04 Permohonan Izin ICV Klinik KF 156 Muara Teweh 2023

Muara Teweh, 02 Maret 2023
No : 05/KLKFD-PALANGKARAYA/KLMIII/III/2022
Perihal : Permohonan Pelaksanaan Penerbitan Sertifikat Vaksin Internasional
Klinik Kimia Farma 156 Muara Teweh
Lampiran : 1 berkas
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III
di Jl. Adonis Samad
Palangkaraya
Dengan Hormat,
Berdasarkan Permenkes Nomor 23 Tahun 2018 tanggal 23 Juli 2018 tentang Pelayanan dan Penerbitan
Sertifikat Vaksinasi International yang diperbaharui dengan Permenkes Nomor 12 Tahun 2019 tertanggal
11 April 2019 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2018 Tentang
Pelayanan dan Penerbitan Sertifikat Vaksinasi Internasional, Kami yang bertanda tangan di bawah ini
mengajukan permohonan pelaksanaan penerbitan Setifikat Vaksin Internasional untuk Klinik :
1. Nama Pimpinan : Apt. Ikram Berutu, S.Farm

Alamat Pimpinan : Jalan Pramuka No.10 RT.30 Kel.Pemurus Luar Kec.Banjarmasin Timur
Kota Banjarmasin
2. Nama Klinik : PT. Kimia Farma Diagnostika
Alamat Klinik : Jl. Yetro Sinseng No 01 Kelurahan Lanjas
Kabupaten Barito Utara, Kalimantan Tengah
3. Ijin Operasional Klinik : 843.1/002/DPMPTSP/2023
4. Surat Pernyataan Bermaterai Dokter pelaksana vaksinasi
5. Daftar Nama Vaksinator (dilampirkan Salinan SIP Dokter dan Sertifikat telah mengikuti
Vaksinologi)
6. Daftar peralatan pelayanan Vaksinasi
7. Surat pernyataan memiliki rantai dingin (cold chain) sesuai PMK 12 Tahun 2017
8. Surat pernyataan memiliki alat pengolah data dan jaringan internet
9. Daftar tenaga administrasi untuk melakukan pencatatan dan pelaporan
Demikian Permohonan ini kami ajukan sebagai syarat pelaksanaan penerbitan sertifikat vaksinasi
international dengan penuh rasa tanggung jawab
Hormat Kami,
PT. Kimia Farma Diagnostika
Unit Bisnis Kalimantan 3
Materai
10000
Apt. Ikram Berutu, S.Farm

Manager Bisnis
Tembusan :
Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI
KLINIK KIMIA FARMA 156 MUARA TEWEH

Jl. Yetro Sinseng No 01 Telp. 08115108383, klinikimiafarma156muarateweh@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Ikram Berutu, S.Farm
Jabatan : Manager Unit Bisnis Kalimantan 3
Nama Klinik : Klinik Kimia Farma 156 Muara Teweh
Alamat Klinik : Jl. Yetro Sinseng No 01 Kelurahan Lanjas Kabupaten Barito
Utara, Kalimantan Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa nama yang terlampir di bawah ini adalah benar merupakan dokter yang
melaksanakan penerbitan ICV di Klinik Kimia Farma 156 Muara Teweh dan sebagai penanda tangan ICV
:
SPESIMEN SPESIMEN CAP

NO NAMA NO SIP
TTD KLINIK
1 dr. Priyanto
445.1/057/DPMPTSP
2 dr. M. Akmal S.K 445.1/008/DPMPTSP/2021
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasama nya diucapkan
terima kasih.
Banjarmasin, 02 Maret 2023

Materai
10000

Manager Bisnis

Daftar Fasilitas dan Peralatan
Penerbitan
Sertifikat Vaksinasi Internasional
N FASILITAS
O
1 Ruang Tunggu : Ada/ Tidak Ada
2 Tempat Pendaftaran : Ada/ Tidak Ada
3 Ruang Pemeriksaan : Ada/ Tidak Ada
4 Ruang Suntik/ Tindakan : Ada/ Tidak Ada
5 Ruang Administrasi/ Komputer : Ada/ Tidak Ada
Jenis Lemari Chiller : Haier HBC-80
1. Buku Pencatatan Suhu 1. Buku Pencatatan Suhu V
6 : 2. Alat Pemantau Suhu
2. Alat Pemantau Suhu V
Tersedia V
7 Shock Anafilatik Kit : Tidak Tersedia
Safety Box
Tersedia V
8 Pengelolaan Limbah Medis
: Tidak Tersedia
Alat Pengolahan Data dan Jaringan

