PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUARAN
Jalan Rajadiwatinnyu RT 03, Kampung Suaran, Kecamatan
Sambaliung
Email : pkm.suaran@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUARAN

NOMOR : 57 TAHUN 2024

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN
DI UPTD PUSKESMAS SUARAN

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Kepala UPTD Puskesmas Suaran
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan/program dan
pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas Suaran perlu dibentuk
sistem pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Suaran
agar memudahkan didalam pengelola, penyimpanan dan
pencarian untuk diberlakukan pelaksananaanya.
b. Bahwa pedoman didalam pengelola dokumen di UPTD
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen
administrasi UPTD Puskesmas Suaran maupun dokumen
Akreditas UPTD Puskesmas Suaran.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan UPTD
Puskesmas Suaran.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan;
2.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14
tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementerian Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14
tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementerian Kesehatan
6. ru
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Mandiri Dokter
Gigi;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah
10. Peraturan Bupati berau, Nomor 20 tahun 2011 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Berau.
11. Peraturan Bupati berau, Nomor 14 tahun 2024 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit pelaksana Teknis
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Berau.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : MENETAPKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI UPTD
PUSKESMAS SUARAN
Kesatu : Sistem Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Suaran wajib
mentaati ketentuan dengan kebijakan ini sebagai tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apalagi dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Suaran
PadaTanggal : 26 Maret 2024
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUARAN

Ns. Arief Suryanto, S. Kep. M.A.P.

NIP.197307261998031005
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Suaran Tentang
Pengendalian Dokumen di
UPTD Puskesmas Suaran
Nomor : 57 TAHUN 2024
Tanggal : 26 Maret 2024

A. KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI UPTD PUSKESMAS SUARAN

1. Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Suaran dengan sistem pengelolaan
dokumen/surat-menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan
dokumen UPTD Puskesmas Suaran, baik dokumen perkantoran maupun dokumen
akreditasi UPTD Puskesmas Suaran;
2. Dokumen eksternal adalah buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/referensi didalam penyusunan dokumen akreditasi UPTD Puskesmas
Suaran;
3. Dokumen/Arsip Aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit-unit pelayanan;
4. Dokumen/Arsip Inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/
sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medis apabila pasien yang sudah mati atau
sudah pindah;
5. Master Dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah dinomori,
disahkan dan ditandatangani namun belum dibubuhi cap UPTD Puskesmas Suaran;
6. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen/rekaman (contoh kelompok
SOP);

B. FORMAT-FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)

2. Format Surat Keputusan (SK)
3. Format Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Format rujukan eksternal
5. Format rujukan internal
6. Format persetujuan tindakan (Informed Consent)
7. Format penolakan tindakan
8. Format permintaan pulang paksa,

C. PENERAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS SUARAN

1. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan;
a. Administrasi Manajemen dengan kode: ADMEN
b. Upaya Kesehatan Masyarakat, kode: UKM
c. Upaya Kesehatan Perorangan, kode: UKP
d. Program Prioritas nasional, kode:PPN
e. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, kode: PMKP
f. Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP
g. Daftar Tilik disingkat : DT
h. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat : KAK
i. Surat Keputusan disingkat : SK
j. Kebijakan disingkat : KB

2. Penyimpanan Dokumen/Arsip;
a. Dokumen rekam klinik/medik inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10
tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
b. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di UPTD Puskesmas Suaran harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun.
c. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah,
 d. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing-masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program,

3. Sistem Penomoran:
a. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kota Berau.
b. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-
masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
c. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
d. Urutan penomoran meliputi: Nomor dokumen, Kode dokumen, Bulan, Tahun:
Contoh: 04/ADMEN-SOP/II/2024,

Ditetapkan di : Suaran
Pada Tanggal : 26 Maret 2024
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUARAN

Ns. Arief Suryanto, S. Kep. M.A.P.

NIP.197307261998031005