PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl Suratman No 21, Tirtomulyo Plantungan, Telp (0294) 3652015, Kode Pos 51362
E-mail : puskesmasplantungan001@gmail.com

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS PLANTUNGAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN

NOMOR : 440.1/SK/C/1/2018/075/Pkm Plt

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA, KEJADIAN
NYARIS CELAKA DI PUSKESMAS PLANTUNGAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan Penanganan Kejadian

Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian
Nyaris Celaka di Puskesmas Plantungan, maka perlu
membentuk tim identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kejadian tidak diharapkan, kejadian potensial cedera,
kejadian nyaris cedera di Puskesmas Plantungan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Plantungan
tentang Pembentukan Tim Identifikasi, Dokumentasi Dan
Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera, Kejadian Nyaris Cedera Di Puskesmas Plantungan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Kesehatan Nasional;
 2

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

857 Tahun 2009 tentang Pedoman Penilaian Kinerja
Sumber Daya Manusia Kesehatan Di Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 Tahun 2011 tentang Izin Praktik Dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran ( Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 671);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pertama;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Kedokteran ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2016 tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016 tentang Pedoman Managemen Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
13. Peraturan Bupati Kendal No 78 tahun 2016 tentang
Pembentukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi
serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas pada
Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Kendal;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Pembentukan Tim Identifikasi, Dokumentasi Dan Pelaporan
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera,
Kejadian Nyaris Cedera Di Puskesmas Plantungan dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEDUA : Tugas Tim Identifikasi, Dokumentasi Dan Pelaporan
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera,
Kejadian Nyaris Cedera Di Puskesmas Plantungan
sebagaimana dimaksud diktum KESATU adalah sebagai
berikut :
a. Menyusun rencana kerja ;
b. Menerima laporan kejadian tidak diharapkan, kejadian
potensial cedera dan kejadian nyaris cedera;
c. Melakukan evaluasi dan monitoring;dan
d. Membuat rencana tindak lanjut.
 3

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Identifikasi,

Dokumentasi Dan Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Potensial Cedera, Kejadian Nyaris Cedera
sebagaimana dimaksud diktum KESATU bertanggung
jawab kepada Kepala Puskesmas Plantungan.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Plantungan
Pada Tanggal : 3 Januari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS

PLANTUNGAN

KARYADI
 4

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS PLANTUNGAN
NOMOR :
TANGGAL : 3 JANUARI 2018

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN

PELAPORAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL
CEDERA, KEJADIAN NYARIS CEDERA DI PUSKESMAS PLANTUNGAN
NO NAMA KEDUDUKAN KETERANGAN
DALAM TIM
1. Siti Jumiatun Ketua
2. Ulfa Khusnul M Sekretaris
3. Dwi Jayanti Ratna N Anggota
4. Ani Umiyati Anggota
5. Yuyun Dewi K Anggota

KEPALA PUSKESMAS PLANTUNGAN

KARYADI