KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILANGAN
Jln. Raya Nganjuk - Madiun Desa Mancon Kecamatan Wilangan
Kode Pos: 64462 - Email: pkmwilangan@gmail.com

KEPALA UPTD PUSKESMAS WILANGAN

NOMOR:440/ /SK/411.202.04/2016

TENTANG
PENETAPAN TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS WILANGAN KABUPATEN NGANJUK

KEPALA UPTD PUSKESMAS WILANGAN

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai dengan

kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun perencanaan tingkat
Puskesmas;
b. bahwa dalam rangka memperlancar perencanaan tingkat Puskesmas
pada UPTD Puskesmas Wilanngan, maka perlu ditetapkan Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas;
c. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas sebagaimana di maksud pada poin a, dipandang perlu
menetapkannya dalam Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Wilangan Kecamatan Wilangan;

Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, tambahan lembaran
Negara Nomor 4431);
2. Undang- Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 140, tambahan lembaran Negara Nomor
5063);
4. Undang- Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusun Standart
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 tahun
2015 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WILANGAN

KABUPATEN NGANJUK TENTANG PENETAPAN TIM
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS
WILANGAN KABUPATEN NGANJUK.

KESATU : Menetapkan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas UPTD Puskesmas

Wilangan sebagaimana terlampir dalam Lampiran I yang tak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

KEDUA : Nama-nama yang terlampir dalam Lampiran I diberikan tugas, wewenang,

dan tanggung jawab sabagaimana terlampir dalam Lampiran II yang tak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian 
hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wilangan
Pada tanggal : 2 Agustus 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS WILANGAN

YUSMAN EFFENDI
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS
WILANGAN
Nomor : 440/ /SK/411.202.04/2016
Tanggal : 2 Agustus 2016

STRUKTUR ORGANISASI TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS WILANGAN

PELINDUNG

Dr. Yusman Effendi

KETUA

Sulastri

SEKERTARIS

Aniska Fajar Ulum

PENGUMPUL DATA PERENCANAAN

Mujiati Aniska Fajar Ulum
Siti Mariana Hadi Mulyono
Sri Widiyati
Dr. Erik
Nanik
Agus Suprianto
M. Yadi
Marhenis Z
Rika
Neneng
Didik S
Alim Prakoso
Titik
Purwanti

LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA

 UPTD PUSKESMAS
WILANGAN
Nomor : 440/ /SK/411.202.04/2016
Tanggal : 2 Agustus 2016

TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

1. Ketua
a. Tugas
1) Mengkoordinir kegiatan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
2) Memimpin rapat tim PTP dalam menganalisis hasil PTP
b. Wewenang
1) Menentukan penyusunan hasil kinerja puskesmas
2) Menentukan perencanaan tingkat puskesmas
c. Tanggung jawab
1) Melaporkan hasil kegiatan perencanaan ke ketua tim mutu dan Kepala Puskesmas

2. Sekretaris
a. Tugas
1) Mengatur jadwal pertemuan tim PTP
2) Melakukan penyimpanan dokumen perencanaan puskesmas
3) Memberikan surat tugas untuk pelaksanaan pengumpulan dan perencanaan puskesmas
b. Wewenang
1) Menolak hasil dokumen kinerja dan perencanaan yang tidak terdokumen dengan baik
c. Tanggung jawab
1) Mengatur hal ikhwal tentang pelaksanaan perencanaan puskesmas

3. Pengumpul Data
a. Tugas
1) Melakukan pelaksanaan pengumpulan data untuk perencanaan puskesmas
2) Merekap hasil
b. Wewenang
1) Menganalisis hasil
c. Tanggung jawab
1) Merekap data dan usulan untuk hasil perencanaan

4. Perencanaan
a. Tugas
1) Melakukan perencanaan tingkat puskesmas
2) Merekap hasil perencanaan
b. Wewenang
1) Menganalisis hasil perencanaan
c) Tanggung jawab
1) Merekap data dan usulan untuk hasil perencanaan