DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS SANGIANG

Jl. Cempaka XIII No. 5A, Perum Taman Cibodas, Kel. Sangiang Jaya, Kec. Periuk, Kota Tangerang
Telp: 021-55735534 Email: pkmsangiang@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SANGIANG
NOMOR : ……………………………….

TENTANG

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LAB

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SANGIANG,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan pelayanan

klinis di Puskesmas Sangiang, maka perlu dilakukan pengembangan
pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan laborat Puskesmas.
b. bahwa dalam melaksanakan pemeriksaan laborat dan menjamin dapat
berlangsungnya pemeriksaan secara berkesinambungan, maka perlu
ditentukan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan di
Puskesmas Sangiang
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Sangiang tentang rentang nilai yang
menjadi rujukan dalam pemeriksaan di laborat Puskesmas.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003 Tentang

Laboratorium Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 75 tahun 2009 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.1674/MENKES/SK/XII/2005 Tentang
Pedoman Jejaring Pelayanan Laborat Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012 Tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.657/MENKES/PER/VIII/2009 Tentang
Pengiriman Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS SANGIANG
Jl. Cempaka XIII No. 5A, Perum Taman Cibodas, Kel. Sangiang Jaya, Kec. Periuk, Kota Tangerang
Telp: 021-55735534 Email: pkmsangiang@yahoo.co.id

Informasinya
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.1501/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Jenis Penyakit Tertentu yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS SANGIANG

TENTANG RENTANG NILAI RUJUKAN DALAM PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Kesatu : Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini sepanjang mengenai
teknis pelaksanaan akan ditetapkan kemudian hari

Kedua : Segala masalah yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya surat keputusan
Ini dibebankan pada Puskesmas Sangiang dan sumber dana yang sesuai

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan Di : Tangerang

Pada Tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS SANGIANG

Dr. A. D. Setyawan
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS SANGIANG
Jl. Cempaka XIII No. 5A, Perum Taman Cibodas, Kel. Sangiang Jaya, Kec. Periuk, Kota Tangerang
Telp: 021-55735534 Email: pkmsangiang@yahoo.co.id

PENETAPAN NILAI AMBANG KRITIS UNTUK TIAP PEMERIKSAAN LABORATORIUN

UPT PUSKESMAS SANGIANG

NO PARAMETER LIMIT LIMIT TINGGI SATUAN

RENDAH

Kimia Klinik

1 Glucosa 40 400 mg/dl

2 Asam Urat 1,0 30 mg/dl
3 Cholesterol Total 50 750 mg/dl
4 Trigliserida 50 1000 mg/dl

Hematologi

5 Haemoglobin 4 20 g/dl
6 Leukosit 2 30 x 103 / ml
7 Trombosit 20 1000 x 10 3 / ml
8 Hematokrit 20 60 %
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS SANGIANG
Jl. Cempaka XIII No. 5A, Perum Taman Cibodas, Kel. Sangiang Jaya, Kec. Periuk, Kota Tangerang
Telp: 021-55735534 Email: pkmsangiang@yahoo.co.id