KLINIK KIMIA FARMA PLANT PULOGADUNG

Kawasan Industri Pulogadung Jl Rawa Gelam V

Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta
Telp. : (021) 4603144, Kode Pos : 13920 email : kimiafarmapulogadung@gmail.com
SIO : 8120206941172111

SURAT KEPUTUSAN
SERVICE MANAGER KLINIK KIMIA FARMA PLANT PULOGADUNG
NOMOR : 041/SK/KKF/PG/X/2023
TENTANG
DAFTAR STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN YANG TIDAK DAPAT
DITERAPKAN (TDD) DI KLINIK KIMIA FARMA PLANT PULOGADUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

SERVICE MANAGER KLINIK FARMA PLANT PULOGADUNG

Menimbang : a. Bahwa tidak semua elemen Penilaian Standar Akreditasi dapat

diterapkan di Klinik di Klinik Kimia Farma Plant Pulogadung.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin a,
perlu menetapkan keputusan penanggung jawab Klinik Kimia Farma
Pulogadung tentang Penetuan Standar Standar Dan Elemen Penilaian
Yang Tidak Dapat Diterapkan (TDD) .
Meningat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021
Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, Unit Transfusi Darah,
Laboratorium kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Klinik.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK KIMIA FARMA
PULOGADUNG TENTANG DAFTAR STANDAR DAN ELEMEN
PENILAIAN YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD) DI
KLINIK KIMIA FARMA PLANT PULOGADUNG.
 KLINIK KIMIA FARMA PLANT PULOGADUNG
Kawasan Industri Pulogadung Jl Rawa Gelam V
Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta
Telp. : (021) 4603144, Kode Pos : 13920 email : kimiafarmapulogadung@gmail.com
SIO : 8120206941172111

KESATU : Menetapkan daftar standar dan elemen penilaian (EP) dalam Keputusan
Menteri Kesehatan No. HK.01.07/MENKES/1983/2022 yang Tidak
Dapat Diterapkan (TDD) sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan keputusan ini
KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat penetapan keputusan ini dibebankan pada
anggaran Klinik Kimia Farma Plant Pulogadung.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : Kamis, 26 Oktober 2023
Service Manager
Klinik Kimia Farma Farma Plant Pulogadung

Apt. Yuni Sumiarti, M.Kes

 KLINIK KIMIA FARMA PLANT PULOGADUNG
Kawasan Industri Pulogadung Jl Rawa Gelam V
Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta
Telp. : (021) 4603144, Kode Pos : 13920 email : kimiafarmapulogadung@gmail.com
SIO : 8120206941172111

LAMPIRAN : I
KEPUTUSAN SERVICE MANAGER
KLINIK KIMIA FARMA PLANT PULOGADUNG
NOMOR : 041/SK/KKF/PG/X/2023
TENTANG : DAFTAR STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN YANG
TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)

DAFTAR STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN

No No Standard dan Elemen Penilaian (EP)

1 Standar 3.9 Ep. 1 asuhan Gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

2 Standar 3.9 Ep. 3 distribusi dan Pemberian Makanan dilakukan sesuai jadwal dan didokumentasikan

3 Standar 3.10 Ep 1 dokter melakukan pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan

4 Standar 3.13 Ep 1 ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan.

5 Standar 3.13 Ep 2 terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai perundang-undangan yang berlaku.

6 Standar 3.13 Ep 3 terdapat penetapan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan

7 Standar 3.13 Ep 4 ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya.
8 Standar 3.13 Ep 5 ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis.

9 Standar 3.13 Ep 7 ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala.
 KLINIK KIMIA FARMA PLANT PULOGADUNG
Kawasan Industri Pulogadung Jl Rawa Gelam V
Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta
Telp. : (021) 4603144, Kode Pos : 13920 email : kimiafarmapulogadung@gmail.com
SIO : 8120206941172111

10 Standar 3.14 Ep 1 klinik menerapkan prosedur pelayanan radiologi.

11 Standar 3.14 Ep 2 ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap manajemen keamanan radiasi.

12 Standar 3.15 Ep 1 tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
13 Standar 3.15 Ep 2 Tersedia daftar formularium obat klinik.

14 Standar 3.15 Ep 3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi.

15 Standar 3.15 Ep 4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat.
16 Standar 3.15 Ep 5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker.
17 Standar 3.15 Ep 6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
18 Standar 3.15 Ep 8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi.
19 Standar 3.15 Ep 12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan pelaporan medication error.