Kerangka Acuan Program

Keselamatan Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBARU KULON
TAHUN 2022
I. PENDAHULUAN
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk untuk Puskesmas.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di Puskesmas
yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di puskesmas yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan puskesmas
yang terkait dengan kelangsungan puskesmas. Kelima aspek keselamatan
tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan disetiap puskesmas. Namun
harus diakui kegiatan puskesmas dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal
tersebut terkait dengan isu mutu dan citra puskesmas.
Kegiatan patient safety di puskesmas Kalibaru Kulon mengacu pada
standar keselamatan rumah sakit yang tertera pada buku panduan nasional
keselamatan pasien rumah sakit. Standar keselamatan rumah sakit terdiri dari
tujuh standar meliputi:
1. Hak pasien.
2. Mendidik pasien dan keluarga.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf tentang keselamatan pasien.
Ketujuh standar ini telah didukung oleh pihak manajemen dengan
menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien puskesmas Kalibaru
Kulon.
II. LATAR BELAKANG
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates. Namun
diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan
khususnya di puskesmas menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka
pelaksanaan program keselamatan pasien puskesmas perlu dilakukan. Karena
itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien
tersebut.
III. TUJUAN UMUN DAN TUJUAN KHUSUS
A. Tujuan Umum
Memberikan informasi dan acuan seluruh petugas pelayanan keselamatan
puskesmas dalam melaksanakan program keselamatan pasien puskesmas.
B. Tujuan Khusus :
1. Terlaksananya program keselamatan pasien puskesmas Kalibaru
Kulon secara sistematis dan terara
2. Terlaksananya pencatatan insiden di puskesmas dan pelaporannya.
3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas kalibaru kulon.

IV. KEGIATAN POKOK DAN KEGIATAN RINCIAN

1. Pemberian informasi pada pasien dan keluarganya tentang KTD,
KTC, KPC dan KNC
2. Pelatihan bagi staf puskesmas
3. Pembuatan standar prosedur operasional (SPO) tentang KTD, KTC,
KPC dan KNC.
4. Membuat analis terkait dengan KTD,KTC, KPC dan KNC.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan KTD, KTC KPC dan KNC

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1) Pemberian informasi tentang pasien dan keluarganya tentang
KTD,KTC, KPC dan KNC dengan membuat brosur tentang KTD, KTC,
KPC dan KNC.
2) Pelatihan bagi staf dan Pasien/Keluarga di Puskesmas Kalibaru
Kulon dengan sosialisasi KTD karyawan.
3) Pembuatan standar prosedur operasional (SPO) tentang
keselamatan pasien.
4)
5) Membuat pencatatan dan pelaporan KTD, KTC, KPC dan KNC
dengan mengidentifikasi kasus-kasus KTD, KTC, KPC dan KNC dan
membuat pelaporan.
VI. SASARAN
1. Terlaksanaanya program program safety patient pada Pasien dan
keluarganya di Puskesmas Kalibaru Kulon.
2. Terlaksananya program program safety pada Pengawai di Puskesmas
Kalibaru Kulon.
 3. Terlaksananya program program safety patien pada pengumpulan dan
pelaporan KTD, KTC, KPC dan KNC di Puskesmas Kalibaru Kulon

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Setiap 4 bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan
evaluasi pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di unit kerja.

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN

PENCATATAN
a. Pencatatan dilakukan setiap menemukan kasus KTD, KTC, KPC
atau KNC.
b. Pelaporan dilaksanakan setiap 1 bulan sekali.
Lampiran 1.
Formulir laporan insiden internal ke tim KP puskesmas

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : ....................................................................................................................

No MR : .................................................Ruangan :..................
Umur : …. Bulan …. Tahun
Kelompok Umur* : 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
>1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun
>15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien : Umum BPJS
Tanggal Masuk Pkm : ......................................................... Jam ........................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .............................................................Jam ...............................
2. Insiden : .....................................................................................................
3. Kronologis Insiden
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
Kejadian Tidak Cedera / KTC KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung
Lain-lain ......................................................................................(sebutkan)
6. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain .......................................................................................(sebutkan)
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ............................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
8. Insiden terjadi pada pasien : ...................................(sesuaikan kasus pasien)
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden...................................
Unit kerja penyebab.......................................................................(sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ..........................................................................................
Dokter Perawat
Petugas
lainnya............................................................................................................
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Pembuat Laporan ............................. Penerima Laporan .............................
Paraf ............................. Paraf .............................
Tgl Terima
............................. Tgl Lapor ..............................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.
Lampiran 2.
Formulir laporan insiden dari tim KP puskesmas ke Kepala Puskesmas.

I. DATA PASIEN
Nama : ....................................................................................................................
No MR : .................................................Ruangan :..................
Umur : …. Bulan …. Tahun
Kelompok Umur* : 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
>1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun
>15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien : Umum BPJS
Tanggal Masuk Pkm : ......................................................... Jam ........................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .............................................................Jam ...............................
2. Insiden : .....................................................................................................
3. Kronologis Insiden
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
Kejadian Tidak Cedera / KTC KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung
Lain-lain ......................................................................................(sebutkan)
6. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain ......................................................................................(sebutkan)
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ............................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
8. Insiden terjadi pada pasien : ...................................(sesuaikan kasus pasien)
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan
insiden.............................................................................................................
....
Unit kerja penyebab.......................................................................(sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
................................................................................................................................
....................................................................................