BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
A. Defnisi
Kanker kolon adalah suatu bentuk keganasan dari masa abnormal/neoplasma yang
muncul dari jaringan epithelial dari kolon. Kanker kolon/usus besar adalah tumbuhnya sel
kanker yang ganas di dala permukaan usus besar atau rectum. Kanker kolon dalah
pertumbuhan sel yang bersifat ganas yang tumbuh pada kolon dan menginvasi jaringan
sekitarnya. (Brunner and suddarth,2012).
Kanker kolon suatu bentuk keganasan dari masa abnormal/neoplasma yang muncul
dari jaringan epithrl dari kolon ( Haryono,2010).
Kanker kororektal ditunjukan pada tumor ganas yang ditemukan di kolon dan rektum.
Kolon dan rektum adalah bagian dari usus besar pada sistem pencernaan yang disebut traktus
gastrointestinal. Lebih jelasnya kolon berada di bagian proksimal usus besar dan rektum
dibagian distal sekitar 5-7 cm diatas anus. Kolon dan rektum merupakan bagian saluran
penernaan atau saluran gastriintestinal dimana fungsinya adalah untuk menghasilkan energi
bagi tubuh dan membuang zat-zat yang tidak berguna(Penzzoli,2010).
Kanker kolorektal merupakan sutu tumor malignant yang muncul pada jaringan
ephitelia dari colon/rectum. Umumnya tumor kolorektal dalah adenokarisnoma,yang
berkembang dari polip adenoma (Wijaya dan Putri,2013).
Karisnoma atau kanker kolon ialah keganasan tumbuh lambat yang paling sering
ditemukan daerah kolon terutama sekum,desendens bawah, dan kolon sigmoid. Prognos
optimistik: tanda dan gejala awal biasanya tidak ada.(Susan Martin Tucker,2008).
Kanker kolon adalah penyebab kedua di Amerika Serikat setelah kanker paru-paru.
Penyakit ini termasuk penyakit yang mematikan karena penyakit ini sering tidak diketahui
sampai tingkat yang lebih parah. Pembedahaan adalah sat-satunya cara untuk mengubah
kanker kolon.
B. Klasifikasi
Kanker usus besar di klasifikasi menjadi 3 kelompok:
1. Tipe menonjol
Semua tumor yang masa utamanya menonjol ke dalam lumen usus termasuk tipe
ini. Masa tumor besar,permukaa mudah mengalami perdarahan, infeksi, dan
nekrosis. Umumnya terjadi di belahan kanan kolon. Sifat invasi rendah,prognosis
agak baik.
2. Tipe ulseratif
Setiap tumor dengan permukaan memiliki tukak jelas yang agak dalam
(kedalamannya biasanya mencapai atau melebihi tunika muskularis) termasuk tipe
ini. Tipe ulseratif paling sering di jumpai, menempati lebih dari separuh kanker
usus besar. Karakteristiknya adalah pada masa terdapat tukak yang agak lama,
bentuk luar mirip kawah gunung berapi, tepinya menonjol, dasarnya tidak rata,
nekrosis, derajat keganasan tinggi, metastasis limfogen lebih awal.
 3. Tipe infiltrative
Tumor menginfiltrative tiap lapisan dinding usus, sehingga dinding usus setempat
menebal, tapi tampak dari luar seringkali tiap jelas terdapat tukak atau tonjolan.
Tumor seringkali mengenai sekiling saluran usus, disertai hyperplasia abnormal
jaringan ikat, lingkaran usus jelas menyusut, dipermukaan serosa setempat sering
tampak cincin konstriksi akibat traksi jaringan ikat. Oleh karena itu mudah terjadi
ileus, timbul diare dan obstipasi silih berganti. Tipe ini sering ditemukan pada
koon sigmoid dan bagian atas rectum,derajat keganasan tinggi,metastasis lebih
awal.
