-

LAPORAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN CA COLON POST

LAPAROTOMI DI GPS LT.3 GEDUNG PROF. SOELARTO RSUP FATMAWATI

Dosen Pembimbing :
Ns. Tarwoto, S.Kep, M.Kep

Disusun oleh:
Qorina Meilani Putri P17120018065

PRODI DIII KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA I
2021
 -

A. KONSEP PENYAKIT CA KOLON

1. Definisi

Kanker kolon merupakan kanker yang menyerang bagian usus besar, yakni bagian
akhir dari sistem pencernaan. Sebagian besar kasus kanker kolorektal dimulai dari
sebuah benjolan/polip kecil, dan kemudian membesar menjadi tumor (Yayasan Kanker
Indonesia, 2018).
Kanker kolorektal adalah suatu tumor maligna yang muncul dari jaringan epitel
dari kolon atau rektum. Kanker kolorektal ditujukan pada tumor ganas yang ditemukan
di kolon dan rektum. Kolon dan rektum adalah bagian dari usus besar pada sistem
pencernaan yang disebut juga traktus gastrointestinal (Muhammad Sayuti, 2019).

2. Etiologi

Etiologi kanker kolorektal hingga saat ini masih belum diketahui. Penelitian saat
ini menunjukkan bahwa faktor genetik memiliki korelasi terbesar untuk kanker
kolorektal. Mutasi dari gen Adenomatous Polyposis Coli (APC) adalah penyebab
Familial Adenomatous polyposis (FAP), yang mempengaruhi individu membawa
resiko hampir 100% mengembangkan kanker usus besar pada usia 40 tahun. Banyak
faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker kolorektal, diantaranya
adalah:
a. Diet tinggi lemak, rendah serat.

Salah satu faktor risiko meningkatnya angka kejadian karsinoma kolorektal adalah
perubahan diet pada masyarakat. Diet rendah serat dan tinggi lemak diduga
meningkatkan risiko karsinoma kolorektal. Sejumlah penelitian epidemiologi
menunjukkan diet tinggi serat berkolerasi negatif dengan risiko kanker kolorektal.
Seseorang dengan asupan rendah serat mempunyai risiko 11 kali lebih besar
terkena karsinoma kolorektal dibandingkan dengan tinggi serat. Sedangkan asupan
serat harian rata-rata orang Indonesia masih rendah sebesar 10,5 g/hari. Serat
memberikan efek protektif dari sel kanker dengan mempercepat waktu kontak
antara karsinogen dan usus besar saat penggumpalan feses, sehingga menipiskan
dan menonaktifkan karsinogen. Efek protektif juga diperoleh dari antioksidan
-

pada sayur dan buah. Selain itu, asam lemak rantai pendek hasil fermentasi serat
meningkatkan diferensiasi sel atau menginduksi apoptosis.
b. Usia lebih dari 50 tahun.

c. Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal

mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.
d. Familial polyposis coli, Gardner syndrome, dan Turcot syndrome. Pada semua
pasien ini tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi kanker rektum.
e. Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome, PeutzJeghers
syndrome dan Muir syndrome.
f. Terjadi pada 50 % pasien kanker kolorektal herediter nonpolyposis.

g. Inflammatory bowel disease.

h. Kolitis Ulseratif (resiko 30 % setelah berumur 25 tahun).

(Muhammad Sayuti, 2019).

Makanan-makanan yang pasti dicurigai mengandung zat-zat kimia yang menyebabkan

kanker pada usus besar. Makanan tersebut juga mengurangi waktu peredaran pada
perut, yang mempercepat usus besar menyebabkan terjadinya kanker.
Makanan yang harus dihindari: a.
Daging merah
b. Lemak hewan

c. Makanan berlemak

d. Daging dan ikan goreng atau panggang

e. Karbohidrat yang disaring (sari yang disaring)

Makanan yang harus dikonsumsi :

a. Buah-buahan dan sayur-sayuran khususnya Craciferous Vegetables dari golongan
kubis (seperti brokoli, brussels sprouts)
b. Butir padi yang utuh

c. Cairan yang cukup terutama air

 -

Adapun etiologi lainnya adalah sebagai berikut:

a. Kontak dengan zat-zat kimia tertentu seperti logam berat, toksin, dan ototoksin
serta gelombang elektromagnetik.

b. Zat besi yang berlebihan diantaranya terdapat pada pigmen empedu, daging sapi
dan kambing serta tranfusi darah.
c. Minuman beralkohol, khususnya bir. Usus mengubah alkohol menjadi
asetilaldehida yang meningkatkan risiko menderita kanker kolon.
d. Obesitas.

e. Bekerja sambil duduk seharian, seperti para eksekutif, pegawai administrasi, atau
pengemudi kendaraan umum.
f. Polip di usus (colorectal polyps), polip adalah pertumbuhan pada dinding dalam
kolon atau rektum, dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas.
Sebagian besar polip bersifat jinak (bukan kanker), tapi beberapa polip (adenoma)
dapat menjadi kanker.
g. Colitis Ulcerativa atau penyakit Crohn, orang dengan kondisi yang menyebabkan
peradangan pada kolon (misalnya colitis ulcerativa atau penyakit Crohn) selama
bertahun-tahun memiliki risiko yang lebih besar.

3. Manifestasi Klinik

Kanker usus sering kali tidak menimbulkan manifestasi hingga mencapai kondisi
lanjut. Karena tumbuh secara lambat, pertumbuhan selama 5-15 tahun dapat terjadi
sebelum memunculkan manifestasi. Manifestasi bergantung pada lokasi, jenis, dan
luasnya, serta komplikasinya. Perdarahan rektal sering kali merupakan manifestasi
awal yang membuat pasien mencari perawatan medis. Manifestasi awal lain yang
sering terjadi mencakup perubahan kebiasaan defekasi, baik berupa diare maupun
konstipasi. Nyeri, anoreksia, dan penurunan berat badan adalah karakteristik dari tahap
lanjut penyakit. Massa rektal atau abdominal yang teraba dapat ditemukan.
Biasanya pasien teridentifikasi mengalami anemia akibat perdarahan samar.
 -

4. Patofisiologi

Umumnya tumor kolorektal adalah adenokarsinoma yang berkembang dari polip

adenoma. Insidensi tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun umumnya masih
terjadi di rektum dan kolon 16 sigmoid. Polip tumbuh dengan lambat, sebagian besar
tumbuh dalam waktu 5-10 tahun atau lebih untuk menjadi ganas. Ketika polip
membesar, polip membesar di dalam lumen dan mulai menginvasi dinding usus.
Tumor di usus kanan cenderung menjadi tebal dan besar, serta menyebabkan nekrosis
dan ulkus. Sedangkat tumor pada usus kiri bermula sebagai massa kecil yang
menyebabkan ulkus pada suplai darah (Black & Hawks, 2014).
Pada saat timbul gejala, penyakit mungkin sudah menyebar ke dalam lapisan lebih
dalam dari jaringan usus dan organ-organ yang berdekatan. Kanker kolorektal
menyebar dengan perluasan langsung ke sekeliling permukaan usus, submukosa, dan
dinding luar usus. Struktur yang berdekatan, seperti hepar, kurvatura mayor lambung,
duodenum, usus halus, pankreas, limpa, saluran genitor urinary, dan dinding
abdominal juga dapat dikenai oleh perluasan. Metastasis ke kelenjar getah bening
regional sering berasal dari penyebaran tumor. Tanda ini tidak selalu terjadi, bisa saja
kelenjar yang jauh sudah dikenai namun kelenjar regional masih normal. Sel-sel
kanker dari tumor primer dapat juga menyebar melalui sistem limpatik atau sistem
sirkulasi ke area sekunder seperti hepar, paru-paru, otak, tulang, dan ginjal.
“Penyemaian” dari tumor ke area lain dari rongga peritoneal dapat terjadi bila tumor
meluas melalui serosa atau selama pemotongan pembedahan (Black & Hawks, 2014).
a. Sebagian besar tumor maligna (minimal 50%) terjadi pada area rektal dan 20–30
% terjadi di sigmoid dan kolon desending. Kanker kolorektal terutama
adenocarcinoma (muncul dari lapisan epitel usus) sebanyak 95%. Tumor pada
kolon asenden lebih banyak ditemukan daripada pada transversum (dua kali lebih
banyak). Tumor bowel maligna menyebar dengan cara (Black & Hawks, 2014):
b. Menyebar secara langsung pada daerah disekitar tumor secara langsung misalnya
ke abdomen dari kolon transversum. Penyebaran secara langsung juga dapat
mengenai bladder, ureter dan organ reproduksi.
 -

5. Klasifikasi dan Stadium Klinis

Klasifikasi kanker kolon menurut modifikasi DUKES sebagai berikut: a.

A: Kanker hanya terbatas pada mukosa dan belum ada metastasis.
b. B1: Kanker telah meinfiltrasi lapisan muskularis mukosa.

c. B2: Kanker telah menembus lapisan muskularis sampai lapisan propria.

d. C1: Kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening sebanyak satu
sampai empat buah.
e. C2: Kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening lebih dari lima
buah.
f. D: Kanker telah mengadakan metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang
luas dan tidak dapat di operasi lagi.

STADIUM TINGKAT PENYEBARAN

TIS Carsinoma in situ
T1 Belum mengenai otot dinding, polipoid/papiler
T2 Sudah mengenai otot dinding
T3 Semua lapis dinding terkena, penyebaran ke sekitar
T4 Sama dengan T3 dengan fistula
N Limfonodus terkena
M Ada metastasis
Tabel: stadium pada kanker kolon yang di temukan dengan sistem TMN.

