Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik

Bidan (SIPB)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kendal
Di
Kendal

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Dwi Jayanti Ratna Nugraheni
Alamat : Desa Selokaton RT8 RW 2 Sukorejo Kendal
No. Hp : 082325562349
Tempat/Tanggal Lahir : Kendal, 21 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor Strb : 14 02 6 2 2 22-4237747

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Bidan (SIPB) pada Puskesmas Plantungan, Jalan Suratman No.21 Desa
Tirtomulyo, Kecamatan Plantungan, Kabupaten Kendal.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
a. fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
b. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan
akan berpraktik;
e. pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4X6 cm sebanyak 1 (satu)
lembar;
f. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota setempat; dan
g. rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kendal, 22 Maret 2022

Yang memohon,

( Dwi Jayanti Ratna Nugraheni)

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kendal
Di
Kendal

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Roliyah
Alamat : Bantengsari RT 005 RW 002 Desa Purwosari
No. Hp : 083108165194
Tempat/Tanggal Lahir : Kendal, 23 Maret 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor Strb : 14 02 5 2 2 22-4228677

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Bidan (SIPB) pada Bidan Praktik Mandiri alamat Bantengsari RT 005 RW 002
Desa Purwosari Kecamatan Sukorejo kabupaten Kendal.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
a. fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
b. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan
akan berpraktik;
e. pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4X6 cm sebanyak 1 (satu)
lembar;
f. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota setempat; dan
g. rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kendal, 14 Maret 2022

Yang memohon,

( ROLIYAH)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Roliyah
NIP : 19710323 199103 2 005
Pangkat/Gol : Penata Tk. I/ III D
No. Anggota IBI : 3324.1800.0252
Alamat BPS : Bantengsari RT 005 RW 002 Desa Purwosari
Kecamatan Sukorejo
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai tempat praktek yang
beralamat di Bantengsari RT 005 RW 002 Desa Purwosari Kecamatan Sukorejo.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Kendal, 14 Maret 2022

Pemohon

Roliyah
NIP : 19710323 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO I
Jl. Banaran No.04 Sukorejo-Kendal 51363 Telp (0294) 451024-451314-3652427
Sms centre 081575601968 email : pusksukorejo01@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN
UNTUK MELAKSANAKAN PRAKTEK BIDAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh. Jamaludin, SKM.MM

NIP : 19650719 199201 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukorejo I Kab.Kendal

Dengan ini menyetujui bahwa :

Nama : Roliyah, Amd.Keb

Alamat : Bantengsari RT 005 RW 002 Desa Purwosari
Kecamatan Sukorejo
Jabatan : Bidan Penyelia

Untuk melaksanakan praktek bidan di :

Lokasi praktek : Desa Purwosari
Alama : Bantengsari RT 005 RW 002 Desa Purwosari
Kecamatan Sukorejo

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.

Sukorejo , 14 Maret 2022

Kepala Puskesmas Sukorejo I

Moh. Jamaludin, SKM. MM

NIP.19650719 199201 1 001
 NIP.197407162008012006
dr. S u l a s i h
NIP.197407162008012006

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO I
Jl. Banaran No.04 Sukorejo-Kendal 51363 Telp (0294) 451024-451314-3652427
Sms centre 081575601968 email : pusksukorejo01@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN
UNTUK MELAKSANAKAN PRAKTEK BIDAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh. Jamaludin, SKM.MM

NIP : 19650719 199201 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukorejo I Kab.Kendal

Dengan ini menyetujui bahwa :

Nama : Roliyah, Amd.Keb

Alamat : Bantengsari RT 005 RW 002 Desa Purwosari
Kecamatan Sukorejo
Jabatan : Bidan Penyelia

Untuk melaksanakan praktek bidan di :

Lokasi praktek : Puskesmas Sukorejo I
Alama : Jl. Banaran No 4 Sukorejo Kendal

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.

Sukorejo , 14 Maret 2022

Kepala Puskesmas Sukorejo I

Moh. Jamaludin, SKM. MM

NIP.19650719 199201 1 001
 NIP.197407162008012006
dr. S u l a s i h
NIP.197407162008012006

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN KENDAL
Alamat Sekretariat : Jln. Karang Kembang
Karangsari Kendal
Alamat Ketua : Gang Cempedak RT 5 RW 1 Kebondalem
Kendal
Telepon ( 0294 381636 )

SURAT KETERANGAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus IBI Cabang Kendal,

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Dengan ini menyetujui bahwa:

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Lulusan bidan dari
Jabatan dalam Organisasi
Alamat
Purwosari Kecamatan Sukorejo
: Roliyah
: Kendal, 23 Maret 1971
: Akbid Pemda Kendal
: Anggota
: Bantengsari RT 005 RW 002 Desa

Adalah betul – betul bidan anggota IBI cabang Kendal, dan sudah cukup
layak untuk mengajukan SIPB.
Kemudian yang berwajib maklum dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kendal, 14 Maret 2022

Pengurus IBI Cabang Kendal
Ketua

MURSIANAH, S.ST.Keb
 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING SUKOREJO
Alamat sekretariat : Puskesmas Pageruyung
Jln.Serma Darsono no.4 Pucakwangi Pageruyung Kendal
51361

SURAT KETERANGAN
NO. 013/PR/IBI/SKJ/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus IBI Ranting Sukorejo

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Roliyah
Tempat/Tanggal Lahir : Kendal, 23 Maret 1971
Lulusan bidan dari : Akbid Pemda Kendal
Jabatan dalam Organisasi : Anggota
Alamat : Bantengsari RT 005 RW 002 Desa
Purwosari Kecamatan Sukorejo

Adalah betul – betul bidan anggota IBI Ranting Sukorejo, dan bisa
mengajukan SIPB, Kemudian yang berwajib maklum dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Kendal, 14 Maret 2022

Pengurus IBI Ranting Sukorejo
Ketua

MUZAROAH, S.ST.Keb