C. Etiologi
Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi kejadian kanker kolorektal menurut
(Soebachman,2011) yaitu:
1. Usia
Risiko terkena kanker kolon meningkat dengan bertambahnya usia. Kebanyakan
kasus terjadi pada orang yang berusia 60-70 tahun. Jarang sekali ada penderita
kanker kolon yang usianya dibawah 50 tahun. Kalaupun ada, bisa dipastikan
dalam sejarah keluarganya ada yang terkena kanker kolon juga.
2. Polip
Adanya polip pada kolon,khususnya polip jenis adenomatosa. Jika polip ini
langsung dihilangkan pada saat ditemukan, tindakan penghilang tersebut akan bisa
mengurangi risiko terjadinya kanker kolon dikemudian hari.
3. Riwayat kanker
Seseorang yang pernah terdiagnosa menginap kanker kolon ( bahkan pernha
dirawat untuk kanker kolon) berisiko tinggi terkena kanker kolon lagi kemudian
hari. Wanita yang pernah mengidap kanker ovarium (indung telur),kanker uterus,
dan kanker payudara juga memiliki risiko yang lebih besar untuk terkana kanker
kolon.
4. Faktor keturunan/ genetika
Sejarah adanya kanker kolon dalam keluarga,khususnya pada keluarga dekat.
Orang yang keluarganya punya riwayat penyakit FAP(Familial Adenomatous
Polyposis) atau polip adenomatosa familial memiliki risiko 100% untuk terkena
kanker kolon sebelum usia 40 tahun bila FPA-nya tidak diobati. Penyakit lain
dalam keluarga adalah HNPCC( Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer),
yakin penyakit kanker kolorekatal nonpolip yang menurun dalam keluarga atau
sindrom.
5. Penyakit kolitis ( radang kolon) ulseratif yang tidak diobati.
6. Kebiasaan merokok
Perokok memiliki risiko jauh lebih besar untuk terkena kanker kolon
dibandingkan dengan yang bukan perokok.
7. Kebiasaan makan
Pernah diteliti bhwa kebiasaan makan banyak daging merah ( dan sebaliknya
sedkit makan buah, satur, ikan ) turut meningkatkan risiko terjadinya kanker
kolon. Mengapa? Sebab daging merah ( sapi dan kambing) banyak mengandung
zat besi. Jika sering mengkonsumsi daging merah berarti akan kelebihan zat besi.
8. Terlalu banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung pewarna, apalagi jika
pewarnanya non makanan.
 9. Terlalu banyak konsumsi makanan makanan yang mengandung bahan pengawet.
10. Kurang aktivitas fisik, orang yang beraktivitas lebih banyak memiliki risiko lebih
rendah untuk terkena kanker kolon.
11. Berat badan yang berlebihan (obesitas).
12. Infeksi virus tertentu seperti HIV (Human Papiloma Virus) turut andil dalam
terjadinya kanker kolon.
13. Kontak dengan zat-zat kimia tertentu. Misalnya logam berat, toksin, dan otot
toksin serta gelombang elektromagnetik.
14. Kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol, khususnya bir. Usus mengubah
alkohol menjadi asetilakdehida yang meningkatkan risiko terkena kanker kolon.

D. Patofisiologi
Kanker kolon dan rektum (95%) adenokarisinoma ( muncul dari lapisan epitel usus ).
Dumuali sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menusup serta merusak
jaringan normal serta meluas dedalam struktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepa
dari tumor primer dan menyebar kebagian tubuh yang lain (paling sering ke hati)
Japaries,2013.
Pertumbuhan kanker menghasilkan efek sekunder,meliputi penyumbatan
lumen usus dengan onstruksi dan ulserasi pada dinding usus serta pendarahan.
