Buku Pedoman Pemberi Layanan 2018 v060918

I
Hanya pada pusat pelayanan yang baik aman dan bermutu

tinggi, maka pendidikan dan penelitian dapat dilakukan
dengan hasil yang baik
II
Buku Saku
PEDOMAN PELAYANAN RSUD Dr. SOETOMO

Pegangan bagi Pemberi Layanan
dalam menjaga Mutu dan
Keselamatan Pasien
Oleh :
Tim Akreditasi RSUD Dr.Soetomo
RSUD Dr.SOETOMO / FK UNAIR

SURABAYA.
Tahun 2018 edisi 2
Editor :
Dr. Joni Wahyuhadi, dr.Sp.BS (K)

Bagus Syahru Zaen, S.KM
III
Kata Pengantar
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT atas

terbitnya buku edisi ke dua tahun 2018 "Panduan pelayanan bagi
pemberi layanan dalam menjaga Mutu & Keselamatan pasien di
Rumah Sakit Dr. Soetomo". Buku saku ini merupakan
implementasi dari kebijakan pelayanan yang mengacu pada
standard Joint Commision International edisi ke-6 dan SNARS edisi
1, yang dapat sebagai acuan (guide) bagi dokter, perawat dan
pemberi layanan lain yang melakukan pelayanan pada unit-unit di
rumah sakit, agar terjaga mutu dan keselamatan pasien.
Tuntutan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi

terus meningkat dan isu terkait keamanan pasien merupakan
seuatu yang serius untuk diperhatikan, sehingga penerapan
standar mutu dan keselamatan menjadi suatu kwajiban rumah sakit
untuk dilaksanakan dan selalu ditingkatkan.
Dengan menerapkan standar mutu dan keselamatan, seluruh

staf RSUD dr Soetomo bersama-sama bahu-membahu
mewujudkan rumah sakit pendidikan terstandard yang aman,
bermutu tinggi, terpercaya dan mandiri. Upaya ini dilakukan melalui
pembentukan budaya keselamatan dalam memberi pelayanan,
budaya bertanggungjawab bagi setiap karyawan, melibatkan
pasien dalam pelayanan, sistem pendukung yang aman, serta
menciptakan rumah sakit sebagai tempat yang aman baik bagi
pasien, pengunjung maupun pegawai.
Buku ini khususnya untuk diterapkan di RSUD Dr. Soetomo

yang merupakan rumah sakit pendidikan utama fakultas kedokteran
Unair, namun dengan memperhatikan keadaan lokal, dapat
digunakan bagi rumah sakit lain demi terwujudnya pelayanan yang
mengedepankan mutu dan keselamatan. Perbaikan akan selalu
dilakukan secara terus menerus.
Akhir kata, semoga Allah SWT selalu membukakan mata dan

hati serta kepedulian kita untuk membantu sesama.
Surabaya , 2018
Direktur RSUD Dr.Soetomo
dr. H. Harsono
IV
Kata Pengantar
Pendidikan kesehatan yang baik tidak dapat terlepas dari

pelayanan yang baik, aman dan bermutu di rumah sakit tempat
peserta didik menimba ilmu dan keterampilannya. Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga (FKUA) dan RSUD Dr. Soetomo
merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dalam
menghasilkan dokter dan tenaga kesehatan lain yang berkualitas,
profesional dan bermoral tinggi. Sikap profesional seorang dokter
tidak pernah dapat dipisahkan dari upaya untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu bagi pasien dan
keluarga.
Sebagai organisasi pendidikan kedokteran yang besar, FKUA

berketetapan untuk menjadi wahana proses pendidikan yang baik
dan menjadi contoh bagi fakultas kedokteran lainnya. Oleh
karenanya FKUA mendukung penuh proses dan pencapaian
akreditasi internasional RSUD Dr Soetomo yang merupakan rumah
sakit utama pendidikan dokter FKUA, sehingga dapat bersama sama
menciptakan tenaga kesehatan yang handal, berorientasi pada
keamanan dan mutu pelayanan.
Kami menyambut baik diterbitkannya buku saku pedoman

pelayanan edisi 2 ini, yang dapat di gunakan bagi dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) maupun peserta didik untuk
menjamin berlangsungnya pelayanan dan pendidikan yang baik
sehingga tercapai tujuan pendidikan FK unair yang Excellence dan
bermoral tinggi.
Selamat belajar dan berkarya mengabdi membantu sesama,

untuk ketahanan dan kemajuan bangsa dan negara.
Surabaya, 2018
Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Prof.Dr. dr. Soetojo, Sp.U (K)
V
Daftar Isi
Kata Pengantar Direktur RSUD Dr. Soetomo IV

Kata Pengantar Dekan FK Universitas Airlangga V
Daftar Isi VI
Pendahuluan 1
Visi Misi 2
I. STANDAR AKREDITASI JCI EDISI 6 4
IPSG 1 5
IPSG 2 6
IPSG 3 7
IPSG 4 8
IPSG 5 9
IPSG 6 11
II. ALUR PELAYANAN RAWAT INAP DAN TUGAS DPJP 13
III. SYARAT DAN TUGAS DPJP 14
IV. PPDS / ANAK DIDIK 15
V. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN 16
VI. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP 17
Alur Pelayanan Asesmen Risiko Jatuh 18
Alur Pelayanan Deteksi Awal (Early Warning Sign)
Pasien Dewasa 19
Pasien Pediatri 20
Pasien Neonatus 21
Pasien Obgyn (Kandungan) 22
Alur Pelayanan pencegahan Dekubitus 23
Alur Pelayanan pemberian obat 24
Alur Pelayanan darah 28
Alur Pelayanan Restrain 30
Alur Pelayanan Khemoterapi 34
VII. PROSEDUR PELAYANAN GAWAT DARURAT 36
VIII. ALUR PELAYANAN PASIEN DI IGD 37
Kriteria “Canadian Triage Acuity Scale” (CTAS) Umum 38
Kriteria “Canadian Triage Acuity Scale” (CTAS) Pediatri 41
Kriteria “Canadian Triage Acuity Scale” (CTAS) Obgyn 43
IX. ALUR PELAYANAN TINDAKAN MEDIK 45
PROSEDUR TINDAKAN PEMBEDAHAN -INVASIVE 46
X. ALUR PELAYANAN CODE BLUE 47
XI. ALUR PELAYANAN MANAJEMEN NYERI 50
Prosedur Pelayanan Nyeri 50
Alur Pelayanan Nyeri 51
Alur Pelayanan Nyeri pada pasien kritis 52
Alur Pelayanan Nyeri pada neonatus 53
XII. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI 59
XIII.KRITERIA TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT 62
XIV.KRITERIA TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT 65
Kategori Transfer Pasien 64
XV. KRITERIA MASUK INTENSIVE CARE 66
XVI.INDIKASI MEDIS MASUK DAN KELUAR HCU 72
Nilai kritis pemeriksaan patologi klinik 80
Nilai kritis pemeriksaan patologi anatomi 81
Nilai kritis pemeriksaan mikrobiologi klinik 82
Nilai kritis pemeriksaan kardiovaskular 84
XVII. KESELAMATAN, KEAMANAN,
DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT 87
VI
PENDAHULUAN
Pelayanan di rumah sakit merupakan suatu
kegiatan yang tidak hanya membutuhkan kemampuan
atau kompetensi, namun empati dan rasa
persahabatan yang baik, harus terjalin diantara
pemberi dan penerima pelayanan. Sarana pelayanan
juga harus memenuhi syarat yang aman, nyaman bagi
penerima layanan dan pemberi layanan serta bagi
seluruh yang orang yang ada di rumah sakit tersebut.
Proses pemberian layanan harus mengikuti
standard yang telah terbukti aman dan bermutu,
sehingga hasil layanannya dapat dipertanggung
jawabkan. Standard yang telah diterima di Indonesia
adalah standar akreditasi nasional SNARS dan
Internasional JCI. Kedua standart mengacu pada
proses pemberian pelayanan yang mengutamakan
mutu dan keselamatan pasien atau pelayanan yang
berfokus pasien (Patient Centre Care). Pada SNARS
terdapat beberapa penekanan tentang program
nasional.
Buku Panduan ini mengacu pada JCI edisi 6,

