Pedoman Pengkajian Pasien RSI Pati

PEDOMAN
PENGKAJIAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM PATI
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PATI
Nomor : 1496/PER/DIR/YMD/RSI/VII/2022
TENTANG
PEDOMAN PENGKAJIAN PASIEN
‫بسم هّللا الرّ حمن الرّ حيم‬
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PATI,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan pengkajian di

rumah sakit diperlukan pedoman sebagai acuan;
b. bahwa dalam rangka pemenuhan Akreditasi Rumah Sakit, dimana
rumah sakit diharapkan dapat memenuhi kegiatan standar
pelayanan di rumah sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Islam Pati;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
2. Undang–Undang Republik Indonesia No 44 Tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
983/Menkes/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Umum;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor;
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor;
11/Menkes/Per/II/2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 tahun 2020 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/406/2020. Tentang Penetapan Komisi Akreditasi
Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 01.07/MENKES/1128/2022
Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;
9. Keputusan Ketua Yayasan Kesejahteraan Muslimat NU
Nomor: 120/C/YKM NU Pt/XII/2021 Tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Islam Pati Periode Tahun 2022-2025;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PATI TENTANG
PEDOMAN PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT ISLAM PATI
Pasal 1
Pengkajian Awal Pasien
(1) Semua dokter maupun perawat yang melakukan asuhan medis maupun keperawatan
harus melakukan pengkajian awal pasien dengan metode IAR (Informasi, Analisi,
Rencana) baik pasien di IGD maupun di Rawat Jalan untuk melakukan asuhan
terhadap pasien berdasarkan kebutuhannya.
Isi minimal asesmen awal antara lain :
a. status fisik,
b. psiko-sosio-spiritual,
c. ekonomi
d. riwayat kesehatan pasien.
e. riwayat alergi,
f. asesmen nyeri,
g. risiko jatuh,
h. asesmen fungsional,
i. risiko nutrisional,
j. kebutuhan edukasi,
k. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
l. Riwayat penggunaan obat
(2) Semua dokter maupun perawat yang bekerja di IGD harus melakukan pengkajian awal
kebutuhan fungsional dan resiko jatuh serta melakukan pengkajian cepat (Rapid
Assesmen) untuk melakukan tindakan yang dibutuhkan pasien secara cepat (nyeri)
dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan.
(3) Rapid asesment (pengkajian nyeri cepat) yang telah dilaksanakan dilanjutkan dengan
pengkajian lanjutan dengan metode PQRST.
Pasal 2
Pengkajian Awal Rawat Inap
Semua dokter /DPJP, perawat, dietesen dan PPA lainnya ( harus melakukan Pengkajian
awal medis rawat inap dan asesmen awal keperawatan rawat inap. Pengkajian awal rawat
inap harus dilakukan sekurang kurangnya dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
medis.
Pasal 3
Pengkajian Awal Rawat Jalan
Semua pasien rawat jalan penyakit akut/ non kronis dilakukan pengkajian pasien awal
rawat rawat jalan. Pengkajian awal rawat jalan penyakit akut/non kronis diperbarui
setelah 1 bulan (30 hari). Pada pasien kronis , pengkajian awal diperbarui setelah 3 bulan
(90 hari).
Pasal 4
Pengkajian Awal IGD
Semua pasien yang masuk IGD dilakukan pengkajian awal IGD oleh dokter maupun
perawat di IGD dengan metode IAR (Informasi, Analisi, Rencana) untuk melakukan
asuhan terhadap pasien berdasarkan kebutuhannya, yang sebelumnya petugas IGD
(Dokter, Perawat) melakukan triage untuk memberikan pertolongan yang sesuai dengan
keadaan pasien yang bersangkutan.
Pasal 5
Pengkajian Awal Resiko Nutrisional/Gizi
Semua pasien yang rawat inap baik masuk lewat IGD maupun rawat jalan harus
dilakukan pengkajian awal resiko nitrisional/Gizi oleh perawat. Pengkajian awal Resiko
Nutrisional/Gizi ini untuk mengumpulan data yang sederhana, mudah, cepat serta
cukup sensitif, untuk mendeteksi pasien baru yang berisiko malnutrisi.
Pasal 6
Pengkajian Awal Fungsional, Resiko Jatuh
dilakukan pengkajian awal resiko jatuh yang dilakukan dokter atau perawat secara cepat
untuk melakukan tindakan yang dibutuhkan pasien yang mengalami keadaan resiko
jatuh.
Pasal 7
Pengkajian Nyeri
dilakukan pengkajian awal nyeri oleh dokter dan perawat secara cepat untuk melakukan
tindakan yang dibutuhkan pasien yang mengalami keadaan nyeri.
Pasal 8
Pengkajian Tambahan
Dokter/DPJP dan perawat harus melakukan pengkajian tambahan terhadap pasien

populasi khusus :
1. Neonatus
2. Anak
3. Remaja
4. Obstetri /maternitas
5. Geriatri
6. Pasien dengan kebutuhan untuk
P3 (Perencanaan Pemulangan
Pasien)
7. Sakit terminal/ menghadapi
kematian
8. Pasien dengan rasa sakit kronik
atau nyeri (intensive)
9. Pasien dengan gangguan
emosional atau pasien psikiatri
10. Pasien dengan penyakit menular
atau infeksius
11. Pasien dengan sistem imunologi
menurun
Pasal 9
Pengkajian ulang SOAP semua PPA
Dokter/DPJP, perawat, dietisien, PPA lainnya harus melakukan pengkajian ulang dengan
metode SOAP untuk mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atas kondisi klinisnya.
Pasal 10
Urutan Lembar Rekam Medik
Urutan lembar rekam medis yang digunakan di Rumah sakit Islam Pati harus disahkan
oleh direktur untuk pendokumentasian catatan medis pasien.
Pasal 11
Kompetensi dan Kewenangan PPA
Semua Profesional Pemberi Asuhan (Dokter, Dokter gigi, Perawat, Dietisien, Profesional
lainnya) yang memberikan asuhan kepada pasien harus dikredensial dan mempunyai
SPK dan RKK sesuai dengan profesinya.
Pasal 12
Asuhan Pasien Terintegrasi
Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) Dokter, Dokter gigi, Perawat, Dietisien,
Profesional lainnya) harus memberikan perencanaan asuhan terhadap pasien dengan
SOAP di lembar CPPT.
Pasal 13
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan bila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam peraturan ini akan dilakukan penyesuaian dan pembetulan
seperlunya.
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM
PATI NOMOR 1496/PER/DIR/YMD/RSI/VII/2022
TENTANG
PEDOMAN PENGKAJIAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT ISLAM PATI
BAB I
DEFINISI
1. Pengkajian Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait:
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis.
3. Pengkajian spiritual pasien adalah Asesmen spiritual yang dilakukan melalui
pendekatan keagamaan pasien contohnya:
a. Aktifitas keagamaan sebelum sakit dan setelah sakit
b. Rutinitas ibadah sebelum dan setelah sakit
c. Kebutuhan spiritual pasien dalam rumah sakit
4. Pengkajian Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari
asesmen sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
derajat kesehatan yang optimal.
5. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana
dokter/DPJP mengevaluasi data pasien baru rawat jalan, dengan kerangka waktu
kurang dari 24 jam
6. Pengkajian Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter/DPJP,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atas kondisi klinisnya.
7. Pengkajian Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh KSM
terkait.
8. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
9. DPJP adalah seorang dokter (dokter spesoalis/dokter umum IGD/ dokter gigi) yang
bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga
bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan
waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
10. Case Manager/MPP adalah dokter/ perawat yang bertanggung jawab terhadap
asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.
11. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari asesmen
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal.
12. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.
13. Pengkajian keperawatan spiritual adalan Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan
sumber-sumber lain (misalnya: profil pribadi pasien dalam rutinitas
keagamaan,Aktifitas keagamaan sebelum sakit dan setelah sakit, Kebutuhan spiritual
pasien dalam rumah sakit, rekam medis, dan lain-lain).
14. Pengkajian psiko-kultural-spiritual pasien adalah Pengkajian yang dilakukan melalui
pendekatan keagamaan pasien contohnya:
a. Aktifitas keagamaan sebelum sakit dan setelah sakit
b. Rutinitas ibadah sebelum dan setelah sakit
c. Kebutuhan spiritual pasien dalam rumah sakit
15. Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter
dan perawat mengevaluasi kondisi medis-spiritual pasien dalam sejak pasien
masuk rawat inap dan dicatat dalam rekam medis.
16. Pemulangan pasien adalah bagian pelayanan kesehatan berupa memulangkan
pasien dalam kondisi sembuh, transfer, atau mungkin meninggal sesuai prinsip
syariah.
BAB II
RUANG LINGKUP
KATEGORI PENGKAJIAN PASIEN

A. Pengkajian Medis
B. Pengkajian Keperawatan
C. Pengkajian Gizi/Skrining Gizi
D. Pengkajian Individual :
1. Pengkajian Resiko Jatuh
2. Pengkajian Nyeri
3. Pengkajian Kebutuhan Rohani
4. Pengkajian Kebutuhan Privasi
5. Pengkajian Penyakit Kulit dan Kelamin
6. Pengkajian Neurologi
E. Pengkajian Gawat Darurat
F. Pengkajian Rawat Jalan
G. Pengkajian Rawat Inap
H. Pengkajian Ulang
I. Pengkajian Peri Operatif/Pra bedah
J. Pengkajian Pre Anestesi/Sedasi
K. Pengkajian Hemodialisa
L. Pengkajian Pasien Dengan Kebutuhan Khusus ( Gigi, THT dan Mata )
M. Pengkajian Populasi Tertentu ( Asesmen Tambahan ) :
1. Neonatus
2. Anak
3. Obstetri
4. Geriatri
5. Gangguan Emosioanal/Psikiatri
6. Keperawatan Kritis
7. Penyakit Menular/ Infeksius
a. Tuberculosis (TBC)
b. HIV/Aids
c. COVID-19
8. Pasien TahapTerminal
9. Pengkajian Pemulangan Pasien/Dischart Planing
N. Pemeriksaan Penunjang
BAB III
TATA LAKSANA
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
pengkajian pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus
pasien rawat inap, pengkajian pasien terkait status kesehatan, pengkajian psiko-spiritual-
kultural, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan
terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien. Dokter/DPJP, perawat, bidan, dietisen
dan petugas kerohanian harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan
pengkajian pasien. Pengkajian pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain
(misalnya: profil pribadi pasien dalam rutinitas keagamaan,Aktifitas keagamaan sebelum
sakit dan setelah sakit, Kebutuhan spiritual pasien dalam rumah sakit, rekam medis, dan
lain-lain).
Pengkajian pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan / terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat bidan, tim rohis dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat
menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
PENGKAJIAN PASIEN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN MEDIS PENGKAJIAN GIZI
RENCANA TERAPI BERSAMA
MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
MELAKUKAN PENGKAJIAN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN

SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN
Dalam pengkajian, pasien dan keluarga harus diikut sertakan dalam seluruh proses,
agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan
yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan pengkajian
ulang. Bagian akhir dari pengkajian adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-
hasil nyata yang diharapkan pasien.
Pendaftaran
Pasien
ALUR MASUK RAWAT Tandatangani
INAP persetujuan perawatan dalam RM/GeneralCons
Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis: Mengasesmen awal Keperawatan:
Status Gizi Anamnesis & pemeriksaan fisik Keluhan utama
Diagnosis kerja Kenyamanan/aktivitas proteksi
Pemeriksaan penunjang Pola makan & eliminasi
Rencana terapi Respon emosi &kognisi
Skrining nyeri Sosio-spiritual
Perlu
terapi DPJP Asesmen Kebutuhan Rohani
gizi? Menulis Resep/ alkes dalam resep Asesmen Risiko Jatuh
Meminta diagnosa penunjang Asesmen Nyeri (bila ada)
Y Keperawatan
A Asuhan Keperawatan:
A Data khusus/fokus
Dietisien Apoteker
a Masalah/dx keperawatan
Kolaborasi Menyiapkan obat/ alkes
Pemberian nutrisi Tgl / jam intervensi
Tgl/jam evaluasi (SOAP)
DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP
DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian
DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien
DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga
Ya DPJP
Perlu HCU / ICU Meminta persetujuan
? masuk HCU / ICU
Tidak
DPJP
Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
Mengisi Form Discharge Planning HCU / ICU
Belum Meninggal DPJP

