PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJONG
Jl. Raya Bojong – Sawit KM 31
e-mail : pkm.bojong@gmail.com

Kode Pos : 41164

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG
KABUPATEN PURWAKARTA
NOMOR : A/…../II/SK/PKM/IV/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENILAI FORMULASI PEMBAGIAN
JASA PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL (JKN) TAHUN 2014
UPTD PUSKESMAS BOJONG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan Nomor 050.1/40/IX/Dinkes/2014 tentang
Formulasi Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Di Puskesmas
Kabupaten Purwakarta Tahun 2014;
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam huruf a.
dalam upaya penyesuaian terhadap kondisi ketenagaan
dan pelayanan di FKTP sehingga akuntabilitas dalam
pembagian jasa pelayanan, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang

Keuangan Negara ;
2. Undang–Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional ;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah ;
5. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan ;
6. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemerintah Daerah ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
71 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional ;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan
Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah
Daerah ;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 1 Tahun
2009 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah
Kabupaten Purwakarta Nomor 1 Tahun 2008 tentang
Pokok – Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENILAI FORMULASI PEMBAGIAN
JASA PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL (JKN) TAHUN 2014.

KESATU : Membentuk Tim Penilai Formulasi Pembagian Jasa Pelayanan

Kesehatan Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Tahun 2014.

KEDUA : Susunan Tim sebagaimana diktum KESATU, tercantum dalam

Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

KETIGA : Tugas Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU, yaitu :

1. Melaksanakan Penilaian seluruh pegawai PNS maupun Non
PNS di UPTD Puskesmas Maniis sesuai aturan yang berlaku.
2. Melakukan verifikasi dalam pelaksanaan kegiatan termaksud
pada point 1. dan dibuat dalam Berita Acara Hasil Penilaian
yang ditandatangani oleh Tim Penilai.
3. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas
kepada Kepala Puskesmas.

KEEMPAT : Tim sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU melaksanakan

tugasnya bertanggung jawab langsung kepada Kepala Puskesmas.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : PURWAKARTA
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS BOJONG

DIDIN SUPARMAN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

Nomor : A/…../II/SK/PKMS/2014
Tanggal : 06 April 2014
Tentang : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Maniis tentang
pembentukan tim penilai formulasi pembagian jasa pelayanan
kesehatan kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Tahun
2014.

SUSUNAN TIM PENILAI FORMULASI PEMBAGIAN

JASA PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL (JKN) TAHUN 2014

Penanggung Jawab : Kepala UPTD Puskesmas Maniis

Ketua : Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Maniis
Sekertaris : Drg. Sjaiful Nugraha

Anggota : 1. Nanang Taryana

2. Nurhadi Yuwono,dr
3. Hj. Nining Sri W, AM.Keb
4. Susilawati Setiadipura, AMK

KEPALA PUSKESMAS MANIIS

WAHYUDIN