PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA
Jl Sumurdawa Km. 1 Ds Tembong Kec. Carita Pandeglang Kode Pos 42264
Email : puskesmas_carita@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARITA

NOMOR : 440 / /KMP/SK/PKM-C/I/2022
TENTANG
MANAGEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS CARITA,

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan,

dibutuhkan tindakan yang komprehensif dan responsif terhadap
kejadian tidak diinginkan di fasilitas pelayanan kesehatan agar
kejadian serupa tidak terulang kembali;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3441);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

Memutuskan

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARITA

TENTANG MANAGEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Kesatu : Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UPT
Puskesmas carita maka perlu di bentuk Tim mutu keselamatan
pasien untuk meningkatkan keselamatan pasien di fasilitas
pelayanan UPT Puskesmas Carita.
Kedua : Setiap unit pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Carita harus
menyelenggarakan Keselamatan Pasien.
Ketiga : Setiap unit pelayanan harus melaporkan ke tim mutu dan
keselamatan jika terjadi insiden.
Keempat : UPT Puskesmas Carita harus melakukan tindakan insiden insiden
sesuai dengan kemampuan dan melaksanakan akses rujukan apabila
tindakan tidak dapat diatasi di UPT puskesmas carita.
Kelima : UPT Puskesmas Carita harus memiliki program pendidikan,
pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik
Keselamatan Pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal yang telah ditetapkan dan
apabila ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan dilakukan
peninjauan kembali.

Ditetapkan di :
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS CARITA,

TIEN SULAISIAH
 LAMPIRAN :
NO :
TENTANG :
Lampiran Diktu Kesatu

SUSUNAN TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS CARITA .

Kepala Puskesmas

Ketua Tim MFK

Sekretaris

Koordinator Peningkatan Koordinator Keselamatan Koordinator Managemen

mutu Pasien Resiko

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana diktum kesatu Tim MFK Pasien menyelenggarakan
fungsi:

1. Penyusunan standar dan pedoman Keselamatan Pasien.

2. Penyusunan dan pelaksanaan Keselamatan Pasien.
3. Pengembangan dan pengelolaan sistem pelaporan Insiden, analisis, dan penyusunan
rekomendasi. Keselamatan Pasien .
4. Kerjasama dengan berbagai institusi terkait
5. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program Keselamatan Pasien.

Lampiran Diktum kedua

Penyelenggaran Keselamatan Pasien

1. Penyelenggaraan standar keselamatan pasien

 Melakukan identifikasi pasien dengan benar
 Meningkatkan komunikasi yang efektif
 Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
 mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

 Lampiran diktum ketiga

Pelaksanaan laporan Insiden

Formulir laporan insiden ke tim keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan

Formulir 1

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

UPT PUSKESMAS CARITA

Unit Ruangan :

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

A. DATA PASIEN

Nama : ...............................................................................

No MR : ..................................... Ruangan : .....................

Umur : …. Bulan …. Tahun

Keompok Umus* : 0-1 bulan  > 1 bulan - 1 tahun

 > 1 tahun - 5 tahun  > 5 tahun - 15 tahun

 > 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun

  > 65 tahun

Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Penanggung

biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta

 Pemerintah  Perusahaan*

 BPJS  Lain-lain

Tanggal Masuk

Rumah Sakit/

Fasyankes lain : ....................................... Jam : ......................

B. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

2. Insiden : ..................................................................................... ........

3. Kronologis Insiden

................................................................................................................

................................................................................................................

...................................................................................................... .........

4. Jenis Insiden* :

 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian

Sentinel (Sentinel Event)
  Kejadian Tidak Cedera / KTC

 KPC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

 Pasien

 Keluarga / Pendamping pasien

 Pengunjung

6. Insiden terjadi pada* :

 Pasien

 Lain-lain ...........................................................................................

(sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke

K3 RS/unit K3 Fasyankes lain

7. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien rawat inap  Pasien rawat jalan

 Pasien UGD

 Lain-lain .................................................................................... ......

(sebutkan)

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian ................................................................ (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

 Anak dan Subspesialisasinya

 Bedah dan Subspesialisasinya

 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya

  THT dan Subspesialisasinya

 Mata dan Subspesialisasinya

 Saraf dan Subspesialisasinya

 Anastesi dan Subspesialisasinya

 Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya

 Jantung dan Subspesialisasinya

 Paru dan Subspesialisasinya

 Jiwa dan Subspesialisasinya

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................ (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*

 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat

 Cedera Reversibel / Cedera Sedang

 Cedera Ringan

 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

13. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................
14. Tindakan dilakukan oleh* :

 Tim: terdiri dari : ......................................

 Dokter

 Perawat

 Petugas lainnya ................................................................................

15. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

 Ya  Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

..................................................................................................... ..........

................................................................................................................

Pembuat Laporan ............................: Penerima Laporan : ...........................

Paraf : ............................ Paraf : ...........................

Tgl Terima : .............................. Tgl Lapor : ...........................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih satu jawaban.

 Lampiran Diktum Keempat
melakukan tindakan insiden insiden sesuai dengan kemampuan.
dalam pelaksanaan tindak lanjut insidental UPT Puskesmas carita harus melakukan tindakan
sesuai dengan kemampuan dan pedoman untuk mengurangi Potensial yang dapat
mengakibatkan Cedera atau kejadian yang tidak diharapkan dan berpotensi terjadinya cacat
permanen atau cedera berat dapat dilakukan

Lampiran Diktum Kelima

Program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf baru