9 : Ada/Tidak Ada
Internet


Manager Bisnis

SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Kimia Farma 156 Muara Teweh dalam rangka
melaksanakan pelayanan dan penerbitan ICV sudah memiliki rantai dingin (Cold Chain) sesuai dengan
peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 12 Tahun 2017 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Imunisasi
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Materai
10000

Manager Bisnis

SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Kimia Farma 156 Muara Teweh sudah memiliki alat
pengolah data dan jaringan internet untuk pelaksanaan penerbitan ICV Berupa :
1. Komputer
2. Printer Colour Standard
3. Jaringan Internet
4. Printer passbook Epson plq-20
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Materai
10000

Manager Bisnis

DAFTAR TENAGA ADMINISTRASI PENCATATAN DAN PELAPORAN
NO NAMA PENDIDIKAN KOMPETENSI
1 Mahjani, S.Kep., Ns Sarjana Keperawatan Ners Perawat
2 Putri Wulandari,S.Kep., Ns Sarjana Keperawatan Ners Perawat
Yusrida Elizabeth Sihombing,

3 S.Kep., Ns Sarjana Keperawatan Ners Perawat
*Lampirkan Fotocopy Ijazah/Sertifikat

Materai
10000

Manager Bisnis

LAMPIRAN FOTO PERALATAN:
1. Mesin Pendingin Storage Coller Vaksin Merk Haier
2. Printer Merk Cannon ip 2770
3. AnafilaktikSyok Kit. Obat yang ada di peralatan :

1. Epineprin Inj 2 amp
2. Dexamethason Inj 2 amp
3. Aminophylline inj 1 amp
4. Dopamine inj 1 amp
5. Diazepam inj 1 amp
6. Dipenhidramine inj 2 amp
7. Cairan NS 2kolf
8. Cetirizine 10 mg 30 tab
9. MP 4mg 30 tab
10. Infus set
11. Spuit 5cc, 1cc, wing needle
12. Skema Penanganan syok
Anafilaktik.
4. MOU Kerjasama pengelolan limbah (terlampir file tersendiri)

5. Lampiran Skema penanganan Syok Anafilaktik
SKEMA PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK

PERMENKES NO. 5 TH 2014 ,TTG PANDUAN PRAKTEK KLINIS KLINIK PRIMER


04 Permohonan Izin ICV Klinik KF 156 Muara Teweh 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

04 Permohonan Izin ICV Klinik KF 156 Muara Teweh 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Muara Teweh, 02 Maret 2023

1. Nama Pimpinan : Apt. Ikram Berutu, S.Farm

Apt. Ikram Berutu, S.Farm

KLINIK KIMIA FARMA 156 MUARA TEWEH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SPESIMEN SPESIMEN CAP

2 dr. M. Akmal S.K 445.1/008/DPMPTSP/2021

Banjarmasin, 02 Maret 2023

Apt. Ikram Berutu, S.Farm

KLINIK KIMIA FARMA 156 MUARA TEWEH

Alat Pengolahan Data dan Jaringan

Banjarmasin, 02 Maret 2023

PT. Kimia Farma Diagnostika

Apt. Ikram Berutu, S.Farm

KLINIK KIMIA FARMA 156 MUARA TEWEH

Banjarmasin, 02 Maret 2023

Apt. Ikram Berutu, S.Farm

KLINIK KIMIA FARMA 156 MUARA TEWEH

4. Printer passbook Epson plq-20

Banjarmasin, 02 Maret 2023

Apt. Ikram Berutu, S.Farm

KLINIK KIMIA FARMA 156 MUARA TEWEH

NO NAMA PENDIDIKAN KOMPETENSI

1 Mahjani, S.Kep., Ns Sarjana Keperawatan Ners Perawat

2 Putri Wulandari,S.Kep., Ns Sarjana Keperawatan Ners Perawat

Yusrida Elizabeth Sihombing,

*Lampirkan Fotocopy Ijazah/Sertifikat

Banjarmasin, 02 Maret 2023

Apt. Ikram Berutu, S.Farm

KLINIK KIMIA FARMA 156 MUARA TEWEH

1. Mesin Pendingin Storage Coller Vaksin Merk Haier

2. Printer Merk Cannon ip 2770

3. AnafilaktikSyok Kit. Obat yang ada di peralatan :

4. MOU Kerjasama pengelolan limbah (terlampir file tersendiri)

KLINIK KIMIA FARMA 156 MUARA TEWEH

SKEMA PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK

KLINIK KIMIA FARMA 156 MUARA TEWEH

Anda mungkin juga menyukai