6. Komplikasi

Komplikasi utama terkait kanker kolorektal adalah:

a. Obstruksi usus yang disebabkan oleh penyempitan lumen usus oleh lesi.

b. Perforasi dinding usus oleh tumor, memungkinkan kontaminasi rongga peritoneal

oleh isi usus.
c. Perluasan langsung tumor hingga melibatkan organ yang berdekatan
 -

Kekambuhan kanker kolorektal paling sering terjadi dalam 4 tahun pertama setelah
pengangkatan tumor. Ukuran tumor primer tidak terlalu berkaitan dengan
kelangsungan hidup jangka panjang. Jumlah nodus limfe yang terlibat, penetrasi tumor
melalui dinding usus, dan penempelan tumor ke organ yang berdekatan merupakan
prediktr yang lebih baik terkait prognsis penyakit.

7. Penatalaksanaan Medis

a. Terapi Radiasi

Terapi radiasi sering kali digunakan sebelum pembedahan untuk mengecilkan

ukuran tumor dan membuatnya dapat direseksi lebih mudah. Intervensi lokal pada
lokasi tumor yang dapat dilakukan setelah pembedahan adalah implantasi isotop
radioaktif pada area tumor. Terapi radiasi pascaoperasi dapat digunakan untuk klien
dengan tumor Dukes B atau C, dan dapat pula digunakan pada klien Dukes D. Terapi
radiasi tidak dimulai sebelum penyembuhan luka bedah telah dimulai. b. Kemoterapi
Kemoterapi dapat digunakan untuk meminimalkan metastasis dan mengontrol
manifestasinya. Namun, resistensi obat mengurangi efektivitas kemoterapi pada
kanker kolorektal. Seluruh golongan obat sitotoksik dapat menjadi tidak efektif. c.
Kolostomi
Kolostomi mungkin diperlukan bagi kanker-kanker kolorektal. Prosedur ini
melibatkan pembuatan saluran antara kolon dan dinding perut, dimana feses dapat
lewat. Kolostomi dapat dilakukan di kolon asendens, transversal, desendens, atau
sigmoid dan dapat bersifat permanen atau sementara. Komplikasi dari kolostomi
adalah kebocoran garis jahitan dengan peritonitis lokal atau umum dapat terjadi
pada masa-masa awal pasca operasi. Komplikasi lain yaitu perdarahan dan
nekrosis stoma, retraksi, prolaps, dan stenosis.
d. Reseksi Abdominal-Perineal

Tumor rektal mungkin memerlukan reseksi abdominal-perineal, dengan

pembuatan kolostomi akhir atau kolostomi permanen. Kolon yang terkena dan
keseluruhan rektum di eksisi, dan anus ditutup. Kolon diambil menggunakan insisi
abdomen, dan rektum melalui insisi perineum. Teknik bedah yang lebih baru dapat
 -

mengambil tumor sigmoid bawah dan tetap mempertahankan spinker rektum,

sehingga menjaga eliminasi usus yang normal.

8. Pemeriksaan Diagnostik

a. Endoskopi

Pemeriksaan endoskopi perlu di lakukan baik sigmoidoskopi

maupun kolonoskopi.
b. Radiologis

Pemeriksaan radiologis yang dapat di lakukan antara lain adalah foto dada dan foto
kolon (barium enema). Pemeriksaan dengan enema barium mungkin dapat
memperjelas keadaan tumor dan mengidentifikasikan letaknya. Tes ini
menggambarkan adanya kebuntuan pada isi perut, dimana terjadi pengurangan
ukuran tumor pada lumen. Luka yang kecil kemungkinan tidak teridentifikasi
dengan tes ini. Enema barium secara umum di lakukan setelah sigmoidoscopy dan
colonoscopy.
c. Computer Tomografi (CT)
CT membantu memperjelas adanya massa dan luas penyakit. Chest X-ray dan liver
scan mungkin dapat menemukan tempat yang jauh yang sudah metastasis.
d. Histopatologi
Biopsy di gunakan untuk menegakkan diagnosis. Gambar histopatologis karsinoma
kolon adalah adenokarsinoma dan perlu ditentukan diferensiansi sel.
e. Laboratorium
Pemeriksaan Hb penting untuk memeriksa kemungkinan pasien mengalami
perdarahan. Nilai hemoglobin dan hematocrit biasanya turun dengan indikasi
anemia. Hasil tes Gualac positif untuk accult blood pada feces memperkuat
perdarahan pada GI Tract. Pasien harus menghindari daging, makanan yang
mengandung peroksidase (tanaman lobak dan gula bit) aspirin dan vitamin C untuk
48 jam sebelum diberikan feces spesimen.
f. Ultrasonografi (USG)
 -

Sulit dilakukan untuk memeriksa kanker pada kolon, tetapi digunakan untuk
melihat ada tidaknya metastasis kanker ke kelenjar getah bening di abdomen dan
hati.
g. Scan (misalnya, MRI) dan Ultrasonografi.
Dilakukan untuk tujuan diagnostik, identifikasi metastatik, dan evaluasi respons
pada pengobatan.
h. Biopsi (aspirasi, eksisi, jarum)
Dilakukan untuk diagnostik banding dan menggambarkan pengobatan dan dapat
dilakukan melalui sum-sum tulang, kulit, organ dan sebagainya.
i. Jumlah darah lengkap dengan diferensial dan trombosit
Dapat menunjukkan anemia, perubahan pada sel darah merah dan sel darah putih:
trombosit meningkat atau berkurang.
j. Sinar X Dada
Menyelidiki penyakit paru metastatik atau primer.

9. Prognosis

Prognosis klien dengan kanker kolorektal tergantung pada stadium kanker,

kedalaman penetrasi, jumlah limfonodus yang diperiksa dan jumlah nodus yang positif
untuk tumor, dan status batas. Fitur histologis yang masih baik adalah stadium 1 dan 2
dengan tanpa invasi ke limfatik dan batas pembedahan negatif (tidak ada tumor dalam
2mm batas).
Angka harapan hidup 5 tahun, sesuai dengan klasifikasi TNM, bervariasi
tergantung pada terapi adjuvan yang didapat. Sebagai contoh, penelitian MOSAIC
melaporkan bahwa DFS (disease-free survival) untuk stadium III adalah 4 tahun pada
61% klien yang menerima 5-flurouracil (5-FU)/leucovorin dan 69% pada klien yang
mendapat kemoterapi FOLFOX4 (5FU. leucovorin, dan oxaliplatin). Pada klien
stadium II, DFS bervariasi antara 81% dan 86%, tergantung rejimen kemoterapi.
Diagnosis dan pengobatan dini penting untuk hasil yang baik, namun hanya 437%
kanker kkolorektal yang diidentifikasi pada stadium dini.
 -

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA COLON

I. Pengkajian

1. Identitas diri klien

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :

2. Riwayat Penyakit

a. Riwayat kesehatan sekarang

b. Riwayat kesehatan masa lalu

c. Riwayat dirawat rumah sakit

d. Riwayat pemakaian obat

e. Riwayat trauma kepala

f. Riwayat kesehatan keluarga

3. Pemeriksaan fisik umum

a. Berat badan sekarang

b. Berat badan sebelum sakit
c. Tinggi badan
d. Tekanan darah
e. Nadi
f. Frekuensi nafas
g. Suhu tubuh
 -

4. Pemeriksaan fisik

a. Aktifitas/Istirahat

Gejala:
1. Kelemahan dan atau keletihan

2. Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari;
adanyafaktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas,
berkeringat malam.
3. Keterbatasan partisipasi dalam hobi, latihan.

4. Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stress

tinggi.
b. Sirkulasi

Gejala: palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja.

Tanda: perubahan pada tekanan darah.

c. Intregritas Ego Gejala:

1. Faktor stress dan cara mengatasi stress.

2. Masalah tentang perubahan dalam penampilan.

3. Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak
bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi.
Tanda: Menyangkal, menarik diri, marah.

d. Eliminasi

Warna, bau, konsistensi feses, mencakup adanya darah atau mukus; riwayat
penyakit inflamasi kronis atau polip rektal, darah dalam feses Gejala:
1. Perubahan pola defekasi, seperti darah pada feses, nyeri saat defekasi.

2. Perubahan eliminasi urin

Tanda: Perubahan bising usus, distensi abdomen.

e. Makanan/Cairan
-

Kebiasaan diit, masukan lemak dan atau serat, penurunan BB, konsumsi alkohol,
bising usus, nyeri tekan, distensi dan massa padat.
Gejala:
1. Kebiasaan diet buruk, seperti rendah serat, tinggi lemak, aditif, bahan
pengawet.
2. Anoreksia, mual/muntah.

3. Intoleransi makanan

4. Perubahan berat badan; penurunan berat badan secara drastis, kaheksia,

berkurangnya massa otot.
Tanda: perubahan pada kelembaban/turgor kulit; edema.

f. Neurosensori

Gejala: Pusing; sinkope.

g. Nyeri/Kenyamanan

Nyeri abdominal atau rektal, lokasi, frekuensi, durasi

Gejala: Tidak ada nyeri atau derajat nyeri bervariasi sesuai dengan perjalanan
penyakit.

h. Pernafasan

Gejala: Merokok, Pemajanan asbes

i. Keamanan

Gejala: Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen. Tanda:

Demam
j. Seksualitas

Gejala: Masalah seksual; Nuligravida lebih besar dari usia 30 tahun; Multigravida,
pasangan seks multipel, aktivitas seksual dini.
k. Interaksi Sosial

Gejala: Ketidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung.

