1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMURANG WETAN
Jl. Lombok No. 301 Kemurang Wetan Telp.(0283) 8800349 Tanjung - Brebes 52254
email. puskesmaskemurangwetan01@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEMURANG WETAN

NOMOR …………….
TENTANG

TIM UMPAN BALIK DI PUSKESMAS KEMURANG WETAN

KEPALA PUSKESMAS KEMURANG WETAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelayanan kesehatan di Puskesmas

Kemurang Wetan agar berjalan dengan baik, aman dan
lancar, perlu menunjuk tim umpan balik yang mendukung
pelayanan;

b..bahwa tim umpan balik untuk melaksanakan Indeks

Kepuasan Masyarakat dan keinginan harapan atas
Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Kemurang Wetan, agar
kualitas pelayanan kesehatan semakin baik, efektif dan
efisien di puskesmas Kemurang Wetan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan b, maka perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Tim Umpan Balik di Puskesmas
Kemurang Wetan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 Tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang - Undang Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
 2

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir

dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas( Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1423);
6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survey KepuasanMasyarakat
Unit Penyelenggara Pelayanan Publik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 04 tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 33 Tahun 2019 Tentang Panduan Perilaku
Interaksi Pelayanan Publik Di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Dokter Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter;

11. Kepdirjen Yankes Nomor HK.02.02/I/3991/2022 tentang

Petunjuk Teknis Survei Akreditasi Puskesmas, Klinik,
Labkes, UTD, TPMD, TPMDG.
 3

12. Permenkes No 30 Tahun 2022 tentang INM Pelayanan

Kesehatan TPMD, TPMDG, Klinik, Puskesmas, RS, Labkes
Dan UTD.

13. Peraturan Daerah Kabupaten Brebes Nomor 6 Tahun

2016 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi
Kewenangan Pemerintah Daerah Kabupaten Brebes
(Lembaran daerah Kabupaten Brebes Tahun 2016 Nomor
6 Seri E No. 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Brebes Nomor 157);
14. Peraturan Bupati Kemurang Wetan No 73 tahun 2018
tentang Standart Pelayanan Minimal pada Unit Pelaksana
Tekhnis Daerah Pusat kesehatan Masyarakat yang
menerapkan BLUD di Pemerintah Kabupaten Brebes;
15. Peraturan Bupati Kemurang Wetan Nomor 15 Tahun 2021
tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi Serta Tata Hubungan Kerja Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
(Berita Daerah Kabupaten Brebes Tahun 2021 Nomor
15 );
16. Peraturan Bupati Kabupaten Brebes Nomor 55 Tahun
2021 Tentang Rencana Strategis Perangkat Daerah
Kabupaten Brebes Tahun 2021-2026;
17. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Nomor : 800/7018/Dinkes/2021 Tentang Struktur
Organisasi Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Brebes;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Pembentukan Tim Umpan Balik di Puskesmas Kemurang

Wetan dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Tugas Tim Umpan Balik di Puskesmas Kemurang Wetan

adalah sebagai berikut :
 4

a. Membuat jadwal survey;

b. Mempersiapkan alat dan bahan;
c. Melaksanakan survey;
d. Mengolah hasil survey;
e. Membuat penyusunan, pelaporan, dan
f. Membuat rencana tindak lanjut.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Umpan Balik di

Puskesmas Kemurang Wetan bertanggung jawab kepada
Kepala Puskesmas Kemurang Wetan.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kemurang Wetan

pada tanggal 3 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS KEMURANG WETAN,

ABDUL WAHID
 5
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KEMURANG
WETAN
NOMOR : 016 TAHUN 2023
TANGGAL : 03 JANUARI 2023

TIM UMPAN BALIK

DI PUSKESMAS KEMURANG WETAN
NO JABATAN DALAM DINAS KEDUDUKAN KETERANGAN
DALAM TIM
1. Penanggung jawab
2. Ketua
3. Sekretaris
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota
12. Anggota
13. Anggota

KEPALA PUSKESMAS KEMURANG WETAN,

ABDUL WAHID
 6

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS KEMURANG
WETAN
NOMOR : 016 TAHUN 2023
TANGGAL : 03 JANUARI 2023

CARA MENDAPATKAN IKH

1. KOTAK SARAN

2. SMS /WA

3. SMD

4. LINSEK

5. KUESIONER

CARA MENDAPATKAN MASUKAN

1. KOTAK SARAN

2. LINSEK

3. MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM, FACEBOOK, WHATSAPP)

KEPALA PUSKESMAS KEMURANG WETAN,

ABDUL WAHID