Penetrasi kanker dapat menyebabkan perforasi dan abses, serta timbulnya metastase
pada jaringan lain. Prognosis relatif baik bila lesi terbatas pada mukosa dan
submukosa pada saat reseks dilakukan dan jauh lebih jelek telah terjadi mestatase ke
kelenjar limfe, (Japaries,2013)
Menurut Diyono (2013), tinkat kanker kolorektal dari duke sebagai berikut:
1. Stadium 1: terbatas hanya pada mukosa kolon ( dinding rektum dan kolon).
2. Stadium 2: menembus dinding otot,belum metastase.
3. Stadium 3: melibatkan kelenjar limfe.
4. Stadium 4: metastase ke kelenjar limfe yang berjauhan dan ke organ lain.
Kanker kolorektal merupakan salah satu kanker usus yang dapat tumbuh
secara lokal dan bermetastase luas. Adapun cara penyebaran ini melalui beberapa
cara. Penyebaran secara lokal biasanya masuk kedalam lapisan dinding usus
sampai keserosa dan lemak mesentrik,lalu sel kanker tersebut akan mengenai
organ disekitarnya. Adapun penyebaran yang lebih luas lagi didalam lumen usus
yaitu melalui limfatik dan sistem sirkulasi. Bila sel tersebut masuk melalui sistem
sirkulasi, maka sel kanker tersebut dapat terus masuk ke organ hati, kemudian
metastase ke organ paru-paru. Penyebaran ini dapat ke adrenal, ginjal,kulit,
tulang, dan otak. Sel kanker pun dapat menyebar ke daerah peritoneal pada saat
akan dilakukan reseksi tumor ( Dinoyo,2013).
Hampir semua kanker kolorektal ini berkembang dari polip adenoma jenis
villous,tubular,dan viloutubular. Namun dari ketiga jenis adenoma ini, hanya jenis
villous dan tubular yang diperkirakan akan menjadi premaligna. Jenis tubular
berstruktur seperti bila dan bertangkai, dan sedangkan jenis villous berstruktur
tonjolan seperti jari-jari tangan dan tidak bertangkai. Kedua jenis ini tumbuh
menyerupai bunga kol di dalam kolon sehingga massa tersebut akan menekan
dinding mukosa kolon. Penekanan yang terus-menerus ini akan mengalami lesi-
lesi ulserasi yang akhirnya akan menjadi pendarahan kolon. Selain pendarahan ,
 maka obstruksi pun kadang dapat terjadi. Hanya saja lokasi tumbuhnya adenma
tersebut sebagai acuan. Bila adenoma tumbuh di dalam lumen luas (ascendens dan
transvrsum), maka obstruksi jarang terjadi. Hal ini dikarenakan isi (feses masih
mempunyai konsentrasi air cukup) masih dapat melewati lumen tersebut dengan
mengubah bentuk (disesuaikan dengan lekukan lumen dan berkembang di daerah
lumen yang sempit (desendens atau bagian bawah), maka obstruksi akan terjadi
karena tidak dapat melewat lumen yang telah terdesak oleh massa. Namun
kejadian obstruksi tersebut dapat terjadi total atau parsial ( Diyono,2013).
Secara genetika, kanker kolon merupakan penyakit yang kompleks. Perubahan
genetika sering dikaitkan dengan perkembangan dari lesi permalignan (adenoma)
untuk adenokasinoma invasif. Tangkaian peristiwa molekuler dan genetika yang
menyebabkan transformasi dari keganasan poli adenomatosa. Proses awal adalah
mutasi APC (adenomatosa Poliposis Gen) yang pertama kali ditemukan pada
individu dengan eluarga adenomatosa poliposis ( FAP-familial adenomatous
polyposis). Protein yang dikodekan oleh APC penting dalam aktivitas pnkogen c-
myc dan siklinID, yang mendorong pengembangan menjadi fenotipe ganas
(Muttaqin,2013).

E. Manifestasi Klinis
Gejala klinis sering berupa rasa penuh, nyeri abdomen,pendarahan dan
symptomatik anemia ( menyebabkan kelemahan, pusing dan penurunan berat badan).
Tumor yang berada pada kolon kiri cenderung mengakibatkan perubahan pola
defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks,pendarahan, mengecilnya ukuran
fese, dan komplikasi karena lesi kolon kiri yang cenderung meingkar mengakibatkan
obstruksi. Tumor pada rektum atu sigmoid bersifat lebih infiltratif pada waktu
diagnosis dan leksi proksimal,maka prognosinya lebih jelek (Kumar dkk,2010).
