PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CARITA
Jl. Raya Carita-Labuan Km. 06 Telp. ( 0254 ) 802354 Kode pos 42264
Email : Puskesmas.carita@gmail.Com

Nomor : 0.45/ /VER/PKMC/VI/2019 Carita 21 Juni 2019

Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan
GILANG FERDIAN NANDA
Pro : Justitia
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter umum pada pusat kesehatan masyarakat kecamatan carita, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari kepolisian daerah resort pandeglang No.pol : B./ /VI/2019/Reskrim, tertanggall
Dua Belas Bulan Juni Dua Ribu Sembilan Belas yang di tandatangani oleh SUBAGIYONO, membuat keterangan atas
korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : GILANG FERDIAN NANDA

Umur : 16 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Cibeureum Rt.10/Rw04 Desa Carita Kab.Pandeglang
Korban telah datang ke puskesmas pada hari Rabu tanggal dua belas bulan juni tahun dua ribu sembilan belas pukul
20.14 WIB, dan pada saat itu terhadap korban dilakukan pemeriksaan medis.

Hasil Pemeriksaan :

1. Korban datang dalamkeadaan sadar

2. Pemeriksaan Fisik :

a. kepala : Terdapat luka lebam di kepala tepatnya di bagian mata sebelah kiri
dengan diameter 6 cm x 3 cm di sertai pada bagian sklera mata
memerah.
Terdapat luka lebam di bagian tulang pipi kiri dengan diameter 3 cm x2
cm
b. Dada : Tidak ada kelainan
c. Perut : Tidak ada kelainan
d. Extremitas Atas : Tidak ada kelainan
e. Extremitas Bawah : Tidak ada kelainan

Terhadap pasien diberikan pengobatan

Kesimpulan :
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban bernama GILANG FERDIAN NANDA berumur 16
(Enam Belas ) tahun, jenis kelamin laki-laki pada pemeriksaan di temukan tanda tanda kekerasan berupa luka lebam
di kepala tepatnya dibagian mata sebelah kiri dan tulang pipi sebelah kiri akibat trauma benda tumpul.
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya serta menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya
mengingat sumpah jabatan sesuai kitab undang-undang hukum pidana

Dokter pemeriksa

Dr. Immanuel Pasaribu

Nip 198105012009021003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CARITA
Jl. Raya Carita-Labuan Km. 06 Telp. ( 0254 ) 802354 Kode pos 42264
Email : Puskesmas.carita@gmail.Com

Nomor : 0.45/ /VER/PKMC/III/2022 Carita 15 Maret 2022

Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan
ATI als KARTINI Binti KASBI
Pro : Justitia
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter umum pada pusat kesehatan masyarakat kecamatan carita, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari kepolisian daerah resort pandeglang No: VER/01/II/2022/Sektor, tertanggal
Tujuh Belas Bulan Februari Dua Ribu Dua Puluh Dua yang di tandatangani oleh H.DADAN, membuat keterangan
atas korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : ATI als KARTINI Binti KASBI

Umur : 41 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kadu Betus Rt.001/Rw.001 Desa Kawoyang Kec.Carita Kab.Pandeglang

Korban telah datang ke puskesmas pada hari Selasa tanggal dua belas bulan oktober tahun dua ribu dua puluh dua
pukul 16.30 WIB, dan pada saat itu terhadap korban dilakukan pemeriksaan medis.

Hasil Pemeriksaan :

1. Korban datang dalamkeadaan sadar

2. Pemeriksaan Fisik :

a.Kepala : Terdapat luka gores dipipi kiri(luka dalam proses penyembuhan) uk.0,1
cm x 0,5 cm
b.Dada : Tidak ada kelainan
c.Perut : Tidak ada kelainan
d.Extremitas Atas : Tidak ada kelainan
e.Extremitas Bawah : -Terdapat luka memar berwarna ungu kebiruan pada daerah tungkai
bawah(betis bagian luar) kiri uk.2 cm x3 cm
-Terdapat luka memar berwarna ungu kebiruan pada daerah tungkai
bawah(betis bagian luar) kanan uk.2 cm x 2,5 cm

Terhadap pasien diberikan pengobatan

Kesimpulan :
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban bernama ATI als KARTINI Binti KASBI berumur 41
(Empat Puluh Satu) tahun, jenis kelamin perempuan pada pemeriksaan di temukan tanda tanda kekerasan berupa
luka gores(proses penyembuhan) di pipi sebelah kiri akibat trauma tajam, luka memar pada tungkai bawah(betis
bagian luar) pada kaki kanan dan kiri akibat trauma tumpul.
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya serta menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya
mengingat sumpah jabatan sesuai kitab undang-undang hukum pidana

Dokter pemeriksa
 Dr. Immanuel Pasaribu
Nip 198105012009021003