PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR

Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email : rsudkotabogor@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rina Rustikasari, SE

NIP : 19750512 200604 2 023
Pangkat/Golongan : III/d
Jabatan : Sub Koordinator Akuntansi
Unit Kerja : RSUD Kota Bogor

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Lupa melakukan presensi Pulang tanggal 4 Februari dan 9 Februari 2022
2. Jam pulang pada tanggal tersebut diatas adalah pukul 16.00
3. Tetap melakukan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bogor, 10 Februari 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

Iim Ibrahim, SE.Ak Rina Rustikasari, SE

NIP. 19740428 200312 1 005 NIP. 19750512 200604 2 023
 PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email : rsudkotabogor@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Elli Saur Mauli G, Sp. OG

NIP : 19710317200122002
Pangkat/Golongan : IV/C
Jabatan : Dokter Spesialis
Unit Kerja : RSUD Kota Bogor

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Lupa melakukan presensi datang dan pulang.
2. Jam datang pada tanggal 13 Desember 2021 pukul 08.20 dan jam pulang pukul
19.00.
3. Jam pulang pada tanggal 15 Desember 2021 pukul 16.00.
4. Jam datang tanggal 16 Desember 2021 pukul 08.15.
5. Tetap melakukan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bogor, 20 Desember 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

dr. H. Andy Aprianto, M.Kes dr. Elli Saur Mauli G, Sp. OG

NIP. 197509212006041010 NIP. 19710317200122002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email : rsudkotabogor@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Astry Susanti, Sp. OG

NIP : 197805032005012008
Pangkat/Golongan : III/d
Jabatan : Dokter Spesialis
Unit Kerja : RSUD Kota Bogor

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Lupa melakukan presensi Masuk dan Pulang.
2. Jam masuk pada tanggal 12 November 2021 pukul 08.00 dan jam pulang pukul
14.00.
3. Jam masuk pada tanggal 20 November 2021 pukul 08.00 dan jam pulang pukul
14.00.
4. Tetap melakukan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bogor, 18 Oktober 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

dr. H. Andy Aprianto, M.Kes dr. Astry Susanti, Sp. OG

NIP. 197509212006041010 NIP. 197805032005012008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email : rsudkotabogor@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Deviera Minelly Noor, Sp.KFR

NIP : 197201302002122001
Pangkat/Golongan : IV/a
Jabatan : Dokter Spesialis
Unit Kerja : RSUD Kota Bogor

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Lupa melakukan presensi Datang.
2. Jam Datang Senin Tanggal 24 Januari 2022 Pukul 09.00.
3. Tetap melakukan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bogor, 24 Januari 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

dr. H. Andy Aprianto, M.Kes dr. Deviera Minelly Noor, Sp.KFR

NIP. 197509212006041010 NIP. 197201302002122001
 PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email : rsudkotabogor@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Marthino R, Sp. PD (K) HOM

NIP : 197303292002121005
Pangkat/Golongan : IV/a
Jabatan : Dokter Spesialis
Unit Kerja : RSUD Kota Bogor

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Lupa melakukan presensi Masuk.
2. Jam Masuk Tanggal 16 Desember 2021 Pukul 09.00
3. Tetap melakukan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bogor, 20 Desember 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

dr. H. Andy Aprianto, M.Kes dr. Marthino R, Sp. PD (K) HOM

NIP. 197509212006041010 NIP. 197303292002121005
 PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email : rsudkotabogor@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Yeti Hariyanti, Sp. PD

NIP : 197101092002122002
Pangkat/Golongan : IV/a
Jabatan : Dokter Spesialis
Unit Kerja : RSUD Kota Bogor

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Lupa melakukan presensi Masuk.
2. Jam Masuk Tanggal 14 Oktober 2021 Pukul 07.30 .
3. Tetap melakukan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bogor, 18 Oktober 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

dr. H. Andy Aprianto, M.Kes dr. Yeti Hariyanti, Sp. PD

NIP. 197509212006041010 NIP. 197101092002122002

SURAT PERNYATAAN
 PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email : rsudkotabogor@yahoo.co.id

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Nane Siti Nurhasanah, Sp .Rad

NIP : 198412192011012001
Pangkat/Golongan : III/C
Jabatan : Dokter Spesialis
Unit Kerja : RSUD Kota Bogor

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Lupa melakukan presensi Datang.
2. Jam Datang Tanggal 05 Oktober 2021 Pukul 08.00.
3. Tetap melakukan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bogor, 05 Oktober 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

dr. H. Andy Aprianto, M.Kes dr. Nane Siti Nurhasanah, Sp .Rad

NIP. 197509212006041010 NIP. 198412192011012001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

 PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email : rsudkotabogor@yahoo.co.id

Nama : dr. Laila Rose Foresta, Sp. Rad

NIP : 197612122005012011
Pangkat/Golongan : III/d
Jabatan : Dokter Spesialis
Unit Kerja : RSUD Kota Bogor

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Lupa melakukan presensi Datang.
2. Jam Datang Tanggal 04 November 2021 Pukul 07.20.
3. Tetap melakukan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bogor, 04 November 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

dr. H. Andy Aprianto, M.Kes dr. Laila Rose Foresta, Sp. Rad
NIP. 197509212006041010 NIP. 197612122005012011

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Geeta Maharani, Sp. An

NIP : 19800407 200902 2001
Pangkat/Golongan : III/d
Jabatan : Dokter Spesialis
 PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email : rsudkotabogor@yahoo.co.id

Unit Kerja : RSUD Kota Bogor

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Lupa melakukan presensi masuk dan pulang
2. Jam masuk pada tanggal 05 November 2021 pukul 09.00 dan jam pulang pukul
17.00
3. Jam masuk pada tanggal 12 November 2021 pukul 09.00 dan jam pulang pukul
17.00
4. Tetap melakukan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bogor, 23 November 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

dr. H. Andy Aprianto, M.Kes dr. Geeta Maharani, Sp. An

NIP. 197509212006041010 NIP. 19800407 200902 2001

SURAT PERNYATAAN
 PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email : rsudkotabogor@yahoo.co.id

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : drg. Riny Zoraya Rinaldy, Sp. Perio

NIP : 198712232014122001
Pangkat/Golongan : III/b
Jabatan : Dokter Spesialis
Unit Kerja : RSUD Kota Bogor

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Lupa melakukan presensi masuk dan pulang.
2. Jam masuk pada tanggal 02 November 2021 pukul 07.50 dan jam pulang pukul
15.30.
3. Tetap melakukan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bogor, 23 November 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

dr. H. Andy Aprianto, M.Kes drg. Riny Zoraya Rinaldy, Sp. Perio
NIP. 197509212006041010 NIP. 19800407 200902 2001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

 PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email : rsudkotabogor@yahoo.co.id

Nama : dr. Yeti Hariyati, Sp. PD FINASIM

NIP : 197101092002122002
Pangkat/ : IV/b
Golongan
Jabatan : Dokter Spesialis
Unit Kerja : RSUD Kota Bogor

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Lupa melakukan presensi masuk.
2. Jam masuk pada tanggal 30 Desember 2021 pukul 07.08.
3. Tetap melakukan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bogor, 31 Desember 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

dr. H. Andy Aprianto, M.Kes dr. Yeti Hariyati, Sp. PD FINASIM

NIP. 197509212006041010 NIP. 197101092002122002