Sembuh
Menulis sebab kematian
?
Y
a
DPJP
Selesai Mengisi Form resume medis Prosedur
Membuat surat rujuk balik / kontrol poli kamar jenazah
ALUR MASUK RAWAT JALAN
Pendaftaran
Pasien
Masuk Poliklinik
Keperawatan
Memeriksa kelengkapan administrasi
Mengentri data pasien ke poliklinik spesialis yang dituju
Prosedur
DPJP Penunjang
Asesmen medis :Anamnesis &
Prosedur Pemeriksaan fisik
Tindakan/
One Day DPJP
Care Ya Menulis surat permintaan
Perlu
pemeriksaan penunjang
Penunjang?
Tidak
Ya
Perlu
Tindakan?
1. Tidak
Tidak
Perlu MRS?
Ya
Tidak DPJP
Kasus Menulis surat
DPJP permintaan MRS
Bedah?
Menulis resep /
surat kontrol / Ya
rujuk balik Prosedur
DPJP Bedah Pendaftaran
Menulis permintaan MRS/rawat inap di Sentral
Admisi
Selesai
A PENGKAJIAN MEDIS
1. Rumah sakit menetapkan staf yang berkompeten sesuai perijinan UU dan
peraturan yang berlaku dan bersertifikasi yang dapat melakukan pengkajian
awal medis (DPJP) dalam kurun waktu 1x24 jam.
2. Apabila DPJP tidak bisa hadir untuk melakukan pengkajian dalam kurun
waktu 1x24 jam maka dokter bangsal diberi delegasi oleh DPJP untuk
melakukan pengkajian
3. Temuan pada pengkajian didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.
4. DPJP mengisi pengkajian awal medis rawat inap sesuai disiplin ilmu masing-
masing pada formulir pengkajian awal rawat inap
5. Dokter bangsal yang diberi delegasi untuk mengisi pengkajian awal medis
memberikan TTD dan akan diferivikasi oleh DPJP dan mencantumkan TTD
disampingnya dan ada bukti konfirmasi pengesahan berupa stempel
6. DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan:
a. Anamnesis
1) Keluhan utama secara auto-anamnesis dan allo-anamnesis
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat pendidikan
8) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
2) Kepala
3) Mata
4) THT Leher
5) Mulut
6) Jantung & pembuluh darah
7) Thoraks, paru, payudara
8) Abdomen
9) Kulit dan sistem limfatik
10) Tulang belakang dan anggota tubuh
11) Sistem saraf
12) Lokalis
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
- Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.
(lihat Pedoman Manajemen Nyeri)
B PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain:
a. Keluhan utama
2) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
3) Riwayat alergi ya/ tidak, penyebab dan reaksi
b. Kenyamanan nyeri
1) Digunakan Skala 1-10
2) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
3) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
4) Lokasi
c. Aktivitas dan istirahat

1) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
2) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan kekuatan otot, sering
jatuh
3) Tidur menggunakan 1 bantal, 2 bantal, >2 bantal
d. Proteksi
1) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respons
2) Risiko jatuh/ tidak risiko, rendah, tinggi
e. Nutrisi
1) Tinggi badan, berat badan, lingkar lengan kiri
2) Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas
3) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
4) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia,
disfagia dll
f. Eliminasi
1) BAB normal, konstipasi/ obstipasi, diare, colostomy, iliostomy
2) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia, dll
g. Pengkajian sosial : Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk
mengelompokkan pasien. Tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga
dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi
respons pasien terhadap penyakit dan pengobatannya.
h. Seksual/reproduksi :pengkajian yang berkaitan dengan organ reproduksi
wanita maupun laki laki meliputi :reiwayat kehamilan,masalah
prostat,pemeriksaan payudara,pemeriksaan pap semear,penggunaan alat
kontrasepsi.
i. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran : memahami bahasa
yang digunakan oleh pasien, ada tidaknya gangguan penyampaian
pembicaraan.
j. Respon emosi/psikologi: menetapkan status emosional (contoh: pasien
depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau
orang lain).
k. Respon kognitif : Respons kognisi pasien/ keluarga: menginginkan
informasipenyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
Keluarga dapat sangat menolong dalam pengkajian untuk memahami

keinginan dan preferensi pasien dalam proses pengkajian. Setiap pasien
wajib dikaji status emosionalnya.
Faktor ekonomi dinilai sebagai bagian dari pengkajian sosial atau secara
terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap
seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar
dari rumah sakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat
dalam proses pengkajian ini. Faktor terpenting adalah bahwa pengkajian
lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Pengkajian
ekonomis dapat dikaji melalui data sosial pasien yang mencakup
pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atau asuransi/ perusahaan).
Pengkajian psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap dalam pengkajian awal keperawatan
Pengumpulan data kultural tidak dimaksud untuk mengelompokkan
pasien, tetapi tingkat pendidikan, pekerjaan, penghasilan, dan
kebudayaan pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya.
C PENGKAJIAN GIZI / SKRINING GIZI

Skrining gizi adalah proses pengumpulan data sederhana ,mudah, cepat serta
cukup sensitif yang dikerjakan oleh ahli gizi dan perawat, untuk mendeteksi
pasien baru yang berisiko malnutrisi dalam waktu 1x24 jam. Dilakukan pada
pasien rawat inap dan rawat jalan
1. Mengidentifikasi pasien baru yang berisiko, tidak berisiko malnutrisi dan
dengan kondisi khusus
2. Memprediksi intervensi gizi yang akan ditentukan
3. Mengetahui pengaruh dari intervensi gizi
1. TATA LAKSANA SCRINING GIZI

a. MST (Malnutrition secreening Tool)
Metode ini cukup valid dan reliabel mengidentifikasi pasien untuk pasien
dewasa, pasien Onkologi, dan pasien Ginekologi pada kondisi akut yang
membutuhkan pengkajian gizilebihlanjut.
1) Langkah- langkah MST
a) Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis di paramater skrining MST
SKRINING GIZI PASIEN DEWASA
SKOR
PARAMETER YA TIDAK
1. Apakah pasien mengalami 2 0
penurunan/peningkatan BB yang tidak di
inginkan dalam 6 bulan terakhir?
2. Apakah asupan makan berkurang 0
1
karena tidak nafsu makan?
3. Pasien dengan diagnosa khusus/
kondisi khusus (Penyakit : DM / kemoterapi / 2 0
hemodialisa /geriatri /imunitasmenurun/lain-
lain sebutkan ......................... )
Total skor
b) Penilaian
 Bila total skor(parameter no 1 dan 2) >2 maka pasien
dinyatakan berisiko malnutrisi
 Bila Parameter no 3 “ya” tanpa dilakukan penilaian skor
( parameter 1 & 2) maka pasien sudah dinyatakan berisiko
malnutrsi
 Yang dimaksud dengan diagnosis khusus adalah pasien saat
masuk rumah sakit langsung di diagnosis atau mengalami
Diabetes Mellitus, Kemoterapi, Hemodialisa, Penurunan
imunitas dan penyakit degeneratif lainnya.
b. Adaptasi STRONG-Kids
Digunakan untuk pasien anak umur 1 bulan sampai dengan 18 tahun
1) Langkah-langkah
a) Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis di parameter
SKRINING GIZI PASIEN ANAK
SKOR
PARAMETER
YA TIDAK
1. Apakah pasien tampak kurus? 1 0
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
terakhir? 2 0
- Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila
ada atau penilaian subyektif orang tua pasien
- Untuk bayi < 1 th berat badan tidak naik
selama 3 bulan terakhir
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi 1 0
tersebut?
- Diare ≥ 5 kali/hari dan/atau muntah > 3
kali/hari dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1
minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien beresiko mengalami 2 0
malnutrisi ?
(diare > 2 minggu,prematuritas,penyakti jantung
bawaan,kelainan bawaan 1 atau
lebih.hepatitis,TBC,gagal tumbuh,wajah aneh,
penyakit metabolic, retasrdasi mental,
keterbatasan, obesitas Lain – lain
sebutkan ...................................
..................................................................................
)
Total skor
b) Penilaian
 Bila salah satu pertanyaan jawabannya “ya” Pasien
dinyatakan berisiko malnutrisi
 Pertanyaan no 2 berdasarkan penilaian objektif data BB bila
ada ATAU penilaian subjektif orang tua pasien
 Pertanyaan no4 : yang dimaksud penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan malnutrisi adalah
 diare kronik (Lebih dari 2 minggu)
 (Tersangka) Penyakit Jantung Bawaan (PJB)
 (Tersangka) infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
 (tersangka) Kanker
 Penyakit Hati Kronik (PHK)
 Penyakit Ginjal Kronik (PGK0
 TB paru
 Terpasang Stoma
 Trauma
 Combustio/Luka bakar luas
 Kelainan anatomi mulut yang menyebabkan kesulitan makan
(misal : bibir sumbing)
 Rencana ATAU paska operasi mayor (misalnya: laparotomi,
torakotomi)
 Kelainan metabolik bawaan (inborn error metabolism)
 Retardasi mental
 Keterlambatan perkembangan
 Lain-lain sebutkan (berdasarkan pertimbangan dokter)
c. Skrining untuk pasien dengan masalah Obstetri/kehamilan/Nifas
SKRINING GIZI PASIEN OBSTETRI/KEHAMILAN/NIFAS
1). Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis di paramater
SKOR
PARAMETER
YA TIDAK
1. Apakah asupan makan berkurang karena 1 0
tidak nafsu makan?
2. Ada pertambahan BB yang kurang atau 2 0
lebih selama kehamilan
3. Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30% 1 0
4. Ada gangguan metabolisme/ kondisi khusus 0
(Penyakit :DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi 2
kronis, HIV/AIDS, TB, LUPUS, lain - lain
sebutkan.................................................................
......)
Total skor
2). Penilaian
Bila salah satu pertanyaan jawabannya “ya” Pasien dinyatakan
berisiko malnutrisi
2. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDART (PAGT)
Proses Asuhan Gizi Tersandar (PAGT) adalah suatu metoda pemecahan

masalah yang sistematis, di mana ahli gizi menggunakan cara berpikir
kritisnya dalam membuat keputusan untuk menangani berbagai masalah yang
berkaitan dengan gizi, sehingga dapat memberikan asuhan gizi yang aman,
efektif dan berkualitas tinggi.
Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) merupakan siklus yang terdiri dari 4
langkah yang berurutan dan saling berkaitan yaitu ,
a. Pengkajian gizi
b. Diagnosis gizi
c. Intervensi gizi
d. Monitoring dan evaluasi gizi
Kegiatan PAGT diawali dengan melakukan pengkajian gizi lebih mendalam.
Bila masalah gizi yang spesifik telah ditemukan, maka dari data obyektif dan
subyektif pengkajian gizi dapat ditentukan penyebab, derajat serta area
masalahnya. Berdasarkan fakta tersebut ditegakkan diagnosisi gizi,
selanjutnyan disusun rencana intervensi gizi untuk dilaksanakan berdasarkan
diagnosis gizi.
D. PENGKAJIAN INDIVIDUAL
1. Pengkajian Risiko Jatuh

a. Risiko jatuh pada pasien dewasa
1) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a) Memastikan tempat tidur/ brankard dalam posisi rendah dan roda
terkunci
b) Menutup pagar tempat tidur/ brankard
c) Mengorientasikan pasien/ penunggu tentang lingkungan/ ruangan
d) Meletakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh“ pada panel informasi pasien
e) Memastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi
f) Melakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga.
2) Pengkajian risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Skor
Faktor Risiko Skala Poin Pasie
n
Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis Ya 15
sekunder (≥2
Tidak 0
diagnosis medis)
Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Alat bantu
Tidak ada/kursi
0
roda/perawat/tirah baring
Ya 20
Terpasang infuse
Tidak 0
Terganggu 20
Lemah 10
Gaya berjalan
Normal/tirah
0
baring/imobilisasi
Sering lupa akan
15
keterbatasan yang dimiliki
Status mental
Sadar akan kemampuan diri
0
sendiri
Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
b. Risiko jatuh pada anak

1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a) Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
b) Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/ terpasang
c) Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
d) Memberikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
e) Memastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada
gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi
pasien.
2) Pengkajian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
sebagai berikut:
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur 7-13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Wanita 1
Neurologi 4
Diagnosa Respiratori, dehidrasi,
3
anemia, anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Gangguan
Pelupa, berkurangnya
Kognitif 2
orientasi sekitar
Dapat menggunakan daya
1
pikir tanpa hambatan
Riwayat jatuh atau bayi/ 4
balita yang ditempatkan di
Faktor tempat tidur
Lingkungan Pasien yang menggunakan
alat bantu/ bayi balita dalam 3
ayunan
Pasien di tempat tidur
2
standar
Area pasien rawat jalan 1
Respons Dalam 24 jam 3
terhadap
pembedahan, Dalam 48 jam 2
sedasi, dan Lebih dari 48 jam/ tidak ada
anestesi 1
respons
Penggunaan Penggunaan bersamaan
obat-obatan sedatif, barbiturate, anti 3
depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan–obatan lainnya/
1
tanpa obat
TOTAL
Kategori
Skor : 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
2. Pengkajian Nyeri
a. Skala analog visual (visual analog scale/VAS)
Skala analog visual (visual analog scale/VAS) adalah cara yang paling banyak
digunakan untuk menilai nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara visual
gradasi tingkat nyeri yang myngkin dialami seorang pasien. Rentang nyeri
diwakili sebagai garis sepanjang 10-cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap
centimeter. Tanda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau
peryataan deskriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri, sedangkan
ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi. Skala
dapat dibuat vertikal atau horizontal. Manfaat utama VAS adalah
penggunaannya yang sangat mudah dan sederhana. Namun, pada periode
pascabedah, VAS tidak banyak bermanfaat karena pada VAS diperlukan
koordinasi visual dan motorik serta kemampuan konsentrasi. VAS juga dapat
diadaptasi menjadi skala hilangnya/ reda rasa nyeri.
b. Skala numerik verbal (Numeric Rating Scale)
Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk menggambarkan
tingkat nyeri. Dua ujung ekstrim juga digunakan pada skala ini, sama seperti
pada VAS atau skala reda nyeri. Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat
pada periode pascabedah, karena secara alami verbal/kata-kata tidak terlalu
mengandalkan koordinasi visual dan motorik. Skala verbal menggunakan
kata-kata dan bukan garis atau angka untuk menggambarkan tingkat nyeri.
Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah.
Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang,
sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/nyeri hilang sama sekali. Karena
skala ini membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak dapat membedakan
berbagai tipe nyeri.
(A) Skala analog visual. (B) Skala numeric verbal. (C). Skala penilaian
verbal.
c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan

angka, digunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut :
Penyebab Kwalitas regio Skala waktu
Pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling sesuai
dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
0 : tidak merasa nyeri
2 : sedikit rasa nyeri
4 : nyeri ringan
6 : nyeri sedang
8 : nyeri berat
10 : nyeri sangat berat
d. Menanyakan mengenai deskripsi nyeri