Menurut Japaries (2013) kanker usus besar di bagi menjadi 1 stadium yaitu:
1. Stadium dini:
a. Tanda iritasi usus dn perubahan kebiasaan defekasi: sering buang air besar,
diare atau obstipasi, kadang kala obstipasi dan diare silih berganti, tenesmus,
anus turun tegang,sering terdapat nyeri samar abdomen.
b. Hematokezia : tumor luka ulserasi berdarah, kadang kala merah segar atau
merah gelap, biasanya tidak banyak,intermitas. Jika posisi tumor agak tinggi,
darah dan feses bercampur menjadikan fese mirip selai. Kadang kala keluar
lendir berdarah.
c. Ileus: ileus merupakan tanda lanjut kanker kolon. Ileus kolon sisi kiri sring
ditemukan. Kanker kolon tipe ulseratif atau hiperplastik menginvasi kesekitar
dinding usus membuat lumen usus menyimpit sehingga ileus,sering berupa
ileus mekanik nontotal kronis, mual-mual timbul perut kembung,rasa tak enak
peru intermiten,borborigmi,obstipasi atau fese menjadi kecil ( seperti pensil
atau tahi kambing) bahkan tak dapat buang angin atau feses. Sedangkan ileus
akut umumnya disebabkan karsinoma kolon tipe infiltratif. Tidak jarang
terjadi intususepsi dan ileus karena tumor pada pasien lansia, maka pada lansia
dengan intususepsi harus memikirkan kemungkinan karsinoma kolon. Pada
ileus akut maupun kronik, gejala muntah tidak menonjol,bila terdapat muntah
mungkin usus kecil ( khsusunya proksimal) sudah terinvasi tumor.
 d. Massa abdominal. Ketika tumor tumbuh hingga batas tertentu di daerah
abdomen dapat diraba adanya massa, sering ditemukan pada kolon belahan
kanan. Pasien lansia umumnya mengurus, dinding abdomen relatif longgar,
massa mudah diraba. Pada awalnya massa bersifat mobil, setelah menginvasi
menjadi infeksi.
e. Anemia,pengurusan,demam,astenia dan gejala toksik sistemik lain. Karena
pertumbuhan tumor menghabiskan nutrisi tubuh. Pendarahan kronis, jangka
panjang menyebabkan anemia, infeksi sekunder tumor menyebabkan demam
dan gejala otak.

F. Komplikasi
Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau lengkap.
Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pemuluh darah sekitar kolon yang
menyebabkan hemoragi. Perforasi dapat terjadi dan mengakibtakan pembentukan
abses. Peritonitis dan atau sepsis dapat menimbukan syok.

Komplikasi dapat berupa:

Komplikasi primer dihubungkan dengan kanker kolorektal, antara lain:
a. Obstruksi usus diijuti dengan penyempitan lumen akibat lesi
b. Perforasi dari dinidng usus oleh tumor, diikuti kontaminasi organ peritoneal.
c. Perluasan langsung ke organ-organ yang berdekatan
Komplikasi yang timbul setelah pembedahan ( reseksi usus besar) di bagi 2
berdasarkan perkiraan waktu yang muncul meliputi yaitu komplikasi segera dan
komplikasi lambat. Komplikasi segera dan lambat meliputi:
a. Kardiorespirasi
b. Kebocoran anastomosis
c. Infeksi luka
d. Retensi urin

G. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Casciato (2010) ada beberapa macam pemeriksaan penunjang yang
dilakukan untuk mendeteksi kanker kolon yaitu:
1. Biopsi
Onfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaab biopsi sangat penting jika
terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukan biopsi maka
sikat sitologi akan sangat berguna (Casciato,2010).