dimana penekanan utamanya adalah upaya menjaga
mutu dan keselamatan pasien pada setiap tahapan
pelayanan. Proses pelayanan pada setiap unit dan
pemberi layanan dipastikan berjalan secara aman dan
bermutu (seamless). Keamanan pasien mengacu pada
standard International Patient Safety Goals (IPSG) dan
semua proses bisnis pada setiap unit mengacu pada
standard yang sesuai dengan standard akreditasi JCI
edisi 6.
Semoga panduan ini lebih mudah untuk difahami

dan diimplementasikan oleh setiap pemberi layanan
khususnya para DPJP, PPJP, anak didik dan pemberi
layanan lain.
Editor
1
VISI RSUD Dr. SOETOMO
Menjadi rumah sakit tersier yang terpercaya, aman,
bermutu tinggi dan mandiri
MISI
1. Menyelenggakan pelayanan dan jejaring

pelayanan sebagai rumah sakit rujukan tersier
yang aman, bermutu tinggi dan terjangkau
2. Menyelenggarakan pendidikan - penelitian
tenaga kesehatan yang berintegritas tinggi,
profesional, inovatif dan melakukan jejaring
pendidikan penelitian yang terintegrasi
(Academic Health Centre), pusat
pengembangan bidang kesehatan yang
bermutu tinggi serta mewujudkan sumber daya
manusia yang handal.
3. Mewujudkan kehandalan sarana dan
prasarana penunjang pelayanan yang
terstandar serta lingkungan kerja yang aman
dan nyaman.
4. Menyelenggarakan tata kelola organisasi yang
terintegrasi, efektif, efisien dan akuntabel
NILAI
Etika - Integritas - Profesionalisme - Kemitraan -

Keadilan dan Kemandirian
MOTO
Pemuka dalam Pelayanan Pendidikan dan Penelitian
MISI PELAYANAN :
Menyelenggarakan pelayanan dan jejaring pelayanan

yang aman, bermutu tinggi dan terjangkau sebagai
rumah sakit rujukan tersir.
KAIDAH PELAYANAN :
1. Patient safety: mereduksi seminimal mungkin

kesalahan pelayanan dan perawatan, kejadian
2
tidak diinginkan dan infeksi yang berkaitan
dengan perawatan serta mikroba resisten.
2. Effective treatment: mengimplementasikan
standard diagnosa dan terapi yang berbasis
bukti ilmiah tertinggi dan peningkatan
kompetensi pemberi layanan.
3. Timeline for accelerated patient flow :
mereduksi seminimal mungkin waktu tunggu
dan penundaan pelayanan yang
mengakibatkan mortalitas atau morbiditas.
4. Efficiency: mereduksi semua proses yang
menghambat pelayanan dan mencegah
pemborosan.
5. Equitable care: mengimplementasikan
pelayanan yang terintegrasi setara dan tidak
membedakan status pasien.
6. Patient centre care: menjadikan pelayanan
sebagai subyek pelayanan dengan
mengimplementasikan pelayanan sesuai
standard akreditasi rumah sakit.
7. Growth and development: mengembangkan
pelayanan berbasis riset dan kemajuan
teknologi.
PARADIGMA BERSIH :
3
I. STANDARD AKREDITASI JCI Edisi 6.
Pelayanan
Pendidikan Patient Safety

Quality Improvement
Penelitian
Manajemen
Assessment Access to Care and

Care of Patient
of Patients Continuity of care Patient and
Anesthesia and
Surgical Care Family Rights
Medication Patient and

Management and Use International Patient Safety Goals Family Education
Human Subject Research Programs Medical Professional Education
Prevention and Facility Staff Qualiﬁcation Management

Quality Improvement Management and Education
and Patient Safety Control of
of Infection and Safety Information
Governance, Leadership & Direction
Standard Pelayanan biasa disebut Patient Centre

Care, yang terdiri dari 8 standar. Standar terpenting
adalah IPSG (International Patient Safety Goals), yang
harus diketahui dan diimplementasikan oleh seluruh
pemberi layanan.
IPSG terdiri dari 6 sasaran yaitu:
4
IPSG. I. MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN TEPAT.
Kebijakan RSUD dr Soetomo: Identifikasi pasien

menggunakan setidaknya 2 identitas yaitu: nama
lengkap pasien dan nomer rekam medik. Nama
sesuai dengan surat identitas yang syah dapat
berupa KTP, Sim, KSK atau paspor. Untuk yang
tidak diketahui namanya dan pasien tidak dapat
komunikasi (koma) sementara di beri identitas
nama Mr atau Mrs X sesuai jenis kelaminnya. Bila
nama sudah jelas diganti dengan yang baru
tersebut. Identitas diberikan pasien saat masuk
untuk rawat inap dan sebelum mendapat tindakan
medik maupun diagnostik (baik rawat inap maupun
rawat jalan), pada bayi segera setelah dilahirkan
sesuai identitas ibu bayi. Pada bayi kembar diberi
keterangan jam dilahirkan, bila kembar siam di beri
tambahan angka. Identitas pasien tercantum dalam
gelang warna biru yang dipasang pada lengan pada
pasien laki-laki dan merah muda pada perempuan.
Sedang pada bayi dipasang pada tungkai bawah.
Identitas harus juga tertulis atau tercetak dalam
rekam medik pasien, sampel diagnostik, botol infus
dan obat, tempat untuk diet dan nutrisi. Identitas
harus di konfirmasi ulang pada saat pasien akan
menerima tindakan medis maupun diagnostik,
pemberian obat termasuk kemoterapi, tranfusi
darah dan komponennya. Gelang identitas diputus
(digunting) saat pasien keluar rumah sakit oleh
perawat yang bertanggung jawab pada pasien
tersebut dan dibuang ke sampah medis. Penanda
identitas tambahan diberikan pada pasien yang
beresiko jatuh tinggi berupa label fall risk, alergi
obat atau makanan dengan label alergi dan label
DNR untuk pasien yang tidak dilakukan resusitasi.
Pasien dengan psikotik, demensia berat, alergi
gelang, kombusio menyeluruh, identitas dengan
foto 4x6 ditempel pada rekam medik. Pada jenasah
identitas ditambah label jenasah yang dipasang
oleh transporter jenasah di jari 1 kaki (jempol) dan
dilepas keduanya saat diserah terimakan ke
keluarga. Untuk sampel pemeriksaan pasien dari
luar rumah sakit (contoh Patologi Anatomi) di mana
5
pasien tidak opname di rumah sakit dr Soetomo,
maka identitas berupa nama lengkap dan nomer
sampel.
IPSG. 2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF.
Kebijakan Rumah sakit guna meningkatkan

