Kategori : PPIH Provinsi : BANTEN Kab/Kota : KAB.

LEBAK

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1445 H / 2024 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1445 H / 2024 M sebagai : PPIH/PERAWAT RAWAT INAP PRIA dengan kelengkapan data
sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 3602152106870003
Nama : DHANI JUAWALFIZA
Tempat Lahir : RANGKASBITUNG
Tanggal Lahir : 21-06-1987
Status : MENIKAH
: KP. BATU BOLONG RT 001/001 KEC.
Alamat WARUNGGUNUNG KEL. SELARAJA KAB.
LEBAK BANTEN
Kode Pos 42352
No. HP 087779333185
Email : dhanifija21@gmail.com
Provinsi : BANTEN
Kabupaten/Kota : KAB. LEBAK

Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 223/PROFESI NERS-UF/2022
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 23-08-2022 S1
Nomor Ijazah : A. 000187
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 22-01-2021

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : KEPERAWATAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2022 / 36037245/III/2022

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : ASN
NIP/NRP/Nomor Pegawai 198706212010011001
Masa Kerja Pegawai : 13 TAHUN
Status Kelembagaan : KEMENTERIAN / LEMBAGA PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : RUMAH SAKIT
Unit Kerja : RUMAH SAKIT VERTIKAL
Nama Unit Kerja : RSUD DR ADJIDARMO
Bagian : RAWAT INAP
Sebagai : PERAWAT RAWAT INAP PRIA
Mulai Tugas : 01-01-2010
: JL. HM IKO DJATMIKO NO 1 MUARA CIUJUNG BARAT
Alamat Unit Kerja KEC RANGKASBITUNG KAB LEBAK BANTEN 42312
Provinsi : BANTEN
Kabupaten/Kota : KAB. LEBAK

Mengetahui, Rangkasbitung 27 Desember 2023

Pimpinan Instansi
Atasan Langsung

dr.BUDHI MULYANTO Hj. Suhestiasih. S.Kep Ns

NIP:197202222005021003 NIP : 196908162003122002

Pemohon

DHANI JUAWALFIZA
NIP: 198706212010011001

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr. ADJIDARMO
Jl. Iko Jatmiko No. 1 Telp. (0252) 5283580-5083581 Fax. (0252) 5283582 E-mail: rsudadjidarmo@yahoo.co.id
Website : https://www.rsud-adjidarmo.id Rangkasbitung – Lebak, Banten 42311

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hj. Suhestiasih. S.Kep Ns
NIP/NRP : 196906131989011002
Jabatan :Kepala Bidang Keperawatan
Instansi :RSUD Dr.Adjidarmo
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : DHANI JUAWALFIZA
Nomor Registrasi 1445202400048608
NIP/NRP 198706212010011001
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Pangkat Golongan :IIIC
Unit Kerja : RSUD DR ADJIDARMO

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1445 H / 2024 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr.BUDHI MULYANTO Hj. Suhestiasih. S.Kep Ns

NIP:197202222005021003 NIP : 196908162003122002

Pemohon

DHANI JUAWALFIZA
NIP: 198706212010011001

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr. ADJIDARMO
Jl. Iko Jatmiko No. 1 Telp. (0252) 5283580-5083581 Fax. (0252) 5283582 E-mail: rsudadjidarmo@yahoo.co.id
Website : https://www.rsud-adjidarmo.id Rangkasbitung – Lebak, Banten 42311

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hj. Suhestiasih. S.Kep Ns
NIP/NRP : 196906131989011002
Jabatan :Kepala Bidang Keperawatan
Instansi :RSUD Dr.Adjidarmo
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : DHANI JUAWALFIZA
Nomor Registrasi 1445202400048608
NIP/NRP 198706212010011001
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Pangkat Golongan :IIIC
Unit Kerja : RSUD DR ADJIDARMO

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD DR ADJIDARMO terhitung
tanggal ......................... s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr.BUDHI MULYANTO Hj. Suhestiasih. S.Kep Ns

NIP:197202222005021003 NIP : 196908162003122002

Pemohon

DHANI JUAWALFIZA
NIP: 198706212010011001

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DHANI JUAWALFIZA
Nomor Registrasi :1445202400048608
NIP/NRP :198706212010011001
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD DR ADJIDARMO
Jenis Tenaga :Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1445 H / 2024 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Rangkasbitung 27 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

DHANI JUAWALFIZA
* Coret yang tidak perlu NIP: 198706212010011001