 -

5. Pemeriksaan Diagnostik Pada Kanker kolon

a. Palpasi Abdomen. Tumor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi perut, bila
teraba menunjukkan keadaan sudah lanjut. Apabila ada massa, massa di dalam
sigmoid lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain kolon.

b. Fecal occult blood test, pemeriksaan darah samar feses di bawah mikroskop

c. Colok dubur. Untuk mengetahui letak, luas dan mobilitas tumor.

- Tonus sfingter ani (keras atau lembek)

- Mukosa (kasar, kaku, licin atau tidak)

- Ampula rektum (kolaps, kembung, atau terisi feses)

Tumor dapat teraba atau tidak, mudah berdarah atau tidak, jarak dari garis
anorektal sampai tumor, lokasi, pergerakan dari dasar, permukaan, lumen yang
dapat ditembus jari, batas atas, dan jaringan sekitarnya
d. Barium enema, pemeriksaan serial sinar x pada saluran cerna bagian bawah,
sebelumnya pasien diberikan cairan barium ke dalam rektum
e. Endoskopi (sigmoidoscopy atau colonoscopy), dengan menggunakan teropong,
melihat gambaran rektum dan sigmoid adanya polip atau daerah abnormal lainnya
dalam layar monitor.Sigmoidoskopi atau kolonoskopi adalah test diagnostik utama
digunakan untuk mendeteksi dan melihat tumor. Sekalian dilakukan biopsy
jaringan. Sigmoidoskopi fleksibel dapat mendeteksi 50 % sampai 65 % dari kanker
kolorektal. Pemeriksaan enndoskopi dari kolonoskopi direkomendasikan untuk
mengetahui lokasi dan biopsy lesi pada klien dengan perdarahan rektum. Bila
kolonoskopi dilakukan dan visualisasi sekum, barium enema mungkin tidak
dibutuhkan. Tumor dapat tampak membesar, merah,
ulseratif sentral, seperti penyakit divertikula, ulseratif kolitis
f. Biopsi, tindakan pengambilan sel atau jaringan abnormal dan dilakukan
pemeriksaan di bawah mikroskop.
-

g. Jumlah sel-sel darah untuk evaluasi anemia. Anemia mikrositik, ditandai dengan
sel-sel darah merah yang kecil, tanpa terlihat penyebab adalah indikasi umum
untuk test diagnostik selanjutnya untuk menemukan kepastian kanker kolorektal.
h. Test Guaiac pada feces untuk mendeteksi bekuan darah di dalam feces, karena
semua kanker kolorektal mengalami perdarahan intermitten.
i. CEA (carcinoembryogenic antigen) adalah ditemukannya glikoprotein di membran
sel pada banyak jaringan, termasuk kanker kolorektal. Antigen ini dapat dideteksi
oleh radioimmunoassay dari serum atau cairan tubuh lainnya dan sekresi. Karena
test ini tidak spesifik bagi kanker kolorektal dan positif pada lebih dari separuh
klien dengan lokalisasi penyakit, ini tidak termasuk dalam skreening atau test
diagnostik dalam pengobatan penyakit. Ini terutama digunakan sebagai prediktor
pada prognsis postoperative dan untuk deteksi kekambuhan mengikuti pemotongan
pembedahan (Way, 1994).
j. Pemeriksaan kimia darah alkaline phosphatase dan kadar bilirubin dapat meninggi,
indikasi telah mengenai hepar. Test laboratorium lainnya meliputi serum protein,
kalsium, dan kreatinin.
k. Barium enema sering digunakan untuk deteksi atau konfirmasi ada tidaknya dan
lokasi tumor. Bila medium kontras seperti barium dimasukkan kedalam usus
bagian bawah, kanker tampak sebagai massa mengisi lumen usus, konstriksi, atau
gangguan pengisian. Dinding usus terfiksir oleh tumor, dan pola mukosa normal
hilang. Meskipun pemeriksaan ini berguna untuk tumor kolon, sinar-X tidak nyata
dalam mendeteksi rektum
l. X-ray dada untuk deteksi metastase tumor ke paru-paru

m. CT (computed tomography) scan, magnetic resonance imaging (MRI), atau

pemeriksaan ultrasonic dapat digunakan untuk mengkaji apakah sudah mengenai
organ lain melalui perluasan langsung atau dari metastase tumor.
n. Whole-body PET Scan Imaging. Sementara ini adalah pemeriksaan diagnostik
yang paling akurat untuk mendeteksi kanker kolorektal rekuren (yang timbul
kembali).
o. Pemeriksaan DNA Tinja.
 -

II. Diagnosa Keperawatan

1 Diagnosa keperawatan Pre Op:

a. Konstipasi berhubungan dengan lesi obstruktif.

b. Nyeri berhubungan dengan kompresi jaringan sekunder akibat obstruksi.

c. Keletihan berhubungan dengan anemia dan anoreksia.

d. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan
anoreksia.
e. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah dan dehidrasi.

f. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang diagnosis,rencana

pembedahan dan rencana perawatan di rumah.

2 Diagnosa keperawatan pasca operatif:

a. Nyeri akut berhubungan dengan terangsangnya nosiseptor akibat luka operasi.

b. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya port de

entry akibat luka/pembedahan
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan insisi bedah, tindakan kolostomi,
dan kontaminasi fekal terhadap kulit periostomal.
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kolostomi.

III. Intervensi Keperawatan

1. Intervensi Keperawatan Praoperatif.

A. Mengatasi konstipasi:
- Pantau frekuensi dan konsistensi defekasi.

- Anjurkan hidrasi oral yang adekuat.

- Kolaborasi pemberian laksatif dan enema.

- Persiapkan pembedahan bila menunjukkan tanda perkembangan kearah

obstruksi total.
-

B. Menghilangkan nyeri:

- Pantau respons pasien terhadap nyeri.

- Ajarkan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan: perubahan posisi,

gosokan punggung dan teknik relaksasi.
- Ciptakan lingkungan kondusif untuk relaksasi: meredupkan lampu,
mematikan televisi atau radio bila pasien menghendaki, membatasi
pengunjung atau telepon bila pasien menginginkan.
- Kolaborasi pemberian analgetik.

C. Meningkatkan toleransi aktifitas:

- Kaji tentang toleransi aktivitas pasien.

- Jadualkan periode tirah baring yang adekuat dalam upaya menurunkan

keletihan pasien.
- Tranfusi darah sesuai resep bila pasien mengalami anemia berat.

D. Memberikan tindakan nutrisional:

- Kaji dan pantau jumlah asupan nutrisi.

- Berikan diet tinggi kalori, protein dan karbohidrat serta rendah residu selama
beberapa hari sebelum operasi.

- Pantau BB setiap hari.

- Berikan nutrisi parenteral total sesuai pesanan.

E. Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit:

- Kaji dan pantau tanda-tanda dehidrasi.

- Catat intake dan output untuk menyediakan data akurat tentang keseimbangan
cairan.
- Batasi masukan cairan oral untuk mencegah muntah.

- Berikan anti emetik sesuai resep.

- Pasang pipa nasogastrik untuk mengalirkan akumulasi cairan dan distensi

abdomen.
-

- Pantau kadar elektrolit serum untuk mendeteksi hipokalemia dan hiponatremia

akibat kehilangan cairan gastrointestinal.
- Kaji tanda vital untuk mendeteksi hipokalemia : takikardia, hipotensi,
penurunan jumlah denyut.
- Kaji status hidrasi: turgor kulit, membran mukosa kering, urin pekat,
peningkatan berat jenis urin.

F. Menurunkan ansietas:

- Kaji tingkat ansietas pasien serta mekanisme koping yang digunakan untuk
menghadapi stres.
- Tingkatkan privasi bila pasien menginginkan dan instruksikan pasien untuk
latihan relaksasi.
- Tingkatkan perhatian dengan mendengarkan ungkapan, kesedihan, atau
pertanyaan yang diajukan pasien.
- Atur pertemuan dengan rohaniawan bila pasien menginginkannya, dengan
dokter bila pasien mengharapkan diskusi pengobatan atau prognosis.
- Pasien kolostomi lain dapat diminta berkunjung bila pasien mengungkapkan
minat untuk berbicara dengan mereka.

- Tingkatkan perilaku empati: jawab pertanyaan dengan jujur, jelaskan semua

prosedur dengan bahasa yang mudah dipahami, setiap informasi dokter
dijelaskan jika perlu.

- Kaji pengetahuan pasien tentang diagnosis, prognosis, prosedur bedah dan

tingkat fungsi yang diinginkan pascaoperatif.

- Jelaskan persiapan fisik sebelum pembedahan, penampilan dan perawatan yang

diharapkan dari luka pascaoperatif, teknik perawatan ostomi, pembatasan diet,
kontrol nyeri dan penatalaksanaan obat.

G. Mencegah infeksi:

- Pantau tanda-tanda infeksi bila ada.

 -

- Berikan antibiotik sesuai resep seperti kanamisin sulfat, eritromisin, dan

neomisin untuk mengurangi bakteri usus dalam rangka persiapan pembedahan
usus.
- Berikan laksatif, enema atau irigasi kolonis untuk membersihkan usus.

2. Intervensi keperawatan pascaoperatif:

A. Mencegah infeksi/perawatan luka:

- Pantau suhu, laporkan bila terjadi peningkatan.

- Observasi adanya kemerahan, nyeri tekan dan nyeri di sekitar luka.

- Bantu dalam membuat drainase local.

- Dapatkan specimen dan material drainase untuk pemeriksaan kultur dan

sensitivitas.

B. Mengurangi nyeri:

- Kaji tingkat toleransi pasien terhadap nyeri.

- Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

- Bantu pasien untuk membebat insisi abdomen, selama batuk dan napas dalam
untuk mengurangi tegangan pada tepi insisi.
- Kolaborasi pemberian analgetik.

C. Mengatasi kerusakan integritas kulit:

- Pantau tanda-tanda kerusakan integritas kulit.

- Jelaskan cara perawatan kulit pasca operasi.

- Berikan barier pelindung kulit sesuai resep.

D. Meningkatkan citra tubuh yang positif:

- Kaji konsep diri pasien tentang citra tubuhnya.

- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan dan masalah yang dialami dan
mendiskusikan tentang pembedahan.
-

- Dorong pasien untuk memasukkan rencana perawatan kolostomi dalam

kehidupan sehari-hari.
- Tingkatkan dukungan lingkungan dan sikap perawat dalam meningkatkan
adaptasi terhadap perubahan yang terjadi akibat pembedahan.
E. Pemantauan dan penatalaksanaan komplikasi pasca bedah usus:

1. Ileus paralitik:

- Mulai dan lanjutkan intubasi nasogastrik.

- Siapkan pasien pemeriksaan sinar X.

- Jamin penggantian cairan dan elektrolit adekuat.

- Berikan antibiotic sesuai resep.

2. Infeksi intra peritoneal dan infeksi luka abdomen:

- Evaluasi pasien terhadap nyeri kolik intermiten, mual, muntah.

- Pantau nyeri abdomen konstan atau umum nadi cepat dan peningkatan
suhu.
- Siapkan untuk selang dekompresi usus.

- Berikan cairan dan elektrolit sesuai program.

- Beri antibiotic sesuai resep.

3. Peritonitis:

- Evaluasi pasien terhadap adanya mual, cegukan, menggigil, demam

tinggi dan takikardi.
- Beri antibiotic sesuai resep.

- Siapkan pasien untuk prosedur drainase.

- Lakukan terapi cairan dan elektrolit sesuai resep. Siapkan untuk

pembedahan jika terjadi kegawatan.

4. Pembentukan abses:

- Beri antibiotic sesuai resep.

 -

- Berikan kompres hangat sesuai pesanan. - Siapkan

untuk drainase
IV. Evaluasi Keperawatan

Kriteria hasil yang diharapkan: a.

Pra bedah
1. Mempertahankan eliminasi usus adekuat.

2. Mengalami sedikit nyeri.

3. Meningkatkan toleransi aktifitas.

4. Mencapai tingkat nutrisi optimal (diet rendah residu,tinggi kalori dan protein).

5. Keseimbangan cairan tercapai (membatasi masukan cairan dan makanan oral bila
mual, berkemih sedikitnya 1,5 liter / 24 jam).
6. Mengalami penurunan ansietas ( mengungkapkan masalah dan rasa takut dengan
bebas, menggunakan tindakan koping dalam menghadapi stres)
7. Tidak ada tanda-tanda infeksi.

b. Post bedah

1. Nyeri dapat terkontrol.

2. Integritas kulit terjaga.

3. Infeksi post operasi tidak terjadi.

4. Memiliki citra tubuh yang positif.

5. Tidak mengalami komplikasi pasca bedah usus

 -

DAFTAR PUSTAKA

Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba
Medika.

Indonesia, Y. K. (2018). Harapan Terpadu World Cancer Day. Buletin YKI , 1-54.

LeMone, P., Burke, K. M., & Bauldoff, G. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. Jakarta: EGC.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

Sayuti, M. (2019). Kanker Kolorektal. Jurnal Averrous Vol. 5 , 2.

 -

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : Senin, 05 April 2021

Tanggal Masuk : Senin, 05 April 2021
Ruang/Kelas : GPS lt. 3 / kamar 311
Nomor Register : 01133232
Diagnosa Medis : Adeno Ca Recti

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki laki
Usia : 62 th 3 bln
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SLTP
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Kemang no.33 Rt. 14/5 Bangka, mampang prapatan Jakarta Selatan
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : JKN
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Pasien , keluarga pasien dan Status Pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
- Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri skala 3 seperti cekat cekit dan ngilu di
daerah pembedahan . nyeri terus menerus dirasakan, diperberat ketika ketika beraktifitas atau
ada pergerakkan aktif, klien belum bisa mengurangi rasa nyeri.
b. Kronologis keluhan : Pada tahun 2020 klien mengeluh nyeri hebat yang
dirasakannya pada perutnya tidak dapat bab secara normal dan mual muntah lalu klien ke RS dan
di diagnose adeno ca recti. Kemudian dioperasi dengan dengan dx medis adeno ca recti pada
 -

oktober 2020 kemudian pada bulan maret terdapat rembesan kotoran dari luka bekas operasi
(abdomen kuadran kiri bawah region lumbalis sinister).Kemudian operasi lagi pada 30 maret 2021
dan masih keluar rembesan kemudian operasi pada 3 April 2021. Hipertensi(-) Asma(-) DM(-)
anemia(-)
 Faktor pencetus : Merokok sejak umur 20 tahun, sering makan instan
 Timbul keluhan : ( ) Mendadak, (  ) Bertahap
 Lamanya : kurang lebih 3 hari
 Upaya mengatasi : Pergi ke IGD RSUP Fatmawati

- Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : tidak ada
b. Riwayat kecelakaan : tidak ada
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama) : Tahun 1978 dilakukan
tindakan PCNL (percutaneous nephrolithotomy) dengan dx medis nefrolitiasis (batu ginjal)
2018 prostatektomi dengan dx medis BPH
d. Riwayat pemakaian obat : paracetamol tablet jika terasa nyeri maupun demam

- Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

X X X X

Tn.S tb

Ket :
Laki laki
Perempuan
Garis Keturunan
Tingal satu rumah
 -

- Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko
Tidak ada
- Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Siapakah orang terdekat dengan pasien ? Istri
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola Komunikasi : baik
 Pembuat Keputusan : Tn. S
 Kegiatan Kemasyarakatan : pengajian
c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga ? tidak bisa bekerja lagi untuk menambah
pemasukkan keluarga
d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien ? Ya
Data Tambahan
- istri klien mengatakan saat klien menjalankan rawat inap selama 4 hari di RSUPF
setelah dilakukan pembuatan kolostomi keluarga telah mendapatkan pemberian edukasi
tentang perawatan kolostomi secara mandiri dengan tujuan menghindari terjadinya
peradangan infeksi. Namun , keluarga lupa menerapkan kebersihan ketika
membersihkan kantong kolostomi seperti menerapkan cuci tangan dan membiarkan
stoma dalam keadaan terbuka terlalu lama
- Ibu klien mengatakan keluarga jarang membersihkan kantong kolostomi saat dirumah,
keluarga hanya membersihkan kolostomi 1x /hari sehinngga telah timbul infeksi pada
area pemasangan kolostomi
- Istri mengatakan pengetahuan keluarga tentang perawatan kolostomi dan bahaya infeksi
masih kurang
- Klien tampak banyak bintik-bintik kecil berwarna merah pada area pemasangan
kolostomi
- Klien tampak ada beberapa bekas lesi pada kulit di area pemasangan kolostomi
- Keluarga jarang menggunakan APD di sekitar area klien
- Keluarga jarang menerapkan cuci tangan saat akan berkontak dengan klien
- Klien terkadang menggaruk lukanya
 -

Hal yang dikaji Pola kebiasaan

Sebelum sakit Di Rumah Sakit

Pola nutrisi
3 x/hari 6x200
• Frekuensi makan
Baik Baik
• Nafsu makan
Selalu habis Selalu habis
• Porsi makan yang dihabiskan
Tidak ada Tidak ada
• Makanan yang tidak disukai
Tidak ada Tidak ada
• Makanan yang membuat alergi
Tidak ada Tidak ada
• Makanan pantangan
Tidak ada Tidak ada
• Makanan diet
Tidak ada Tidak ada
• Penggunaan obat-obatan
sebelum makan Tidak ada Tidak ada
• Penggunaan alat bantu

Pola Eliminasi BAK 3 x/hari

-
• Frekuensi Kuning
Kuning

• Warna Tidak ada

Tidak ada

• Keluhan Tidak ada Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
• Penggunaan alat bantu
DC (+)
-

Pola Eliminasi BAB

1 x/hari Kolostomi (+)
• Frekuensi
Pagi hari Tidak tentu
• Waktu
Kuning kecoklatan Coklat
• Warna
Padat Cair kuning
• Konsistensi
Tidak ada Tidak ada
• Keluhan
Tidak Nyeri daerah
• Penggunaan Laxatif operasi abdominal
kuadran 4 kiri

Pola personal Hygiene bawah

• Frekuensi mandi
2 x/hari 1 x/hari
• Frekuensi oral Hygiene
2 x/hari
1 x/hari
• Frekuensi cuci rambut
2 x/minggu
Klien belum
pernah mencuci
rambutnya selama
Pola Istirahat dan Tidur di RS

