MENERIMA RUJUKAN

LABORATORIUM
No. : 440/148/
Dokumen SOP/UKPP/PKM-
SNG/VIII/2023
No. :
SOP Revisi
Tanggal : 03/08/2023
Terbit
Halaman : 1/2

UPT dr. Hj. IKAH FARHAH

PUSKESMAS NIP. 197305302005012005

SANGIANG

1. Pengertian Rujukan laboratorium adalah pengiriman sampel/ spesimen

yang tidak bisa diperiksa di laboratorium puskesmas Srandakan
ke loratorium rujukan
2. Tujuan Untuk menjadi acuan dalam penetapan langkah pengiriman
specimen ke laboratorium rujukan agar pasien mendapatkan
pelayanan yang optimal.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sangiang nomor : 440/053/
SK/PKM-SNG/1/2023 tentang Penunjang Pelayanan Klinis di
UPT Puskesmas Sangiang
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37
tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2013 tentang Penyelenggaraan laboratorium yang
baik
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Laboratorium Kesehatan, tempat praktek mandiri dokter dan
tempat praktek mandiri dokter gigi.
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008 Pedoman
Praktek Laboratorium Yang Benar (GLP)
5. Prosedur/ 1. Pasien datang membawa formulir permintaan pemeriksaan
Langkah-langkah laboratorium atas permintaan dokter luar.
2. Petugas menerima formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium dan menanyakan persiapan pasien, (puasa
 minimal 8 jam) untuk pemeriksaan tertentu, apabila tidak
memenuhi persyartan persiapan pemeriksaan laboratorium
pasien dikirim kembali ke dokter pengirim untuk dipersiapkan
ulang.
3. Petugas meminta persetujuan pasien bahwa ada
pemeriksaan yang perlu dirujuk (HDL, LDL, Ureum, Creatinin).
4. Jika pasien setuju dilanjutkan dengan pendaftaran di
laboratorium dengan mencatat identitas pasien dan jenis
pemeriksaan laboratorium yang diminta di buku register
laboratorium .
5. Petugas membuat kwitansi pemeriksaan laboratorium untuk
dibayarkan di kasir. Pasien diberitahu kapan bisa mengambil
hasil laboratorium.
6. Petugas melakukan pengambilan sampel, identifikasi sampel
dan pengolahan sampel jika diperlukan.
7. Petugas mencatat data-data pasien di register rujukan dan
membuatkan surat pengantar rujukan ke laboratorium
rujukan.
8. Petugas mengirimkan sendiri ke laboratorium rujukan atau
memberitahukan laboratorium tempat rujukan untuk
mengambil sampel rujukan. Petugas membayarkan
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jumlah tagihan.
9. Hasil pemeriksaan dikirim oleh laboratorium rujukan ke
laboratorium Puskesmas.
10. Petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku register
laboratorium dan membuat laporan hasil pemeriksaan di
formulir hasil pemeriksaan.
11. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien /
keluarga pasien.
6. Diagram Alir -

7. Unit Terkait Laboratorium

8. Rekaman NO Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal

Perubahan Historis Perubahan
PENCATATAN DAN PELAPORAN

No. : 440/030/
Dokum SOP/UKM/PKM-
en SNG/VII/2023
No. :
Daftar Revisi
tilik Tangg : 11/7/2023
al
Terbit
Halam :1
an
 UPT
PUSKESMAS dr. Hj. IKAH FARHAH
SANGIANG NIP.19730530200501200
5

Unit : .........................................................................................

Nama Petugas : .........................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................…

Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
No Berlaku
1. Apakah Membuat rapat pembahasan penilaian
kinerja Puskesmas
2. Apakah Menyusun jadwal dan persiapan rapat
koordinasi yang terkait
3. Apakah Membentuk Tim Penilaian Kinerja
Puskesmas
4. Apakah Membuat jadwal rencana kerja tahunan tim
PKP
5. Apakah Pelaksanaan tim PKP
6. Apakah Kepala Puskesmas menerima hasil PKP

Tingkat Kepatuhan : ..........................%

Tangerang, .................................

Petugas Pemeriksa

……………………………..