PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUASIN
Alamat : Jl. Banyuasin Kembaran Kecamatan Loano
Kabupaten Purworejo Kode Pos 54181 Telp. (0275) 7530004
Email : puskesmasbanyuasin@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS BANYUASIN

NOMOR : 188.4/ /ADM/2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BANYUASIN

KEPALA UPT PUSKESMAS BANYUASIN

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran, tertib

administrasi, transparansi dan
akuntabilitas dalam pengelolaan pembagi
an jasa pelayanan Kesehatan Puskesmas
Banyuasin perlu dibentuk Tim
Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan
UPT Puskesmas Banyuasin ;

b. bahwa Pembentukan Tim Pembagian

Jasa Pelayanan Kesehatan sebagaimana
dimaksud huruf a diatas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala UPT.
Puskesmas Banyuasin ;
Mengingat :
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063):
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga;
5. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 93
Tahun 2016 tentang Pembentukan,
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
dan Fungsi serta Tata Kerja UPT
Puskesmas pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo;
 6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo Nomor
188.4/76/2016 tentang Scoring pada
Indikator Penilaian untuk Pemberian Jasa
Pelayanan bagi Pejabat Pengelola pada
Pegawai BLUD UPT Puskesmas Dinas
Kesehatan Kabupaten Purworejo;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pembagian Jasa
Pelayanan Kesehatan UPT Puskesmas
Banyuasin dengan susunan Tim
Sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KESATU bertugas merencanakan,
menyusun, menetapkan dan mengevaluasi
besaran pembagian jasa pelayanan dengan
mengacu pada Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
nomor 188.4/76/2016 tentang Scoring pada
Indikator Penilaian untuk Pemberian Jasa
Pelayanan bagi Pejabat Pengelola pada
Pegawai BLUD UPT Puskesmas Dinas
Kesehatan Kabupaten Purworejo.

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat

ditetapkannya keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja UPT
Puskesmas Banyuasin.
KEEMPAT
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : di Purworejo
Pada tanggal : Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BANYUASIN,

dr. ANDANG ANTONO POETRO

NIP. 19720225 200212 1 002
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANYUASIN
NOMOR : 188.4/ /2019
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PEMBAGIAN JASA
PELAYANAN KESEHATAN UPT.
PUSKESMAS BANYUASIN
______________________________________________________

SUSUNAN TIM JASA PELAYANAN KESEHATAN UPT. PUSKESMAS

BANYUASIN

NO. NAMA JABATAN DINAS JABATAN

DALAM TIM

1. Drg. Susi Andriani Dokter Gigi Muda Ketua

2. Esi Prihatin Ningsih, S.Tr.Keb Bidan Pelaks. Sekretaris

Lanjutan

3. R. Julianto, SH Kasubag. Tata Anggota

Usaha

4. Bambang S N, S.Kep Ners Perawat Muda Anggota

5. Ellyana S.L.T, Amd Keb Bidan Penyelia Anggota

6. Sri Sayektingingsih Bendahara Anggota

7. Markukuh Sri Handayani, Bidan Pelaks. Anggota

Amd. Keb Lanjutan

8. Dinar Kristanti Asisten Apoteker Anggota

KA. UPT PUSKESMAS BANYUASIN,

dr. ANDANG ANTONO POETRO

NIP. 19720225 200212 1 002