PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRINGKONING
Jalan R. Praseno No. 53 Tlagah Kec. BANYUATES Kode pos 69263
SAMPANG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BRINGKONING

NOMOR : 706/ /434.102.100.17/2016

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BRINGKONING,

Menimbang : a. bahwa untuk Puskesmas berkewajiban memberikan pelayanan

kesehatan yang bermutu dan memenuhi Standar Pelayanan Minimal
kepada masyarakat;
b. bahwa untuk melaksanakan tugas dalam peningkatanpelayanan
kesehatan yang bermutu dan sesuai dengan Standar Pelayanan
Minimal;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, Kepala UPTD
Puskesmas Bringkoning perlu menetapkan Keputusan tentang
Pembentukan Tim Manajemen Mutu Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009, tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2044 tentang
Pemerintahan Daerah;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014, tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
131/MENKES/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
02.02/52/2015 tentang Renstra Kemenkes 2015-2019

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BRINGKONING

TENTANG PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN MUTU
PUSKESMAS.

Kesatu : Menunjuk anggota Tim Manajemen Mutu Puskesmas dan Tim-tim

yang terkait di dalamnya; Tim Audit Internal, Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien dan Tim Survey dan Kepuasan
Pelanggan dengan susunan keanggotaandan strukturTim Manajemen
Mutu Puskesmassebagaimana yang terlampir dalam daftar lampiran
Surat Keputusan ini.
Kedua : Tim Manajemen Mutu Puskesmas dan Tim-tim yang terkait di
dalamnya; Tim Audit Internal, Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dan Tim Survey dan Kepuasan
Pelangganmemiliki tugas dan fungsi sebagaimana tercantum pada
lampiran Surat Keputusan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Puskesmas Bringkoning

Pada tanggal : 01 Maret 2016

Kepala UPTD Puskesmas Bringkoning,

DEWI KUSUMAWATI
 Lampiran I : Surat Keputusan UPTD Puskesmas
Bringkoning
Nomor : 706/ /434.102.100.17/2016
Tanggal : 01 Maret 2016
_________________________________

SUSUNAN TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS BRINGKONING

TIM MANAJEMEN MUTU

Ketua Tim : Subagiyo, S. Kep, Ns

Sekretaris : Iswahyudi, S. Sos
Bagian SIK/Administrasi : Pardianto, A.Md.Kep
Bagian Budaya Kerja : Sumarni, SST
Anggota : 1. Gadis Andisan Arisandi, A.Md.Kep
2. Andrianti Mayasari, A.Md.AK
3. Ika Wijayanti
4. Moh. Zaini, S.Kep,Ns
5. Semua Jejaring di desa

TIM AUDIT INTERNAL

Ketua Tim : Budi Heri Wibowo, S.Kep

Anggota : 1. Mustuti Rasmi
2. Darsono, S.Kep, Ns
3. Ach. Norol Huda, A.Md.Kep
4. Herman, S.Kep, Ns
5. Qurrota A’Yuni UG, A.Md.Keb
6. Leyfia Leurindra M.L, A.Md.Keb
7. Weseli, A.Md.Kep
8. Edy Wahyudi, A.Md.Kep

TIM MANAJEMEN RESIKO/PENINGKATAN MUTU dan KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Ketua Tim : dr. Suci Arum Sari

Anggota : 1. dr. Fatim Hamamah
2. Tarminingsih, SST
3. Eka Agus Indriati, A.Md.Kep
4. Indah Dwi Wahyuni, A.Md. Keb
5. Farhan Hadidi
6. Handri Yuliyanto, A.Md.Kep
7. Agung Wahyu Kuncahyo, A.Md.Kep
TIM SURVEY dan KEPUASAN PELANGGAN

Ketua Tim : M. Saiful Hannan, S.Sos

Anggota : 1. Syaiful Arifin, A.Md.Gizi
2. Jamarianto, S.Kep,Ns
3. A. Karim
4. Bakhtiar Fanani, S.Kep
5. Sophian Hendra P, S.Kep,Ns
6. Dwi Mukhlis A.S, A.Md.Kep
7. Lailatul Kutsiyah, A.Md.Keb
8.Ali Wefa

Kepala UPTD Puskesmas Bringkoning,

DEWI KUSUMAWATI
 Lampiran II : Surat Keputusan UPTD Puskesmas
Bringkoning
Nomor : 706/ /434.102.100.17/2016
Tanggal : 01 Maret 2016
________________________________

STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU

Tim Manajemen Mutu

Tim Manajemen Tim Survey dan

Tim Audit Internal
Resiko Kepuasan Pasien

Kepala UPTD Puskesmas Bringkoning,

DEWI KUSUMAWATI
 Lampiran III : Surat Keputusan UPTD Puskesmas
Bringkoning
Nomor : 706/ /434.102.100.17/2016
Tanggal : 01 Maret 2016
_________________________________

TUGAS POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS

1. Tim Manajemen Mutu Puskesmas

a. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
b. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan;
c. Membuat Perencanaan Perbaikan Mutu Puskesmas dalam setahun;
d. Mendokumentasikan semua bentuk dokumentasi Manajemen Mutu dan
pertemuan-pertemuan Tim Manajemen Mutu Puskesmas;
e. Melaporkan hasil analisis Mutu Pelayanan kepada Kepala Puskesmas;
f. Mengevalusi hasil analisis bersama Kepala Puskesmas didalam Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) dan membuat Rencana Tindak Lanjut (RTL) berikutnya.

2. Tim Audit Internal

a. Melaksanakan dan menerapkan SOP Audit Internal dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu;
b. Merencanakan jadwal audit dalam setahun baik UKM maupun UKP;
c. Mendokumentasikan semua bentuk dokumentasi audit dan pertemuan-pertemuan
audit;
d. Melaporkan hasil audit kepada Tim Manajemen Mutu Puskesmas;
e. Mengevaluasi hasil audit dan membuat Rencana Tindak Lanjut (RTL) berikutnya.

3. Tim Manajemen Resiko/Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien

(PMKP)
a. Melaksanakan dan menerapkan SOP-SOP yang berkaitan dengan Peningkatan
Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien;
b. Mendokumentasikan semua bentuk dokumentasi Peningkatan Mutu Pelayanan
dan Keselamatan Pasien;
c. Menganalisis hasil temuan yang berkaitan dengan Peningkatan Mutu Pelayanan
dan Keselamatan Pasien;
d. Memberikan laporan hasil analisis temuan yang berkaitan dengan Peningkatan
Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien kepada Tim Manajemen Mutu;
 e. Mengevaluasi hasil temuan dan membuat Rencana Tindak Lanjut (RTL)
berikutnya.

4. Tim Survey dan Kepuasan Pelanggan

a. Melaksanakan dan menerapkan SOP Survey dan Kepuasan Pelanggan dan
Penangan Keluhan Pelanggan;
b. Membuat form Survei dan Kepuasan Pelanggan;
c. Mendokumentasikan semua bentuk dokumentasi Survei Kepuasan Pelanggan dan
pertemuan-pertemuan evaluasi hasil survei;
d. Menganalisis hasil Survei dan Kepuasan Pelanggan;
e. Memberikan laporan hasil analisis Survey dan Kepuasan Pelanggan beserta
Penangganan Keluhan Pelanggan kepada Tim Manajemen Mutu;
f. Mengevaluasi hasil Survei dan membuat Rencana Tindak Lanjut (RTL)
berikutnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bringkoning,

DEWI KUSUMAWATI