komunikasi yang efektif adalah menerapkan proses
serah terima untuk hasil kritis pemeriksaan
diagnostik (IPSG. 2.1) dan proses komunikasi serah
terima pasien (IPSG. 2.2). Nilai kritis adalah hasil
tes diagnostik yang membahayakan jiwa pasien
dan memerlukan tindakan segera oleh klinisi
(DPJP). Telah terdapat daftar nilai kritis baik
laboratorium maupun radiologi yang harus diketahui
oleh DPJP atau DPJTM (Dokter Penanggung
Jawab Tehnis Medis laboratorium maupun
radiodiagnostik). Nilai kritis harus diverifikasi oleh
DPJTM, dan dilakukan komunikasi setidaknya
dalam 30 menit per tilpun kepada dr Jaga ruangan
atau DPJP, bila tidak terhubung kepada kepala
SMF terkait. Untuk pasien poliklinik dilaporkan ke dr
poliklinik yang bertugas, bila diluar jam kerja
poliklinik dapat dilaporkan ke dr jaga IGD untuk
ditelusuri. (contoh nilai kritis adalah kadar Na darah
diatas 160 mEg/ml).
Hasil pemeriksaan diagnostik di tempat atau POCT

(Point of Care Testing) misalnya gula darah acak,
BGA dll harus dilaporkan dan divalidasi oleh
DPJTM serta didokumentasikan dalam Rekam
medik (RM 10).
Komunikasi verbal maupun tilp dan elektronik lain

antar pemberi layanan harus dicatat dalam rekam
medik, dengan metode SBAR yaitu melaporkan ttg
Situation, Background ,Assesment,
Recommedation, sedangkan teknik
pendokumentasiannya adalah TBAK (tulis, baca
ulang, konfirmasi), metode baca ulang ini dapat
dikecualikan pada saat tertentu seperti di kamar
operasi, darurat di icu atau kondisi darurat lain
6
Komunikasi dengan WA (Whatsapp) harus terjamin
bahwa penerima adalah benar yang dituju dengan
menilpun lebih dulu untuk konfirmasi. Pengirim
adalah benar yang berhak. Penerima dan pengirim
tidak diperkenankan menyebarkan informasi
apapun tentang pasien selain untuk kepentingan
komunikasi ini. Dalam 24 jam setelah komunikasi
informasi dalam WA dilakukan penghapusan.
Proses komunikasi ini harus selalu dievaluasi

tentang adanya kejadian yang tidak diharapkan dan
upaya perbaikanya (dapat dijadikan indikator mutu
unit atau rumah sakit).
IPSG 3: KEAMANAN OBAT BERISIKO TINGGI.
Kebijakan rumah sakit adalah menerapkan proses

untuk menjaga obat berisiko tinggi (IPSG.3) dan
pengunaan elektrolit pekat (IPSG.3.1) aman bagi
pasien. Obat berisiko tinggi atau high Alert adalah
obat yang persentase kesalahan dan atau kejadian
sentinelnya tinggi serta obat yang sering disalah
gunakan. Rumah sakit telah memiliki daftar obat ini
dan tempat penyimpanan (di botol/kontainer) telah
ditandai khusus stiker merah “High Alert” serta
disimpan dalam tempat khusus. Contoh obat High
Alert adalah insulin, obat kemoterapi, Napza, anti
koagulan, psikotropika, obat rentang terapi pendek
dan obat dengan nama dan rupa yang mirip
(NORUM/LASA), andrenegik agonis, sedatif dan
anestetik. Obat Lasa diberi label kuning “LASA“
Elektrolit pekat (KCL lebih besar atau sama 2

mEq/ml, NaCL > 0,9%, MgSO4 sama atau lebih
besar dari 50 %) dilabel khusus dan disimpan oleh
petugas farmasi di tempat sesuai peruntukanya.
Obat high alert juga harus diidentifikasi dan

dilakukan monitor pada saat pemberian dan
tercatan pada format pemberian obat (RPO) pasien.
7
IPSG.4 : MEMASTIKAN KEAMANAN PEMBEDAHAN
Kebijakan rumah sakit guna mencegah kejadian tak

diinginkan atau sentinel akibat kesalahan lokasi,
prosedur dan salah pasien pada tidakan operasi
atau invasif adalah : menerapkan verifikasi
praoperasi/tindakan invasif (IPSG.4) dan time out
sesaat sebelum tindakan serta sign out setelah
tindakan (IPSG.4.1).
Verifikasi pra operasi/tindakan dilakukan oleh

DPJP/operator atau anak didik yang akan turut
serta melakukan tindakan, dengan membuat atau
mengisi asesmen pra operasi/tindakan yang
setidaknya memastikan benar pasien, dan prosedur
operasi/tindakan yang direncanakan. Mengisi
inform to concent dan informed concent yang di
tanda tangani operator , pasien dan saksi .
Penandaan lokasi operasi dengan tanda pada
tindakan lateralisasi organ bilateral,
V ganda, tingkatan (mis.spine) dengan
spidol permanen yang tidak terhapus saat
pasien akan dilakukan tindakan. Penandaan
dilakukan dengan melibatkan pasien atau bila
pasien tidak kompeten melibatkan wali. Penandaan
dikecualikan pada tindakan organ tunggal dan
intervesi seperti tur prostat, laringoskopi,
esofaguskopi dll. Penandaan dilakukan sebelum
pasien masuk kamar operasi. Penandaan khusus
pada foto rontgen dan digambar dalam rekam
medik dilakukan pada bayi dengan tindakan invasif,
luka bakar, tindakan gigi/mulut. DPJP/operator
melakukan verifikasi terhadap semua dokumen,
gambar atau pencitraan, pemeriksaan lain yang
relevan, produk darah, alat medis khusus atau
implant yang diperlukan dalam format cek list
pembedahan.
Sebelum melakukan tindakan harus dilakukan time

out, yang terdiri dari sign in-time out dan sign out,
yang intinya adalah verifikasi identitas pasien,
bener prosedur, benar lokasi operasi/tindakan dan
benar persiapan alat medik serta penunjang lain
8
dan tepat rencana perawatan paska operasi atau
tindakan. Time out didokumentasi dalam rekam
medik, meliputi tanggal dan jam selesai serta tanda
tangan.
Sebelum pasien ditransfer / meninggalkan kamar

operasi / tindakan maka harus dilakukan sign out,
yaitu konfirmasi tentang tindakan / operasi yang
dilakukan, kelengkapan perhitungan instrumen,
kasa dan alat medik lain, pelabelan specimen yang
harus dibaca dengan jelas dan masalah peralatan
lain yang perlu ditangani serta masalah pulih sadar
yang mungkin perlu perhatian.
Selesai operasi, operator mengisi laporan operasi

pada format yang telah disediakan dan instruksi
paska operasi / tindakan yang harus segera dibuat
sebelum pasien ditransfer / meninggalkan kamar
operasi / tindakan. Laporan operasi bila ada
keadaan khusus dapat dibuat di ruang pulih sadar.
IPSG.5: MENGURANGI RESIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN.
Kebijakan rumah sakit guna mengurangi resiko

infeksi di rumah sakit adalah penerapan pedoman
kebersihan atau cuci tangan yang berbasis bukti
yaitu metode dari WHO 2009.
Cuci tangan harus dilakukan oleh setiap civitas
hospitalika pada 5 momen yaitu:
1. sebelum kontak dengan pasien
2. sebelum tindakan asepsis
3. sesudah terkena cairan tubuh pasien
4. sesudah kontak dengan pasien
5. sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien.
Cuci tangan harus termonitor dan dapat menjadi
parameter mutu pada unit-unit pemberi layanan.
Terdapat 2 metode cuci tangan:

1. Handrub, dengan antiseptik berbasis alkohol,
lama cuci 20-30 detik
2. Handwash, dengan sabun dan air mengalir,
lama cuci 40-60 detik
9
Langkah Cuci tangan
1. Handrub, 6 langkah:
2. Handwash, 12 langkah :
10
IPSG.6 : MENGURANGI RISIKO CIDERA AKIBAT JATUH
Kebijakaan rumah sakit untuk mengurangi cidera

akibat jatuh baik pasien rawat inap (IPSG.6)
maupun pasien rawat jalan (IPSG.6.1).
Semua pasien rawat inap dilakukan kajian resiko

jatuh oleh perawat dan tercatat pada asesmen
awal. Resiko jatuh berhubungan dengan kondisi
pasien, situasi dan atau lokasi. Waspadai pada
pasien dengan riwayat jatuh, penguna obat-obatan
sedasi-anestesi, konsumsi alkohol, hemodialisa,
pasien dengan gangguan keseimbangan,
pengliatan dan perubahan mental.
Pada dewasa resiko jatuh diukur menggunakan

skala MORSE, pada anak kurang 18 th dengan
skala HUMPTY DUMPTY. Skala ADMONSON
untuk pasien psikiatri dan Skala SYDNEY untuk
pasien geriatri dengan usia > 60 tahun (metode
pengukuran ada pada rekam medik). Apabila
ditemukan resiko jatuh yang tinggi maka yang harus
dilakukan adalah:
a. Menaikkan pagar pengaman tempat tidur

pasien rawat inap,
b. Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci,
c. Pasien / keluarga diberikan edukasi tentang
cara mengurangi atau mencegah pasien jatuh,
d. Didokumentasikan dalam rekam medik,
e. Pemberian pin risk fall / label risk fall pada
gelang ID,
f. Berikan tanda segitiga kuning di tempat tidur.
g. Pasien dapat dilakukan restrain atas instruksi
DPJP dan harus dilakukan monitoring.
h. Pasien rawat inap dengan risiko jatuh tinggi
harus lakukan pengkajian ulang.
i. Pada neonatus dan pasien hemodialisis
dianggap kelompok risiko tinggi sehingga
diperlakukan dan ditangani sebagaimana
pasien risiko tinggi jatuh.
11
Penilaian risiko jatuh pada pasien dengan risiko
rendah atau tidak berisiko akan dikaji ulang
apabila:
a. Terjadi perubahan kondisi pasien seperti:

terjadi hipotensi / hipertensi, terjadi penurunan
kesadaran, dan perubahan terapi obat.
b. Pindah unit lain
c. Adanya insiden jatuh
d. Setelah pengobatan/tindakan yang
mempengaruhi kesadaran
Hasil pengukuran dicatat di rekam medik asesmen

jatuh dan ditindaklanjuti sesuai derajat risiko jatuh
guna mencegah pasien jatuh serta akibat tak
terduga lainnya
Pada rawat jalan, pasien dilakukan skrening visual
resiko jatuh oleh petugas skrening, dengan
metode penilaian “Modifikasi Get Up and Go
Test”, yaitu dengan melihat cara berjalan / gaya
berjalan dan adanya alat bantu jalan. Pasien
dengan hasil skrining risiko jatuh, maka akan
ditangani sebagai berikut:
a. Diberikan pita kuning di lengan atas sebagai
penanda kewaspadaan bagi semua petugas
rumah sakit
b. Diberikan kartu fast track bagi pasien yang
membutuhkan kecepatan pelayanan, yaitu
pasien dengan kondisi umum lemah, disable,
nyeri sedang dan berat.
c. Dibantu layanan transfer apabila pasien
membutuhkan baik dengan kursi roda atau
pun branchard.
Alur pelayanan mengikuti prosedur yang terdapat

pada alur layanan dibawah ini. Setiap tahap
dilakukan sesuai dengan kewenangan dan
tanggung jawab pemberi layanan. Setiap proses
pelayanan harus tercatat dalam rekam medik
sesuai waktu pemberian layanan.
12
II. ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP DAN
TUGAS DPJP
ADMISSION LETTER RM 04K
ADMISSION ( ACC .1, 1.2, 2, 2.1, 2.2 , IPSG 1 ME 1-2-3 )
SCREENING and REGISTERED/IDENTIFICATION

GENERAL CONSENT (RM 2)
PATIENT DEMOGRAPHY (RM 03)
INITIAL ASSESSMENT RM 05 ( ACC.1, ME 1-2-3-4-5, ACC 1.2, 2.2, COP 6,

IPSG 6 ME 1-2 )
NURSE (RM 05)
STANDARD MEDICAL (RM 05)
ASSSESSMENT OF PAIN (Dr) RM 05a
ASSESSMENT OF RISK FALL (NURSE) RM 05b
FLOW OF SPECIFIC ASSESSMENT and
INFORMATIOAN - EDUCATION
PATIENT CARE INITIAL PLAN OF CARE RM 05c ( COP. 2 ME 1.2.3, COP 2.1 – ME 2.6 )
MEDICAL
GLD. 3.1 ME 4 NURSE AND OTHERS
EDUCATION
( Documented the OBSERVATION
Pa ent care and
services ) RM 08 ( COP. 2 ME.2 - 1.2.3 )
INTEGRATED CARE
MEDICAL and NURSE
IF ANY CHANGES CONDITION
RM 08a ( COP. 2.1 ME 3.4.5.6 )
REVISED – REVIEWED OF CARE
RM 08
INTEGRATED CARE
RM 12 ( ACC.4.3 ME 1-2-3-4-5-6 )
MEDICAL RESUME
Keterangan:
Pasien masuk rumah sakit melalui admisi dengan
membawa surat pengantar masuk RS, yang
terverifikasi DPJD dan harus ada rencana
pelayanan mediknya (Plan of Care). Ketika pasien
masuk rumah sakit harus dilakukan skrening visual
dan penyakit menular airborne, registrasi,
Identifikasi dan general consent.
Di ruangan PPJP melakukan asesmen awal,
termasuk asesmen nyeri, resiko jatuh serta
asesmen khusus sesuai dengan keadaan atau
penyakit pasien, dilakukan edukasi dan rencana
perawatan sesuai plan of care DPJP. DPJP (dapat
melibatkan PPDS, kecuali pasien privat di Graha
Amerta) dalam waktu 24 jam harus melakukan
asesmen awal (termasuk asesmen nyeri) dan
13
membuat rencana pelayanan (plan of care) serta
edukasi yang tercatat dalam Rekam medik (RM).
Selanjutnya seluruh pemberi layanan melakukan
pelayanan dan tercatat dalam Integrated care atau
pelayanan terintegrasi dengan metode S-O-A-P-I.
Bila terjadi perubahan keadaan pasien yang
mengakibatkan rencana layanan awal berubah,
maka DPJP-PPJP harus mencatatnya dalam
lembar RM revised atau reviewed of care. Revise of
care juga dapat berasal dari konsultan atau Chief
de Clinic dan kepala SMF, yang ahli dalam
tatalaksana penyakit atau kondisi pasien.
Keputusan revisi dan yang menentukan tercatat
dalam rekam medik. Catatan pelayanan dan
perawatan selanjutnya kembali ke lembar RM
integrated of care. Pengisian lembar RM lain sesuai
dengan layanan yang diberikan.
Bila perawatan selesai maka dalam waktu 2x24 jam
DPJP harus melengkapi resume medik tanpa ada
singkatan, jelas terbaca, dan terverifikasi
DPJPutama.
III. SYARAT, TUGAS DAN HAK DPJP/DPJTM

