PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR

Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email: rsudkotabogor@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. OKI KURNIAWAN, M.Kes
NIP/NRP : 197103142002121002
Jabatan : KABID PELAYANAN KEPERAWATAN
Instansi : RSUD KOTA BOGOR
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : MUH. IQBAL YUNUS
Nomor Registrasi 1443202200012679
NIP/NRP 2015091003
Jabatan : KEPALA RUANG
Pangkat Golongan : B3
Unit Kerja : RSUD KOTA BOGOR

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD KOTA BOGOR terhitung
tanggal 03 September 2015 s.d saat ini, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
PERAWAT.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Bogor, 21 Oktober 2021

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. H. ILHAM CHAIDIR, M.Kes dr. ANRI FEBIARTI, Sp. An

(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 197009022000031004 NIP / NRP : 2015022001
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES