SK Pedoman Penyusunan Tata Naskah New

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDAR BARU
Jl. Letjen DJamin Ginting Km 47,5 Bandar Baru, Kode Pos 20357
Email: bandarbarupuskesmas@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BANDAR BARU
NOMOR : 440/ /PKMBB/I/ 2023
TENTANG
PENETAPAN PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH
PUSKESMAS BANDAR BARU TAHUN 2023
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BANDAR BARU
Menimbang ; a. bahwa dalam rangka mengendalikan hasil kegiatan

pelayanan pelaksanaan program perlu didokumentasikan
dan dikendalikan, dokumen dan catatan mutu di
Puskesmas;
b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas,
maka dipandang perlu untuk menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Bandar Baru Tentang Penetapan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi;
Mengingat ; 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 54 tahun 2009 tentang Tata Naskah di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 42 tahun 2016 tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah
Daerah;
7. Peraturan Bupati Deli Serdang Nomor 92 tahun 2020
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Deli Serdang;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PENETAPAN PEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BANDAR
BARU TAHUN 2023.
Kesatu : Penetapan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas Bandar Baru sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bandar Baru

pada tanggal : 2023
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT BANDAR BARU
dr. TOMO EDY, MKes

NIP.197907222010011012
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS BANDAR BARU
NOMOR : 440/ /PKMBB/ /2023
TENTANG : PENETAPAN PEDOMAN
PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS
BANDAR BARU TAHUN 2023
PENETAPAN PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

BANDAR BARU TAHUN 2023
BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya

peningkatan mutu dan kinerja program/ pelayanan yang dilakukan melalui membangun
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan
klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan
serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,
perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun
upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman,
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun pedoman penyusunan
dokumen akreditasi puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:
1. Tersedianya pedoman bagi kepala puskesmas/fasiltas kesehatan tingkat pertama,
penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di puskesmas, dan tim mutu
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
2. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi puskesmas
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Dasar Hukum penyusunan pedoman ini sebagai berikut :

1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 54 tahun 2009 tentang
Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Daerah.
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2016 tentang
Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Bupati Deli Serdang Nomor 92 tahun 2020 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi UPT Puskesmas Bandar Baru untuk
menyusun kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan
bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata
penomorannya, sehingga dalam pendokumenan kegiatan yang dilakukan oleh
UPT.Puskesmas Bandar Baru lebih teratur.
BAB II
DOKUMENTAS AKREDITASI PUSKESMAS
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