P : Apa yang menyebabkan nyeri
Q : Seperti apa nyeri yang dirasakan (nyut-nyut,terbakar, tertusuk-tusuk,
tertekan, kram/kaku, mulas, melilit,..............)
R : Dimana letak nyeri
S : Berapa skala nyeri
T :
- Kapan nyeri dirasakan
 Tiba-tiba,
 Bertahap
- Berapa sering nyeri terasa
 Hilang timbul,
 Menetap
 Pindah-pindah
e. NIPS (Neonatal-Infants Pain Scale)

Assessment nyeri
Ekspresi wajah
0- Otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
Otot wajah tegang , alis berkerut (ekspresi
1- Meringis
wajah negatif )
Tangisan
Tidak
0-
menangis Tenang, tidak menangis
1- Merengek Mengerang lemah intermiten
Menangis Menangis kencang, melengking terus
2-
keras menerus
(catatan: menangis tanpa suara diberi skor
bila bayi diintubasi)
Pola napas
0- Relaks Bernapas biasa
Perubahan Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa,
1-
nafas menahan napas, tersedak
Tungkai
Tidak ada kekakuan otot, gerakan tungkai
0- Relaks
biasa
Fleksi/
1-
ekstensi Tegang kaku
Tingkat kesadaran
0- Tidur/ bangun Tenang tidur lelap atau bangun
1- Gelisah Sadar atau gelisah
Interpretasi:
Skor 0: tidak perlu intervensi
Skor 1-3 : intervensi non-farmakologis
Skor 4- 5 : terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7 : terapi opioid
f. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri kepada pasien.
g. Menanyakan mengenai deskripsi nyeri:

1) Lokasi nyeri
2) Kualitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran
3) Onset, durasi, dan faktor pemicu
4) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektivitasnya
5) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
6) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
h. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respons
berupa ekspresi tubuh atau verbal terhadap rasa nyeri.
i. Pengkajian ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien
yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai
kriteria sebagai berikut:
1) Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
2) Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang
menjalani prosedur kedokteran yang menyakitkan, sebelum tranfer pasien
dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
3) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 8 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obatan intravena.
4) Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit -1 jam
setelah pemberian obat nyeri
j. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis
medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri
neuropatik).
k. Tatalaksana nyeri:
1) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
2) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar/ bangun
3) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan
1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3
4) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
5) Nilai ulang efektifitas pengobatan
6) Tatalaksana non-farmakologi
a) Berikan heat/ cold pack
b) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
c) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/
pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
d) Distraksi/ pengalih perhatian
l. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
1) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2) Menenangkan ketakutan pasien
3) Tatalaksana nyeri
4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
3. Pengkajian Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
a. Bimbingan doa yang diinginkan
b. Kunjungan spiritual yang diinginkan pasien
c. Tanggapan terhadap kebutuhan spiritual
d. Metode kunjungan yang diharapkan
e. Kebutuhan rohani pasien
4. Pengkajian Kebutuhan Privasi

a. Privasi yang diinginkan
b. Pada saat wawancara klinis
c. Pada saat pemeriksaan fisik
d. Pada saat perawatan
e. Lain-lain
5. Pengkajian Penyakit Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
a. Keluhan Utama
1) Perjalanan penyakit
2) Riwayat obat
3) Riwayat penyakit menular seksual
4) Anamnesa infeksi menular seksual
5) Riwayat penyakit terdahulu
6) Riwayat penyakit keluarga
b. Status Generalis
1) Keadaan umum
2) Gizi
3) Lain-lain
c. Lokasi
1) Keterangan (gambar)
2) Diagnosa banding
d. Status Lokalis
1) Lokasi
2) Effloresensi Pada Kulit
3) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
e. Diagnosa Kerja
1) Pemeriksaan penunjang
2) Diagnosa
f. Pengobatan
1) Topikal
2) Sistemik
g. Tindakan
1) Jenis tindakan
6. Pengkajian Neurologi
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologi.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
a. Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,
usaha napas)
b. Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
c. Pergerakan: penilaian gerak dan kesimetrisan keempat ekstremitas
d. Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e. Status kesadaran dengan Glasgow Coma Scale (GCS) yang secara akurat
menggambarkan fungsi serebri.
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan
normal.
Glasgow Coma Scale Dewasa
Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/ diperintah 3
Mata (Eye)
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Orientasi baik 5
Disorientasi/ bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Verbal
Suara yang tidak dapat dimengerti
2
(erangan,teriakan)
1
Tidak merespons
Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri 6
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 5
Pergerakan Fleksi abnormal anggota gerak terhadap 4
(Motoric) rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap 2
rangsang nyeri 1
Tidak merespons
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 hingga 15

1) Skor 13-15 = ringan
2) Skor 9-12 = sedang
3) Skor 3-8 = berat
Glasgow Coma Scale Anak
> Usia 2 tahun < Usia 2 tahun Skor

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
(Eye) Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanngil 3
Terbuka terhadap Terbuka terhadap 2
rangsang nyeri rangsang nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi/ bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap 3
Suara yang tidak dapat rangsang nyeri 2
dimengerti (erangan, Merintih, mengerang
teriakan) 1
Tidak merespons Tidak merespons
Pergeraka Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
n Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5
(Motoric) terhadap sentuhan
Menarik diri (withdraw) Menarik diri (withdraw) 4
dari rangsang nyeri dari rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota 3
gerak terhadap gerak terhadap rangsang
rangsang nyeri nyeri 2
Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal
anggota gerak terhadap anggota gerak terhadap 1
rangsang nyeri rangsang nyeri
Tidak merespons Tidak merespons
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 hingga 15

1) Skor 13-15 = ringan
2) Skor 9-12 = sedang
3) Skor 3-9 = berat
E. PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan
tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat
meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak
perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan
dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan
sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka
diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan
ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut, di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat standar
pengkajian pasien atau pengkajian Awal medis dan keperawatan yang merupakan
pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan
ke pasien pada umumnya dan pasien IGD RS Islam Pati.
Pengajian awal medis dan keperawatan pasien Gawat Darurat harus
diselesaikan dalam kurun waktu maksimal 30 menit setelah pasien tiba di IGD.
Prosedur dan pedoman pengkajian pasien Gawat Darurat Rumah Sakit Islam Pati
adalah sebagai berikut:
1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan
yang cepat dan tepat
Pengkajian berikut dilakukan secara berurutan:
a. Pengkajian tempat kejadian
Pengkajian ini dilakukan oleh petugas medis saat tiba di tempat kejadian,
yaitu pada saat evakuasi atau adanya permintaan penjemputan pasien dari
luar rumah sakit.
b. Pengkajian awal
Pengkajian ini dilakukan sesuai fungsi triage untuk memberikan respons
yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.
Pada pasien dengan kondisi mengalami nyeri petugas melakukan rapid
asesmen terkait tingkat nyeri yang di rasakan pasien dengan metode yang
berlaku di rs.
Hasil asesmen nyeri ditulis di lembar asesmen awal medis atau keperawatan.
c. Pengkajian segera dan terfokus, untuk pasien medis (nontrauma) maupun
trauma.
d. Pengkajian psiko-kultural-spiritual
yang dikaji oleh petugas medis meliputi riwayat psiko-kultural-spiritual
pasien seperti : takut kematian, takut operasi, kecemasan, putus asa,
gangguan jin, sihir, sakaratul maut, tahayul, asesmen riwayat psiko-sosio-
kultural-spiritual keluarga seperti tidak kooperatif dalam penangaanan
dokter.
d. Pengkajian menyeluruh
e. Pengkajian berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh.
Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat.
3. Setelah keadaan gawat darurat teratasi, ditentukan apakah pasien bisa
menjalani pelayanan rawat jalan atau harus rawat inap.
F. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN
Rumah Sakit islam Pati dengan berdasarkan peraturan perundang-undangan