• Lama tidur siang

2 jam / hari 3 jam/ hari
• Lama tidur malam
5 jam / hari
• Kebiasaan sebelum tidur 5-7 jam / hari
Tidak ada Tidak ada

Pola Aktivitas dan Latihan

• Waktu bekerja :

• Olahraga : Klien tidak bekerja

Klien tidak bekerja
 -

• Frekuensi olahraga : Tidak Tidak

• Keluhan dalam beraktivitas -

-
Klien cepat Lelah saat
beraktivitas Klien sulit
Kebiasaan Yang Mempengaruhi beraktivitas karena

Kesehatan mengeluh terpasang

banyak selan
• Merokok
Klien berhenti ditubuhnya

merokok sejak 2020, Klien tidak merokok

sebelumnya klien
merokok sejak umur
20 tahun sehari habis
sebungkus

• Minuman keras/NAPZA Klien tidak Klien tidak

mengkonsumsi mengkonsumsi
minuman keras / minuman keras /
NAPZA NAPZA

e. Mekanisme koping terhadap stress :

( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur (  ) Lain-lain (Misal : diam, berdoa)

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

 Hal apakah yang sangat dipikirkan saat ini ? sangat ingin sembuh dari penyakitnya dan
pulang ke rumah melihat anak bungsunya baru saja melahirkan
 Apakah harapan setelah menjalani perawatan ? kembali bekerja dan berkumpul keluarga
 -

 Apakah perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit ? aktivitas dikurangi dan butuh
bantuan untuk melakukan aktivitas
g. Sistem nilai kepercayaan
 Apakah nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan ? tidak ada
 Apakah aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ? pengajian jika rt mengadakan
 Bagaimanakah kondisi Lingkungan Rumah? Baik
C. PENGKAJIAN FISIK
- Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan : sebelum sakit 79kg
Setelah sakit 60kg Tinggi badan : 170 cm
b. IMT : 20.76 Berat badan ideal : 63 kg
c. TTV : Tekanan darah : 104/78 mmHg Nadi : 78 x/menit
Frekuensi nafas 22 x/menit Suhu tubuh 36 oC
d. Keadaan umum : (  ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
e. Pembesaran kelenjar getah bening : (  ) Tidak ( ) Ya, lokasi : Tidak ada

- Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata : (  ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (  ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : (  ) Normal ( ) Abnomal
d. Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat merah
e. Kornea : (  ) Normal ( ) Keruh/berkabut
f. Sklera : ( ) Ikterik (  ) Anikterik
g. Pupil : (  ) Isokor ( ) Anisokor
h. Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) berada diatas
i. Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk/diplopia

j. Tanda-tanda radang : Tidak ada

k. Pemakaian kaca mata : (  ) Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak
 -

m. Reaksi terhadap cahaya : pupil mengecil ketika diberi rangsang cahaya

- Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : (  ) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri : Tidak ada
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :
c. Kondisi telinga tengah : (  ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : (  ) Tidak ( ) Ada, ............................
e. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (  ) Tidak
f. Tintus : ( ) Ya (  ) Tidak
g. Fungsi pendengaran : (  ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
h. Gangguan keseimbangan : (  ) Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (  ) Tidak

- Sistem Wicara : (  ) Normal ( ) Tidak

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia

- Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas : (  ) Bersih () Ada sumbatan : Sekret yang agak kental
b. Pernafasan : (  ) Tidak sesak ( ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (  ) Tidak
d. Frekuensi : 22 x/menit
e. Irama : (  ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : spontan
g. Kedalaman : (  ) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : (  ) Tidak () Ya : tidak produktif
i. Sputum : (  ) Tidak ( ) Ya : kuning
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Palpasi dada : vokal fremitus (+)
 -

m. Perkusi dada : Bunyi sonor

n. Suara nafas : (  ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (  ) Tidak
p. Penggunaan alat bantu nafas : (  ) Tidak ( ) Ya
q. Nasal kanul 3lpm
- Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi : 78 x/menit
 Irama : (  ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (  ) Kuat
 Distensi vena jugularis : ( ) Ya (  ) Tidak
 Temperatur kulit : (  ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
 Pengisian kapiler : <2 detik
 Edema : ( ) Ya, tidak ada () Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 78 x/menit
 Irama : (  ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya (  ) Tidak
 Timbulnya : ( ) Saat beraktivitas ( ) Tanpa aktivitas
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
 Skala nyeri : Tidak ada
 -

- Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
 Pucat : (  ) Tidak ( ) Ya
 Perdarahan : (  ) Tidak ( ) Ya, tidak ada
( ) Ptechie ( ) purpura ( ) Mimisan
( ) perdarahan gusi ( ) Echimosis

- Sistem Saraf Pusat

 Keluhan sakit kepala : Tidak ada (vertigo/migrant, dll)
 Tingkat kesadaran : (  ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
 Glasgow come scale (GCS) : 15 E 4 M 6 V5
 Tanda-tanda peningkatan TIK : (  ) Tidak ( ) Ya, tidak ada
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
 Gangguan sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(Kanan/kiri/atas/bawah)
 Pemeriksaan refleks :
a. Refleks fisiologis : (  ) Normal ( ) Tidak
b. Refleks patologis : (  ) Tidak ( ) Ya, tidak ada

- Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : Gigi : (  ) Caries ( ) Tidak
1) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (  ) Tidak
2) Stomatis : ( ) Ya (  ) Tidak
3) Lidah kotor : ( ) Ya (  ) Tidak
4) Salifa : (  ) Normal ( ) Abnormal
 -

b. Muntah : (  ) Tidak, ( ) Ya, tidak ada

 Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Hitam
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
 Frekuensi : Tidak ada
 Jumlah : Tidak ada
c. Nyeri daerah perut : (  ) Ya ( ) Tidak
d. Skala nyeri :3
e. Lokasi & karakter nyeri :
(  ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas (  ) Kiri bawah
f. Bising usus : 5 x/menit
g. Diare : (  ) Tidak ( ), Ya, tidak ada
Lamanya : Tidak ada, frekuensi : Tidak ada
h. Warna feaces : (  ) Kuning kecoklatan ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat (  ) Cair dengan kolostomi ( ) Berdarah
( ) terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
j. Konstipasi : (  ) Tidak ( ) Ya, tidak ada
Lamanya, tidak ada
k. Hepar : ( ) Teraba (  ) Tak teraba
l. Abdomen : ( ) Kembung ( ) Acities ( ) Distensi

- Sistem Endokrin
Perbesaran kelenjar tiroid : (  ) Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton ( ) Ya (  ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
 -

Luka gangren (  ) Tidak ( ) Ya, lokasi tidak ada

Kondisi luka, tidak ada

- Sistem Urogenital
Balance cairan :
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nokturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (  ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (  ) Tidak
Skala nyeri : Tidak ada

- Sistem Integumen
Turgor kulit : (  ) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : Akral hangat
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : (  ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, lokasi : tidak ada
(  ) Insisi operasi, lokasi : abdomen
(  ) Gatal-gatal daerah operasi (  ) kemerahan daerah sistos
( x ) Kelainan pigmen
( x ) Luka bakar, Grade : tidak, Porsentase : tidak
( x ) dekubitus, lokasi : tidak ada
Kelainan kulit : (  ) Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada
Lain lain : klien mengeluh sedih harus menggunakan kolostomi karena biaya
perawatannya yg mahal dan merasa itu kolostominya menggangu
aktivitasnya

- Sistem Muskoloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (  ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (  ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (  ) Tidak
 -

Lokasi, tidak ada Kondisi, tidak ada

Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : tidak ada
Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliosis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
Keadaan tonus otot : (  ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

55555 55555
Kekuatan otot : 55555 55555

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- Pemeriksaan Laboratorium : terlampir
- Rontgen Thorax foto dewasa : terlampir
- CT scan Whole abdomen : terlampir
D. PENATALAKSANAAN MEDIS
- Cairan :
 clinimix+ivelip/24 jam
 presofol 1% iv
 Fentanyl 300mcg + ondan 8g

- Diet : diit cair peptamen 6x200ml

- Obat :
- Metronidazole 500mg
- Clanexi 1gr
- Omeprazole 40mg
- Ketorolac 30mg
Jakarta, 5 April 2021
Yang mengkaji

Qorina Meilani Putri

 -

Nama Klien / Umur : Tn.S / 62 th No. RM : 01765808

Ruangan / No. Kamar: GPS lt. 3 / 311
 -

Nama Klien / Umur : Tn.S / 62 th No. RM : 01765808

Ruangan / No. Kamar: GPS lt. 3 / 311
 -

Nama Klien / Umur : Tn.S / 62 th No. RM : 01765808

Ruangan / No. Kamar: GPS lt. 3 / 311
 -

Nama Klien / Umur : Tn.S / 62 th No. RM : 01765808

Ruangan / No. Kamar: GPS lt. 3 / 311
 -

Nama Klien / Umur : Tn.S / 62 th No. RM : 01765808

Ruangan / No. Kamar: GPS lt. 3 / 311
 -

Nama Klien / Umur : Tn.S / 62 th No. RM : 01765808

Ruangan / No. Kamar: GPS lt. 3 / 311
 -

Nama Klien / Umur : Tn.S / 62 th No. RM : 01765808

Ruangan / No. Kamar: GPS lt. 3 / 311
 -

Nama Klien / Umur : Tn.S / 62 th No. RM : 01765808

Ruangan / No. Kamar: GPS lt. 3 / 311
 -

ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Tn.S / 62 th No. RM : 01765808

Ruangan / No. Kamar: GPS lt. 3 / 311

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Agen Pencedera fisik Nyeri Akut