DPJP : adalah dokter penanggung jawab
pelayanan yang sesuai dengan jenis layanan yang
diberikan.
DPJTM : adalah dokter penanggung jawab
tehnis medis yaitu bertanggung jawab pada hasil
pemeriksaan penunjang (Laboratorium, radiologi,
patologi, mikrobiologi dll)
Apabila satu pasien memerlukan lebih dari DPJP
maka harus terdapat DPJP utama yang bertugas
sebagai koordinator pelayanan atau clinical leader.
SYARAT DPJP/DPJTM:
1. Memiliki kompetensi klinis.
2. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi)
3. Memiliki SIP (Surat Izin Praktek)
4. Telah dilakukan kredensial
5. Memiliki Surat Penugasan dari Direktur
14
TUGAS / KEWAJIBAN:
1. Menjalankan profesi sesuai kompetensi
2. Menjalankan profesi sesuai standar profesi
3. Melayani pasien sesuai pedoman prosedur
pelayanan rumah sakit.
4. Melakukan pendidikan dan pembimbingan pada
peserta didik.
5. Mengisi dan memverifikasi rekam medik
dengan jelas, lengkap, benar dan tepat waktu.
HAK :
1. Mendapatkan hak untuk mengembangkan diri

dalam profesi, pendidikan dan penelitian.
2. Mendapatkan imbalan sesuai dengan
peraturan rumah sakit yang berlaku.
3. Mendapat perlindungan hukum selama
bekerja dalam standard profesi dan standar
prosedur pelayanan rumah sakit
IV. PPDS / ANAK DIDIK

Identitas anak didik tercantum dalam ID card yang
harus di pakai saat melakukan pelayanan.
Kompetensi anak didik diklasifikasikan dengan
warna kalung identitas. Jenis kompetensi
tergantung dari program studi yang di tempuh yang
ditentukan oleh KPS.
1. Kalung Merah : Pembimbingan
2. Kalung kuning : Pendampingan
3. Kalung hijau : Mandiri tersupervisi
4. Kalung coklat tua : Trainee atau PPDS 2
5. Kalung abu-abu : Mahasiswa kedokteran
1 2 3
4 5
15
V. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN.
Seluruh pasien rawat jalan mendapat pelayanan
sebagaimana pada bagan di bawah ini :
PROSEDUR PELAYANAN DI RAWAT JALAN

( Patient Centre Care )
Perlindungan :
Keamanan dan keselamatan
Pasien - keluarga dan barangnya, privasi serta rahasia penyakit pasien
Asesmen awal, Transfer

Dan Plan of Care Rujukan
Pelayanan
( medis-keperawatan ) : ( Rujuk Balik)
Poliklinik
nyeri-risiko jatuh- khusus. Pulang
MRS
Edukasi
General Involved
Consent Decision Making
(Speak Up)
ADMISI KELUAR
KP : Informed
to Consent & KP :
inform Clinical Trial
consent Kp : DNR
Skrening
Registrasi
KP : Tindakan
Identifikasi
medik
( ass pre – time
out- rcn paska
tindakan )
Skrening ditujukan untuk menentukan kebutuhan

layanan pasien dan identifikasi penyakit menular
lewat udara (airborne disease). Pelayanan
selanjutnya sesuai prosedur yang ada. Apa bila
diperlukan (KP) tindakan poliklinik maka harus
mengikuti prosedur yang sesuai standar (ASC),
demikian juga bila pasien merupakan bagian dari
penelitian klinik.
16
VI. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP.
Seluruh pasien yang masuk untuk perawatan atau
rawat inap di RSUD dr Soetomo, dilakukan runtutan
prosedur sebagai bagan dibawah :
PROSEDUR PELAYANAN DI RAWAT INAP
Perlindungan :
5
Asesmen awal, Rencana tindak
Dan Plan of Care lanjut
Pelayanan
( medis-keperawatan ) : dan
Pasien
nyeri-risiko jatuh-gizi, Ringkasan pulang
dekubitus, khusus,
Terintegrasi
( Team Approach )
discharged plan, dll
Edukasi Follow Up
General Involved Kondisi
Consent Decision Making Pasien
(Speak Up)
ADMISI KELUAR
KP : Informed
to Consent & KP :
inform Clinical Trial
consent Kp : DNR
Skrening
Registrasi
KP : Tindakan
Identifikasi
medik KP : Assm.
( ass pre – time
out- rcn paska Akhir
tindakan ) Kehidupan
Format dari setiap prosedur sudah ada pada RM

dan diisi sesuai dengan kebutuhan pelayanan dari
pasien sesuai dengan asesmen pemberi layanan.
Seluruh proses prosedur pelayanan harus tercatat
dalam rekam medik dan diketahui serta diverifikasi
oleh DPJP. Bila lebih satu DPJP maka verifikasi
oleh DPJP utama sebagai Clinical Leader.
Follow up sesuai dengan kondisi pasien, misalnya
risiko jatuh, pelayanan deteksi awal (early warning
sign), nyeri, dekubitus, gizi, infus, pemberian obat
dll.
17
1. Alur Pelayanan Asesmen Risiko Jatuh.
Pasien Masuk Rumah Sakit / IGD
Assesmen Risiko jatuh Morse (untuk dewasa),

Humpty Dumpty (Usia 18 Tahun)
Hasil penilaian:
Sydney (Geriatri Umur > 60 tahun)
a. tidak ada risiko
Admonson (Psikiatri )
b. risiko rendah
c. risiko tinggi
dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan
dengan asesmen awal
• Orientasi kamar inap kepada pasien Assesmen Ulang Risiko

• Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, Jatuh
pagar di kedua tempat tidur terpasang baik
• Ruangan rapi • Saat transfer ke unit lain
• Barang pribadi dalam jangkauan (Hand pone , dan penerima
Tindakan Pencegahan umum air minum, kacamata)
• Pencahayaan adekuat
• Saat terdapat perubahan
(semua pasien)
kondisi pasien dan terapi
• Alat bantu dalam jangkauan (walker, crutch)
• Pantau efek obat-obatan • Adanya kejadian jatuh
• Edukasi pasien dan keluarga mengenai
pencegahan jatuh • Risiko tinggi tiap 8 jam /
shift
Tindakan pencegahan umum, ditambah:
• Beri segitiga kuning pada tempat tidur
• Penanda berupa stiker warna kuning di

