PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km12,  (0295) 4545650 59157
email: puskesmascluwak@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CLUWAK

NOMOR : 440/5.6/2023
TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM

KEPALA UPTD PUSKESMAS CLUWAK

Menimbang : a. bahwa dalam upaya Puskesmas melaksanakan

kegiatan sesuai dengan tugas dan fungsinya
dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
dasar;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien di
puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud
huruf a dan b diatas, agar pelaksanaan
pelayanan dapat berdayaguna dan berhasil guna,
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Cluwak.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan No.43 Tahun 2013
Tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik Yang Baik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No.43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomer HK.01.07/MENKES/1936/2022
Tentang Perubahan atas Keputusan Menteri
 Kesehatan Republik Indonesia Nomer
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang
Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CLUWAK

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM
KESATU : Jenis pemeriksaan laboratorium; penyediaan
reagensia esensial dan bahan; pelaksanaan PMI
dan PME; pelayanan laboratorium; rentang nilai
normal laboratorium; nilai kritis laboratorium;
waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium
KEDUA : Dalam melaksanakan pemeriksaan laboratorium,
pananggung jawab laboratorium bertanggung jawab
kepada kepala Puskesmas.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan
seperlunya;

Ditetapkan di : Cluwak
Pada tanggal : 30 Januari 2023
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

Sunarto, S.Kep. Ns.

NIP 196905281996031006
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR : 440/5.6/2023
TENTANG JENIS-JENIS
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI UPTD PUSKESMAS CLUWAK

1. HEMATOLOGI
Pemeriksaan Darah Lengkap
 Hemoglobin (Hb)
 Lekosit
 Eritrosit
 MCV
 MCH
 MCHC
 Eosinofil
 Basofil
 Batang
 Segmen
 Limfosit
 Monosit
 Hematokrit
 Trombosit
 LED
2. KIMIA KLINIK

 Gula darah

 Cholesterol Total

 Trigliserida

 HDL Cholestrol

 LDL Cholesterol Indirek

 SGOT

 SGPT
  Ureum

 Creatinin

 Uric acid

3. IMUNOLOGI

 Widal

 Golongan darah

 Tes kehamilan

 HbsAg

 Anti HIV

 Syphilis

4. MIKROBIOLOGI

 BTA

5. PARASITOLOGI

 Malaria

6. URINALISA

 Urin Rutin

 Protein Urin

7. FESES

 Feses Rutin

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

Sunarto, S.Kep. Ns.

NIP 196905281996031006
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR : 440/5.6/2023
TENTANG PELAYANAN
LABORATORIUM

1. Jadwal pelayanan laboratorium di UPTD Puskesmas Cluwak adalah

setiap hari kerja dengan rincian jam buka sebagai berikut:
- Hari Senin s/d Kamis : jam 07.30-15.30 WIB
- Hari Jum’at : jam 07.30-13.00 WIB
- Hari Sabtu : jam 07.30-14.00WIB
2. Pelayanan laboratorium di luar jam kerja dilakukan dengan On Call.
3. Untuk pemeriksaan gula darah stik dan protein urine dilakukan
pelimpahan wewenang pada perawat dan bidan jaga.
PERMINTAAN, PENGAMBILAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PEMERIKSAAN
DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
1. Permintaan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan atas dasar
kebutuhan diagnostic pasien menggunakan permintaan pemeriksaan
laboratorium melalui SIMPUS;
2. Pengambilan specimen dilaksanakan di tempat pengambilan specimen,
ruang laboratorium, atau di ruang pemeriksaan lain bila diperluka;
3. Penerimaan specimen yang telah diambil sebelumnya dari ruang tindakan
dan rawat jalan;
4. Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur yang berlaku;
5. Spesimen yang telah diperiksa dibuang sebagai limbah medis, apabila
diperlukan penyimpanan specimen untuk pengiriman tingkat lanjut, maka
prosedur penyimpanan dilakukan sesuai prosedur.

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

Sunarto, S.Kep. Ns.

NIP 196905281996031006
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR : 440/5.6/2023
TENTANG : RENTANG NILAI
RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS CLUWAK
No. JENIS PEMERIKSAAN RENTANG NILAI
1 HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin P = 12-16 gr/dl
L = 14 -18 gr/dl
Lekosit 5.000-10.000 / µl
Eritrosit L= 4,6 -6 jt /µl
P= 4 – 5 jt /µl