puskesmas/klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini
disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh
puskesmas/klinik/praktik mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di puskesmas/klinik, dan merupakan dokumen eksternal
yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman/manual mutu,
3. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
5. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Lima Tahunan Puskesmas
(RENSTRA), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK), Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA).
6. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
7. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Administrasi Manajemen Puskesmas
8. Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Administrasi Manajemen Puskesmas
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan program/kegiatan pelayanan klinis dan
peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi mandiri, antara
lain adalah:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, puskesmas dan fasilitas
kesehatan tingkat pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
1. Penggunaan kertas naskah dinas adalah kertas HVS 70 gram, warna putih, ukuran f4
(Legal) ukuran 21 x 33 cm.
2. Penggunaan warna tinta hitam, jenis huruf naskah dinas adalah Arial, font size 12, line
spacing 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan, untuk pengetikan pada tabel dan form pada
naskah dinas font size menyesuaikan sesuai kebutuhan, pengetikan naskah dinas
menggunakan marginsleft 2 cm, margins right 2 cm, marginstop 2 cm dan
marginsbottom 2 cm, khusus untuk pengetikan pada isi SOP margins left 2 cm, right 2
cm, top 2 cm, bottom 2 cm menggunakan line spacing 1,5.
3. Kop naskah dinas tidak berwarna dan mencantumkan logo Pemerintah Kabupaten
Deli Serdang sebelah kiri dengan ukuran height 3 cm width 2,5 cm, logo puskesmas
sebelah kanan dengan ukuran height 2,8 cm width 2,5 cm, ukuran huruf nama
pemerintah daerah fontsize 16, nama Dinas Kesehatan 16 cm dan nama puskesmas
fontsize 18 dan tebal serta alamat dan email Arial 8 spasi 1 pt.
4. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh puskesmas didalam
peningkatan mutu puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen akreditasi
dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh puskesmas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti- bukti
kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen internal
yang bersumber dari undang- undang, kebijakan kementerian, peraturan-peraturan
yang berlaku.
2. Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : AAA/BBB/PKMBB/CC/YYYY
Contoh Format : 440/ /PKMBB/VIII/2023
Keterangan
AAA : Kode Dinas Kesehatan
BBB : Nomor Surat
PKMBB : Puskesmas Bandar Baru
CC : Bulan saat surat keluar
YYYY : Tahun saat surat keluar
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan baik Undang-undang, Peraturan Presiden/keputusan Presiden,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah dan pedoman-pedoman klinis yang berlaku seperti yang di tetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran Folio (F4)
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
b. Judul : Keputusan Kepala …………….…
c. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas yaitu
sebagai berikut :
Format : AAA/BBB/PKMBB/CC/YYYY
Keterangan
BBB : Nomor Surat
CC : Bulan saat surat keluar
YYYY : Tahun saat surat keluar
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,tanpa mencantumkan gelar.
e. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( :
), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf
angka 1, 2, dst.
2. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum -diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
4. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penandatanganan penerapan peraturan/keputusan, peraturan/
keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
5. Penandatanganan
Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
dituliskan nama dengan gelar tanpa stempel puskesmas.
a. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor surat
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
6. Pemarafan
Sebelum penandatanganan oleh kepala puskesmas harus diperiksa kebenaran/
penulisan Surat Keputusan dengan membubuhkan paraf sebelah kanan atas oleh
KTU, sebelah kiri atas oleh penanggung jawab pokja ADMEN/UKM/UKP sesuai
asal Surat Keputusan dan paraf pembuat Surat Keputusan sebelah kiri, di samping
nama kepala puskesmas.
B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a. Latar Belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
a) Ruang lingkup
b) Tujuan
c) Landasan hukum dan acuan
d) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1 atau 1,5
5. Batas kertas:
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor -faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan puskesmas
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari kepala
puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelayanan klinis.
b. Tim mempelajari rencana strategik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh kepala
puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh pegawai puskesmas/ lintas program.
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana dan prasarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu kepala puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1 atau 1,5
5. Batas kertas:
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya puskesmas yang
dilakukan di puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik
wilayah/puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan
harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana
dan operasional puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (THN+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten akan diajukan ke DPRD
untuk memperoleh persetujuan pembiayaan. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi

Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh kepala puskesmas. Data-data
tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja
puskesmas).
.Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan
Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai

berikut
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1 atau 1,5
5. Batas kertas:
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
kepala puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan kepala puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/ panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Shift Kerja)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang haokirus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi puskesmas atau bagian
Tata Usaha Puskesmas.
Aturan penulisan pedoman/ panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1 atau 1,5
5. Batas kertas:
F. Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan Program/ Pelayanan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien. Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1 atau 1,5
5. Batas kertas:
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi puskesmas dan fasilitas
kesehatan tingkat pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur
Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi
puskesmas.
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan kepala
puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Daerah Kabupaten Deli Serdang dan
logo Bakti Husada.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No.
Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Deli Serdang dan logo
Bakti Husada. Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi
logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP, AAA/BBB/PKMBB/CC/YYYY
Keterangan
BBB : Nomor SOP
CC : Bulan saat SOP keluar
YYYY : Tahun saat SOP keluar
penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas
d) No. Revisi : diisi dengan status revisi, di isi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
e) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5,
dan seterusnya).
f) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan puskesmas,
misalnya : SOP.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
a. Isi SOP
Isi dari SOP adalah sebagai berikut:
1. Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :“Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut. Kata kunci : “ Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bandar Baru
Nomor ..... tentang ..... “
4. Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang–undangan yang berisi tentang pedoman atau
panduan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Alat dan Bahan: alat dan bahan yang diperlukan.
6. Langkah-langkah :bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
7. Bagan alir (Flow Chart):