menyusun dan menetapkan suatu kebijakan pengkajian dan prosedur yang
menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan, serta
menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang
terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumahsakit islam Pati.
Pengkajian awal pasien rawat jalan dengan penyakit akut harus diperbaharui
setelah 1 bulan (30 hari),sedangkan asesmen awal rawat jalan dengan penyakit
kronis harus diperbaharui dalam kurun waktu 3 bulan( 90 hari).
Pedoman pengkajian untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar
atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan
fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.
Prosedur dan pedoman pengkajian pasien rawat jalan Rumah Sakit Islam Pati
adalah sebagai berikut:
1. Pengkajian awal rawat jalan harus selesai dalam waktu 15 menit setelah pasien
tiba di rawat jalan.
2. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
3. Dokter melakukan pengkajian awal dan menentukan apakah pasien bisa
dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan
segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan
segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
4. Dokter melakukan pengkajian terfokus kasus medis atau trauma, sesuai
dengan kondisi pasien.
5. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih
lengkap dan terperinci.
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi
atau pemakaian obat sebelumnya.
7. Perawat melakukan pengukuran tanda vital: kesadaran, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan, suhu dan berat badan, terutama untuk
pasien anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan yang
dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan
pasien.
9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologi pada setiap pasien rawat
jalan. Asesmen status nyeri dilakukan berdasarkan pengkajian status nyeri
yang telah ditetapkan.
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan
penunjang baik laboratorium atau radiologi, dan pemeriksaan penunjang
lainnya jika dibutuhkan (CT Scan) dan lain-lain untuk membantu menegakkan
diagnosa penyakit pasien secara lebih pasti.
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama
proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan diagnosa banding.
12. Dokter memberikan pengobatan dan/atau rencana pelayanan selanjutnya
seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk
rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap.
Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran
catatan terintegrasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis.
13. Pengkajian psiko-kultural-spiritual yang dikaji oleh petugas medis meliputi
riwayat psiko-sosio-kultural-spiritual pasien seperti : takut kematian, takut
operasi, kecemasan, putus asa, gangguan jin, sihir, sakaratul maut, pengkajian
riwayat psiko-sosio-kultural-spiritual keluarga seperti tidak kooperatif dalam
penangaanan dokter.
14. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed
consent) dari pasien atau keluarga pasien.
15. Semua informasi di atas wajib diperoleh dari pasien dan/atau keluarga pasien
dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
16. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram
dalam rekam medisnya.
Isi Minimal Pengkajian Pasien Rawat Jalan
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien rawat jalan pada masing-masing SMF sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa (auto anamnesa dan allo anamnesa), mencakup keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, obat yang sudah dikonsumsi, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, pemeriksaan fisik, vital sign, psiko-
sosio-kultural-spiritual (gangguan emosional yang tampak, keadaan sosial dan
ekonomi sesuai indikasi, asesmen nutrisi awal, asesmen resiko jatuh, asesmen
nyeri dan informasi data hasil laboratorium dan “imaging diagnostic”
(radiologi).
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
a. Pemeriksaan fisik pada anak dan dewasa :
1) Keadaan umum, dokter melingkari salah satu pilhan status kesadaran
pasien
2) Vital sign, dokter menuliskan hasil pemeriksaan tanda vital yang
dilakukan perawat pada baris yang tersedia, berupa tekanan darah,
denyut jantung, pernapasan, suhu dan kondisi umum.
3) Status lokalis, dokter mencatat dan bila perlu menggambarkan hasil
obyektif pemeriksaan pada kepala, leher, Thorak berupa pemeriksaan
cor dan pulmo, abdomen, serta ekstremitas.
b. Pemeriksaan fisik pada bedah :
pasien
cor dan pulmo, abdomen, serta ekstremitas. Dokter menunjukkan status
lokalis yang diperlukan pada kolom berisi gambar manequin.
c. Pemeriksaan fisik pada mata :
pasien
4) Dokter menuliskan hasil temuan pemeriksaan mata pada kolom
pemeriksaan mata bagian retina dan menggambarkan arah gerak mata.
d. Pemeriksaan fisik obgyn :
pasien
4) Pemeriksaan Obstetri, dokter menuliskan hasil pemeriksaan obstetri
pada status obstetri, mencatatat hasil periksaan tinggi fundus uteri, hasil
pemeriksaan denyut jantung janin, jumlah his bila sudah timbul, dan
letak janin. Dokter mencatat hasil pemeriksaan vaginal toucher (VT) pada
kolom pemeriksaan dalam dan panggul.
5) Pemeriksaan Gynekologis berupa catatan hasil pemeriksaan ginekologi
yang dilakukan serta hasil temuannya.
e. Pemeriksaan fisik orthopedi :
pasien
4) Dokter mencatat hasil pemeriksaan ortopedi pada kolom look feel
move, dan apabila diperlukan dapat digambarkan pada gambar
manequin.
f. Pemeriksaan fisik syaraf :
pasien
4) Dokter mencatat semua hasil pemeriksaan neurologi dengan mengisi
kolom pemeriksaan kesan umum dan fungsi luhur, rangsang meningeal,
saraf otak, pemeriksaan sensorik, pemeriksaan motorik dan refleks.
g. Pemeriksaan fisik THT :
pasien
4) Dokter menggambarkan hasil pemeriksaan telinga, hidung, tenggorok
dan laring pada kolom dan mencatat semua hasil temuan yang
didapatkan.
h. Diagnosis
i. Rencana penatalaksanaan
j. Pengobatan dan/atau tindakan
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
l. Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal
yang harus dikaji dari pasien rawat jalan.
G. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP
Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau
pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan
pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan
perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih
memerlukan tindakan yang paling baik dilakukan di rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan
secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam
waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan asesmen dan pengamatan yang lebih
menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi
pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit islam Pati adalah
sebagai berikut:
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa. Bisa
berupa pengkajian awal kembali, pengkajian segera dan terfokus, pengkajian
menyeluruh maupun pengkajian berkelanjutan dan pengkajian psiko-spiritual-
kultural. Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan, DPJP memberikan
pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang
dibutuhkan oleh pasien. DPJP dapat melakukan pemeriksaan penunjang
lainnya bila diperlukan.
3. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan
kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan,
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan
selanjutnya, perkiraan lama perawatan dan rencana pemulangan (discharge
plan) kepada pasien dan keluarganya. DPJP juga memberikan penjelasan
terhadap pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan/atau keluarga.
4. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan
dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan.
5. DPJP melakukan pengkajian dan pengkajian ulang setiap hari dengan
melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan
rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab
pasien.
6. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang
diinstruksikan oleh DPJP.
7. Perawat melakukan pengkajian keperawatan sesuai dengan pedoman yang
telah ditetapkan.
8. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien
rawat inap sesuai dengan pedoman yang ada.
9. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien
yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari
kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP.
10. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan
dari pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah
adanya persetujuan (informed consent).
11. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan
yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi
dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diperlukan.
12. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan
kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
13. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam
medisnya.
Isi Minimal Pengkajian Pasien Rawat Inap
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada masing-masing SMF sekurang-
kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup keluhan utama,riwayat penyakit sekarang,obat
yang sudah dikonsumsi, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga,
pemeriksaan fisik, vital sign, psiko-kultural-spiritual (gangguan emosional yang
tampak) dan kemampuan keadaan sosial dan ekonomi sesuai indikasi,
pengkajian nutrisi awal, pengkajian resiko jatuh, pengkajian nyeri dan informasi
data hasil laboratorium dan “imaging diagnostic” radiologi.
a. Pengkajian medis pada pasien rawat inap anak :
1) Keluhan utama berupa alasan pasien datang ke rumah sakit
2) Riwayat Penyakit Sekarang berupa kronologi terjadinya keluhan
utama pasien yang berisi 7 butir mutiara anamnesis (lokasi, onset dan
kronologi, kuantitas, kualitas, faktor yang
memperingan/memperberat, gejala yang menyertai)
3) Riwayat Penyakit Dahulu berupa riwayat penyakit yang pernah
diderita pasien sebelum sakit saat ini.
4) Riwayat Imunisasi berupa catatan imunisasi pasien
5) Riwayat tumbuh kembang berupa catatan pertumbuhan dan
perkembangan pasien
6) Riwayat Penyakit dalam keluarga berisi riwayat penyakit yang diderita
keluarga yang mungkin berpengaruh pada penyakit saat ini.
7) Kultural berisi tingkat Pendidikan dan kebudayaan pasien.
8) Riwayat Sosial-Ekonomi berisi pekerjaan dan jenis pembayaran.
9) Status Kejiwaan dan kebiasaan berisi status mental pasien dan
kebiasaan yang berhubungan dengan penyakit saat ini
10) Obat yang telah diminum atau rutin dikonsumsi, dokter mencatat
seluruh nama obat pada kolom
b. Pengkajian medis pada pasien rawat inap bedah :
utama pasien yang berisi 7 butir mutiara anamnesis (lokasi, onset dan
kronologi,kuantitas, kualitas, faktor yang memperingan/memperberat,
gejala yang menyertai)
5) Riwayat Pekerjaan berisi jenis pekerjaan dan profesi pasien yang
berpengaruh pada penyakit pasien saat ini
7) Kultural berisi tingkat pendidikan dan kebudayaan pasien
c. Pengkajian medis pada pasien rawat inap mata :
utama pasien yang berisi 7 anamnesis (lokasi, onset dan kronologi,
kuantitas, kualitas, faktor yang memperingan/ memperberat, gejala
yang menyertai)
6) Riwayat Sosial-Ekonomi berisi pekerjaan dan jenis pembayaran
7) Kultural berisi tingkat pendidikan dan kebudayaan pasien
d. Pengkajian medis pada pasien rawat inap obgyn :
yang menyertai)
4) Riwayat Obstetri berupa catatan jumlah kehamilan yang di alami
pasien beserta gejala-gejala yang timbuk selama kehamilan
5) Riwayat Gynekologi berupa catatan riwayat kelainan genital yang di
alami pasien selama ini
9) Kultural berisi tingkat Pendidikan dan kebudayaan pasien.
e. Pengkajian medis pada pasien rawat inap orthopedi :
utama pasien yang berisi 7 anamnesis (lokasi, onset dan
kronologi,kuantitas, kualitas, faktor yang memperingan/
memperberat, gejala yang menyertai)
7) Kultural berisi tingkat Pendidikan dan kebudayaan pasien
f. Pengkajian medis pada pasien rawat inap syaraf :
yang menyertai)
g. Pengkajian medis pada pasien rawat inap THT :
utama pasien yang berisi 7 anamnesis (lokasi, onset dan
kronologi,kuantitas, kualitas, faktor yang memperingan/
memperberat, gejala yang menyertai)
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
a. Pemeriksaan fisik pada anak dan dewasa:
pasien
4) Pemeriksaan penunjang jika dibutuhkan (laboratorium, radiologi,
patologi anatomi)
b. Pemeriksaan fisik pada bedah :

pasien
cor dan pulmo, abdomen, serta ekstremitas. Dokter menunjukkan
status lokalis yang diperlukan pada kolom berisi gambar manequin.
patologi anatomi)
c. Pemeriksaan fisik pada mata :

pasien
4) Dokter menuliskan hasil temuan pemeriksaan mata pada kolom
pemeriksaan mata bagian retina dan menggambarkan arah gerak
mata.
patologi anatomi)
d. Pemeriksaan fisik obgyn :

pasien
4) Pemeriksaan Obstetri, dokter menuliskan hasil pemeriksaan obstetri
pada status obstetri, mencatatat hasil periksaan tinggi fundus uteri,
hasil pemeriksaan denyut jantung janin, jumlah his bila sudah timbul,
dan letak janin. Dokter mencatat hasil pemeriksaan vaginal toucher
(VT) pada kolom pemeriksaan dalam dan panggul.
5) Pemeriksaan Gynekologis berupa catatan hasil pemeriksaan
ginekologi yang dilakukan serta hasil temuannya.
patologi anatomi)
e. Pemeriksaan fisik orthopedi :

pasien
4) Dokter mencatat hasil pemeriksaan ortopedi pada kolom look feel
move, dan apabila diperlukan dapat digambarkan pada gambar
manequin.
patologi anatomi)
f. Pemeriksaan fisik syaraf :
pasien
4) Dokter mencatat semua hasil pemeriksaan neurologi dengan mengisi
kolom pemeriksaan kesan umum dan fungsi luhur, rangsang
meningeal, saraf otak, pemeriksaan sensorik, pemeriksaan motorik
dan refleks.
patologi anatomi)
g. Pemeriksaan fisik THT :

pasien
4) Dokter menggambarkan hasil pemeriksaan telinga, hidung, tenggorok
dan laring pada kolom dan mencatat semua hasil temuan yang
didapatkan
patologi anatomi)
4. Diagnosis
5. Rencana penatalaksanaan
6. Pengobatan dan/atau tindakan
7. Persetujuan tindakan bila diperlukan
8. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
9. Ringkasan pulang (Discharge summary)
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
11. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
12. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
H. PENGKAJIAN ULANG
Pengkajian ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif,
Asesmen, Planning).
1. Bagian subyektif (S): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi :
a. Keluhan/ gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala (riwayat penyakit saat
ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Kultural berisi tentang pendidikan, pekerjaan, dan penghasilan pasien.
h. Tinjauan/ulasan sistem organ.
2. Bagian objektif (O): berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes diagnostik dan
laboratorium dan terapi obat.
3. Bagian asesmen (A) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
4. Bagian plan (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut

maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan dalam rencana terapi/ terapeutik serta
asuhan pasien.
Asesmen ulang dilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ada. Dokter melakukan asesmen
ulang dengan visite rutin setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut
dari perawatan dan pengobatan. Untuk pasien non akut, asesmen dokter bisa
dilakukan dua hari sekali.
Pengkajian ulang Gizi Menggunakan metode pencatatan ADIME
(Asesmen,Diagnosis,( Intervention+goal),Monitoring,Evaluasi).
Pengkajian ulang psiko-kultural-spiritual meliputi kemampuan ibadah pasien
mandiri atau masih dibantu oleh petugas ,rutinitas sholat pasien dalam hal ini
petugas selalu mengingatkan pasien untuk sholat ketika masuk waktu sholat
( mengingatkan pasien sholat) adalah pengkajian yang dilalukan pada pasien
didokumentasikan pada lembar atau formulir Asuhan Kerohanian yang terdiri
dari (identifikasi pasien, anamnesa dan pemeriksaan,pernyataan
keluarga,evaluasi setelah terapi/tindakan rohani) ,Oleh pelayanan Rohani Rumah
Sakit Islam Pati.
5. Bagian Identifikasi pasien terdiri dari

a) No.RM :
b) Nama :
c) Umur :
d) Jenis kelamin : laki-laki / perempuan
e) Alamat :
f) Sumber Data :
g) Agama :
h) Pendidikan :
i) Pekerjaan :
j) Status :
k) No. HP / tlp rumah :
Pengkajian ulang dilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ada. Dokter melakukan asesmen ulang dengan
visite rutin setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatan. Untuk pasien kronik, pengkajian dokter bisa dilakukan dua hari sekali.
Perawat, dietisian, apoteker, fisioterapis dan pemberi pelayanan lainnya mencatat
perkembangan pasien secara periodik sesuai kebutuhan dan keadaan pasien.
Sedangkan pengkajian spiritual adalah pengkajian pada interval tertentu atas dasar
kebutuhan spiritual pasien yang wajib dikerjakan dalam perawatan di rumah sakit.
Pengkajian ulang dilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi
pasien yang signifikan, diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan
memerlukan perubahan rencana.
Pengkajian ulang juga dilakukan untuk menetapkan keberhasilan obat dan hasil
pengobatan sehingga pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit. Pengkajian
ulang harus didokumentasikan di dalam rekam medis.
Sedangkan pengkajian ulang spiritual dilakukan sebagai respon apabila terjadi
perubahan kondisi dan kebutuhan kerohanian pasien untuk menetapkan kebutuhan
asuhan kerohanian yang baik untuk pasien.
Kriteria pasien akut sebagai berikut:

1. SMF Penyakit Dalam :
a. Semua kegawatan pada kardiovaskuler (meliputi infark miokard akut,syok
kardiogenik,aritmia,decomp cordis fase akut,angina pectoris,edema paru
akut).
b. Kritis hipertensi
c. Asma bronkiale serangan akut termasuk status asmatikus
d. Aspirasi pneumonia
e. Hemaptoe
f. Efusi pleura dengan sesak nafas
g. PPOK exseserbasi akut
h. Demam berdarah dengue semua grade
i. GEA dengan dehidrasi
j. Koma metabolik (termasuk hipoglikemia dan hiperglikemia)
k. Semua jenis syok
l. Leptospirosis
m. Hematemesis melena oleh sebab
n. Tetanus
2. SMF ilmu kesehatan anak

a. Bayi baru lahir yang dilakukan perawatan dikamar bayi beresiko tinggi
(BBLSR,BBLR,ikterik,asfiksia,bayi dengan kelainan jantung bawaan)
b. Diare akut dengan dehidrasi
c. Kejang dengan penurunan kesadaran
d. Muntah profuse dengan dehidrasi
e. Semua jenis syok pada anak
f. Febris dengan berbagai sebab (termasuk DHF dan demam thypoid)
g. Epistaksis dengan tanda perdarahan lain disertai demam
h. Oedema anasarka
i. Gagal ginjal akut
j. Hipertensi berat
k. Intoksiskasi dengan gangguan tanda vital
l. Sesak nafas dengan sianosis dan retraksi dinding dada
m. Gizi buruk
3. SMF bedah
a. Cedera kepala semua derajat
b. Hematothorak dan pneumothorak termasuk flail chest
c. Ileus obstruksi
d. Perdarahan internal
e. Luka bakar
f. Multiple trauma
g. Open fraktur
h. Peritonitis
i. Trauma pada thorak dan abdomen
4. SMF ilmu penyakit saraf

a. Semua jenis kejang (termasuk status apileptikus)
b. stroke
c. meningoenchephalitis
d. semua pasien dengan penurunan kesadaran oleh berbagai sebab
e. vertigo berat
5. SMF obstetri dan gynekologi

a. Perdarahan antepartum dan postpartum
b. Kehamilan ektopik terganggu
c. PEB dan eklamsia
d. Hiperemesis gravidarum dengan dehidrasi
e. Abortus
f. Post partum spontan maupun sectio caesaria
Kriteria pasien kronis (non-akut) sebagai berikut :
1. SMF ilmu penyakit dalam :
a. TB paru tanpa sesak nafas
b. Diabetes melitus stabil tanpa penurunan kesadaran
c. Hipertensi stabil tanpa penurunan kesadaran
d. Asma bronkiale bebas serangan
e. PPOK stabil
f. Decomp cordis tanpa sesak dan oedema
g. Anemia semua derajat tanpa gangguan tanda vital
h. Semua pasien dengan penyakit keganasan tanpa gangguan tanda vital
2. SMF ilmu kesehatan anak :

a. Bayi baru lahir tanpa resiko tinggi (rawat gabung)
b. Anemia tanpa gangguan tanda vital
c. Asma bronkiale bebas serangan
d. TB paru tanpa sesak
3. SMF bedah
a. Closed fraktur
b. Post operatif tanpa gangguan tanda vital
c. Appendiksitis kronis
d. BPH tanpa retensi
4. SMF obstetri dan gynekologi

a. Hiperemesis gravidarum tanpa dehidrasi
b. Preeklamsi ringan
c. Pasien dengan penyakit keganasan yang membutuhkan perbaikan kondisi
umum
5. SMF ilmu penyakit syaraf

a. Vertigo
b. Semua jenis tumor tanpa penurunan kesadaran
c. Semua jenis neuropathy tanpa gangguan tanda vital
Staf yang berkompeten yang diperbolehkan mengisi pengkajian di Rekam Medis

adalah Dokter/DPJP, Perawat, bidan, dietisian, apoteker, fisioterapis, mencatat
perkembangan pasien secara periodik sesuai kebutuhan dan keadaan pasien.
Kwalifikasi PPA yang kompeten adalah sebagai berikut:
1. Dokter Umum/Spesialis
a. Memiliki STR dan SIP yang masih berlaku
b. Memiliki SPK dan RKK yang masih berlaku
c. Untuk dokter umum minimal memiliki sertifikat pelatihan ACLS yng masih
berlaku
2. Perawat
a. Memiliki STR yang masih berlaku
b. Memiliki sertifikat BTCLS yang masih berlaku
c. Memiliki SPK dan RKK
3. Bidan
a. Memiliki STR yang masih berlaku
b. Memiliki sertifikat APN Update
c. Memiliki SPK dan RKK
4. Dietisien
a. Seorang S1/D4 Nutrisionis (S.Gz)
b. Memiliki STR dan SIK lulusan Gizi
5. Apoteker
Memiliki STR yang masih berlaku
6. Fisioterapis
Memiliki STR yang masih berlaku
Pengkajian ulang dilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi

pasien yang signifikan, diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana. Pengkajian ulang juga dilakukan untuk menetapkan
keberhasilan obat dan hasil pengobatan sehingga pasien dapat dipindahkan atau
keluar rumah sakit. Temuan dari semua pengkajian di luar rumah sakit harus dinilai
ulang dan diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
Pengkajian ulang harus didokumentasikan di dalam rekam medis.
I. PENGKAJIAN PERI OPERATIF/PRA BEDAH
Pengkajian peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain
dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter
operator utama. Pengkajian pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi dlama rekam medik yang minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan
fisik (serta penunjang jika standar profesi medik mengharuskan demikian) harus
menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
Pengkajian pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-
masing, dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi harus
dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi (lihat ketentuan assesmen
lanjutan). Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk
mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan
oleh instalasi kamar operasi.
J. PENGKAJIAN PRE ANESTESI/ SEDASI

Pengkajian pre anaestesi meliputi:
1. Pengkajian pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk operasi
cito dapat digabungkan dengan asesmen pre induksi.
2. Pengkajian pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat
sebelum induksi dimulai).
3. Monitoring durante anestesi/ sedasi.
4. Pengkajian pasca anestesi/ sedasi.
Pengkajian per anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai
standar ikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI). Pengkajin pre-sedasi dilakukan
oleh dokter/ perawat yang telah mendapat pelatihan mengenai sedasi sesuai
kebijakan pelayanan anestesi & sedasi.
Pelatihan terhadap dokter/ perawat pelaksana sedasi harus sedikitnya meliputi:
a. Jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.
b. Pengenalan berbagai brand/ variasi obat sedasi dan kemasannya.
c. Cara pemberian obat sedasi
d. Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi.
e. Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi.
f. Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat sedasi.
g. Reversal agent dari obat sedasi.
Dokter umum/ perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi adalah :
Perawat anestesi unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif
intravena.
Pengkajian pre durante dan post anestesi/ sedasi dilakukan dan

didokumentasikan dalam rekam medik secara lengkap. Pasien tidak dilakukan
tindakan anestesi & sedasi bilamana asesmen pasien belum dilakukan dan
didokumentasikan dalam rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan
persetujuan tindakan medik (informed consent), dan skrining dilakukan oleh
instalasi kamar operasi atau instalasi lain yang melakukan sedasi.
K. PENGKAJAN HEMODIALISA
1. Pengkajian awal medis pasien hemodialisa
Informasi yang harus diperoleh saat asesmen pasien hemodialisa meliputi data
umum (nama, umur, alamat, asal rujukan, riwayat alergi) dan data khusus untuk
populasi tertentu yang tersebut didalam ruang lingkup serta data medis meliputi
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, obat yang masih dikonsumsi, riwayat
penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga, vital sign, asesmen sosial dan
ekonomi sesuai kebutuhaan, kemauan, dan kemauan pendidikan, dan informasi
data hasil laboratorium dan “imaging diagnostic” (radiologi) sebelumnya yang
kemudian hasil asesmen informasi didokumentasikan dalam rekam medis
hemodialisa.
2. Pengkajian ulang medis pasien hemodialisa
Pengkajian ulang medis pasien hemodialisa dilakukan apabila terjadi apabila ada
perubahan kondisi pasien yang darurat sehingga membutuhkan penanganan
lanjutan untuk menentukan asuhan medis serta rencana pemulangan untuk
pasien kritis yang didokumentasikan dalam catatan terintegrasi rekam medis
hemodialisa.
L. PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS ( Gigi, THT dan Mata )
Pada proses pengkajian awal selain mengidentifikasi kebutuhan utama seringkali

ditemukan kondisi lain yang membutuhkan pengkajian khusus bidang lain lebih
lanjut seperti gigi, pendengaran, mata. Untuk memfasilitasi kebutuhan pengkajian
yang lebih lanjut, kondisi khusus tersebut menggunakan sistem rujukan dengan
mengacu pada pedoman sistem rujukan rumah sakit yang sudah ada.
M. PENGKAJIAN POPULASI TERTENTU (PENGKAJIAN TAMBAHAN)
Rumah Sakit menetapkan Pengkajian tambahan/Pengkajian populasi tertentu

meliputi:
1. KEPERAWATAN ANAK DAN NEONATUS

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan
anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan pengkajian
keperawatan anak dan neonatus:
a. Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnosa
b. Keluhan utama
2) Riwayat penyakit dahulu
3) Riwayat penyakit keluarga
4) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis, dll
5) Riwayat alergi
c. Pertumbuhan dan perkembangan
d. Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi
skor semakin nyeri
e. Dampak hospitalisasi (psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah,
sedih, menangis, gelisah
f. Pemeriksaan fisik
1) Meliputi :
a) Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke, dll
b) Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi, dll
c) Alat bantu oksigen
2) Meliputi :
a) Nadi, tensi, CRT
b) Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
c) Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
d) Conjungtiva anemis ya/tidak
3) Meliputi :
a) Kesadaran compos mentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
b) Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam
hari, tidak tidur, tidur terus
c) Sklera mata icterus, hiperemis
d) Panca indera ada/ tidak ada gangguan
e) Tingkat kesadaran berespons terhadap nyeri/ tidak
f) Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
g) Kepala: lingkar kepala, ada/ tidak ada kelainan, ubun-ubun datar/
cekung/ cembung
h) Pupil bereaksi terhadap cahaya/ tidak
i) Gerakan lemah, paralisis, aktif
j) Kejang subtle, tonik klonik
k) Refleks rooting ada/tidak
4) Meliputi :
a) Kebersihan bersih, kotor, dan sekret ada/ tidak
b) Produksi urin, jam, warna jernih, keruh, bau
c) Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia, dll
d) Alat bantu kateter, cystotomi, dll
5) Meliputi :
a) Nafsu makan baik, menurun, frekuensi
b) Jenis minum dan cara minum (menetek, peroral, sonde lambung,
muntah, puasa)
c) Anus ada/ tidak
d) Frekuensi BAB, konsistensi, warna, darah/ lendir
e) Perut tegang, kembung, nyeri tekan, frekuensi peristaltik permenit
f) BB lahir, BB saat ini, refleks rooting ada/tidak ada
g) Kelainan labioschizis, palatoschizis, gnatoschizis
h) Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
6) Meliputi :
a) Pergerakan sendi bebas, terbatas
b) Warna kulit pucat, ikterus, sianotik, hiperpigmentasi
c) Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechie, lesi
d) Kepala bersih, kotor, bau
e) Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
f) Turgor baik, sedang, jelek
g) Ada/ tidak ada oedem
h) Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
7) Alat genital
a) Laki-laki : testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada
b) Perempuan : labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor
dan minor sama menonjol
8) Sosial ekonomi
a) Biaya perawatan sendiri, perusahaan
b) Status anak diharapkan/ tidak
c) Kontak mata/ tidak
d) Menggendong/ tidak
2. PENGKAJIAN PEDIATRI
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan
pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan pengkajian berupa:
a. Keadaan umum
1) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
2) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/ flaksid
3) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
b. Kepala
1) Tanda trauma
2) Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c. Wajah
1) Pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
2) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d. Leher: kaku kuduk
e. Dada
1) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
2) Auskultasi: suara napas meningkat/ menurun, simetris kiri dan kanan,
ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
f. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. Anggota gerak
1) Nadi brachialis
2) Tanda trauma
3) Tonus otot, pergerakan simetris
4) Suhu dan warna kulit, capillary refill time
5) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h. Pemeriksaan neurologi
3. KEBIDANAN
Pemeriksaan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah

kebidanan pada pasien, antara lain:
a. Keluhan utama
2) After pain (mulas pada perut)
3) Masalah pengeluaran lochea
4) Nyeri pada bekas jahitan
5) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan air susu
6) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
b. Riwayat keluhan
c. Riwayat menstruasi
1) Menarche
2) Siklus
3) Teratur
4) Tidak teratur
5) Lama
6) Volume
7) Keluhan saat haid
d. Riwayat perkawinan
1) Status
2) Berapa kali
3) Umur menikah
4) Tahun menikah
5) Cerai
e. Riwayat obstetri
1) Kehamilan keberapa
2) Umur kehamilan
3) Jenis persalinan
4) Penolong
5) Berat badan lahir
6) Keadaaan anak sekarang
7) Menyusui
f. Riwayat KB
1) Kapan
2) Jenis
3) Lamanya
g. Riwayat hamil saat ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
h. Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit yang pernah diderita ibu dan mendukung keadaannya sekarang
i. Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
j. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit yang pernah diderita keluarga yang berhubungan kasus saat ini
yang derita oleh ibu
k. Riwayat Ginekologi
Riwayat gangguan kesehatan reproduksi
l. Kebutuhan Biopsikososial
1) Pola makan
2) Pola minum
3) Pola eliminasi
4) Pola istirahat
5) Psikologi
6) Dukungan social
7) spiritual
m. Data Obyektif
1) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperatur, pernapasan,
keadaan umum pada setiap kasus. Tekanan darah dan nadi harus diukur
setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi.
Suhu harus diukur setiap 2 jam. Suhu yang melebihi 38 0C pasca
pembedahan hari ke-2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda
infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam
selama 48 jam.
2) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara fokus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
3) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
sampai dengan genetalia
n. Prosedur Invasif
Alat yang terpasang saat itu, meliputi infus intravena, central line, dower
Catether, selang NGT
o. Kontrol Risiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi MRSA, TB, dll, serta tindakan yang sudah
dilakukan.
4. GERIATRI / LANSIA
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena penyakit pada usia
lanjut cenderung bersifat multiple, merupakan gabungan antara penurunan
fisiologik dan berbagai proses patologik.
a. Pengkajian awal :
1) Data umum pasien
2) Identifikasi riwayat kesehatan :
a) Riwayat sakit saat ini dan pengobatannya.
b) Penyakit dahulu dan pengobatan sebelumnya
c) Riwayat alergi
3) Pengkajian Psikologi dan Spiritual
4) Pengkajian Sosial dan Ekonomi
5) Pemeriksaan Fisik : Head to tea
6) Skrining Nutrisi
7) Skrining Nyeri
8) Pengkajian Risiko jatuh, riwayat jatuh
9) Pengkajian status fungsional dengan Barthel Index
10) Pemeriksaan kulit dengan Skor Norton , Dicubitus
11) Rentang gerak, nyeri gerak dan kontraktur
12) Pemeriksaan skala Depresi dan memori.
PENILAIAN STATUS MEMORI
JAWABAN
NO PERTANYAAN BETUL SALAH
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apakah hari ini ?
3 Apakah nama tempat ini ?
4 Berapa no telepon rumah anda ?
5 Berapa usia anda ?
6 Kapan anda lahir ( Tgl/ bulan/ tahun )
7 Siapakah nama presiden sekarang ?
8 Siapakah nama presiden sebelumnya
9 Siapakah nama ibu anda ?
10 5 + 6 adalah ?
Total
Keterangan :
Jumlah kesalahan
1. 0 – 2 kesalahan : Baik
2. 2 – 4 kesalahan : Gangguan ringan
3. 5 – 7 kesalahan : Gangguan sedang
4. 7 – 10 kesalahan : Gangguan berat
SKALA DEPRESI GERIATRI (Yesavage, 1983)
NO PERTANYAAN JAWABAN
Apakah ibu/ bapak sebenarnya puas dengan kehidupan

1 Ya
yang dijalani
Apakah ibu/ bapak telah meninggalkan banyak
Tidak
2 kegiatan kesenangan/ minat dan aktivitas ?
3 Apakah ibu/ bapak merasa kehidupan anda hampa ? Tidak
Apakah ibu/ bapak senantiasa mempunyai semangat
4 Ya
yang baik ?
5 Apakah ibu/ bapak sering merasa bosan ?
Tidak
6 Apakah ibu/ bapak pada umumnya merasa bahagia ?
Ya
7 Apakah ibu/ bapak merasa takut sesuatu yang buruk
Tidak
akan terjadi pada anda ?
8 Apakah ibu/ bapak sering merasa tidak berdaya ?
Tidak
9 Apakah ibu/ bapak lebih senang tinggal dirumah dari
Tidak
pada pergi melakukan sesuatu hal yang baru ?
10 Apakah ibu/ bapak merasa mempunyai lebih banyak
Tidak
masalah dengan daya ingat dibandingkan orang lain ?
11 Apakah ibu/ bapak berpikir bahwa hidup ibu/ bapak
Ya
sekarang ini menyenangkan ?
12 Apakah saat ini ibu/ bapak merasa kurang dihargai ?
Tidak
13 Apakah ibu/ bapak merasa bahwa keadaan saat ini
tidak ada harapan lagi ? Tidak
14 Apakah ibu/ bapak merasa bersemangat ? Ya
15 Apakah ibu/ bapak berpikir bahwa orang lain lebih baik

Tidak
keadaannya daripada ibu/ bapak sendiri ?
ANALISA HASIL :
Terganggu  Nilai 1
Normal  Nilai 0
Skor 1 – 4 : Normal
Skor 5 – 9 : Depresi Ringan sampai sedang
Skor > 9 : Depresi Berat
Tetapkan diagnosis medis awal tentukan jenis pelayanan yang terbaik untuk
pasien. Identifikasi masalah keperawatan pasien, rumuskan diagnosis
keperawatan dan tentukan prioritasnya, kembangkan rencana perawatannya.
Diagnosa keperawatan yang sering terjadi

1) Aspek fisik atau biologis
a) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, dan
mengabsorbsi makanan
b) Gangguan pola tidur berhubungan dengan Insomnia dalam waktu lama,
terbangun lebih awal atau terlambat bangun dan penurunan
kemampuan fungsi yang ditandai perubahan pola tidur dan cemas.
c) Inkotinensia urine fungsional berhubungan dengan keterbatasan
neoromuskular
d) Gangguan proses berfikir berhubungan dengan kemunduran atau
kerusakan memori sekunder.
e) Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh/
fungsi yang ditandai denagn perubahan dalam mencapai kepuasan
seksual.
f) Kelemahan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
musculoskeletal dan neoromuskular.
g) Risiko kerusakan integritas kulit
h) Kerusakan memori berhubungan dengan keadaan neorologis.
2) Aspek Psikososial
a) Coping tidak efektif b.d percaya diri tidak adekuat dalam kemampuan
koping.
b) Isolasi social berhubungan dengan perubahan penampilan fisik,
perubahan keadaan sejahtera.
c) Gangguan harga diri b.d ketergantungan, perubahan peran, perubahan
citra tubuh.
d) Cemas b. d perubahan dalam status peran, status kesehatan, pola
interaksi, lingkungan.
e) Edukasi keluarga, libatkan dalam penentuan perencanaan, sekaligus
diskusikan persiapan perencanaan pulangnya.
b. Pengkajian Ulang
1) Menilai ulang temuan klinis sebelumnya dan adanya perubahan pada
kondisi yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan dan
mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya.
2) Pada kondisi pasien tidak stabil, ulangi asesmen dan catat hasil asesmen,
sesuai kondisi pasien
3) Periksa intervensi sebelumnya.
c. Monitoring dan Evaluasi

Dilaksanakan secara berkesinambungan guna mewujudkan keberhasilan
program pelayanan kesehatan bagi usia lanjut.
Pemantauan dan evaluasi dimaksud harus ditindaklanjuti untuk menentukan
faktor – faktor yang potensial berpengaruh agar dapat diupayakan
penyelesaian yang efektif.
Diperlukan indikator untuk memantau pelaksanaan program yaitu :

1) Lama Rawat
Lama Rawat di ruang Ranap tergantung dari kemampuan tim terpadu
serta dukungan sarana prasarana. Makin terampil dan lengkap, lama rawat
semakin singkat.
2) Status Fungsional
Diukur sejak pasien masuk Rumah Sakit sampai saat pemulangan.
Di ukur rata – rata kenaikan skor status fungsional pasien usia lanjut
adalah 4/ 20 dengan menggunakan instrumen Berthel Index
3) Rehospitalisasi
Adalah perawatan kembali setelah pulang ke rumah dari rumah sakit.
Perawatan yang terjadi kembali dalam 30 hari pertama pasca rawat
menggambarkan adanya permasalahan kesehatan yang sesungguhnya
belum optimal ditatalaksana di rumah sakit. Prosentase maksimal
Rehospitalisasi pasien usia lanjut pasca rawat inap adalah 15 %.
4) Kepuasan Pasien
Diukur saat pasien pulang dengan instrument yang dapat mengukur
kepuasan pasien.
d. Pemulangan pasien
Pada pemulangan pasien, dibuatkan perencanaan pemulangan yang berisi
kegiatan yang dapat dilakukan dirumah setelah pulang dari rumah sakit,
seperti terlihat dalam formulir perencanaan pemulangan pasien (Discharge
Planning)
Perencanaan pulang dibuat sejak pasien masuk rumah sakit, dievaluasi
menggunakan checklist pemulangan pasien dan dilengkapi 48 jam sebelum
pasien pulang, bila sudah lengkap, pasien dapat dipulangkan.
5. KEPERAWATAN JIWA
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan
jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini, tetapi
mungkin muncul gejala yang berbeda. Banyak pasien dengan masalah kesehatan
jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal
yang berbeda dan kontradiksi. Kemampuan mereka untuk berperan dalam
menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan pengkajian keperawatan jiwa:
a. Keluhan utama: riwayat penyakit sekarang
b. Alasan dirawat: marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri,
tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas
obat, dll.
c. Pernahkah mengalami gangguan jiwa
1) Ya/ tidak
2) Pengobatan sebelumnya : berhasil/ tidak
3) Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/ tidak
4) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan,
dll
d. Psikososial
1) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras, dll
2) Hubungan sosial: dominasi, tergantung, menarik diri, dalam batas normal
3) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
4) Spiritual: menjalankan/ tidak,mampu / tidak.
e. Status Mental
1) Kesan umum: rapi/ tidak
2) Kesadaran: berubah, sopor, stupor, dll
3) Proses berpikir
a) Bentuk: nonrealistik/ realistik
b) Arus: inkohern, kohern, aslong, dll
4) Persepsi: waham, obsesi, dll
5) Afek/emosi: datar, tumpul, dangkal
6) Psikomotor: meningkat, menurun, dalam batas normal
7) Kemauan: meningkat/ menurun
6. KEPERAWATAN KRITIS
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang
kritis (ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain:
Pemeriksaan fisik
a. Pernapasan
1) Irama napas
2) Suara napas tambahan
3) Sesak napas
4) Batuk, sputum
5) Alat bantu napas, mode, SaO2
b. Kardiovaskular
1) Irama jantung
2) Akral
3) Pulsasi
4) Perdarahan
5) CVC
6) Tekanan darah nadi, MAP, suhu
7) lain-lain
c. Persarafan
1) GCS
2) Kesadaran
3) Tanda peningkatan TIK
4) Konjungtiva
5) Lain-lain
d. Perkemihan
1) Kebersihan area genetalia
2) Jumlah cairan masuk
3) Buang air kecil
4) Produksi urin
e. Pencernaan
1) Nafsu makan
2) NGT
3) Porsi makan
4) Minum
5) Mulut
6) Mual, muntah
7) Buang air besar
8) Lain-lain
f. Muskuloskeletal/ intergumen
1) Kemampuan pergerakan sendi
2) Warna kulit
3) Oedema
4) Decubitus
5) Luka
6) Kontraktur
7) Fraktur
8) Jalur infus
9) Lain-lain
7. PENGKAJIAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR

d. Tuberculosis (TBC)
1) Anamneseis :
a) Gejala utamaTBC
 Batuk terus menerus berdahak selama 3 minggu atau lebih
b) Gejala tambahan
 Dahak bercampur darah
 Batuk darah
 Sesak nafas dan rasa nyeri di dada
 Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badab menurun, rasa
kurang enak badab(malaise), berkeringat malam walaupun tanpa
kegiatan, demem meriang lebih dari 1 bulan
2) Pemeriksaan fisik :
a) Inspeksi :
Anemis /pucat, kurus, pergerakan dinding dada kanan dan kiri tidak
simetris
b) Palpasi :
Dinding dada ditemukan stem fremitus menurun pada paru yang
mengalamimkelainan.
c) Percusi :
Ditemukan suara pekak atau redup pada paru yang mengalami
kelainan.
d) Auscultasi :
Suara dasar melemah, suara tambahan ronchi
3) Pemeriksaan Penunjang :
a) Hasil BTA positif (+) sedikitnya 2 dari 3 pemeriksaan positi (+) : pada
dahak swaktu, pagi, swaktu.
b) Rontegen Thorax : positif (+)
c) TCM (Tes Cepat Monoculer) Positif (+)
b. HIV/AIDS :
1) Ananmnesis
Keluhan :
a) Batuk kronis
b) Diare kronis
c) Sariawan kronis
2) Riwayat pekerjaan :
a) Pekerja Seksual
b) Homosexsual
c) Pengguna NAPZA/suntik
d) Sopir
e) Pegawai salon
f) Dll
3) Pemeriksaan fisik:
a) Kondisi lemah/kurus
b) Anemis
c) Sariawan kandiasis rongga mulut
d) Keputihan kronis bagi wanita
e) Uretritis kronis
f) dll
4) Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan laboratorium HIV
c. COVID 19
1) Anamnesis :
a) Demam atau ada riwayat demam
b) Batuk , pilek/ nyeri tenggorokan/ sesak nafas
c) Riwayat perjalanan dari tempat terjangkit Covid 19 pada 14 hari
sebelum timbul gejala.
d) Ada anggota keluarga yang terkonfirmasi Covid 19
2) Pemeriksaan fisik :
a) Suhu ≥ 38° C
b) Tanda tanda sesak nafas/ peningkatan Respirasi Rate (RR), saturasi
Oksigen turun (kurang dari normal)
c) Ditemukan suara ronchi dalam paru
3) Pemeriksaan penunjang :
a) CT-Scan atau Rotgen Thorak ditemukan tanda pnemounia
b) Ratio neutrofil limfosit (RNL) ≥ 5,8
c) Rapid tes reaktif
d) PCR (Polineration Chain Reaction) positif
8. PENGKAJIAN PASIEN TAHAP TERMINAL

