KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BERENG

NO : SK/ 001 / 20 /I/2023

TENTANG
PENETAPAN PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS BERENG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BERENG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka tata tertib administrasi dan penyeragaman

bentuk naskah di lingkungan Puskesmas Bereng perlu diatur
penyelenggaraan tata naskah Puskesmas;
b. Bahwa Surat Keputusan Kepala Puskesmas No
SK/01/10/I/2019 tentang Penetapan Pedoman Tata Naskah
Akreditasi Di Lingkungan Puskesmas Bereng mengalami
beberapa perubahan;
c. Bahwa untuk maksud tersebut pada butir huruf a dan b, perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Penetapan Pedoman Tata Naskah Akreditasi Di Lingkungan
Puskesmas Bereng Tahun 2023.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Tenaga Kesehatan;

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014

1
 tentang Pemerintahan Daerah;

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012

tentang Sistem Kesehatan Nasional;

7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah

Dinas, Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang

Klinik;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang

Puskesmas;

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang

Komisi Akreditasi FKTP
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
14. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;

15. Peraturan Bupati Nomor 26 tahun 2017 tentang Pedoman

Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pulang Pisau.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEDOMAN
TATA NASKAH AKREDITASI DI LINGKUNGAN PUSKESMAS
BERENG
KESATU :
Pedoman Tata Naskah Akreditasi di lingkungan Puskesmas
Bereng adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Keputusan.
KEDUA :
Pedoman Tata Naskah Akreditasi sebagaimana dimaksud

2
 merupakan acuan bagi seluruh pegawai Puskesmas Bereng
dalam menyelenggarakan tata naskah puskesmas.
KETIGA :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bereng
Tanggal : 14 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS BERENG,

YUNASI, Amd. Keb

TEMBUSAN, disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau;
2. Tim Akreditasi;

3
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Bereng

Nomor : SK/ 001 / 20 /I/2023

Tanggal : 14 Januari 2023

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS BERENG

KABUPATEN PULANG PISAU

A. PENDAHULUAN

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi

FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain
yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku. Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas sebagai dasarnya

adalah:

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;

c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan

Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;

d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga

Kesehatan;
e. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
 Daerah;
f. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;

g. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas,

Kementrian Kesehatan;
h. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;

i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

j. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;

k. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
l. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP;
m. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
n. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;

o. Peraturan Bupati Nomor 26 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau.

C. PENGERTIAN TATA NASKAH AKREDITASI

a. Pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskemas pada Dinas Kesehatan

Kabupaten Pulang Pisau adalah sistem pengelolaan dokumen/surat
menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan
tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Perorangan;
b. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana
Lima Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan
teknis yang terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur,
Perencanaan Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan;
c. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi
kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar
Operasional Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing
UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing- masing UKM;
d. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi
 kebijakan tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar
Operasional Prosedur (SOP) klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan
program/kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien;
e. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.

D. KETENTUAN TATA NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS

I. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Format
Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut :

1. Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas dengan menggunakan kertas

ukuran Folio (22 cm x 36 cm) dengan penulisan menggunakan margin atas 2
cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 5 cm;

2. Penulisan kebijakan dengan menggunakan huruf Arial font 12 dengan spasi

1,5;

3. Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf Kapital menggunakan huruf Arial

font ukuran 12 Bold;

4. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran Puskesmas;

5. Judul ditulis dengan huruf Kapital Arial font 12 Bold

6. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala Puskesmas dengan huruf Arial 12

bold

7. Konsideran meliputi:
a. Menimbang:

1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis,

sosiologis dan konklusi
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf kapital dengan
tanda baca titik (:) dan diletakkan dibagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dengan kata “bahwa” dengan b huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;)
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a (landasan
 filosofis), b (landasan sosiologis) dan c (konklusi)
5) Jika terdapat revisi Surat Keputusan sebelumnya dapat dicantumkan
pada bagian ini

b. Mengingat

1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang

memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya lebih tinggi
3) Kata “ mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
menimbang dengan diawali huruf kapital
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut
terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan
tanda baca (;)

c. Diktum

1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya dan

diletakkan ditengah
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan
dengan posisi sejajar dengan dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai
judul keputusan

d. Batang Tubuh

1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan

dalam diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan
huruf kapital
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan dan sebagainya
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tanda tangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar
 e. Kaki Kebijakan

Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan

pejabat yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan

2) Nama jabatan

3) Tanda tangan pejabat

4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani

f. Lampiran

1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan

yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital Arial font 12
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

II. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang
sistem manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran Folio huruf
Arial 12 dengan spasi 1,5. Susunan Manual mutu meliputi:
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas Bereng
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Visi dan Misi Puskesmas Bereng
c. Strategi Puskesmas Bereng
d. Struktur Puskesmas Bereng
e. Motto Puskesmas Bereng
f. Tata Nilai

2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Penyelenggaran Pelayanan Klinis
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum
E. Batasan Operasional
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekam Implementasi
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Kebijakan Mutu
C. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian

Sasaran Kinerja/Mutu
D. Tim Manajemen Mutu
E. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
F. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan Manajemen
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

C. Infrastruktur

D. Lingkungan Kerja

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat,

Akses dan Pengukuran Kinerja
2. Proses yang berhubugan dengan Sasaran

a. Penetapan Persyaratan Sasaran

b. Tinjauan terhadap
Persyaratan Sasaran
c. Komunikasi dengan Sasaran

3. Pembelian

4. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya

b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya

c. Identifikasi dan mampu telusur

d. Hak dan Kewajiban Sasaran

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

f. Manajemen Resiko dan Keselamatan

5. Pengukuran, Analisis dan penyempurnaan

Sasaran Kinerja UKM
a. Umum

b. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
 2. Audit Internal

3. Pemantauan dan
Pengukuran Proses
4. Pemantauan dan
Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d. Analisis Data

e. Peningkatan Berkelanjutan

f. Tindakan Korektif

g. Tindakan Preventif

6. Upaya Kesehatan Perorangan(Pelayanan Klinis)

a. Perencanan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/Pengadaan Barang terkait Pelayanan Klinis
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
BAB VII
PENUTUP

III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas

Kesehatan dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan. Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi misi
puskesmas dan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas Folio dengan
pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan penulisan
halaman disebelah kanan bawah Sistematika Rencana Lima Tahunan
Puskesmas:
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Pengertian
D. Ruang Lingkup
E. Sistematika Penulisan
 BAB II : MEKANISME PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
A. Penyusunan Rencana Pelaksanaan
B. Upaya Kesehatan

BAB III : TAHAP PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

A. Tahap Persiapan

B. Analisa Situasi

C. Penyusunan Rencana

D. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

BAB IV : PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

IV. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan

menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun format-
format susunannya adalah sebagai berikut.

BAB I : PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Landasan Hukum
1.3 Tujuan
1.4 Ruang Lingkup
1.5 Manfaat

BAB II : VISI, MISI, TATA NILAI DAN MOTTO PUSKESMAS BERENG

2.1 Visi & Misi Puskesmas Bereng

2.2 Tata Nilai dan Motto Puskesmas Bereng

BAB III : ANALISA SITUASI

3.1 Analisa Situasi Umum

 3.2 Analisa Situasi Khusus
3.3 Analisis Lingkungan Eksternal dan Internal

BAB IV : IDENTIFIKASI DAN PRIORITAS MASALAH

4.1 Identifikasi Masalah

4.2 Prioritas Masalah
4.3 Akar Penyebab Masalah
4.4 Pemecahan Prioritas Masalah

BAB V : PENYUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK

5.1 Rencana Usulan (RUK) sesuai Prioritas Program

5.2 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
5.3 Usulan Kebutuhan Tenaga
5.4 Usulan Pembangunan Fisik

BAB VI : PENUTUP

6.1 Kesimpulan
6.2 Saran

V. PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan merupakan petunjuk dalam
melaksanakan kegiatan, maka Satu pedoman dapat berisi beberapa panduan
kegiatan. Beberapa ketentuan umum terkait penyusunan pedoman/panduan:
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan
Kepala Puskesmas
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
kepala Puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali

VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi .
Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut :

A. PENDAHULUAN
 Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan

B. LATAR BELAKANG

Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya

dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat
lebih kuat

C. TUJUAN

Berisi tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besar. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

D. SASARAN

Berisi sasaran yang ingin dicapai dalam program. Target pertahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan SMART ( Specific,
Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond)

E. METODE DAN MATERI

Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan

F. KEGIATAN

Berisi kegiatan – kegiatan yang akan dilaksanakan.