- Klien mengeluh nyeri skala 3 (prosedur operasi)
seperti cekat cekit dan ngilu
di daerah pembedahan
relaparotomi . nyeri terus
menerus dirasakan, diperberat
ketika ketika beraktifitas atau
ada pergerakkan aktif, klien
belum bisa mengurangi rasa
nyeri.
P: terasa sakit jika sedang
diam dan diperberat dengan
banyak beraktifitas
Q: terasa seperti cekat cekit
R: hanya terasa pada bagian
operasi
S: skala 3
T: munculnya terus menerus

DO:
- Terpasang O2 nasal kanul
3lpm
- RR 22x/menit
- Klien tampak meringis
- Drain (+), kolostomi (+)
 -

- Kesadaran : compos mentis

- Keadaan umum : sedang
- TTV :
Tekanan darah : 104/78 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Frekuensi nafas: 22 x/menit
Suhu tubuh: 36 oC
- klien meringis ketika nyeri
timbul
- klien gelisah ketika nyeri
timbul
- skala nyeri : sedang
- aktivitas klien dibantu
sebagian

2. DS : Ketidakadekuatan Risiko Infeksi

- Klien mengatakan pernah pertahanan tubuh
dioperasi dengan dengan dx sekunder : supresi
medis adeno ca recti pada respon inflamasi
oktober 2020 kemudian pada
bulan maret terdapat
rembesan kotoran dari luka
bekas operasi (abdomen
kuadran kiri bawah region
lumbalis sinister).Kemudian
operasi lagi pada 30 maret
2021 dan masih keluar
rembesan kemudian operasi
pada 3 April 2021
DO:
- Kesadaran : Compos mentis
 -

- Keadaan umum : sedang

- TTV:
Tekanan darah : 104/78 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Frekuensi nafas: 22 x/menit
Suhu tubuh: 36 oC
- Klien post laparotomihari ke
tiga, Terdapat luka horizontal
di abdomen, Panjang luka =
17 cm ; Lebar luka = 2 cm,
kondisi luka dan jahitan
kering, tidak ada pus, ada
warna kemerahan di area
luka, Balutan bersih, tidak
ada rembesan di balutan
- Terpasang drain diabdomen
kuadran kanan bawah,
produksi selang drain 30 cc,
karakteristik airan yaitu darah
berwarna merah kehitaman,
tidak ada rembesan di balutan
area pemasangan drain
- Hasil Laboratorium tanggal :
Leukosit : 11.1 ribu/ul (N: 5,0
– 10,0)
Hemoglobin : 9.9 g/dL
(N: 13,2 – 17,3)
Hematokrit : 30.8 % (40.0 –
52.0)
DS: Kekeliruan keluarga Defisit Pengetahuan
3. - Pada tahun 2020 klien mengeluh dalam mengikuti tentang perawatan
 -

nyeri hebat yang dirasakannya pada anjuran kolostomi

perutnya tidak dapat bab secara
normal dan mual muntah lalu klien
ke RS dan di diagnose adeno ca
recti. Kemudian dioperasi dengan
dengan dx medis adeno ca recti
pada oktober 2020 kemudian pada
bulan maret terdapat rembesan
kotoran dari luka bekas operasi
(abdomen kuadran kiri bawah
region lumbalis sinister).Kemudian
operasi lagi pada 30 maret 2021
dan masih keluar rembesan dan
memerah daerah operasi kemudian
re laparotomi pada 3 April 2021
- istri klien mengatakan saat klien
menjalankan rawat inap selama 4
hari di RSUPF setelah dilakukan
pembuatan kolostomi keluarga
telah mendapatkan pemberian
edukasi tentang perawatan
kolostomi secara mandiri dengan
tujuan menghindari terjadinya
peradangan infeksi. Namun ,
keluarga lupa menerapkan
kebersihan ketika membersihkan
kantong kolostomi seperti
menerapkan cuci tangan dan
membiarkan stoma dalam keadaan
terbuka terlalu lama
- Ibu klien mengatakan keluarga
 -

jarang membersihkan kantong

kolostomi saat dirumah, keluarga
hanya membersihkan kolostomi 1x
/hari sehinngga telah timbul infeksi
pada area pemasangan kolostomi
- Istri mengatakan pengetahuan
keluarga tentang perawatan
kolostomi dan bahaya infeksi masih
kurang

DO :
- Riwayat pemasangan kolostomi di
RSUPF pada Oktober 2020 dan
Maret 2021
- Klien tampak banyak bintik-bintik
kecil berwarna merah pada area
pemasangan kolostomi
- Klien tampak ada beberapa bekas
lesi pada kulit di area pemasangan
kolostomi
- Keluarga jarang menggunakan
APD di sekitar area klien
- Keluarga jarang menerapkan cuci
tangan saat akan berkontak dengan
klien
- Klien terkadang menggaruk lukanya
 -

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn.S / 62 th No. RM : 01765808

Ruangan / No. Kamar: GPS lt. 3 / 311

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF &

DX DITEMUKAN TERATASI NAMA JELAS
(Diisi Berdasarkan Prioritas
Masalah)

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik 05/04/2021 07/04/2021

ditandai dengan ekspresi wajah meringis,
skala nyeri 3-4 Qorina Meilani P
2. Defisit Pengetahuan tentang perawatan 05/04/2021 07/04/2021
kolostomi berhubungan dengan
Kekeliruan keluarga dalam mengikuti Qorina Meilani P
anjuran:
3. Risiko infeksi ditandai 05/04/2021 07/04/2021
dengan Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh sekunder: Qorina Meilani P
supresi respon inflamasi
 -

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn.S / 62 th No. RM : 01765808

Ruangan / No. Kamar: GPS lt. 3 / 311

No. TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL PARAF &

DX KRITERIA HASIL TINDAKAN NAMA
1 Klien menunjukkan 1. Identifikasi lokasi,
masalah nyeri dapat karakteristik, durasi, 1. Membantu mengevaluasi
berkurang setelah frekuensi, kualitas, derajat kenyamanan dan Qorina Meilani P
dilakukan tindakan intensitas nyeri. dapat menyatakan
selama 3 x 24 jam. 2. Ukur tandatanda terjadinya komplikasi,
Dengan kriteria vital tiap 8 jam 2. Peningkatan nadi, tekanan
hasil: 3. Ajarkan pasien darah dan pernapasan
- Tanda-tanda vital teknik relaksasi indikasi adanya nyeri
normal : TD : 110- napas dalam 3. Membantu klien istirahat
130/ 70-90 mmHg 4. Identifikasi faktor lebih efektif dan
Nadi : 60- yang memperberat memfokuskan kembali
100x/menit RR : rasa nyeri perhatian, sehingga
16-20 x/menit 5. Berikan tindakan menurunkan nyeri dan
Suhu : 36,5 - kenyamanan (ubah ketidaknyama-nan.
37,5oC posisi) 4. Dapat menunjukkan
- Melaporkan Nyeri 6. Berikan lingkungan dengan tepat pencetus,
berkurang/ yang tenang faktor pemberat, atau
terkontrol/ hilang 7. Kolaborasi dalam mengidentifikasi
dengan Skala nyeri pemberian obat terjadinya komplikasi
0 atau berkurang omeprazole 2 x 40 5. Meningkatkan relaksasi
- Dapat mg via IV dan meningkatkan koping
mendemonstrasii 6. Memindahkan klien dari
teknik mengontrol stressor luar,
nyeri ( teknik meningkatkan relaksasi
 -

napas dalam) dan keterampilan koping.

- Klien tidak Gelisah 7. Untuk pengobatan
2 Klien menunjukkan 1. Ukur tandatanda 1. Peningkatan suhu
masalah risiko vital per 8 jam menunjukkan
infeksi tidak menjadi 2. Pertahankan karakteristik infeksi. Qorina Meilani P
aktual setelah perawatan luka Peningkatan suhu setelah
dilakukan tindakan aseptik, prosedur pembedahan sering
selama 3 x 24 jam. invasive menandakan abses luka
Dengan kriteria 3. Lihat insisi bedah atau kebocoran dari sisi
hasil: 4. Lakukan perawatan anastomisis.
- Tanda-tanda vital luka pada area luka 2. Melindungi pasien dari
normal : dan drain kontaminasi silang
TD : 110-130/ 5. Jaga kondisi balutan selama pergantian
70-90 mmHg luka dalam keadaan balutan.
Nadi : 60-100 bersih dan kering 3. Menurunkan infeksi
x/menit 6. Cek kepatenan akses nosokomial
RR : 16-20x/menit intravena 4. Deteksi dini terjadinya
Suhu : 36,5 - 7. Kolaborasi dalam infeksi memberikan
37,5oC pemberian obat pencegahan komplikasi
- Leukosit normal metronidazole 1 x lebih serius. Semua drain
5,0 – 10,0 ribu/ul 1,5 gr via IV pascabedah
- Tidak terdapat 8. Kolaborasi dalam Kolostomi merupakan
tanda-tanda infeksi pemberian obat material yang menjadi
di sekitar luka dan Fluconazole 2 x 200 jalan masuk kuman
drain. Misal : tidak mg via IV 5. Kondisi bersih dan
ada nyeri, 9. Kolaborasi dalam kering akan menghindari
peningkatan suhu, pemberian obat kontaminasi komensal
kemerahan, Cefoperazone 2 x 1 yang akan menyebabkan
bengkak, pus. gr via IV respon inflamasi lokal
dan akan memperlambat
proses penyembuhan
 -

luka.
6. Sepsis karna IV line
diakibatkan dari
entrimikroorganisme
pathogen melalui saluran
pemasangan kulit atau
kontaminasi sentuhan
7. Untuk pencegahan
infeksi anaerob sebelum
dan sesudah operasi.
8. Untuk mencegah infeksi
jamur pada orang-orang
dengan neutropenia
akibat kemoterapi
kanker. orang-orang
dengan infeksi HIV
lanjut, dan klien
transplantasi.
9. Untuk pengobatan
infeksi yaitu infeksi
saluran napas, infeksi
saluran kemih,
peritonitis, kolsngitis,
kolesistitis, dan infeksi
intra abdominal.
3 Setelah dilakukan 1. Observasi
intervensi selama a. Monitor tanda dan a. Deteksi dini adanya
3x24 jam tingkat gejala infeksi lokal infeksi menyebar Qorina Meilani P
infeksi dapat dan sitemik keseluruh tubuh
menurun dengan b. Observasi b. Keluarga berpartisipasi
kriteria hasil: pengetahuan dalam pencegahan
 -

