PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBARU KULON
Jl. Jember No. 39 Kalibaru Telp. (0333) 897118/8581192
Email: pkmkalibaru@@ymail.com, Kode Pos 68467
KECAMATAN KALIBARU
BANYUWANGI

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG

NOMOR : 440/00148A/430.9.3.6/2022
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan yang

terpadu dan terintegrasi di Puskesmas, diperlukan pengaturan
tentang Pelayanan Laboratorium;

b. bahwa pengaturan standar pelayanan Rujukan lanjut dikelola

sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kesehatan, serta kebutuhan program di bidang pelayanan
kesehatan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, huruf b, dan untuk melaksanakan ketentuan mengenai
Pemulangan Pasien dan Tindak Lanjut di Puskesmas Tenggarang
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Pelayanan Laboratorium;

Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah nomor 47 tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019. Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tenggarang nomor tentang
Pelayanan Puskesmas Tenggarang di Masa Pandemi Covid 19;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM;
Kesatu : Lampiran Surat Keputusan tentang Pelayanan Laboratorium menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : KALIBARU
Pada tanggal : 3 MEI 2022
KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON

Hj. YATIANININGSIH, SKep.Ns, M.Kes

NIP. 19720608 199503 2 005
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KALIBARU KULON
NOMOR 440/00148A/430.9.3.6/2022
TENTANG : PELAYANAN
LABORATORIUM

STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS KALIBARU KULON

 Puskesmas menetapkan jenis jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di

Puskesmas
 Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan
yang tepat, maka perlu di tetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium
mulai dari permintaan, penerimaan , pengambilan, dan penyimpanan specimen ,
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan , dan penyampaian hasil pemeriksaan
kepada pihak yang membutuhkan , serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3)
 Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap specimen yang berisiko
infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputum dengan kecurigaan tuberculosis ,
darah dari pasien dengan kecuri gaan hepatitis B , HIV / AIDS.
 Regulasi pelayanan laboratorium perlu di susun sebagai acuan , yang meliputi
kebijakan dan pedoman , serta prosedur prosedur pelayanan laboratorium yang
mengatur tentang:
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang di sediakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c.pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d.proses permintaan pemeriksaan , penerimaan specimen,pengambilan, dan
penyimpanan specimen
e.pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau
puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja
f.proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselaman kerja daam layanan laboratorium
h.penggunaan alat pelindun diri
i. pengelolaan reagen
 Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu di lakukan upaya
pemantapan mutu internal maupun eksternal di puskesmas. Pemantapan mutu di
lakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang di gunakan
dan sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku
 Puskesmas wajib mengikuti pemantapan mutu eksternal (PME) secara periodic yang di
selenggarakan oleh institusi yang di tetapkan oleh pemerintah
 Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan kesesuaian hasil pemeriksaan
secara periodik dan berkesinambungan dengan mengirimkan sampel yang sama ke
laboratorium lain / rujukan
 Jika pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan oleh puskesmas karena
keterbatasan kemampuan, maka dapat dilakukan rujukan pemeriksaan laboratorium
yang di pandu dengan prosedur yang jelas
 Pimpinan puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang di butuhkan untuk
melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang di tawarkan , dan kebutuhan petugas
pemberi layanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta
pada akhir minggu termasuk ke dalam ketenteuan ini
 Reagensia dan bahan bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium
bagi pasien harus diidentifikasi dan di tetapkan
 Evaluasi periodic dilakukan terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan
 Di tetapkan kebijakan dan prosedur untuk memastikan pemberian label yang lengkap
dan akurat untuk reagensia dan larutan yang di gunakan merujuk pada ketentuan
peraturan perundang undangan
 Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang di laksanakan di laboratorium, perlu di
tetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
di laksanakan
 Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai
bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
 Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil pemeriksaan
harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi perubahan metoda atau peralatan
yang di gunakan untuk melakukan pemeriksaan , atau perubahan terkait
perkembangan ilmu dan teknologi , harus di lakukan evaluasi dan revisi bila perlu
terhadap ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan laboratorium
 Ada prosedur rujukan specimen dan pasien, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat
di lakukan di puskesmas

Ditetapkan di : KALIBARU
Pada tanggal : 3 MEI 2022
KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON

Hj. YATIANININGSIH, SKep.Ns, M.Kes

NIP. 19720608 199503 2 005
 FORM PENYAMPAIAN HASIL LABORATORIUM

LABORATORIUM

PUSKESMAS KALIBARU KULON

Jl. Jember No. 39 Kalibaru Telp. ( 0333) 8581192/897118

Nama : ............................................................................
Tanggal lahir : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Pengirim : ............................................................................

No. RM : …………………………………………………….

Jenis Pemeriksaan:
NO DARAH HASIL NORMAL
1 HB gr/dl L : 14 - 18 gr /dl
gr/dl P : 12 - 16 gr/dl

2 Gol Darah

KIMIA KLINIK
3 Gula Darah
3a # Puasa mg/dl ≥ 126 mg/dl
3b # 2 Jpp mg/dl ≥ 200 mg/dl
3c # Sewaktu mg/dl ≥ 200 mg/dl
4 Uric Acid mg/dl L : 3 - 7,2 mg/dl
P : 2 - 6 mg/dl
5 Cholesterol mg/dl <200 mg/dl
6 SGOT U/L 8 - 38 U/L
7 SGPT U/L 3 - 35 U/L
8 BUN gr/dl 8 - 23 mg/dl
9 KREATININ U/L L : 0,9 - 1,5 mg/dl
P : 0,7 - 1,4 mg/dl
10 WIDAL
10a TYPHI O ( - ) neg
10b TYPHI H ( - ) neg
10c PARA a ( - ) neg
10d PARA b ( - ) neg
11 Hbs Ag ( - ) neg
12 DHF IgG/IgM ( - ) neg
13 Malaria ( - ) neg

URINE
14 Plano Test ( - ) neg / ( + ) pos
15 Protein Urine ( - ) neg

IMS
16 Tes HIV ( - ) neg
17 Tes Syphilis ( - ) neg

MIKROBIOLOGI
18 BTA ( - ) neg

19 DARAH LENGKAP HN Satuan

WBC 10^3 /uL 4.0 - 10.0 10^3 /uL

Lyphm% % 20.0 - 40.0 %

Mid% % 3.0 - 15.0 %

Gran% % 50.0 - 70.0 %

RBC 10^6/uL 3.50 - 5.50 10^6/uL

HGB g/dL 11.0 - 16.0 g/dL

HCT % 37.0 - 54.0 %

MCV fL 80.0 - 100.0 fL

 MCH pg 27.0 - 34.0 pg

MCHC g/dL 32.0 - 36.0 g/dL

PLT 10^3/uL 150 - 400 10^3/uL

PCT % 0.108 - 0.282 %

20 URIN LENGKAP HN Satuan

LEU Leu/µL ( - ) neg Leu/µL

NIT ( - ) neg

URO µmol/L ( - ) ≤ 3.5 µmol/L

PRO g/L ( - ) neg g/L

pH
BLO Ery/µL ( - ) neg Ery/µL

SG
KET mmol/L ( - ) neg mmol/L

BIL µmol/L ( - ) neg µmol/L

GLU mmol/L ( - ) neg mmol/L

Kalibaru, ………………………..20….
Petugas Laboratorium

…………………………………………………
DAFTAR NILAI KRITIS HASIL LABORATORIUM