Penanganan risiko tinggi jatuh gelang identifikasi
(pasien dengan skor Morse 45
dan pasien dengan skor Humpty • Bantu kebutuhan dasar manusia
Dumty nilai > 11,
Admonson 17 , Sydney 90 ) • Observasi pasien setiap 2 jam
• Nilai kebutuhan akan:

- Lokasi kamar tidur berdekatan dengan jaga
perawat / nurse station
Setiap pasien yang masuk rumah sakit (opname)

harus dilakukan asesmen untuk resiko jatuh dan
dilakukan tatalaksana dan evaluasi sesuai dengan
hasil asesmen serta tercatat dalam rekam medik.
Asesmen ini dilakukan oleh PPJP. Metode
asesmen sesuai dengan alur diatas.
18
2. Alur Pelayanan Deteksi Awal (Early Warning Sign)
Pada pasien Dewasa
Perawat
Persiapkan lembar observasi NEWS, tensimeter, stetoskop,

jam tangan, saturasi 02
Cek dan catat tanda – tanda vital pasien
Lakukan Skoring dengan NEWS pada semua pasien baru

dan pasien pindah dari ruangan lain
Perawat menjumlahkan skor NEWS sesuai kriteria
NATIONAL EARLY WARNING SCORE TOOL - NEWS

Score
3 2 1 0 1 2 3
Parameter
RR/menit ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25
SpO2
≤91 92-93 94-95 ≥96
scale1%(*)
Air or oxygen? Oxygen Air
TDS (mmHg) ≤ 90 91 - 100 101-110 111 - 219 ≥ 220
HR/menit ≤40 41-50 51 - 90 91-110 111-130 ≥131
Kesadaran Alert CVPU
TEMP°C ≤ 35 35.1 - 36 36.1 - 38 38.1 - 39 ≥ 39.1
Khusus pasien dengan PPOK SpO2 (*) diganti dengan SPO2 (**)
SpO2 scale2% 88-92

93-94 on 95-96 on ≥97 on
≤83 84-85 86-87 ≥93 on
(PPOK)(**) oxygen oxygen oxygen
air
Source : Royal College of Physicians. Natio nal Early Warning
Score (NEWS) 2 Desember 19, 2017
Hasil penilaian NEWS dari ke 7 parameter dijumlahkan dan

hasil score merujuk ke guideline NEWS
Lakukan tatalaksana sesuai algoritma NEWS
Skor 1-4
Skor 0 Skor 1-4 Skor 5-6 Score
(ada RED 1)
Monitoring Monitoring skor Monitoring skor Monitoring skor NEWS tiap Monitoring NEWS sesering
skor NEWS NEWS tiap 4 jam NEWS tiap 1 jam. jam. mungkin atau secara
tiap 8 jam bila skor NEWS Perawat lapor Tim Perawat dan dokter continuos (15 menit)
(RM 07) tetap maka perawat dokter bila ada ruangan menginformasikan Perawat dan dokter jaga
lapor dokter jaga kenaikan skor, serta ke DPJP tentang skor NEWS melapor ke DPJP.
dan dokter mengkaji memutuskan tetap, maka perawat lapor Pasien dengan skor 7
ulang pasien apakah diperlukan dokter kemungkinan di pertimbangkan untuk
(RM 07) peningkatan jenis pindahkan ke perawatan memindahkan ke Ruang
perawatan (RM 07) dengan fasilitas monitoring Intensive Care (ICU)
(RM 07) (RM 07)
19
3. Alur Pelayanan Deteksi Awal ( Early Warning
Sign ) pada pasien Pediatri
Perawat
Persiapkan lembar observasi PEWS, tensimeter, stetoskop,

jam tangan, saturasi 02
Lakukan Skoring dengan PEWS pada semua pasien baru dan

pasien pindah dari ruangan lain
Perawat menjumlahkan skor PEWS sesuai kriteria
PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE - PEWS
Parameter / 0 1 2 3
Skor
Perilaku / Bermain / Somnolen Diam / Sensitif Iritable Letargi / gelisah /

keadaan Berinteraksi Tidur Penurunan respon
umum seperti biasa terhadap nyeri
Kardiovaskular Merah Jambu / Pucat / Waktu Abu-abu (sianotik) / Abu abu,mottled /

Waktu pengisian pengisian kapiler 3 waktu pengisian waktu pengisian
kapiler dtk kapiler 4 dtk / kapiler ≥ 5 dtk /
1 – 2 dtk Takikardia >20 x / Takikardi >30 x / menit
mnt diatas laju diatas laju normal
normal sesuai usia sesuai usia /
Bradikardi
(sesuai usia)
Respirasi Normal sesuai Takipnea > 10x/ menit Takipnea > 20 x / menit Takipnea  5 x / menit
usia, Tidak ada diatas parameter diatas parameter diatas parameter normal
retraksi normal sesuai usia / normal sesuai usia / sesuai usia dengan
menggunakan ada retraksi dada / Retraksi / merintih /
otot bantu napas menggunakan FiO2 menggunakan FiO2
/ menggunakan lebih dari 40% 50%
FiO2 30% (setara dengan 6L / (setara dengan 8 L /
(setara 3L / menit menit simple mask) menit simple mask)
nasal kanul)
Source : American Academy of Pediatric. Akre M. Erickson M, Liu M. Vanderbily L,

Billman G. Sensitivity Pediatric Early Warning Score to Identify Patient
Deterioration. Pediatrics . 20 10;125;E763-9
Hasil penilaian PEWS dari ke 3 parameter dijumlahkan dan

hasil score merujuk ke guideline PEWS
Lakukan tatalaksana sesuai algoritma PEWS
Skor 0 - 2 Skor 3 - 4 Score

Penilaian PEWS tiap 4 jam, Penilaian PEWS tiap 2 jam. Penilaian PEWS tiap 30 menit.
lanjutkan monitoring (RM 07) Perawat lapor dokter jaga Hubungi dokter jaga PICU,
untuk verifikasi kondisi pasien. dokter jaga PICU mengkaji
Setelah memverifikasi sesuai ulang dan melapor DPJP
kemudian menghubungi pasien (RM 07)
dokter jaga PICU (RM 07)
20
4. Pelayanan Deteksi Awal (Early Warning Sign) pada
pasien Neonatus
Perawat / Bidan
Persiapkan lembar observasi Newborn Early Warning System (Newborn

EWS) , termometer, stetoskop, jam tangan, dan pulse oximetry
Periksa dan catat tanda-tanda vital sesuai lembar Observasi

Newborn EWS
Bidan/ Perawat mengkategorikan pasien bayi sesuai kriteria

Newborn EWS
Membuat hasil penilaian Newborn EWS dengan menggambar pada

lembar observasi.
Hasil merujuk ke guideline Newborn EWS
MODIFIED NEWBORN EARLY WARNING SYSTEM

Parameter (NEWBORN EWS) - TOOL
SuhuoC 36,5 – 37,2 >37,2– 38 atau <35,6 atau >38

35,6 – <36,5
Laju napas 40 - 60 >60 – 80 <30 atau >80
kali/menit atau
30 – <40
Laju denyut 100 - 150 >150 – 190 <80 atau >190
jantung atau
kali/menit 80 - <100
Oksigenasi Merah muda Merintih atau Saturasi O2
saturasi O2 90 <90% atau
– 94 % Sianosis
Sistem Saraf Bangun untuk Iritabel atau Jittery
Pusat minum Jittery
Roland D, Madar J, Connoly G. The Newborn Early Warning
(NEW) system: develo pment of an at-risk infant intervention
system. Infant 2010; 6(4):116-120.
Lakukan tatalaksana sesuai algoritma Newborn