Bagan alir dibuat untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah
prosedur kerja/pelayanan.Diagram alir dicantumkan dalam SOP sesuai kebutuhan.
Bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok : ?
Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro,
bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan : ….?
….?
o Akhir kegiatan :
…?
o Keputusan : ya
Tidak
o Penghubung :
….?
o Dokumen :
….?
o Arsip :
Tabel 1 : Daftar Simbol Diagam Alir
Komponen Keterangan
Untuk memulai dan mengakhiri suatu prosedur.
Setia Prosedur harus jelas MULAI dan Akhir.
Menunjukkan pilihan atas suatu kondisi. Harus diisi dengan
pertanyaan yang membutuhkan jawaban YA atau Tidak.
Contoh: apakah dokumen ini valid?
Untuk diamond ini selalu harus ada 1 (satu) aliran masuk

dan 2 (dua) aliran keluar untuk menyatakan aliran YA dan
TIDAK.
Menunjukkan kegiatan yang diperlukan untuk
menyelesaikan suatu prosedur. Harus diisin kalimat singkat
yang diawali dengan kata kerja, dan hanya berisi 1 (satu)
kegiatan saja.
Contoh : membuat surat permohonan
Untuk square ini selalu harus ada 1 (satu) aliran masuk dan
1 (satu) aliran keluar; tidak boleh hanya ada aliran masuk,
tanpa aliran keluar.
Menunjukkan bahwa ada dokumen atau multi-dokumen
yang terlibat.
Contoh: dalam proses permohonan anggaran harus ada
surat fisik yang menjadi bukti permohonan (tidak boleh surat
elektronik dalam sistem TNDE).
Cek
Anggaran
Menunjukkan bahwa untuk cek anggaran dibutuhkan suatu

dokumen terkait.
Penghubung Beda Halaman (off-page) digunakan bila
# diagram alir bersambung ke halaman yang berbeda.
Tuliskan huruf atau angka di tengahnya (#) untuk
menunjukkan kegiatan mana yang bersambung ke halaman
berbeda.
Penghubung Sama Halaman (on-page) digunakan bila
diagram alir bersambung ke halaman yang sama.
# Tuliskan huruf atau angka di tengahnya (#) untuk

menunjukkan kegiatan mana yang bersambung ke bagian
lain.
Konektor – panah penghubung untuk menunjukkan arah
aliran ke kegiatan berikutnya.
Garis pembatas yang membatasi suatu rangkaian kegiatan
satu dengan rangkaian kegiatan lain dalam suatu prosedur,
yang dapat terukur waktu penyelesaiannya.
8. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
9. Dokumen Terkait: dapat berupa kuisioner, daftar hadir dll
10. Rekaman Historis Perubahan: hal- hal yang perlu diperubahi dari SOP yang
sebelumnya.
Isi SOP bermacam- macam untuk itu dari keenam isi SOP wajib dimasukan
kedalam format, namun apabila ada yang akan menambahkan dipersilahkan,
contoh bagan alir, dokumen terkait dan lain- lain.
b. Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
c. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh kepala puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek

harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
d. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi
puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi.
c) Fungsi tim mutu/tim akreditasi puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit.
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas dengan cara membubuhkan paraf KTU, kapokja
dan pembuat SOP.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, identifikasi kebutuhan SOP
bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja
tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut.
Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa banyak dan
macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan

dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang di persyaratkan
di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
puskesmas/FKTP.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh kepala puskesmas/ kepala klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk
SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas/FKTP, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut:
a)Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di puskesmas/FKTP mempunyai
kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh
pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun
tergantung didalam pedoman tata naskah yang berlaku,
b)Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
puskesmas/FKTP.
c)Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SOP
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/FKTP
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian tata usaha puskesmas/FKTP sesuai
pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi puskesmas/klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SOP
bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a)Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :

 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1 atau 1,5
5. Batas kertas:
H. Format Surat Perjanjian Kerjasama
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DENGAN
……………………………..
Nomor : AAA/BBB/PKMBB/CC/YYYY
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada hari …….. tanggal …… bulan …… tahun
……………. oleh dan antara :
1. …………………………. : Kepala UPT Puskesmas Bandar Baru, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas
Bandar Baru, berkedudukan di Jalan
………………., selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;
2. …………………………. : Direktur (pimpinan) ……… dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama RS ……, berkedudukan di
Jalan ………….., selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dalam
pelayanan kesehatan sebagai berikut :
Pasal 1
Ruang lingkup Perjanjian
Pasal 2
Hak dan Kewajiban
PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :
PIHAK PERTAMA berhak :
PIHAK KEDUA berkewajiban :
PIHAK KEDUA berhak:
Pasal 3
Jangka Waktu
Perjanjian ini berlaku terhitung mulai tanggal ……….. dan akan terus berjalan secara otomatis
kecuali ada pemberitahuan tertulis selambat- lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan atas
kesepakatan kedua belah pihak.
Pasal 4
Indikator dan Standar Kinerja
Indikator dan standar kinerja ………………………………………………………………………. .
Pasal 5
Pembiayaan (Jika diperlukan)
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku. Pembiayaan oleh
pihak pertama meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas petugas puskesmas ke wilayah kecamatan dengan
tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di puskesmas sesuai
program kerja dan anggaran puskesmas.
Pasal 6
Penyelesaian Masalah
Apabila timbul perbedaan atau perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini maka kedua belah
pihak sepakat akan menempuh penyelesaian secara musyawarah.
Pasal 7
Force Majeur
1. Dalam hal terjadi peristiwa luar biasa yang disebabkan oleh karena kejadian diluar
kemampuan Kedua Belah Pihak, meliputi kebakaran, badai, banjir, gempa bumi, huru-hara,
gangguan keamanan, wabah penyakit dan pemogokan massal.
2. Apabila peristiwa sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat (1) terjadi Kedua Belah Pihak
sepakat untuk tidak melakukan tuntutan dalam bentuk apapun.
3. Dalam hal Force Majeure berakhir, Kedua Belah Pihak kembali melanjutkan perjanjian ini,
dengan menyepakati penyesuaian-penyesuaian yang diperlukan untuk melanjutkan kerjasama.
Pasal 8
Penutup
Hal-hal teknis yang belum cukup di atur atau memerlukan penyesuaian lebih lanjut akan
ditetapkan kemudian dan akan diselesaikan oleh kedua belah pihak yang akan dituangkan dalam
adendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak sebagai tanda
persetujuan dan dibuat rangkap 2 (dua) diatas kertas bermaterai secukupnya dan masing-masing
pihak mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bandar Baru, Direktur/ Kepala …………,
(Nama Kepala Puskesmas ) (Nama lengkap)

NIP. NIP.
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen
dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di UPT Puskesmas Bandar Baru sesuai dengan Perundangan dan
Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di UPT
Puskesmas Bandar Baru yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan
tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
3.2. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Bandar Baru.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
3.3. DOKUMEN TERKENDALI

a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.4. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
UPT Puskesmas Bandar Baru.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabilla didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.5. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
3.6. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3.7. Revisi atau Perubahan Dokumen :

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh pengendali dokumen.
3.8. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
3.9. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.10. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.11. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3.12. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
a. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
b. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
c. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
d. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
e. Membuat daftar rekam habis masa simpan
f. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
g. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
h. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
i. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
j. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman
4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di UPT Puskesmas Bandar Baru dilakukan
secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk
ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar
rekaman dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.

4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas.
BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu UPT.Puskesmas Bandar Baru dan
fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di UPT.Puskesmas
Bandar Baru dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar.
Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
LAMPIRAN
1. Format Kop Surat Dinas

DINAS KESEHATAN
Jl. Letjen DJamin Ginting Km 47,5 Bandar Baru
email: bandarbarupuskesmas@gmail.com
Judul (Kepala) Font :

Arial 16 (PEMERINTAH Kabupaten Deli Serdang)
Arial 16 (DINAS KESEHATAN)
Arial 18 (UPT PUSKESMAS BANDAR BARU)
Arial 8 (Jl. Letjen DJamin Ginting Km 47,5 Bandar Baru
email: bandarbarupuskesmas@gmail.com)
Spasi 1, Keseluruhan tulisan Kapital dan Bold, Rata tengah (center)
Logo Pemerintah Kabupaten Deli Serdang Height 2,8 cm dan Widht 2,5 cm
2. Format Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Judul
KEPALA UPT PUKESMAS BANDAR BARU (kepala)
NOMOR : 440/ /PKM/X/2023 Font:
Arial 12 pt
1 enter Spasi 1,5
Keseluruhan
TENTANG huruf kapital.
............................................................... Rata tengah
(center).
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS BANDAR BARU
1 enter
Menimbang : a. bahwa dalam
…………………………………………………….....
………………………………………………………………….. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang
dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Bandar Baru tentang
……………………………… ;
Mengingat : 1. Undang-Undang
…………………………………..........................
…………………………………………….. ;
2. Peraturan Pemerintah
………………………………………………
…………………………………………….. ;
3. Peraturan Menteri ……..……………………...…………………
…………………………………………….. ;
4. Peraturan Daerah
……………………………………………………
…………………………………………….. ;
5. dan seterusnya ….………………..………………………………
…………………………………………….. ;
Konsideran
Font:
Arial 11 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik koma ( ; ) dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad

a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Diktum “Memutuskan”
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANDAR BARU
TENTANG .............................................. .
Kesatu : …………………………….. dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini ;
Kedua Batang : Pada saat surat keputusan ini mulai berlaku, Keputusan
tubuh Kepala UPT Puskesmas Bandar Baru Nomor …… Tentang
diktum …………………………… , dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku ;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.

