Visum

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN DEKET
Jalan Raya Deket No. 2 Telp. (0322) - 322984
Deket 62291
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO. VER / 20 / 413.102.03/2009
Pada hari ini : Sabtu, tanggal : 21 Januari 2009 Pukul : 22. 30 WIB.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Finaya Suryani
NIP : 140 266 159
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Kecamatan Deket
Atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Deket tanggal 21 Januari 2009 No. B / 01 / 1 / 2009
perihal permintaan Visum Et Repertum.
Telah memeriksa seorang menurut surat permintaan sebagai berikut :

Nama : Miskan
Umur : 44 Th
Jenis kelamin : Laki – laki
Warga Negara : Indonesia / Jawa
Pekerjaan : Kasun Brak Pancur Ds. Pandan Pancur
Alamat : Ds. Pandan Pancur Kec. Deket Kab. Lamongan
PEMERIKSAAN LUAR ;
Kepala : Tidak terdapat Kelainan

Leher : Tidak terdapat kelainan
Dada : Tidak terdapat kelainan
Perut : Tidak Terdapat Kelainan
Tangan : Terdapat luka memar pada lengan tangan bagian kanan dengan ukuran
Kurang lebih 10 Cm X 10 Cm.
Kaki : Tidak terdapat kelainan
:
Kesimpulan : Terdapatnya luka memar pada lengan tangan bagian kanan akibat
benturan benda tumpul padat
Demikian pemeriksaan luar saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah / janji Dokter sesuai lembaran
Negara 1937.
Yang membuat,
Dr. Finaya Suryani

NIP. 140 266 159
DINAS KESEHATAN
Deket 62291
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO. VER / 21 / 413.105.03/2009
Pada hari ini : Jum’at tanggal : 05 Maret 2009 Pukul : 04.50 WIB.
NIP : 140 266 159
Atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Deket tanggal 5 Maret 2009 No. B / 04 / III / 2009

Nama : Tn. Da’ i
Umur : 77 Th
Jenis kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dsn. Babat Wetan Ds. Babatagung Kec. Deket Kab. Lamongan
PEMERIKSAAN LUAR ;

Leher : Terdapat luka jerat pada leher , lidah menjulur tergigit diantara gigi
Tangan : Tidak terdapat kelainan
Kelamin : Keluar cairan / sperma
Anus : Tidak keluar kotoran
Kesimpulan : Tidak ada tanda-tanda kekerasan atau penganiyaan

Kemungkinan penderita meningggal karena bunuh diri.
Negara 1937.
Yang membuat,
Dr. Finaya Suryani

NIP. 140 266 159
DINAS KESEHATAN
Deket 62291
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO. VER / 69 / 413.105.03/2009
Pada hari ini : Jum,at tanggal : 22 Mei 2009 Pukul : 10,00. WIB.
NIP : 19600308 198902 2 001
Atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Deket tanggal 22 Mei 2009 No. B / 124 / V / 2009

Nama : Kustia
Umur : 37 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Srirande Kec. Deket Kab. Lamongan
PEMERIKSAAN LUAR ;

Gejala : Pipi kiri terasa nyeri
:
Kesimpulan : Tidak diketemukan benturan benda tumpul maupun tajam yang
mengakibatkan memar atau luka robek
Negara 1937.
Yang membuat,
Dr. Finaya Suryani

NIP. 19600308 198902 2 001
DINAS KESEHATAN
Deket 62291
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO. VER / 117 / 413.105.03/2009
Pada hari ini : Rabo tanggal : 22 Juli 2009 Pukul : 20.10 WIB.
NIP : 19600308 198902 2 001
Atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Deket tanggal. 22 Juli 2009 No.B / 176 / VII / 2009

Nama : INDAH SUYANTI
Umur : 25 TH
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn.Calungan, Ds.Rejotengah, Kec.Deket , Kab. Lamongan
PEMERIKSAAN LUAR ;
Kepala : Tidak terdapat kelainan

Perut : Punggung terdapat luka memar kurang lebih 3x2 cm
Kaki : Mata kaki sebelah kanan tredapat luka lecet kurang lebih 2x1 cm
Gejala : -
:
Kesimpulan : Terdapatnya luka memar dan luka lecet disebabkan karena benturan benda
padat tumpul.
Negara 1937.
Yang membuat,
Dr. Finaya Suryani

NIP. 19600308 198902 2 001
DINAS KESEHATAN
Deket 62291
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO. VER / / 413.105.03/2009
Pada hari ini : Kamis. tanggal : 01 Oktober 2009 Pukul : 09. 45 WIB.
NIP : 19600308 198902 2 001
Atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Deket tanggal. 01 Oktober 2009 No.B / 07 / IX / 2009

