PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOMARANG
KECAMATAN ALOK BARAT
JL. DIPONEGORO- MAUMERE
Call center : 081236714757 - email : puskesmas.wolomarang@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS WOLOMARANG
NOMOR : /KAPUS/ /2017

TENTANG
PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS WOLOMARANG,

Menimbang : 1. bahwa pentingnya sistem pengendalian dokumen, agar memudahkan didalam

pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan
pelaksanaannya;
2. bahwa sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik
dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas maupun
dokumen akreditasi; Puskesmas maka di tetapkan dengan surat keputusan
Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004, tentang kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006 tentang Pedoman Penyusunan Standard Pelayanan
Publik;
3. Undang-undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
4. Undang-undang No. 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi;

7.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WOLOMARANG TENTANG PEDOMAN

PENGENDALIAN DOKUMEN.
Kesatu : 1. Pengendalian dokumen Puskesmas Wolomarang dengan sistem pengelolaan
dokumen/ surat menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun
dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.
3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/ masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan.
4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/
sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah
meninggal atau sudah pindah.
5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disahkan dan
ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
 6. Kelompok dokumen/ rekaman ( contoh kelompok SPO).
Seluruh staf Puskesmas Wolomarang wajib mentaati sistem pengendalian
dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen ini.
Kedua : Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai Berikut:
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode: ADM
a. Bab I, (ADM/I),
b. Bab II, (ADM/II),
c. Bab III, (ADM/ III),
2. Pelayanan Upaya kode : UKM
a. Bab IV, (UKM/IV),
b. Bab V, (UKM/V),
c. Bab VI, (UKM/VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya (contoh
upaya KIA= UKM/ KIA, upaya promkes = UKM/ Promkes, dan lain-
lain),
3. Pelayanan Klinis kode : UKP,
a. Bab VII, (UKP/ VII),
b. Bab VIII, (UKP/ VIII),
c. Bab IX, (UKP/ IX),
4. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
5. Daftar tilik disingkat: Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA,
7. Surat Keputusan disingkat: SK,
8. Kebijakan disingkat: Kb,
9. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
10. Manual Mutu disingkat MM.
11. Pedoman Mutu disingkat PM,
12. Audit Internal disingkat AI.
B. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya
dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari
tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus
diberi tanda:
a. Umum: resep umum,
b. Jkn : untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS
c. Jamkesmas/ Jamkesda untuk resep yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Sikka,
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan diadministrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program,
 C. Sistem penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Sikka,
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
4. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi: Kode pelayanan upaya,
Kode dokumen, , Nomor urut dokumen, Bulan terbit dan Tahun terbit:
Contoh: UKP/7.1.1.2/005/III/2017 (UKP: Kode pelayanan upaya, 7.1.1.2:
Kiteria dan elemen penilaian, 005 : Nomor urut dokumen,III : Bulan terbit,
2017 : Tahun terbit 2017)
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Wolomarang
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Wolomarang,

Nathalia Dessy