Diktum Menetapkan Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Dicantumkan setelah kata
“memutuskan” disejajarkan ke
KEPALA UPT PUSKESMAS BANDAR BARU,
3 enter
Nama Ka.Pusk (nama lengkap)

Penandatanganan
Font:
NIP.
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Diletakkan di bagian
kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan
tanggal ditulis dengan
diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis
dengan keseluruhan huruf
kapital,dan di stempel.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS BANDAR BARU
Lampiran
Font: NOMOR : 440/ /PKMBB/VI/2023
Arial 12 pt TENTANG : ..............................................
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian
kanan. JUDUL
Judul, nomor, dan
perihal lampiran
harus sesuai dengan
judul (kepala). 2 enter
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM
wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT Puskesmas Bandar Baru
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.
dst
Isi Lampiran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penandatanganan KEPALA UPT PUSKESMAS BANDAR BARU,

Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5 3 enter
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal
ditulis dengan diawali huruf
kapital.
Penandatangan ditulis dengan
NIP.
3. FORMAT SOP
JUDUL
No. Dokumen : 440/ /PKMBB/X/2023
No. Revisi : 0..
SOP
Tanggal Terbit : 2023
Halaman : 1/…
UPT Puskesmas dr. Tomo Edy,MKes
Tanda Tangan Kepala Puskesmas
Bandar Baru NIP. 197907222010011012
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan
Bahan
6. Langkah-
langkah
7. Bagan Alir
8. Unit terkait
9. Dokumen
terkait
10. Rekaman
historis Tanggal mulai
No Halaman Yang diubah Isi perubahan
perubahan diberlakukan
4. Format Cover atau dapat disesuaikan dengan kebutuhan
Ukuran font
PEDOMAN/ KAK Arial 20
UPT PUSKESMAS BANDAR BARU Keseluruhan
huruf kapital
TAHUN 2023
7 enter
Ukuran Logo
Puskesmas
Height = 9 cm
Widht = 7, 5 cm
10 enter

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DELI SERDANG
Ukuran font
Arial 20
Keseluruhan
5. Format Undangan huruf kapital
DINAS KESEHATAN
1 enter
Bandar Baru, tgl Bulan tahun

Nomor : Kepada Yth :
Lampiran :
Hal : di-
Bandar Baru
2 enter
Dengan Hormat ,
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………. .
1 enter
Demikian disampaikan, atas perhatian kami ucapkan terimakasih.
3 enter
Kepala UPT Puskesmas Bandar Baru,
3 enter

NIP.
6. Format Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
1 enter
Bandar Baru,...tgl …bln …thn

Kepada
Nomor : ………………………. Yth. ……………………………………
Sifat : ………………………. 1..…………………………………..
Lampiran : ………………………. 2…………………………………….
Hal : ………………………. di
Bandar Baru
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor................................. ...................................................................................................
................., pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap kepada :
Alamat :
Untuk : .........................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Bandar Baru, tgl/ bulan/ tahun
3 enter

NIP.
7. Format Surat Pelimpahan Wewenang

DINAS KESEHATAN
1 enter
SURAT KUASA
NOMOR : 440/....../PKMBB/...../2023
2 enter
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ...............................................................
b. Jabatan : ...............................................................
MEMBERI WEWENANG
Kepada :
a. Nama : ...............................................................
b. Jabatan : ...............................................................
c. NIP : ...............................................................
Untuk :
...........................................................................................................................................
................................................. ............................................................... ..............................
................................. ............................................................... ..............................................
................. .
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar Baru, …… (tgl diterbitkan)
Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,
(tanda tangan) (tanda tangan)
N A M A (lengkap) N A M A (lengkap)
NIP. …………………... NIP. ………………...
8. Format Surat Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
1 enter
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : .440/...../PKMBB/II/2023
2 enter
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ........................................................