G. JADWAL KEGIATAN

Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam

bentuk Gun chart

H. RENCANA EVALUASI

Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per

bulan, triwulan maupun satu tahun

I. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Berisi cara pencatatan dan pelaporan kegiatan tersebut.

VII. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi

tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh
siapa dilakukan (Permenpan Nomor 035 Tahun 2012)
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya. Penyusunan SOP mengacu
 pada Permenpan Nomor 35 Tahun 2012 Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP

a) Puskesmas:

JUDUL
No. :
SOP Dokumen
LOGO No. Revisi :
PEMDA Tanggal :
Terbit
Halaman :
Nama
Nama TTD Ka Ka
Puskesmas Puskesmas Puskes
mas NIP
Format SOP meliputi :

1. Logo

Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau dan
logo puskesmas
2. Kop/heading SOP (terlampir)

1) Heading hanya dicetak pada halaman pertama

2) Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau dan

nama /logo Puskesmas
3) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya

4) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada

puskesmas yaitu diisi berdasarkan kode unit kerja/ penerima masing-masing
yang tercatat dalam buku agenda masing-masing unit kerja

5) No. Revisi: diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untukdokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberinomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya

6) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman

untukSOP tersebut (misalnya: halaman pertama: 1/5. Namun ditiap
halamanselanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir:5/5.

7) Tanggal terbit diberi tanggal sesuaidengan tanggal terbitnya

 atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut
8) Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan total
halaman. Nomor halaman diletakan di bagian bawah tengah setiap halaman.

9) Ditetapkan kepala puskesmas dan diberi tanda tangan dan nama jelas

3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
4. Komponen SOP meliputi :
1) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkinsulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multipersepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ......”
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnyaSOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No ........ ... tentang Pelayanan Imunisasi.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisaberbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Alat dan Bahan : Bagian ini berisi alat dan bahan yang diperlukan
6) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yangmenguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
7) Diagram Alir : Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalamlangkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alirsecara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dandiagram alir mikro.
8) Unit Terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalamproses kerja tersebut.Dari keenam isi SOP sebagaiama diuraikan di
atas, dapat ditambahkan antalalain: bagan alir, dokumen terkait,
9) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan
SOP tersebut.
10)Rekaman Historis Perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP yang
mencantumkan tanggal berlakunya revisi SOP tersebut.

5. Syarat penyusunan SOP

1) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya
 2) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
3) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana,
kapan dan mengapa
4) SOP harus menggunakan kalimat instruksi , perintah dengan bahasa
yang dimengerti oleh pemakai
5) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
6) Evaluasi SOP : Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan
SOP. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP
dengan membuat daftar tilik

6. Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran F4 atau Legal ( Width : 21,59 cm

Height: 35,56 cm ),dengan margin kiri 2 cm, kanan 2 cm,atas 2 cm dan bawah
5 cm, menggunakan huruf Arial ukuran 12.
C. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN

1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan

Pemerintah Kabupaten PULANG PISAU

2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu

penomoran SK dan SOP
3. Urutan penomeran meliputi :

“SK atau SOP/ Nomor urut dokumen/Kode Unit Kerja/ Bulan/Tahun dengan
ketentuan kode sebagai berikut :
Kode
Sa
Penerima
lin
an
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

05 Tim Komplain Puskesmas

06 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

07 Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
08 Tim Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
09 Loket dan Rekam Medik
10 Laboratorium
11 Pelayanan Farmasi
12 Pelayanan Umum
13 Pelayanan Lansia
14 Pelayanan Gigi
15 Pelayanan KIA/KB
16 Pelayanan Promosi Kesehatan
17 Pelayanan Gizi
18 Pelayanan P2P
19 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
20 Administrasi Manajemen
21 Upaya Kesehatan Masyarakat
22 Upaya Kesehatan Perseorangan
23 Pelayanan Lain-lain
 Contoh :
Nomor ditulis sesuai sistem penomoran dokumen di Puskesmas Bereng ,
contoh : SK/001/06/I/2017
SK : Jenis Dokumen
001 : Nomor urut dokumen dalam buku agenda (3 digit)
06 : Kode penerima dokumen (Tim PPI)
I : Bulan terbit
2017 : Tahun terbit

D. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut

1) Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-
balik dengan tipe huruf Arial 12 pt
2) Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital

3) Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan

4) Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan

5) Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang
lebih dari 1 baris.
6) Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku

7) Ukuran kertas : Folio

8) Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas 2 cm dan bawah 5 cm), teks rata
tepi kanan kiri(justify)
9) Pada SK pemberian halaman diletakan pada bagian bawah halaman rata
tengah/ center.
10) Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti
contoh berikut.
A.

