PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDAR BARU
Jl. Letjen DJamin Ginting Km 47,5 Bandar Baru, Kode Pos 20357
Email: bandarbarupuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS BANDAR BARU

NOMOR : 440/ / SK / PKMBB / I / 2023

TENTANG
PENETAPAN KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA ACUAN DAN
PROSEDUR YANG DIPAKAI DALAM KEGIATAN KMP, UKM, UKP, KEFARMASIAN DAN
LABORATORIUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS BANDAR BARU

Menimbang ; a. bahwa penyelenggaraan KMP Puskesmas sesuai

dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan,
maka harus jelas pedoman/panduan, kerangka acuan,
yang dijadikan acuan;
b. bahwa peraturan pedoman/panduan prosedur kerangka
acuan kegiatan KMP Puskesmas terkait pelaksanaan
kegiatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan
termasuk pengendalian bukti pelaksanaan kegiatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas tentang pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan KMP, UKM, UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium;
Mengingat ; 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang akreditasi Puskesmas, Klinik, laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANDAR BARU

TENTANG PENETAPAN KEBIJAKAN, PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN DAN PROSEDUR
YANG DIPAKAI DALAM KEGIATAN KMP, UKM, UKP,
KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM.
Kesatu : Kepala Puskesmas menetapkan perlu adanya Peraturan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan untuk
kegiatan KMP Puskesmas terkait kegiatan KMP disusun,
didokumentasikan dan dikendalikan termasuk
pengendalian bukti pelaksanaan kegiatan.
Kedua : Pengendalian dokumen meliputi : penomoran, tanggal
terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan dan tanda
tangan Kepala Puskesmas.
Ketiga : Format-format ( Peraturan, pedoman/panduan prosedur,
dan kerangka acuan untuk kegiatan KMP Puskesmas
terkait pelaksanaan kegiatan disusun, didokumentasikan,
dan dikendalikan termasuk pengendalian bukti
pelaksanaan kegiatan Puskesmas sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan
bila mana terdapat perubahan-perubahan atau tambahan
akan dilakukan revisi sebagaimana perlunya.

Ditetapkan di : Bandar Baru

Pada tanggal : 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS BANDAR BARU

dr. TOMO EDY, M. Kes

Nip. 197907222010011012
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS BANDAR BARU
TENTANG : PENETAPAN KEBIJAKAN,
PEDOMAN, PANDUAN,
KERANGKA ACUAN DAN
PROSEDUR YANG DIPAKAI
DALAM KEGIATAN KMP, UKM,
UKP, KEFARMASIAN DAN
LABORATORIUM
NOMOR : 440/ / PKMBB/ /2023

PENETAPAN KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN,KERANGKA ACUAN DAN

PROSEDUR YANG DIPAKAI DALAM KEGIATAN KMP, UKM,UKP, KEFARMASIAN DAN
LABORATORIUM

1. KMP
a. Format Pendokumentasian Pedoman/Panduan
N Nama Dokumen No Dokumen Sumber Tahun
o Peraturan Dokumen Terbit

b. Format Pendokumentasian SOP

No Nama Dokumen SOP No Dokumen Sumber Tahun Terbit
Dokumen

c. Format Pendokumentasian Kerangka Acuan

No Nama Dokumen KAK Tahun Terbit

1
2. UKM
No Judul Satuan Nomor Revisi Tgl Terbit ) Review Ket
Dokumen Kerja Dokumen 00 01 02 03
Pembuat
1

3. UKP / FARMASI / LAB

No Judul Satuan Kerja Nomor Revisi Tgl Terbit )
Dokumen Pembuat Dokumen 00 01 02 03
1

4. ADMEN
No Judul Satuan Kerja Nomor Revisi Tgl Terbit ) Review
Dokumen Pembuat Dokumen 00 01 02 03
1

Ditetapkan di : Bandar Baru

pada tanggal : 2023
Ka. UPT PUSKESMAS BANDAR BARU

dr. TOMO EDY, M.Kes

NIP.197907222010011012