Nomor ................... terhitung ............................. . Telah nyata menjalankan tugas
sebagai ........................ di .................... .
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/ pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari
isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Kelapa UPT Puskesmas Bandar Baru,
3 enter
NIP.
9. Surat Perintah Tugas (SPT)

DINAS KESEHATAN
1 enter
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440/....../PKMBB/VI/2023
2 enter
Dasar :
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/ Gol :
NIP :
Jabatan :
1. Nama :
Pangkat/ Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1.
2.
3.

3 enter

NIP.
10. Format Notulen

DINAS KESEHATAN
1 enter
NOTULEN
Pertemuan/ Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu Pertemuan/ rapat :
Tempat :
Pemimpin Pertemuan/ Rapat

Ketua :
Pencatat/Notulen :
Peserta Pertemuan/ Rapat : 1. ……….

2. ………..
Kegiatan Pertemuan/ Rapat : 1. ……….

2. ……….
1. Pembahasan :
…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……….

3 enter

NIP.
11. Format Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
1 enter
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
No Nama Jabatan/ Pangkat Tanda Tangan KET

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
dst

3 enter

NIP.

DINAS KESEHATAN
1 enter
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
No Nama Asal Peserta Tanda Tangan KET

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
dst

3 enter

NIP.
12. Stempel Terkendali, Tidak Terkendali dan Kadaluarsa

a. Petugas yang berwenang menggunakan stempel dokumen terkendali, dokumen
tidak terkendali dan dokumen kadaluarsa adalah Petugas yang ditunjuk.
b. Bentuk dan spesifikasi stempel Dokumen Terkendali, Tidak Terkendali, dan
Kadaluarsa berbentuk persegi panjang, terdiri dari dua kotak meliputi:
o Ukuran kotak besar dengan panjang 5,5 cm dan lebar 3 cm.
o Ukuran kotak kecil dengan panjang 2 cm dan lebar 3 cm.
o Warna stempel dokumen terkendali dan tidak terkendali berwarna biru
sedangkan dokumen kadaluarsa berwarna merah.
c. Stempel diletakkan dibagian sudut kanan bawah yg kosong.
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah UPT. Puskesmas Bandar Baru ini merupakan

acuan bagi instansi dalam menyusun Petunjuk Pelaksanaan Tata Naskah
Puskesmas sesuai dengan keperluan kegiatan administrasi di lingkungan
Puskesmas.

pada tanggal : 2023
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT BANDAR BARU
dr. TOMO EDY, MKes

NIP.197907222010011012

SK Pedoman Penyusunan Tata Naskah New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Pedoman Penyusunan Tata Naskah New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Menimbang ; a. bahwa dalam rangka mengendalikan hasil kegiatan

Ditetapkan di : Bandar Baru

dr. TOMO EDY, MKes

PENETAPAN PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya

Dasar Hukum penyusunan pedoman ini sebagai berikut :

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Bab II. Analisis Kinerja

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

b. Tahap analisis situasi

Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai

Sistematika panduan pelayanan puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

F. Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan Program/ Pelayanan

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

7. Bagan alir (Flow Chart):

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

o Awal kegiatan : ….?

Untuk diamond ini selalu harus ada 1 (satu) aliran masuk

Menunjukkan bahwa untuk cek anggaran dibutuhkan suatu

# Tuliskan huruf atau angka di tengahnya (#) untuk

 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek

Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :

H. Format Surat Perjanjian Kerjasama

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PIHAK PERTAMA berhak :

PIHAK KEDUA berkewajiban :

PIHAK KEDUA berhak:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(Nama Kepala Puskesmas ) (Nama lengkap)

3.3. DOKUMEN TERKENDALI

3.7. Revisi atau Perubahan Dokumen :

4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

1. Format Kop Surat Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Judul (Kepala) Font :

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad

Ditetapkan di : Bandar Baru

Nama Ka.Pusk (nama lengkap)

Penandatanganan KEPALA UPT PUSKESMAS BANDAR BARU,

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Bandar Baru, tgl Bulan tahun

Kepala UPT Puskesmas Bandar Baru,

Nama Ka.Pusk (nama lengkap)

6. Format Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Bandar Baru,...tgl …bln …thn

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Nama Ka.Pusk (nama lengkap)

7. Format Surat Pelimpahan Wewenang

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

(tanda tangan) (tanda tangan)

8. Format Surat Melaksanakan Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :