PEMERINTAH KABUPATEN TELUK BINTUNI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMASMANIMERI

Alamat : Jl. Poros Manimeri – Banjar Ausoy. Teluk Bintuni – Papua Barat
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANIMERI

NOMOR: 440/ /SK/I/2022

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS MANIMERI,

Menimbang: a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan/program dan pelayanan

Kesehatan Puskesmas perlu dibentuk system pengendalian dokumen di
Puskesmas Manimeri agar memudahkan di dalam pengelolaan,
penyimpanan, dan pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya.
b. bahwa pedoman di dalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik
dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas
maupun dokumen akreditasi puskesmas
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a
dan b perlu ditetapkan dengan keputusan kepala Puskesmas Manimeri
Mengingat: 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara RI tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5063);

2. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2005
(Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4548);

3. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang pembentukan Peraturan

Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2004;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

MANIMERI

Pertama : Sistem pemgendalian dokumen di Puskesmas wajib mentaati ketentuan

dalam kebijakan ini sebagaimana tercantum dalam lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Manimeri

Pada Tanggal :……..Januari 2022

Kepala Puskesmas Manimeri

Maria Kamesrar
 LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANIMERI

NOMOR: 440/ /SK/I/2022

TENTANG KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS MANIMERI

1. Pengendalian dokumen Puskesmas dengan system pengelolaa dokumen/ surat

menyurat yang meliputi system penomoran maupun penyimpanan dokumen
puskesmas baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi puskesmas

2. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi puskesmas

3. Dokumen /arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah

rendah/sudah tidak di pakai untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah
ati atau sudah pindah

4. Dokumen/arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah

rendah/sudah tidak di pakai untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah
mati atau sudah pindah.

5. Master dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap telah di nomori,
disyahkan dan ditandatangani namun belum di bubuhi cap puskesmas

6. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen/rekaman.

 LAMPIRAN 2 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANIMERI

NOMOR: 440/ /SK/X/2022

FORMAT- FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar Prosedur Operasional

2. Format rujukan eksternal

3. Format rujukan internal

4. Format persetujuan tindakan (Informed Consent)

5. Format penolakan Tindakan

6. Format permintaan rujukan esternal

7. Format penolakan rujukan esternal

8. Format permintaan pulang paksa

9. Format penolakan pasien pulang

 LAMPIRAN 3 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANIMERI

NOMOR: 440/ /SK/X/2022

PENERAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS MANIMERI

Pengendalian dokumen dengan menerapakan hal-hal sebagai berikut:

A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan

1. Administrasi Mnaajemen dengan kode A

a. Bab 1 (A/I)

b. Bab II (A/II)

c. Bab III (A/III)

2. Pelayanan program kode B

a. Bab IV (B/IV)

b. Bab V (B/V)

c. Bab VI (B/VII)

d. Apabila dari Upaya puskemas dengan ditambahkan upaya

3. Pelayanan klinis kode C

a. Bab VII (C/VII)

b. Bab VIII (C/VIII)

c. Bab IX (C/IX)

4. Stadar prosedur operasional disingkat SPO

5. Daftar tilik disingkat Dt

6. Kerangka Acuan Kerja disingkat