2. Carsinoembrionik Antigen (CEA) Screening
CEA adalah sebauah glikopretein yang terdapat pada permukaan sel yang
masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk
memonitor status kanker kolorejal dan untuk mendeteksi rekuensi dini dan
metastase ke hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan
sebagai screening kanker kolorektal. Meningkatnya nilai CEA serum,
bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parametrr. Tingginya nilai CEA
berhubungan dengan tumor gade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan
kehadian metastase ke organ dalam. Meskipun konsentasi CEA serum merupakan
 faktor prognostik independen. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bemakna
pada monitoring berkelanjtkan setelah pembedahan ( Casciato,2010).
Meskipun ketrbatasan spesifitas dari tes CEA namun tes ini sering diusulkan
untuk mengenali adanya rekuensi dini. Tes CEA sebelum operasi sangatb berguna
sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan
meningkatnya nilai CEA. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk
identifikasi awal dari metastasekarena sel tumor yng bermetastase sering
mengakibatkan naiknya nilai CEA ( Casciato,2010).
3. Digital Rectak Examination
Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral,posterior, dan anterior,
serta spina iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat dirabadengan mudah.
Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterion rektum dimana
sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltasi sel
neoplastik. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang munkin
dilakukan,namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat
dijangkau oleh jari,sehingga Rectal exammation merupakn cara yang tidak dapat
begitu saja diabaikan ( Schwart,2008).
4. Barium Enema
Teknik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kntras varium
enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang
berukuran >1cm. Teknik ini jika digunakan bersama-sama fleksibel
sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sbagai alternatif pengganti
kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi, aau
digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai
riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi. Risiko perforasi dengan
menggunakan barium eneme sangat rendah, yaitu sebesar 0,20% jika terdaoat
kemungkinan perforasi, maka sebuah kontras larut air harus digunakan dari pada
barium enema. Barius peritonitis merupkan komplikasi yang sangat serius yang
dapat mengakibatkan erbagai infeksi idak dapat menunjukan detail yang pnting
untuk menunjukan lesi kecil pada mukosa kolon ( Schwart,2008).

5. Endoskopi
Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3%
dari pasien mempunyai synchronous kanke dan berkemungkinan untuk
mempunyai polip premaligna ( Casciato,2010).

6. Kolonoskopi
Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa
kolon dan rectum. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencpai 160
cm. Kolonoskopi merupakan cara yang palin akurat untuk dapat menunjukan
polip dengan ukuan kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan
kolonoskopi sebesar-besar 94% lebih baik dari pada barium enema yang
keakuratanya hanya sebesar 67% ( Depkes, 2010). Sebuah kolomoskopi juga
dapat digunakan unuk biopsi,polipektomi, mengontrol pendarahan di latasi air dari
struktur. Kolonoskopi merupakan prosedur yng sangat aman dimana komplikasi
utama ( penadarahan, komplikasi anestesi dan peforasi) hanya muncul kurang dari
 0,2% pada pasien. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untk
mendiagnosis dan manajemen dari inflamatory Bowel Disease, non akut
divertikulitis, sigmoidp volvulus, gastrointestinal bleedin, megakolon non
toksikk,struktur kolon dan neoplasma. Komplikasi lebih serng terjadi pada
kolonoskopi erapi daripada diagnostik kolonskopi,perdarahan merupakan
komplikasi utaa dari kolonskopi terapeutik, sedangkan perforasi merupakn
komplikasi utama dari kolonskopi diagnostik ( Schwart,2008).

H. Penatalaksanaan Umum
1. Pembedahan
Pembedahan adalah stu satunya cara yang telah secara luas diterima sebagai
penangan kuratif untuk kanker kolorektal. Pembedahan kuratif untuk kanker
kolorektal. Pemebedahan kuratif harus mengeksisi dengan batas yang luas dan
maksimal regional lymphadenektomi sementara mempertahakn fungsii dari kolon
sebsanya. Untuk lesi diatas rektum,reseksi tumor dengan minimum margin 5 cm
bebas tumor ( Casciato,2010).
Menurut Haryono (2012), pemebdahan merupakan tindakan primer pada kira-
kira 75% pasien dengan kanker kolorektal. Pembedahan dapat bersifat kurati atau
palliative. Kanker yang terbatas pada satu sisi dapat diangkat dengan kolonoskop.
Kolostomi laparoskopik dengan polipektomi, suau prosedur yang baru
dikembangkan untuk meminimalkan luasnya pembedahan pada beberapa kasus.
Laparoskop digunakan sebagai pedoman dalam membuat keputusn dikolon massa
tumor kemudian dieksisi. Reseksi usu diindikasikan untuk kebanyakan lesi kelas
A dan semua kelas B seta lesi C. Pembedahan kadang dianjurkan untuk mengatasi
kanker kolon D. Tujuan pembedahan dalam situasi ini adalah palliative. Apabila
tumor telah meneyabr dan mencakup struktur vital sekitarnya, maka operasi tidak
dapat dilakukan.
2. Terapi Radiasi
Terapi radiasi merupakan penanganan kanker dengan mengunakan X-ray
berenergi tinggi untukk membunuh sel kanker. Terdapat dua cara pemberian
terapiradiasi yaitu dengan eksternal radiasi dan internal radiasi. Pemilihan cara
radiasi dinerikan ergantung pada tip dan stadium dari kanker ( Henry Lord,2010).
3. Kemotherapi
Kemotherapi dalam bahasa inggris (chemotherpy) adalah penggunaan zat
kimia untuk perawatan penyakit. Kemotherapi adalah penggunaan zat kimia untuk
perawatan penyakit. Dalam penggunaan modernya,istilah ini hampir merujuk
secar eksklusif kepada obat sitostatik yang digunakan untuk merawat luka.
Kemotherapi bermanfaat untuk menurutnksn ukuran kanker sebelum
operasi,merusak semua sel-sel kanker yang tertinggal setelah operasi, dan
mengobati beberapa macam kanker dengan menggunakan obat sitostatika yaitu
suatu zat-zat yang dapat menghambat proliferasi sel-sel kanker.
Kemotherapi memerlukan penggunan obat untuk menghancurkan sel kanker.
Walaupun obat ideal akan menghancurkan sel kanker dengan tidak merugikan sel
biasakebanyakan obat tidak selektif. Malahan obat didesain untuk mengakibatkan
kerusakan yang lebih besar pada sel kanker daripada sel biasanya, biasanya
dengan menggunakan obat yang memperngaruhi kemampuan sel untuk bertambah
besar. Pertumbuhan yang tak terkendali dan cepat adalah ciri khas sel kanker.
Tetapi,karena sel biasa juga perlu bertambah besar, dan beberapa bertambah besar
cukup cepat ( seperti yang di sumsum tulag dan garis sepanjang mulut dan usus),
semua obat kemoterapi mempengaruhi sel biasa dn menyebabkan efek samping.
Tujuan pemberian kemotherapi: pengobatan,mengurangi massa tumor
selain pembedahan atau radiasi,meningkatkan kelangsungan hidup dan
memperbaiki kualitas hidup,mengurangi komplikasi akibat metastase.
Kemotherapi dapat diberikan dengan cara infus, suntikan langsung( otot,bawah
kulit, rongga tubuh) dan cara diminum ( tablet/kapsul).
Efek samoing yang bisa timbul adalah antara lain: lemas,mual dan
muntah,gangguan pencernaan, sariawan,efek pada darah, otot dan saraf, kulit
dapat menjadi kering dan berubah warn dan produksi hormon.
Dalam beberapa penelitian kemotherapi mampu menekan jumlah kematian
penderita kanker tahap dini,namun agi penderita kanker tahap akhir/metastase,
tindakan kemotherapi hanya mampu menunda kematian atau memperpanjang usia
hidup pasien untuk sementara waktu. Bagaimana pun manusia hidup hanya bisa
berharap sedangkan kejadian akhir hanyalah Tuhan yang menentukan.