gatal, terdapat ruam, terasa panas, terasa nyeri,
terdapat pus

29
 Ismi Sarah

Kamis 8 Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

April 2021
RH:/
13.00
DS : -
3
DO : tidak ada pus, tidak terdapat darah pada luka post op

Ismi Sarah
Jumat 9 Melakukan pemeriksaan TTV
April 2021 RH:/
14.00 DS : Klien mengatakan rasa nyerinya sudah berkurang
123 DO :
TTV : TD 131/67 mmHg, N 94 x/Menit, RR 20x/Menit, S 36C
Klien tampak rileks
Ismi Sarah
Jumat 9 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan
April 2021 skala nyeri
14.10 RH:/
DS : Klien mengatakan rasa nyerinya sudah berkurang, skala
1 nyeri 1
DO : klien tampak rileks, tampak luka post op terbalut dengan
kassa, tidak ada tanda tanda infeksi
Ismi Sarah

Jumat 9 Mempertahankan tehnik aseptik pada pasien

April 2021
RH:/
14.10
DS : -
3
DO : tidak tampak infeksi pada luka post op

Ismi Sarah
Jumat 9 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
April 2021
RH:/
14.20
DS : -
3
DO : terasa gatal, terdapat ruam, terasa panas, terasa nyeri,
terdapat pus
Ismi Sarah
Jumat 9 Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
April 2021
RH:/
14.20
DS : -
3
DO : tidak ada pus, tidak terdapat darah pada luka post op

Ismi Sarah

30
 Jumat 9 Mengidentifikasi skala nyeri
April 2021 RH:/
14.20 DS : klien mengatakan skala nyeri 1 dari rentang 0-10
1 DO : klien tampak rileks

Ismi Sarah
Jumat 9 Menganjurkan klien untuk melakukan latihan gerak pasif / aktif
April 2021 RH:/
15.00 DS : klien mengatakan semalam tidur nyenyak dari jam 10
2 sampai jam 6 pagi dan mampu untuk melakukan aktivitas
secara bertahap
DO : klien tampak rileks, klien tampak menggerakkan tangan
Ismi Sarah
dan kaki nya secara bertahap

31
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. Lisna No. RM : 01766972

Ruangan / No. Kamar : GPS lantai 3/313

Hari/ PARAF &

No. EVALUASI HASIL (SOAP)
Tanggal/ NAMA
DX (MENGACU PADA TUJUAN)
Jam JELAS
Jumat S : Klien Ny. L mengatakan nyeri berkurang
09 April O:
2021 • P : nyeri post op
• Q : rasa nyeri seperti di remas berkurang
14.10 WIB • R : perut dan pinggang kebawah
• S : skala nyeri 1
• T : nyeri hilang timbul
• Klien tampak tenang
• Klien tampak rileks
• Klien tidak meringis kesakitan lagi
1 • TTV :
TD 131/67 mmHg,
N 94 x/Menit,
RR 20x/Menit, Ismi Sarah
S 36C
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : intervensi dilanjutkan :
• Menganjurkan klien untuk kontrol dan minum obat secara
rutin
• Menganjurkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi nafas
dalam jika nyeri muncul kembali

Jumat S : Klien Ny. L mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas

09 April sedikit sedikit dan mampu menahan rasa nyeri
2021 O:
• klien tampak mampu melakukan aktivitas secara bertahap
15.00 WIB (turun dari tempat tidur, kekamar mandi, duduk di tepi tempat
tidur
• Kekuatan otot :
2 5555 5555
4444 4444
Ismi Sarah
A : masalah intoleransi aktivitas teratasi
P : intervensi dilanjutkan :
• Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas fisik secara
bertahap
• Anjurkan klien melatih gerak ekstremitas bagian bawah

32
 secara rutin
• Anjurkan keluarga dalam membantu meningkatkan aktivitas
fisik klien secara bertahap

Jumat S : Klien mengatakan stoma sudah di jahit dan tidak ada pengeluaran
09 April lagi melalui stoma, DC, dan drain nya sudah di lepas, tidak ada nyeri,
2021 gatal, kemerahan/ demam
O : klien tampak rileks, kondisi luka oprasi tertutup kassa, tidak ada
14.20 WIB rembesan, tidak ada kemerahan tidak ada bengkak, S : 36 C
3 A : masalah resiko infeksi teratasi
P : intervensi dihentikan :
• Anjurkan klien dan keluarga untuk mengganti balutan kassa
luka oprasi secara rutin setiap 3 hari 1 kali Ismi Sarah
• Anjurkan klien untuk rutin minum obat dan kontrol ke rumah
sakit secara rutin

33
LAMPIRAN

34
35
36
37
38
39