Nama : MASHUDI
Umur : 29 Th
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Srirande, Kec.Deket , Kab. Lamongan
PEMERIKSAAN LUAR ;
Kepala : -Terdapat luka lecet pada kelopak mata bawah sebelah kanan dengan
ukuran ½ Cm x 1 Cm
- -Terdapat luka gores pada lubang hidung sebelah kanan luar dengan
ukuran panjang 1Cm
Leher : Tidak ada kelainan

Dada : Tidak ada kelaiana
Perut : Tidak ada kelainan
Tangan : Tidak ada kelainan
Kaki : Tidak ada kelainan
:
:
Kesimpulan : Terdapatnya luka lecet dan luka gores disebabkan karena benturan benda
padat tumpul.
Negara 1937.
Yang membuat,
Dr. Finaya Suryani

NIP. 19600308 198902 2 001
DINAS KESEHATAN
Deket 62291
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO. VER / / 413.105.03/2009
Pada hari ini : Minggu, tanggal : 15 Nopember 2009 Pukul : 21.13 WIB.
NIP : 19600308 198902 2 001
Atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Deket tanggal. 15 Nopember 2009 No.B / 07 / XI / 2009

Nama : BAHRUL SOBIRIN
Umur : 8 Th
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn Dalit, Ds. Tukkerto , Kec.Deket , Kab. Lamongan
PEMERIKSAAN LUAR ;
Kepala :- Terdapat luka memar disekitar klopak mata bawah kiri diameter 0,5
x 2 cm
Kesimpulan : Terdapatnya luka memar disekitar kelopak mata bawah kiri disebabkan
karena benturan benda padat tumpul.
Negara 1937.
Yang membuat,
Dr. Finaya Suryani

NIP. 19600308 198902 2 001
DINAS KESEHATAN
Deket 62291
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO. VER / / 413.105.03/2012
Pada hari ini : Selasa. tanggal : 06 Nopember 2012 Pukul : 10. 00 WIB.
NIP : 19600308 198902 2 001
Atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Deket tanggal. 06 Nopember 2012 No.B / 08 / XI /
2012 perihal permintaan Visum Et Repertum.

Nama : ISAH
Umur : 40 Th
Warga Negara : Indonesia/ Jawa
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn Keputran, Ds. Dinoyo , Kec.Deket , Kab. Lamongan
PEMERIKSAAN LUAR ;
Kepala : -Terdapat bengkak pada ubun-ubun dengan diameter kurang lebih

2 cm
- -Terdapat memar pada dahi dengan diameter kurang lebih 3 cm

:
:
Kesimpulan : Terdapatnya bengkak pada ubun-ubun dan memar pada dahi disebabkan
Negara 1937.
Yang membuat,
Dr. Finaya Suryani

NIP. 19600308 198902 2 001
DINAS KESEHATAN
Deket 62291
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO. VER / / 413.105.03/2012
Pada hari ini : Selasa. tanggal : 07 Nopember 2012 Pukul : 09. 30 WIB.
NIP : 19600308 198902 2 001
Atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Deket tanggal. 07 Nopember 2012 No.B / 309 / XI /
2012 perihal permintaan Visum Et Repertum.

Nama : MUHAMMAD AGIL PRABOWO
Umur : 15 Th
Jenis kelamin : Laki-lak
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ds. Dlanggu , Kec.Deket , Kab. Lamongan
PEMERIKSAAN LUAR ;
Kepala : -Terdapat bengkak pada kepala bagian belakang sebelah kiri dengan
diameter kurang lebih 2 cm
-

:
:
Kesimpulan : Terdapatnya bengkak pada kepala bagian belakang sebelah kiri disebabkan
Negara 1937.
Yang membuat,
Dr. Finaya Suryani

NIP. 19600308 198902 2 001
DINAS KESEHATAN
Deket 62291
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO. VER / / 413.105.03/2013
Pada hari ini : Jum’at. tanggal : Pukul : 08. 30 WIB.

NIP : 19600308 198902 2 001
Atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Deket tanggal. 18 Januari 2013 No.B / 01 / I / 2013

Nama : Junaedi Rifansyah
Umur : 15 Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ds. Deket Wetan , Kec.Deket , Kab. Lamongan
PEMERIKSAAN LUAR ;
Kepala : Hidung : bengkak tidak ada, kemerahan tidak ada.

:
:
Kesimpulan : Tidak didapatkan tanda-tanda benturan dengan benda padat tumpul
Negara 1937.
Yang membuat,
Dr. Finaya Suryani

NIP. 19600308 198902 2 001
DINAS KESEHATAN
Deket 62291
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO. VER / / 413.105.03/2013
Pada hari ini : Senen. tanggal : 15 April 2013 Pukul : 19. 30 WIB.
NIP : 19600308 198902 2 001
Atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Deket tanggal. 15 April 2013 No.B / 104 / IV / 2013

Nama : Agus Yusuf. A
Umur : 22 Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Sungelebak, RT /RW. 01/01 Kec, Karanggeneng, Kab. Lamongan
PEMERIKSAAN LUAR ;
Kepala : Luka robek pada bibir dalam dengan diameter kurang lebih 3 cm
:
:
Kesimpulan : Terdapatnya luka robek pada bibir dalam disebabkan karena benturan
benda padat tumpul.
Negara 1937.
Yang membuat,
Dr. Finaya Suryani

NIP. 19600308 198902 2 001
DINAS KESEHATAN
Deket 62291
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO. VER / / 413.105.03/2013
Pada hari ini : Senen. tanggal : 15 April 2013 Pukul : 19. 30 WIB.
NIP : 19600308 198902 2 001
Atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Deket tanggal. 15 April 2013 No.B / 105 / IV / 2013

Nama : Ita Wulandari
Umur : 18 Th
Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Sungelebak, RT /RW. 01/01 Kec, Karanggeneng, Kab. Lamongan
PEMERIKSAAN LUAR ;
Kepala : Luka memar pada pipi sebelah kiri dengan diameter kurang lebih 2 cm
:
:
Kesimpulan : Terdapatnya luka memar pada pipi sebelah kiri disebabkan karena
benturan benda padat tumpul.
Negara 1937.
Yang membuat,
Dr. Finaya Suryani

NIP. 19600308 198902 2 001
DINAS KESEHATAN
Deket 62291
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO. VER / / 413.105.03/2013
Pada hari ini : Senen. tanggal : Pukul : WIB.

NIP : 19600308 198902 2 001
Atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Deket tanggal. 1 No. perihal permintaan Visum
Et Repertum.

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Warga Negara :
Pekerjaan :
Alamat :
PEMERIKSAAN LUAR ;
Kepala :
Leher :
Dada :
Perut :
Tangan :
Kaki :
:
:
Kesimpulan :
Negara 1937.
Yang membuat,
Dr. Finaya Suryani

NIP. 19600308 198902 2 001

Visum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Visum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

Telah memeriksa seorang menurut surat permintaan sebagai berikut :

Kepala : Tidak terdapat Kelainan

Dr. Finaya Suryani

Telah memeriksa seorang menurut surat permintaan sebagai berikut :

Kepala : Tidak terdapat Kelainan

Kesimpulan : Tidak ada tanda-tanda kekerasan atau penganiyaan

Dr. Finaya Suryani

Telah memeriksa seorang menurut surat permintaan sebagai berikut :

Kepala : Tidak terdapat Kelainan

Dr. Finaya Suryani

Telah memeriksa seorang menurut surat permintaan sebagai berikut :

Kepala : Tidak terdapat kelainan

Dr. Finaya Suryani

Telah memeriksa seorang menurut surat permintaan sebagai berikut :

Leher : Tidak ada kelainan

Dr. Finaya Suryani

Telah memeriksa seorang menurut surat permintaan sebagai berikut :

Dr. Finaya Suryani

Telah memeriksa seorang menurut surat permintaan sebagai berikut :

Kepala : -Terdapat bengkak pada ubun-ubun dengan diameter kurang lebih

Leher : Tidak ada kelainan

Dr. Finaya Suryani

Telah memeriksa seorang menurut surat permintaan sebagai berikut :

Leher : Tidak ada kelainan

Dr. Finaya Suryani

Pada hari ini : Jum’at. tanggal : Pukul : 08. 30 WIB.

Telah memeriksa seorang menurut surat permintaan sebagai berikut :

Kepala : Hidung : bengkak tidak ada, kemerahan tidak ada.

Dr. Finaya Suryani

Telah memeriksa seorang menurut surat permintaan sebagai berikut :

Dr. Finaya Suryani

Telah memeriksa seorang menurut surat permintaan sebagai berikut :

Dr. Finaya Suryani

Pada hari ini : Senen. tanggal : Pukul : WIB.

Telah memeriksa seorang menurut surat permintaan sebagai berikut :

Dr. Finaya Suryani

Anda mungkin juga menyukai