Serangkaian proses ini berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap dan atau
di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain:
a. Pemeriksaan fisik
1) Pernapasan
a) Irama nafas
b) Suara nafas tambahan
c) Sesak nafas
d) Batuk, sputum
e) Alat bantu nafas, mode, SaO2
2) Kardiovaskular
a) Irama jantung
b) Akral
c) Pulsasi
d) Perdarahan
e) Central Venous Catheter (CVC)
f) Tekanan darah nadi, map, suhu
g) Lain-lain
3) Persarafan
a) Glasgow Coma Scale (GCS)
b) Kesadaran
c) Intracranial Pressure (ICP)
d) Tanda peningkatan tekanan intrakranial
e) Conjunctiva
f) lain-lain
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia
b) Jumlah cairan masuk
c) Buang air kecil
d) Produksi urin
5) Pencernaan
a) Nafsu makan
b) Nasogastric tube (NGT)
c) Porsi makan
d) Minum
e) Mulut
f) Mual, muntah
g) Buang air besar
h) Lain-lain
6) Muskuloskeletal/ Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi
b) Warna kulit
c) Edema
d) Dekubitus
e) Luka
f) Kontraktur
g) Fraktur
h) Jalur infus
9. PENGKAJIAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

Perencanaan pulang atau discharge planning merupakan bagian penting dari
program keperawatan yang dimulai sejak pasien masuk rumah sakit. Disharge
planning disebut juga sebagai perawatan berkelanjutan, yang artinya perawatan
yang selalu dibutuhkan pasien dimanapun pasien berada. Metode ini berfokus
pada pasien yang terdiri atas mekanisme pelayanan keperawatan yang
membimbing dan mengarahkan pasien sepanjang waktu mulai pasien masuk ke
Rumah Sakit ,dirawat dirumah sakit dan sampai pasien pulang ke rumah. serta
merupakan suatu proses yang menggambarkan usaha kerja sama antara tim
kesehatan, keluarga, klien, tim rohis (untuk membimbing biospiritual pasien )
dan orang yang penting bagi klien.
Discharge Planning sebagai proses mempersiapkan pasien untuk meninggalkan
satu unit pelayanan kepada unit yang lain di dalam atau di luar suatu unit
pelayanan kesehatan umum. Discharge Planning sebaiknya dilakukan sejak
pasien diterima di suatu unit pelayanan kesehatan, terkhusus di rumah sakit
dimana rentang waktu pasien untuk menginap semakin diperpendek. Discharge
Planning yang efektif seharusnya mencakup pengkajian berkelanjutan untuk
mendapatkan informasi yang komprehensif tentang kebutuhan pasien yang
berubah-ubah, pernyataan diagnosa keperawatan, kemampuan beribadah dan
perencanaan untuk memastikan kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang
dilakukan oleh pemberi layanan kesehatan (Kozier, 2004).
a. Tujuan Discharge Planning
Tujuan utama adalah membantu klien dan keluarga untuk memcapai tingkatan
kesehatan yang optimal. Discharge planning yang efektif juga menjamin
perawatan yang bekelanjutan disaat keadaan yang penuh dengan masalah
psiko-kultural-spiritual (gangguan emosional yang tampak dan kemampuan
thaharah serta shalat). Rencana pulang yang dimulai pada saat pasien masuk
rumah sakit dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera
dilaksanakan, periksa apakah pasien/ orang terdekat telah mendapat intruksi
tertulis atau intruksi verbal tentang penanganan, obat-obat, dan aktifitas yang
boleh dilakukan di rumah sakit. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya
kontak yang terus menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau.
Discharge planing bertujuan memberikan informasi kepada klien dan keluarga
pada saat:
a. Pasien datang pertama kali di rumah sakit
b. Persiapan pasien akan pulang
b. Manfaat Discharge Planning

1) Dari sudut pemerintah sebagai penentu kebijakan (policy maker), mamfaat
pemulangan pasien adalah membantu penghematan dana, karena tidak
perlu menyediakan berbagai macam pelayanan kesehatan yang tersedia
dan memudahkan administrasi terutama pada aspek perencanaan.
2) Dari sudut masyarakat sebagai pengguna jasa pelayanan (health
consumer), manfaat sistem rujukan adalah meringankan biaya
pengobatan, karena dapat menghindari pemeriksaan yang sama secara
berulang-ulang, mempermudah masyarakat dalam mendapatkan
pelayanan,karena telah diketahui dengan jelas fungsi dan wewenang
setiap sarana kesehatan
3) Dari sudut kalangan kesehatan sebagai penyelenggara pelayanan
kesehatan (health providor), manfaat sistem rujukan adalah memperjelas
jenjang karier, ketekunan, dan dedikasi : membantu meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan, yaitu : kerjasama yang terjalin
memudahkan dan meringankan beban tugas karena setiap sarana
kesehatan mempunyai tugas dan kewajiban tertentu.
c. Tata Laksana Discharge Planning

1) Kriteria khusus pasien Discharge Planning
Kurun waktu penyususnan discharge planning : pasien harus dibuatkan
discharge maksimal 1 x 24 jam setelah pasien rawat inap memenuhi
kriteria sebagai berikut:
a) Umur >65 th
b) Terdapat keterbatasan mobilitas fisik
c) Memerlukan perawatan atau pengobatan berkelanjutan
d) Memerlukan bantuan dalam pemenuhan ADL
e) Pasien kritis
f) Hambatan ibadah (termasuk wudlu,sholat dll)
2) Tahap-Tahap Discharge Planning

a) Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data
tentang klien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga
merupakan bagian dari unit perawatan. Klien dan keluarga harus aktif
dilibatkan dalam proses discharge planning agar transisi dari rumah
sakit maupun persiapan pasien yang akan pulang sembuh maupun
kondisi kritis. Elemen penting dari pengkajian discharge planning
adalah:
 Data kesehatan
 Data pribadi
Data spiritual psiko-kultural-spiritual (gangguan emosional yang
tampak dan kemampuan thaharah serta shalat)
 Pemberi perawatan
 Perawatan/ peralatan medis yang dilanjutkan dirumah
 Membutuhkan bimbingan spiritual/kerohanian
 Penyuluhan kesehatan untuk dirumah
 Menyiapkan lingkungan yang aman untuk dirumah
 Keuangan dan pelayanan yang dapat mendukung
 Jadwal kontrol selanjutnya setelah pasien pulang
b) Diagnosa
Diagnosa keperawatan berdasarkan pada pengkajian discharge
planning, dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan klien dan
keluarga. Keluarga sebagai unit perawatan berdampak terhadap
anggota keluarga yang membutuhkan perawatan adalah penting
untuk menentukan apakah masalah tersebut aktual atau potensial,
serta dapat menentukan apakah klien datang pertama kali akan
menjalani persiapan akan pulang.
c) Perencanaan: Hasil Yang Diharapkan

Menurut luverne dan barbara, 1998, perencanaan pemulangan pasien
membutuhkan identifikasi kebutuhan spesifik klien. Kelompok
perawat berfokus pada kebutuhan perawatan sekanjutnya dengan
baik serta untuk mempersiapkan pemulangan klien,yang disingkat
dengan METHOD, yaitu:
 Medication (obat)
Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah
pulang dari rumah sakit.meliputi (nama obat,jumlah/dosis,jam
pemberian dan intruksi khusus)
 Environment (lingkungan)
Lingkungan tempat klien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya
aman.pasien sebaiknya juga memiliki fasilitas pelayanan yang
dibutuhkan untuk kontiunitas perawatannya serta penentuan
tanggal kapan klien akan kontrol dan fasilitas kesehatan yang
akan dituju.
 Treatmen (pengobatan)
Perawat harus memastikan bahwa perawatan dan pengobatan
dirumah sakit dapat berjalan baik sesuai dengan kebutuhan klien,
serta dapat melanjutkan perawatan lanjutan dengan baik setelah
klien pulang, yang dilakukan klien atau anggota keluarga, jika hal
ini tidak memungkinkan, perencanaan harus dibuat sehingga
seseorang dapat berkunjung kerumah untuk memberikan
keterampilan perawatan,serta antisipasi terhadap klien yang
harus diketahui oleh keluarga klien,apabila klien mengalami
kondisi kegawatan ( jika muncul keluhan nyeri / rasa sakit yang
tidak berkurang dengan obat anda atau menjadi lebih
buruk ,segera datang ke RS ), (perbanyak dzikir dan berdoa
mengharap kesembuhan dari Allah SWT)
 Health teaching (pengajaran kesehatan)
Klien yang akan pulang sebaiknya diberi tahu bagaimana
mempertahankan kesehatan termasuk tanda dan gejala yang
mengidentifikasikan kebutuhan perawatan kesehatan tambahan.
 Bimbingan spiritual / kerohanian
Klien yang akan pulang akan di kaji apakah membutuhkan
bimbingan dalam ibadah,rugyah mandiri atau keluarga,konsultasi
rohis rumah sakit
 Out patient refferal
Klien seharusnya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen
komunitas lain yang dapat meningkatkan perawatan yang kentinu
selama dirawat dirumah sakit serta keluarga mengetahui kapan
klien akan menjalani kontrol, dimana dan kepada siapa klien akan
menjalani kontrol.
 Diet
Klien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya,
sebaiknya mampu memilih dietnya, sebaiknya mampu memilih
diet yang sesuai untuk dirinya.
d) Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pemulangan dan refferal,
seluruh rencana pemulangan yang diberikan harus didokumentasikan
pada catatan perawat dan ringkasan pulang (discharge planning). Intruksi
tertulis diberikan kepada klien, demontrasi ulang menjadi harus
memuaskan. Klien dan pemberi perawatan harus memiliki keterbukaan
dan melakukannya dengan alat yang akan digunakan dirumah.
e) Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning adalah penting dalam membuat
kerja discharge planning, perencanaan dan penyerahan harus diteliti
dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai.
Evaluasi berjalan terus-menerus dan membutuhkan revisi dan juga
perubahan. Evaluasi lanjut dari proses pemulangan biasanya dilakukan
seminggu setelah klien berada dirumah.ini dapat dilakukan melalui
telepon, kuisioner atau kunjungan (home visite).
d. Penyerahan
Penyerahan home care dibuat sebelum klien pulang. Informasi tentang klien
dan perawatannya diberikan kepada agen tersebut seperti informasi tentang
jenis pembedahan, pengobatan (termasuk kebutuhan terapi cairan IV di
rumah), status fisik dan mental klien, faktor sosial yang penting (misalnya
kurangnya pemberian perawatan,atau tidak ada pemberian perawatan) dan
kebutuhan yang diharapkan oleh klien.Transportasi harus tersedia pada saat
ini.
Keberhasilan Rencana Pemulangan Tergantung Pada 6 Variabel

1. Derajat penyakit
2. hasil yang diharapkan dari perawatan
3. durasi perawatan yang dibutuhkan
4. jenis-jenis pelayanan yang dibutuhkan
5. komplikasi tambahan
6. ketersediaan sumber-sumber.
N. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
BAB IV
DOKUMENTASI
A. REKAM MEDIS
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal yang

penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktik
kedokteran bahwa “jika Anda tidak mendokumentasikannya, Anda tidak
melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di
masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan
lainnya. Dokumentasi yang baik tidak sekedar mengisi formulir, akan tetapi harus
memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: informasi
yang tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.
FORMULIR REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ISLAM PATI
FORMULIR RAWAT JALAN

RM RJ 01 Resume Poliklinik
RM RJ 02 Asesment Keperawatan Rawat Jalan
RM RJ 03 Catatan Medis Awal rawat Inap
RM RJ 04 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
RM RJ 05 catatan pemindahan pasien dari rawat jalan

FORMULIR GAWAT DARURAT
RM UGD 01 Catatan Medis Gawat darurat
RM UGD 02 Pengkajian Keperawatan UGD
RM UGD 03 Assesment Kebidanan
RM UGD 04 Catatan Pemindahan Pasien Dari UGD