- keluarga keluarga tentang infeksi

menyatakan telah perawatan kolostomi
memahami tentang 2. Terapeutik
penyakit yang di a. Bersama keluarga a. Keluarga harus tahu
derita anak, berikan Perawatan tahapan dan apa saja yang
bagaimana kondisi kulit pada area harus dijaga selama
saat ini, prognosis Stoma perawatan stoma
dan program b. Cuci tangan sebelum b. Cuci tangan penting
pengobatan Pasien dan sesudah kontak untuk mencegah
- keluarga mampu dengan pasien bakteri/virus
melaksanakan c. Pertahankan teknik c. Mencegah terjadinya
prosdeur aseptik pada pasien kotaminasi oleh kuman
penatalaksanaan yang beresiko tinggi
yang telah terkena infeksi
dijelaskan oleh d. Penerapan d. Mencegah penularan
tenaga kesehatan penggunaan APD maupun membawa kuman
secara benar bagi petugas ke pasien
- keluarga mampu kesehatan
menjelaskan e. Sediakan materi dan d. Sebagai reminder pasien
kembali apa yang media pendidikan dan lebih mudah saat
telah dijelaskan kesehatan dijelaskan
oleh tenaga 3. Edukasi
kesehatan
- Kemerahan a. Jelaskan kepada a. Deteksi dini infeksi
menurun keluarga tanda dan pada stoma
- Kadar sel darah gejala infeksi b. Keluarga harus tahu
putih membaik b. Ajarkan kepada bagaimana 6 langkah cuci
- Tidak ada tanda- kelarga cara mencuci tangan dengan benar
tanda infeksi tangan yang benar
(tumor, calor, c. Ajarkan Cara c. Menghindari stoma
rubor, dolor, memeriksa kondisi terinfeks
 -

fungsio lasea) Stoma yang baik dan

- Pengetahuan orang tidak terkena infeksi
tua tentang
lingkungan aseptik
seperti cuci tangan
dan menjaga
lingkungan bersih
bertambah
 -

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : Tn.S / 62 th No. RM : 01765808
Ruangan / No. Kamar: GPS lt. 3 / 311

Hari , No. Tiindakan Keperawatan / Respon Hasil Paraf dan

Tanggal, Jam Dx Nama
Senin, 5
April 2021
07:00 - Mengukur tanda-tanda vital. Hasil : TD : 104/78 mmHg
N : 78 x/menit RR : 20 x/menit S : 36 oC
07:10 - Memberikan obat clanexi 3x1gr, metronidazole Qorina
3x500mg, ketorolac 3x30mg
Hasil : obat masuk ada mual, tidak ada muntah, tidak ada
efek samping obat dan tidak ada alergi
07:30 - Memberikan peptamen 6x200ml. Hasil : tidak ada mual
dan muntah
- Memberikan cairan IVFD kabiven sebanyak 1440 ml/ Qorina
24 jam. Hasil : cairan kabiven menetes 7 tpm
dengan lancar.
08:00 - Mengecek kepatenan akses CDL. Hasil : cairan kabiven
menetes 7 tpm dengan lancar, tidak ada tanda infeksi di
area CDL, tidak ada bengkak, dan tidak ada udara di Qorina
selang CDL
11:00 - Menghitung dan mencatat bising usus, palpasi abdomen
tentang ada/ tidak skibala. Hasil : Inspeksi : bentuk
abdomen bulat dan simetris. Auskultasi : bising usus 5
x/menit. Perkusi : dullness di kuadran kanan dan kiri atas, Qorina

kuadran kanan dan kiri bawah. Palpasi : terdapat nyeri

tekan di kuadran 4 kiri bawah. Terdapat stoma dan fistel.
13:20 - Mengkaji nyeri. Hasil : P : nyeri saat ditekan dan
tibatiba tanpa aktivitas ; Q : rasa nyeri seperti cekat cekit
 -

R: nyeri tekan di kuadran kiri bawah ; S : skala Qorina

nyeri 4 ; T : hilang timbul, ± 5 menit
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat rasa nyeri
Hasil : klien mengatakan nyeri sangat terasa bila ia batuk
atau mengejan.
14:00 - Mengajarkan klien teknik relaksasi napas dalam
Hasil: klien dapat mengikuti intruksi dengan baik, klien
dapat mempraktikkan relaksasi napas dalam secara
mandiri, klien mengatakan dengan tarik napas dalam Qorina
klien sedikit lebih tenang
Mengukur drain dan fistel yang keluar . Hasil : drain :
30cc fistel :200 cc stoma:100cc warna coklat
Selasa, 6
April 2021
07:00 - Mengukur tanda-tanda vital. Hasil : TD : 107/68 mmHg
N : 75 x/menit RR : 20 x/menit S : 36 oC
07:30 - Memberikan obat clanexi 3x1gr, metronidazole Qorina
3x500mg, ketorolac 3x30mg
Hasil : obat masuk ada mual, tidak ada muntah, tidak ada
efek samping obat dan tidak ada alergi Qorina
08:40 - Memberikan peptamen 6x200ml. Hasil : tidak ada mual
dan muntah
08:00 - Memberikan cairan IVFD kabiven sebanyak 1440 ml/ Qorina
24 jam. Hasil : cairan kabiven menetes 7 tpm
dengan lancar.
08:15 - Mengganti kantong kolostomi bersama keluarga klien : Qorina

Keluarga mampu mengikuti langkah langkah perawat.

Cairan stoma :100cc (kecoklatan)
08:30 - Mengecek kepatenan akses CDL. Hasil : cairan kabiven Qorina

menetes 7 tpm dengan lancar, tidak ada tanda infeksi di

area penusukan cdl, tidak ada bengkak, dan tidak ada Qorina
 -

udara.
09:45 - Menghitung dan mencatat bising usus, palpasi abdomen
tentang ada/ tidak skibala. Hasil : Inspeksi : bentuk Qorina
abdomen bulat dan simetris. Auskultasi : bising usus
9x/menit. Perkusi : dullness di kuadran kanan dan kiri
atas, kuadran kanan dan kiri bawah. Palpasi : terdapat
nyeri tekan di kuadran 4 kiri bawah. Terdapat stoma dan
fistel.
10:00 - Mengkaji nyeri. Hasil : P : nyeri saat ditekan dan
tibatiba tanpa aktivitas ; Q : rasa nyeri seperti cekat cekit Qorina
R: nyeri tekan di kuadran kiri bawah ; S : skala
nyeri 2 ; T : hilang timbul, ± 5 menit
10:10 - Mengidentifikasi faktor yang memperberat rasa nyeri
Hasil : klien mengatakan nyeri sangat terasa bila ia batuk Qorina
atau mengejan.
11:10 - Mengajarkan klien teknik relaksasi napas dalam
Hasil: klien dapat mengikuti intruksi dengan baik, klien Qorina

dapat mempraktikkan relaksasi napas dalam secara

mandiri, klien mengatakan dengan tarik napas dalam
klien sedikit lebih tenang
12:00 Memberi Diit Peptamen 6x200ml. Hasil : tidak ada mual
muntah Qorina

14:00 Mengukur drain dan fistel yang keluar . Hasil : drain :

tidak ada fistel :200 cc stoma:100cc warna coklat
Qorina
Rabu, 7
April 2021
15:00 - Mengukur tanda-tanda vital. Hasil : TD : 101/75 mmHg
N : 64 x/menit RR : 20 x/menit S : 36 oC
15:10 - Memberikan obat clanexi 3x1gr, metronidazole Qorina
3x500mg
 -

\ Hasil : obat masuk tidak ada mual, tidak ada muntah,

tidak ada efek samping obat dan tidak ada alergi
15:15 - Mengedukasi keluarga mengenai tanda dan gejala Qorina
infeksi dan cuci tagan 6 langkah. Hasil : keluarga dapat
mempraktikkan dengan benar
16:00 - Menghitung dan mencatat bising usus, palpasi abdomen Qorina
tentang ada/ tidak skibala. Hasil : Inspeksi : bentuk
abdomen bulat dan simetris. Auskultasi : bising usus
9x/menit. Perkusi : dullness di kuadran kanan dan kiri
atas, kuadran kanan dan kiri bawah. Palpasi : terdapat Qorina
nyeri tekan di kuadran 4 kiri bawah. Terdapat stoma dan
fistel.
16:15 - Mengkaji nyeri. Hasil : P : nyeri saat ditekan dan
tibatiba tanpa aktivitas ; Q : rasa nyeri seperti cekat cekit
R: nyeri tekan di kuadran kiri bawah ; S : skala Qorina

nyeri 1-2 ; T : hilang timbul, ± 5 menit

- Mengajarkan klien teknik relaksasi napas dalam
Hasil: klien dapat mengikuti intruksi dengan baik, klien
dapat mempraktikkan relaksasi napas dalam secara Qorina

mandiri, klien mengatakan dengan tarik napas dalam

klien sedikit lebih tenang
17:00 - Memberi Diit Peptamen 6x200ml. Hasil : tidak ada
mual muntah
18:00 - Memberikan obat clanexi 3x1gr, metronidazole Qorina

21:00 3x500mg, ketorolac 3x30mg, omeprazole 2x40mg

Hasil : obat masuk tidak ada mual, tidak ada muntah,
Qorina
tidak ada efek samping obat dan tidak ada alergi
- Mengukur drain dan fistel yang keluar . Hasil : drain :
tidak ada fistel :200 cc stoma:100cc warna coklat
Qorina
 -

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn.S / 62 th No. RM : 01765808
Ruangan / No. Kamar: GPS lt. 3 / 311

Hari,
No. Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf
Tanggal,
Dx dan
Jam
Nama
S:
Selasa, 6 1
- Klien mengatakan pemasangan kolostomi tepatnya pada area stoma
April 2021
membuat sering merasa tidak nyaman
Qorina
- Klien mengatakan nyeri masih sering dirasakan
Meilani
P: terasa sakit jika sedang diam dan diperberat dengan banyak
Putri
beraktifitas
Q: terasa seperti cekat cekit
R: hanya terasa pada bagian operasi
S: skala 3
T: munculnya terus menerus
O:
- Riwayat pemasangan kolostomi di RSUPF pada bulan oktober 2020
dan maret 2021
- Klien tampak sering meringis dan merasa gelisah, berpindah-pindah
posisi tidak dapat tidur tenang
- Klien tampak bak dengan posisi supine/telentang karna jika kantong
kolostominya tertekan klien langsung merasa tidak nyaman dan takut
terjadi apa apa pada kolostominya jika dia banyak bergerak
- Kien telah diberikan obat Paracetamol 2 x 120 mg pada jam 06:00
dan 12.00 respon klien menangis ketika diberikan obat, tidak ada
tanda-tanda alergi, Obat sudah masuk CDL
- Tindakan kolaborasi dengan dokter Pemberian Atibiotik Cefotaxime
1 x 50 mg melalui IV
-

Obat sudah masuk melalui CDL klien, respon mual muntah (-), alergi
(-), klien menangis ketika di berikan obat
A : Masalah Nyeri Akut Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Ukur intensitas nyeri
- Menjaga posisi dalam keadaan yang tidak menimbulkan rasa nyeri
muncul
- Lakukan perawatan kolostomi
- Tidakan kolaborasi dengan dokter : memberikan obat Ketotolac 300
mg IV
- Monitor pergerakan klien sampai klien terbiasa dengan kondisinya
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa tidak nyaman
- Periksa kenyamanan dengan pemakaian kantong kolostomi\
- Tindakan kolaborasi dengan dokter Pemberian Atibiotik ketorolac
30mg melalui IV
S : Klien mengatakan setelah area luka dibersihkan terasa lebih
2
nyaman
O:
Qorina
- Tanda-tanda Vital :
Meilani
TD : 110/ 80mmHg
Putri
N : 92 x/menit
RR : 15 x/menit
S : 36,3 oC
- Perawat telah melakukan 5 moment, cuci tangan 6 langkah
menggunakan alat-alat steril (dressing set, handscoon steril)
- Tidak ada tanda infeksi di area penusukan infus, tidak ada
rembesan infuse, tidak ada bengkak, dan tidak ada udara di
selang IV line.
- Kondisi insisi bedah
dolor : nyeri pada area luka skala 3
-

Kalor : tidak ada panas disekitar luka

Tumor : terdapat tumor di colon
Rumor : tidak ada kemerahan
- Ukuran luka P : 17 cm L : 2 cm
- Tidak ada pus di area luka, luka kering dan luka tidak berbau
- Sudah mendapat terapi obat metronidazole 1 x 1,5 gr via IV,
obat masuk tidak ada muntah dan tidak ada alergi
- Tidak ada rembesan di balutan
A : Masalah Risiko Infeksi Tidak Menjadi Aktual
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Ukur tanda-tanda vital per 8 jam
2. Pertahankan perawatan luka aseptik,
prosedur invasif
3. Lakukan perawatan luka pada area sekitar
drain
4. Jaga kondisi balutan luka dalam keadaan
bersih dan kering
5. Cek kepatenan akses intravena
6. Kolaborasi dalam pemberian obat
metronidazole 1 x 1,5 gr via IV
3. S:
- Klien mengatakan telah mendapatkan pemberian edukasi tentang
perawatan kolostomi secara mandiri dengan tujuan menghindari
Qorina
terjadinya peradangan infeksi. Namun , keluarga lupa menerapkan
Meilani
kebersihan ketika membersihkan kantong kolostomi seperti
Putri
menerapkan cuci tangan dan membiarkan stoma dalam keadaan
terbuka terlalu lama
- Klien mengatakan keluarga jarang membersihkan kantong
kolostomi saat dirumah, keluarga hanya membersihkan kolostomi 1x
/hari
- Keluarga mengatakan lupa dengan langkah-langkah mencuci tangan
 -

dan lupa menerapkan

O:
- Keluarga tampak jarang menerapkan cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan klien
- Saat dilakukan perawatan pada stoma, tampak pada stoma klien
tanda-tanda infeksi berkurang, tidak ada pendarahan, tidak ada nanah
yang keluar, stoma tampak menonjol, tidak ada edema pada stoma,
stoma berfungsi dengan baik
- Klien tampak masih mencoba menggaruk pada area pemasangan
kolostomi

A : Masalah Defisit Pengetahuan Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Bersama keluarga cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
- Bersama keluarga pertahankan teknik aseptik pada pasien yang
beresiko tinggi terkena infeksi saat akan melakukan tindakan
perawatan kolostomi
- Evaluasi keluarga tentang cara mencuci tangan yang benar
- Bersama keluarga lakukan pemeriksaan kantong kolostomi
- Lakukan perawatan kantong kolostomi dan perawatan pada Stoma
Rabu, 07 1 S:
April 2021 - Klien mengatakan sudah mulai terbiasa dengan kolostomi
- Klien mengatakan nyeri masih sering dirasakan namun tidak seperti
Qorina
setelah operasi
Meilani
P: beberapa kali ketika bergerak
Putri
Q: terasa seperti cekat cekit
R: hanya terasa pada bagian operasi
S: skala 1
-

T: hilang timbul

O : Klien telah diberikan obat ketorolac pada jam 06:00 dan 12.00
respon klien merasa perih ketika obat dimasukkan ke cdl

A : Masalah Nyeri Akut Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Ukur intensitas nyeri dengan menggunakan skala
- Menjaga posisi dalam keadaan yang tidak menimbulkan rasa nyeri
muncul
- Lakukan perawatan kolostomi
- Tidakan kolaborasi dengan dokter : memberikan obat Paracetamol
120 mg IV
- Monitor pergerakan klien sampai klien terbiasa dengan kondisinya
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa tidak nyaman
- Monitor intake output
- Fasilitasi untuk tidur dengan nyaman
- Tindakan kolaborasi dengan dokter Pemberian
S : Klien mengatakan setelah area luka dibersihkan
2
terasa lebih nyaman

Qorina
O:
Meilani
Tanda- tanda vital :
Putri
TD : 110/ 80 mmHg N : 90 x/menit
RR : 16 x/menit S :36,4oC
- tidak ada tanda infeksi di area penusukan infus,
- tidak ada rembesan infuse, tidak ada bengkak, dan tidak ada udara
di selang IV line.
- Perawat telah melakukan 5 moment, cuci tangan 6 langkah,
menggunakan alat-alat steril (dressing set, handscoon steril)
-

- Kondisi Insisi bedah :

Dolor : tidak ada nyeri pada area luka
Kalor : tidak ada panas disekitar luka
Tumor : tidak ada bengkak di sekitar area luka
Rumor : tidak ada kemerahan
Ukuran luka P : 17 cm L : 1 cm
Tidak ada pus di area luka dan luka tidak berbau Sudah mendapat
terapi obat metronidazole 1 x 1,5 gr via IV, obat masuk tidak ada
muntah dan tidak ada alergi
- Tidak ada rembesan di area balutan

A : Masalah Risiko Infeksi Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi :
S:
3
- Keluarga dapat menyebutkan langkah-langkah cuci tangan dengan
benar secara berurutan
Qorina
- klien dapat menyebutkan tanda dan gejala infeksi
Meilani
Putri
O:
- Keluarga mengatakan mulai memahami langkah-langkah merawat
kantong kolostomi dengan benar
- Keluarga dapat menyebutkan beberapa langkah- langkah
melakukan perwatan kolostomi secara benar dan lengkap
- Klien dapat melakukan perawatan kolostomi dengan baik dan benar

A = MASALAH DEFISIT PENGETAHUAN TERATASI

P = Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan keluarga cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
-

pasien
- Anjurkan pertahankan teknik aseptik pada pasien yang beresiko
tinggi terkena infeksi saat akan melakukan tindakan perawatan
kolostomi