LED 0-15 mm/jam

MCV 80-97 µm3
MCH 26,5-33,5 pg
MCHC 26,5-33,5 g/dl
Eosinofil 1-5 %
Basofil 0-1 %
Batang 0-8 %
Segmen 50-70 %
Monosit 3-14 %
Limfosit 20-40 %
Hematokrit 40-50 %
Trombosit 150000 - 450000/µl
2 IMUNOLOGI
HbsAg Non Reaktif
Anti HIV Non Reaktif
Anti Treponema Negatif
3 IMUNO-SEROLOGI
Widal Negatif
Golongan darah
No. JENIS PEMERIKSAAN RENTANG NILAI
Test kehamilan Negatif
4 MIKROBIOLOGI
BTA Negatif
5 PARASITOLOGI
Malaria Negatif
6 KIMIA KLINIK
Gula Puasa 70-110 mg/dl
Gula Sewaktu 70-200 mg/dl
Gula 2 jam PP 70-140 mg/dl
Cholesterol < 200 mg/dl
Trigliserid < 150 mg/dl
Uric acid L = 3,4 – 7,0 mg/dl
P = 2,4-5,7 mg/dl
HDL-Cholesterol > 45 mg/dl
LDL-Cholesterol < 150 mg/dl
SGOT 0 – 35 u/L
SGPT 0 – 35 u/L
Ureum 15-45 mg/dl
Creatinin L = 0,8-1,1 mg/dl
P = 0,5-0,9 mg/dl
7 Urinalisa
Warna Kuning
Kekeruhan Jernih
PH 6-8
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Epitel Negatif
Lekosit 0-2 /LPB
Eritrosit 0-1 / LPB
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

 Sunarto, S.Kep. Ns.
NIP 196905281996031006
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR : 440/5.6/2023
TENTANG WAKTU
PENYAMPAIAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium UPTD Puskesmas

Cluwak sebagai berikut :

JENIS PEMERIKSAAN WAKTU PEMERIKSAAN

Hematologi :

Hemoglobin

Lekosit

Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

Eosinofil

Basofil

Batang 15 menit

Segmen

Monosit

Limfosit

Hematokrit

Trombosit

LED 1 Jam

Kimia Klinik :

Gula darah

Cholesterol

Trigliserid

Uric acid

SGOT

SGPT 30 menit
Ureum

Creatinin

HDL-Cholesterol

LDL-Cholesterol

IMUNOLOGI

HbsAg

Anti HIV 30 menit

Anti Treponema

IMUNO-SEROLOGI

Widal 30 menit

Golongan darah 15 menit

Test kehamilan 15 menit

BTA 2 Jam

Malaria 2 Jam

Urinalisa 30 menit

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

Sunarto, S.Kep. Ns.

NIP 196905281996031006
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR : 440/5.6/2023
TENTANG NILAI KRITIS
LABORATORIUM

Hasil yang diperoleh dan berada diluar rentang angka normal secara
mencolok akan menunjukkan keadaan yang berisiko tinggi dan mengancam
jiwa, sistem pelaporan nilai kritis dikomunikasikan kepada staf medis dan
informasi tersebut terdokumentasi untuk mengurangi resiko bagi pasien.

Nilai Kritis Hasil Laboratorium UPTD Puskesmas Cluwak sebagai berkut :

Nilai Kritis
No Pemeriksaan
Limit Rendah Limit Tinggi
Hematologi
1. Hemoglobin 7.0 g/dl 20.0 g/dl
2. Leucosit 2.0 x 103/μl 40 x 103/μl
3. Hematokrit 20% 60%
4. Trombosit 20 x 103/μL 1000 x 103/μL
Kimia Klinik
5. Glucosa 40 mg/dL  500 mg/dl
6. Ureum - 100
7. Creatinin - 6,0

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

Sunarto, S.Kep. Ns.

NIP 196905281996031006
 LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR : 440/5.6/2023
TENTANG PENYEDIAAN
REAGENSIA DAN BAHAN LAIN

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

DI UPTD PUSKESMAS CLUWAK
NO. NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN LAIN
1 Alkohol 70 %
2 Kapas
3 Diluent
4 Lyse
5 Cleaner
6 Giemsa
7 Zheil Nelsen
8 Anti A, B, AB, D
9 Reagen Salmonella Typhi O
10 Reagen Salmonella Typhi H
11 Reagen Cholesterol
12 Reagen Glukosa
13 Reagen Trigliserid
14 Reagen Uric acid
15 Reagen HDL-Cholesterol
16 Reagen Ureum
17 Reagen Creatinin
18 Reagen SGOT
19 Reagen SGPT
20 Reagen HIV
21 Reagen Shypilis
22 Reagen HbsAg
23 Metanol
24 Urine 3 parameter stick
25 Urine 10 parameter stick
26 HCG stick
27 Reagen Malaria

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

Sunarto, S.Kep. Ns.

NIP 196905281996031006
 LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR : 440/5.6/2023
TENTANG PENGENDALIAN
MUTU LABORATORIUM

PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS

CLUWAK

Pengendalian mutu laboratorium yang dilaksanakan di UPTD

Puskesmas Cluwak bertujuan untuk menjamin tercapai dan
terpeliharanya mutu laboratorium. Kegiatan pengendalian mutu
laboratorium meliputi :
1. Penyusunan Standart Operasional Prosedur (SOP) yang disahkan
oleh Kepala Puskesmas;
2. Penerapan Standart Operasional Prosedur(SOP) oleh tenaga teknis
laboratorium secara berkesinambungan;
3. Pengendalian mutu laboratorium Puskesmas Cluwak meliputi :
pemantapan mutu internal (PMI) dan pemantapan mutu
eksternal(PME) serta kalibrasi dan maintenance alat.

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

Sunarto, S.Kep. Ns.

NIP 196905281996031006