FORMULIR RAWAT INAP
RM 01.1 Ringkasan RM pasien masuk keluar
RM 01.2 Sebab kematian
RM 02.1 General Concent
RM 02.2 Hak dan Kewajiban
RM 03 Checklist Pasien rawat Inap
RM 04 Catatan Medis Awal Rawat Inap
RM 05 Resume Medis
RM 06/OBS Pengkajian Kebidanan awal pasien masuk
RM 07 Catatan Perkembangan Terintegrasi
RM 08/OBS Partograf
RM 09/OBS Catatan Perkembangan Persalinan
RM 10/OBS Form. Obsevasi Harian Ibu
RM 11/OBS Catatan Persalinan Tertulis Lanjutan
RM 12.1/OBS Laporan Persalinan
RM 12.2/OBS Formulir Ringkasan Persalinan
RM 13/OBS Formulir Penyuluhan untuk Ibu
RM 14.1 Lembar Konsul
RM 14.2 Lembar Jawaban Konsul
RM 15 Formulir Diabetik
RM 16 Formulir obsevasi neurologi
RM 17 Catatan Kejang
RM 18 Lembar pengkajian Luka
RM 19.1 Catatan observasi khusus dan Pengkajian nyeri
RM 19.2 Assesment ulang nyeri
RM 20.1 Catatan pengobatan
RM 20.2 Catatan pemberian obat
RM 20.3 Daftar pemberian obat
RM 20.4 Obat-obat infus
RM 21 Grafik
RM 22 Hasil Pemeriksaan penunjang Medis
RM 23 Penempelan Salinan Resep
RM 24 Penempelan Sura-surat Korespondensi
RM 25 Rencana dan tindakan keperawatan
RM 26 surat persetujuan perawatan sementara
RM 27 Pengkajian Keperawatan
RM 28 Rencana Keperawatan (48 halaman)
RM 29 Tindakan Keperawatan
RM 30 Resume Keperawatan
RM 57 Formulir ICU
FORMULIR PERSETUJUAN
RM 31.1 Persetujuan tindakan Medis
RM 31.2 Dokumentasi persetujuan tindakan medis
RM 31.3 Pemberian informasi penyuntikan injeksi eritropoetin
Pemberian informasi diet pasien GGK dengan HD
RM 31.4 rutin
Dokumen Pemberian Informasi Anestesi Regional
RM 31.5 Epidural
RM 31.6 Dokumen Pemberian Informasi Anestesi Umum
Dokumen Pemberian Informasi Anestesi Regional
RM 31.7 SAB
RM 32 Penolakan tindakan Medis
RM 36.1 Persetujuan Tranfusi

FORMULIR KAMAR OPERASI
RM 33a Asesment Pra operasi dan Penandaan luka Operasi
RM 33/ RI.1 Hal. 1 Asesment Pra Anasthesi/ Pra Sedasi
RM 33/ RI.1 Hal. 2 Asesment Pasca Anasthesi/ Sedasi
RM 33/IBS.1 Checklist keselamatan pasien di ruang operasi
RM 33/IBS.2 Catatan keperawatan Pre operativ
RM 33/IBS.3 Catatan penghitungan kasa / jarum/instrumen
RM 33/IBS.4 Laporan Anasthesi
RM 33/IBS.5 Pengawasan di ruang RR
RM 33/IBS.6 Pemakaian obat
RM 34 Laporan Operasi

FORMULIR PENUNJANG
Formulir Pelaksanaan Pencegahan Jatuh pasien
RM 35.1 dewasa
RM 35.2 Formulir Pelaksanaan Pencegahan Jatuh usia lanjut
RM 35.3 Penilaian Risiko Jatuh Pasien dewasa di Rawat Inap
Penilaian Risiko Jatuh Pasien usia lanjut di Rawat
RM 35.4 Inap
RM 35.5 Pemantauan Risiko Jatuh pasien anak berdasar
humty dumty scale di Rawat Inap
RM 36.2 checklist tranfusi
RM 37 Form Pendaftaran Pasien baru RSI Pati
RM 38 Surat pernyataan Rawat Inap
RM 39 Surat pernyataan pasien BPJS naik kelas
RM 40.1 Formulir Permintaan DNR
RM 40.2 Formulir DNR
RM 41 Formulir Pemilihan dokter penanggung Jawab
RM 42 Formulir pelepasan informasi
RM 43.1 Surat serah terima bayi dan surat kelahiran
RM 43.2 Bukti Serah terima Bayi
RM 43.3 Formulir Bayi Baru Lahir
RM 44 Surat permintaan second Opinion
RM 45 Catatan Pemindahan pasien antar ruang
RM 46 Penyuluhan rehabilitasi Medis
Pelaksanaan & catatan edukasi pasien pulang
RM 47 multidisiplin
RM 48 Pulang atas permintaan sendiri
RM 49 Checklist pemulangan pasien RI
RM 50 Formulir transfer pasien antar Rumah Sakit
RM 51.1 Assesment Haemodialisa
Formulir Persetujuan penggunaan peralatan medis
RM 51.2 single use yang reuse
RM 51.3 Traveling Hemodialisis
RM 51.4 Form Inisiasi Pasien Hemodialisa
RM 52 Penanganan pasien tahap terminal
Formulir Kesediaan Bimbingan Dan Pelayanan
RM 53/BIMROH.1 Rohani Pasien
Formulir kesediaan bimbingan Rohani pasien non
RM 53/BIMROH.2 muslim
RM 53/BIMROH.3 Form. Bimbingan Rohani Pasiem
RM 53/BIMROH.4 Form. Bimbingan Rohani Anak
RM 53/BIMROH.5 Surat Persetujuan Pemulasaran Jenazah
RM 53/BIMROH.6 Surat serah terima Jenazah
RM 53/BIMROH.7 Surat turut berbela sungkawa
RM 54/GIZI.1 Asuhan Gizi Rawat inap
RM 54/GIZI.2 Formulir skrining lanjutan
RM 54/GIZI.3 Formulir terintegrasi asuhan nutrisi anak untuk
pasien rawat inap
RM 54/GIZI.4 Skrining risiko malnutrisi untuk anak usia 1 bulan-18
bulan (adaptasi strong kids)
RM 55 Formulir permintaan kebutuhan privasi
RM 56 Surat pernyataaan Persetujuan/ penolakan/
penundaan Pelayanan dan Pengobatan
RM 57 Formulir ICU
RM 58 Odontogram
RM 59/ Form PPI 01 Form monitoring pasien terpasang kateter urin
RM 59/ Form PPI 02 Form monitoring pasien terpasang CVC
RM 59/ Form PPI 03 Form monitoring pasien dengan luka operasi
RM 59/ Form PPI 04 Form monitoring pasien terpasang ventilator
RM 59/ Form PPI 05 Form monitoring pasien terpasang infus perifer
RM 60 Scoring Ibu Hamil
RM 61 Surat pernyataan pemeriksaan HIV
RM 62 Surat Permohonan Sectio Caesaria
RM 63 Lembar Pemeriksaan tumbuh kembang anak
B. KUALIFIKASI PELAKSANA PENGKAJIAN
Pengkajian awal dan pengkajian ulang dilakukan oleh tenaga medis di dalam
lingkungan RS. Islam Pati yang telah mempunyai kemampuan sesuai dengan
keilmuannya dan mendapatkan surat penugasan. Pengkajian medis dilakukan oleh
dokter umum dan dokter spesialis. Pengkajian keperawatan dilakukan oleh perawat.
Pengkajian nyeri dilakukan oleh perawat dan/ atau fisioterapis. Pengkajian risiko
jatuh dilakukan oleh perawat. Pengkajian nutrisi dilakukan oleh petugas gizi medis.
C. KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN PENGKAJIAN
Waktu pelaksanaan pengkajian harus diperhatikan sehingga pelayanan

kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat.
Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Pengkajian medis dan
keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah
sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila
kondisi pasien mengharuskan maka pengkajian medis dan keperawatan
dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Dengan demikian, untuk pasien gawat
darurat, pengkajian harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu
harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Untuk pasien rawat jalan harus selesai dalam kurun waktu 15 menit setelah
pasien tiba di rawat jalan. Pengkajian awal pasien rawat jalan dengan penyakit akut
harus diperbaharui setelah 1 bulan (30 hari). Pengkajian awal pasien rawat jalan
dengan penyakit non-akut (kronis) harus diperbaharui dlam kurun waktu 3 bulan ( 90
hari).
Pengkajian awal medis dan keperawatan pasien gawat darurat harus
diselesaikan dalam kurun waktu 60 menit setelah pasien tiba di IGD. Apabila
pengkajian medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal
ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat
kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk
pengkajian medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka
setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat.
D. DOKUMENTASI DISCHARGE PLANNING

Setiap pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien secara berkesinambungan dan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pelayanan
kesehatan tersebut bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien/ pasient
safety, pelayanan kesehatan tersebut meliputi : pelayanan intra rumah sakit yang
didokumentasikan pada lembar catatan perkembangan dan rencana pemulangan
pasien dibuat dan direncanakan sejak pasien dirumah sakit. Kurun waktu
penyusunan discharge planning: pasien harus dibuatkan discharge planning
maksimal 1 x 24 jam setelah pasien rawat inap, dengan melibatkan keluarga pasien
oleh Dokter, perawat dan bidan serta memenuhi kriteria sebagai berikut:
1. Umur > 65 tahun
2. Terdapat keterbatasan mobilitas fisik
3. Memerlukan perawatan atau pengobatan lanjutan
4. Memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhan ADL.
Sedangkan pasien rawat inap dalam kondisi pemulangan kritis seperti:

1. Pasien geriatri dengan gangguan penglihatan dan pendengaran.
2. Pasien dengan gangguan mobilitas misalnya : stroke, pasien post operasi,
multiple fraktur, luka bakar yang luas, pasca amputasi, pasien lumpuh, pasien
dengan ulkus diabetikum.
3. Pasien yang tidak mampu melanjutkan pengobatan secara mandiri misalnya : ibu
post partum luka bakar daerah punggung.
4. Pasien yang tidak mandiri, misal : bayi dan anak
5. Pasien dengan katarak, pasien buta dan pasien tersebut tinggal sendiri tanpa
keluarga

Pedoman Pengkajian Pasien RSI Pati

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pengkajian Pasien RSI Pati

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan pengkajian di

2. Undang–Undang Republik Indonesia No 44 Tahun 2009 Tentang

Dokter/DPJP dan perawat harus melakukan pengkajian tambahan terhadap pasien

KATEGORI PENGKAJIAN PASIEN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN MEDIS PENGKAJIAN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MELAKUKAN PENGKAJIAN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN

Dietisien DPJP Keperawatan

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

DPJP & Keperawatan

Belum Meninggal DPJP

c. Aktivitas dan istirahat

Keluarga dapat sangat menolong dalam pengkajian untuk memahami

C PENGKAJIAN GIZI / SKRINING GIZI

1. TATA LAKSANA SCRINING GIZI

SKRINING GIZI PASIEN DEWASA

SKRINING GIZI PASIEN ANAK

c. Skrining untuk pasien dengan masalah Obstetri/kehamilan/Nifas

SKRINING GIZI PASIEN OBSTETRI/KEHAMILAN/NIFAS

1). Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis di paramater

Proses Asuhan Gizi Tersandar (PAGT) adalah suatu metoda pemecahan

1. Pengkajian Risiko Jatuh

b. Risiko jatuh pada anak

c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan

Penyebab Kwalitas regio Skala waktu

d. Menanyakan mengenai deskripsi nyeri

e. NIPS (Neonatal-Infants Pain Scale)

f. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan

g. Menanyakan mengenai deskripsi nyeri:

3. Pengkajian Kebutuhan Rohani

4. Pengkajian Kebutuhan Privasi

5. Pengkajian Penyakit Kulit dan Kelamin

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 hingga 15

Glasgow Coma Scale Anak

> Usia 2 tahun < Usia 2 tahun Skor

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 hingga 15

E. PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT

F. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN

Rumah Sakit islam Pati dengan berdasarkan peraturan perundang-undangan

Isi Minimal Pengkajian Pasien Rawat Jalan

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

G. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP

b. Pemeriksaan fisik pada bedah :

c. Pemeriksaan fisik pada mata :

d. Pemeriksaan fisik obgyn :

e. Pemeriksaan fisik orthopedi :

g. Pemeriksaan fisik THT :

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut

5. Bagian Identifikasi pasien terdiri dari

Kriteria pasien akut sebagai berikut:

2. SMF ilmu kesehatan anak

4. SMF ilmu penyakit saraf

5. SMF obstetri dan gynekologi

2. SMF ilmu kesehatan anak :

4. SMF obstetri dan gynekologi

5. SMF ilmu penyakit syaraf

Staf yang berkompeten yang diperbolehkan mengisi pengkajian di Rekam Medis

Pengkajian ulang dilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi

I. PENGKAJIAN PERI OPERATIF/PRA BEDAH

J. PENGKAJIAN PRE ANESTESI/ SEDASI

Pengkajian pre durante dan post anestesi/ sedasi dilakukan dan

L. PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS ( Gigi, THT dan Mata )

Pada proses pengkajian awal selain mengidentifikasi kebutuhan utama seringkali