1.

a.

1)

a)

(1)
E. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman

yang merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen

2. Judul dokumen

3. Lambang dan identitas Kabupaten Pulang Pisau

4. Lambang dan identitas Puskesmas

5. Nomer dokumen

6. Nomer revisi

7. Tanggal terbit

8. Jumlah terbit

9. Halaman

10. Pengesahan Kepala Puskesmas

F. PENYIMPANAN DOKUMEN/ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya

2(dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimak 2(dua)
tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien
BPJS (PBI,non PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
aturan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau yaitu dengan Peraturan Bupati
Nomor 26 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau dengan alur sebagai berikut:

a. Surat Masuk

1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/unit kerja

2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk

dan melakukan penyimpanan

3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi surat
masuk yang ditujukan kepadanya.
 4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas
khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan
penyesuaian.

5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan

membuat disposisi
4. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
5. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program
6. Sistem penomoran:

Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kabupaten

Pulang Pisau yang diatur dalam Peraturan Bupati Nomor 26 tahun 2017 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang
Pisau

G. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang

ada dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedanngkan rekaman/
hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk
memudahkan didalam telusurnya.

H. PEMINJAMAN DOKUMEN

Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas
atasan harus memekai surat resmi dan melewati ketatausahaan
 I. FORMAT- FORMAT

Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas format-format

sebagai berikut:
1. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)

2. Format SK

3. Format KA

4. Format rekam Medik,

5. Format resep,

6. Format rujukan internal

7. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),

8. Format penolakan tindakan,

9. Format permintaan rujukan eksternal,

10. Format penolakan rujukan ekternal

11. Format penolakan pasien pulang,

12. Format Laporan KTD, KNC

13. Checlist Kunjungan Antenatal terpadu

14. Format pemeriksaankir dokter calon pengantin

15. Format permintaan pemeriksaan laboratorium

16. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah

17. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah

18. Format Hasil pemeriksaan laboratorium urine

19. Format kartu pengobatan pasien TB

20. Format Surat Istirahat/ sakit

21. Format Pemeriksaan kesehatan kir dokter

 1. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)

………………………………
(JUDUL SOP)
No. Dokumentasi : SOP/ / /20…
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal terbit : …………………
Total Halaman : ……..
PUSKESMAS YUNASI,
BERENG (TTD Kepala Puskesmas) Amd.Keb
NIP 19740124 200604 2 011

1. Pengertian  …………………………………………….
 …………………………………………….

2. Tujuan ………………………………………………….

3. Kebijakan Keputusan …………………………………

4. Referensi ……………………………………………………………
5. Alat dan …………………………………………………….
Bahan
6. Prosedur ……………………………………………………………..

7. Diagram Alir …………………………………………………………………

8. Unit Terkait ……………………………………………………………….
9. Dokumen …………………………………………………………………
Terkait
10. Rekaman Tanggal Mulai
No. Yang Diubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan

2. Format SK
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BERENG
NO : SK/ ….(No Urut Dokumen) / ….(Kode Unit Kerja) /…(Bulan Terbit) /.... (Tahun Terbit)
TENTANG
.......................................... (JUDUL SK)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BERENG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka ...........................................

b. Bahwa .................................................................
c. Bahwa untuk maksud tersebut pada butir hurup a, perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor ..................;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor ..................;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ..................................;

4. Peraturan Bupati Nomor ………………………………...……;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG ........................................................................................
....
KESATU :
………………………………………………………………………… ....
.......................................................................................
………………………………………………………
KEDUA :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………….

KETIGA :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bereng
Tanggal : .........................................

KEPALA PUSKESMAS BERENG,

................................