EWS di bawah ini :
Semua observasi pada area Satu observasi pada area Dua observasi pada area Kejang, apnea atau sianosis
HIJAU KUNING KUNING atau satu observasi di yang bermakna
area MERAH
Lanjutkan observasi setiap 4 • Hubungi PPJP/ PPDS/ • Segera hubungi PPJP/
(empat) jam DPJP • Segera hubungi PPJP / PPDS/ DPJP
• Segera lakukan PPDS/ DPJP • Memerlukan tindak lanjut
tatalaksana • Memerlukan tindak lanjut yang lebih lengkap
• Ulangi observasi dalam 30 yang lebih lengkap
menit
21
5. Pelayanan Deteksi Awal (Early Warning Sign) pada
pasien Obgyn (kandungan).
Bidan / Dokter
Persiapkan lembar observasi MEOWS, tensimeter,

stetoskop, jam tangan, saturasi 02
Lakukan Skoring dengan MEOWS pada semua pasien baru

dan pasien pindah dari ruangan lain
Bidan / Dokter menjumlahkan skor MEOWS sesuai kriteria
MODIFIED OBSTERIC EARLY WARNING SYSTEM (MEOWS)- TOOL

Score
3 2 1 0 1 2 3
Parameter
Laju napas <12 12-20 21-25 ≥25
Saturasi02% <92 92-95 >95

36.1-
Suhu < 36
37.2
37.3-37.7 >37.7
TD sistolik <90 90-140 141-150 151-160 >160

TD diastolik 60-90 91-100 101-110 >110
Nadi <50 50-60 61-100 101-110 111-120 >120
V.P or
Kesadararan Sadar
U
Abnor
Nyeri Normal
mal
Proteinuria + ++>
Source : Friedman AM, Campbell ML, Kline CR, Wiesner S, D Alton
ME, Shields LE, Implementing Obstetric Early Warning System.
Am J Perin Rep Vol. 8 No. 2 / 2018
Hasil penilaian MEOWS dari ke 9 parameter dijumlahkan

dan hasil score merujuk ke guideline MEOWS
Lakukan tatalaksana sesuai algoritma MEOWS
Skor 0 Skor 1 - 4 Skor 5-6 Score

Monitoring skor Monitoring tiap 1 jam Monitoring MEOWS Monitoring MEOWS
MEOWS tiap 4 jam (lebih ketat), cari tanda tiap 15 menit. Segera secara continuous.
(RM 07) – tanda preeklamsia – menghubungi dokter Pasien dengan skor 7
eklamsia (RM 07) SpOG (jaga) pertimbangkan untuk
Pertimbangkan untuk memindahkan ke Ruang
memindahkan ke Ruang Intensive Care (ICU)
High Care (HCU) (RM 07)
(RM07)
NB : Penilaian nyeri : selain yang diakibatkan proses

persalinan (kontraksi uterus/his).
22
6. Alur Pelayanan pencegahan Dekubitus.
Pasien masuk Rumah Sakit dengan kerusakan

Neuromuskuler, Gangguan kesadaran, Penyakit
kronis, malnutrisi
Assessmen risiko dekubitus dalam waktu < 8 jam

(braden scale)
(ICU & HCU wajib, IGD > 8 jam, low care pasien
yang memenuhi kriteria
FAKTOR PENILAIAN
RESIKO
4 3 2 1 SKOR
Persepsi Tidak ada Sedikit ganguan Hanya respon Tidak ada

sensorik kelainan kenyamanan rangsangan respon stimulus
nyeri nyeri
Berat badan Normal Kurus Gemuk -
Nutrisi Normal Gangguan Gannguan Gangguan Berat

Ringan Sedang
Mobilisasi Tidak Sedikit terbatas Sangat Tidak dapat

terbatas terbatas mobilisasi
Kelembaban Kulit Kulit Kadang Kulit Sering Kulit Basah

selalu basah basah terus menerus
kering
Gesekan - Tidak ada Potensial Bermasalah

dan masalah bermasalah
pergeseran
Jumlah SKOR TR/RR/RT/SRT
Hasil penilaian dikategorikan menurut Risiko
Skor : > 20 Skor : 16 sd 19 Skor : 15 - 11 Skor : 6 - 10

Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi Risiko Sangat
Tinggi
Penatalaksanaan : Penatalaksanaan : Penatalaksanaan :

1.Pendidikan 1.Pendidikan 1.Pendidikan kesehatan
kesehatan kesehatan 2.Inspeksi darah risiko dekubitus
2.Inspeksi darah 2.Inspeksi darah 3. Personal hiegine, terutama pasca toileting
risiko dekubitus risiko dekubitus 4. Bed clothing
3. Personal hiegine, 3. Personal hiegine, 5. Mobilisasi miring kanan dan kiri
terutama pasca terutama pasca 6. Perbaikan nutrisi
toileting toileting 7. Matras khusus
4. Bed clothing 8. Mengatasi kelembaban kulit
5. Mobilisasi miring 9. Alat bantu lain; stoking vaskuler; heel and
kanan dan kiri knea
6. Perbaikan nutrisi
Reassesmen
Risiko dekubitus
Dekubitus
(ICU / HCU di list observasi, low care di RM 08)
& Evaluasi ada / tidak dekubitus (catat RM 08)
Jika ada perubahan Lapor DPJP

Setiap 8 jam
kondisi pasien
23
7. Alur pelayanan Pemberian Obat.
Obat yang diberikan pasien harus terdapat dalam
RPO (Rencana Pemberian Obat) yang diisi oleh
dokter dan perawat serta farmasi dengan alur
sebagi dibawah. Pengorderan obat dari depo
farmasi melalui resep dokter (contoh R/ dan RPO di
bawah) :
MULAI
DOKTER Rekam Pemberian

Untuk pasien umum Obat
1. Bila obat yang diresepkan diluar F ORNAS dan FRS dokter
meminta persetujuan KFT
2. Bila obat yang diresepkan tidak tercantum atau diluar
restriksi FORNAS/FRS, dokter meminta persetujuan KFT
3. Bila ada perubahan instruksi pengobatan atau kesalahan
dalam penulisan resep, dokter membuat resep/instruksi
pengobatan baru
4. Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau pro renata
dokter menulis indikasi dan dosis maksimal untuk pemakaian
sehari
DOKTER Rekam Pemberian

Untuk Pasien JKN Obat
1. Obat yang diresepkan harus sesuai dengan FORNAS
2. Bila obat yang diresepkan tidak tercantum atau diluar
restriksi FORNAS/FRS, dokter meminta persetujuan KFT
3. Bila ada perubahan instruksi pengobatan atau kesalahan
dalam penulisan resep, dokter membuat resep/instruksi
pengobatan baru
4. Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau pro renata
dokter menulis indikasi dan dosis maksimal untuk pemakaian
sehari
DOKTER
1. Mengisi nam a obat/alkes di Form RPO
2. Mengisi rejim en dosis yang meliputi besarnya dosis yang
diberikan, signa, cara pem berian, lama pem berian
3. Mengisi riwayat alergi obat jika ada
4. Menuliskan di kolom inform asi jika sewaktu-waktu terapi di
stop dan memberi paraf serta tanda // pada kolom
pemberian obat
5. Mengisi nam a dan paraf dokter pada kolom yang tersedia
SELESAI
MULAI
PERAW AT
RM 17 RPO
Me ngisi data p asien: na ma, tan gga l la hir,
be ra t d an ting gi bad an (jika dip erlu ka n,
jen is kela min, no mor rekam me dik, na ma
ru an g, pe ra wa ta n, no mor SEP
PERAW AT
RM 17 RPO
Me ngisi ta ng gal p embe ria n ob at
PERAW AT
RM 17 RPO
Me mberikan ob at ke pa da p asien (oral,
pa re nter al) sesua i ja dwal ya ng tela h
diten tukan
PERAW AT
RM 17 RPO
Me ngisi jam pe mbe rian oba t d an n ama
pe tuga s yan g memb erika n pa da kolo m
yang te rsed ia se suai saa t ob at ora l
dimin um d an/ata u oba t in jeksi disu ntika n
PERAW AT
RM 17 RPO
Me la kukan do ub le ch eck un tuk
pe mbe ria n ob at-ob at hig h ale rt de ng an
me ngisi nam a pe rawat kedia ya ng
me la kukan do ub le ch eck
SELESAI
24
Contoh Penulisan Resep :
25
Contoh Penulisan Rekam Pemberian Obat (RPO)
26
Keterangan : Instruksi pemberian obat oleh dokter (
DPJP ) pada saat pasien datang ditulis di RM plan of
care ( RM 5 ) dan RPO. Selanjutnya DPJP memberikan
instruksi pengobatan pada lembar perawatan
terintegrasi (RM 8) pada SOAPI, di poin I ( Instruksi
). Pemberian obat tidak perlu ditulis ulang nama dan
dosis obatnya, cukup ditulis “terapi sesuai pada RPO
tanggal yang sesuai dengan obat yang direncanakan”.
Bila obat berubah baik nama, dosis, cara pemberian
atau tambah obat maka pada SOAPI di poin I dituliskan
obat yang berubah atau tambahan tersebut dan
dilanjutkan penulisannya pada RPO. Apabila dokter
menghentikan pemberian obat, maka harus ditulis
STOP dalam RPO. Demikian juga pada SOAPI di poin
I juga harus tertulis STOP obat yang dimaksud.
Pemberian obat ke pasien dilakukan oleh perawat
dengan bukti memberikan paraf dan nama depan
perawat pemberi obat pada RPO. Setiap ruangan
harus memiliki nama lengkap, paraf perawat, dokter
dan farmasis yang melayani pasien di ruang tersebut.
Hal ini penting untuk pertanggung jawaban dan
dokumentasi. Dokter dan farmasi yang merencanakan
pemberian obat juga harus memberikan paraf dan
nama depan pada kolom RPO yang disediakan.
Pada perawatan pasien di Intensive care dan high care
pemberian obat tercatat dalam lembar observasi
terintegrasi ( RM 7 ak ) tidak perlu diisikan pada RPO.
Ketentuan pemberian, penghentian ( STOP ) dan
perubahan atau penambahan sama dengan di RPO.
Farmasi disamping bertugas menyediakan obat yang
sesuai dengan instruksi dokter, juga harus melakukan
kajian terhadap pemberian obat sesuai dengan kaidah
8 tepat dan monitor efek samping. Hal ini harus bekerja
sama dengan dokter dan perawat pemberi layanan.
Farmasis ( apoteker / farmasi klinis dan tim )
bertanggung jawab terhadap penjagaan kualitas dan
keberadaan obat yang disediakan di ruang pelayanan
tersebut dan kajian penulisan resep serta RPO yang
ada di ruangan yang menjadi tanggung jawabnya,
demikian pula harus melakukan monitoring dan
perbaikan seluruh proses pemberian obat di ruangan
pelayanan tersebut.
27
8. Alur Pelayanan Darah
ALUR PELAYANAN DARAH DI RUANG RAWAT
SOAPI
Lakukan SOAPI pada lembar Perkembangan Terintegrasi Pasien (RM 08) :
Subyektif
Obyektif
Asesmen
Perencanaan transfusi darah
Instruksi ditulis dengan jelas :
1. Jenis darah
2. Jumlah kantong / volume (ml)
3. Kecepatan tetesan / pemberian
4. Waktu / Interval pemberian
EDUKASI TRANSFUSI
Lakukan edukasi pasien catat di lembar Pengkajian Kebutuhan Informasi, Edukasi, Privasi Pasien
dan Keluarga (RM 06), isi dan tanda tangani
1. Pemberian transfusi darah (tujuan / manfaat)
2. Reaksi transfusi
INFORMED TO CONSENT DAN INFORMED CONSENT
Beri informasi kepada pasien dengan menggunakan leaflet Informasi Untuk Persetujuan Transfusi
Darah isi dengan lengkap dan tanda tangani lembar Pernyataan Pemberian Informasi dan
Persetujuan Transfusi (RM 08g K)
PERMINTAAN DARAH
Tulis permintaan darah di Formulir Permintaan Darah, siapkan sampel darah pasien dan kirim ke
Instalasi Transfusi Darah ( GPDT lantai 5 )
DARAH DITERIMA DI RUANG RAWAT
Lakukan identifikasi (double check / dua petugas), catat di lembar Observasi Transfusi Darah (RM
08l K)
OBSERVASI TRANSFUSI DARAH
Lakukan observasi sebelum, selama dan sesudah transfusi darah (sesuai SPO) catat di lembar
Observasi Transfusi Darah (RM 08l K)
LAPORAN TRANSFUSI DARAH
Laporkan transfusi yang telah dilakukan, baik ada atau tidak ada reaksi transfusi menggunakan
Formulir Laporan Transfusi Darah
28
29
9. Alur Pelayanan Restrain
Pelayanan Pasien Restrain dengan kecurigaan kelainan jiwa

di Luar IRNA JIWA
Pasien dengan Indikasi:

- Gaduh gelisah, tindakan kekerasan, agitasi, agresif, permusuhan yang membahayakan diri sendiri dan
lingkungan dan belum / tidak dapat diatasi dengan Verbal de-escalasi
- Pasien membutuhkan bantuan rasa aman dan pengendalian diri (pada Gangguan Pengendalian Impuls)
- Ada ancaman terhadap keseimbangan faali tubuh, penolakan klien untuk istirahat, makan dan minum
(Tak Kooperatif dan penelantaran diri)
- Kegelisahan dan kebingungan pada pasien yang mengalami gangguan kesadaran
Bila verbal de-escalasi oleh

PPJP / DPJP tidak berhasil
Paramedis / PPDS lapor DPJP
Instruksi dari DPJP untuk

Restrain: Jenis, Alasan, &
bila : PANSS-EC
Identifikasi Pasien oleh PPJP Selesai
Penjelasan pada pasien/ DPJP menginstruksikan untuk Pelepasan restrain oleh

keluarga oleh PPJP/DPJP tetap restrain Paramedis atas instruksi DPJP
Melakukan restrain oleh PPJP

Bila PANSS-EC Bila PANSS-EC < 25
Observasi dan Tak

Verbal de-escalasi Teratasi
Konsul Evaluasi * PANSS-EC oleh DPJP / PPJP

Psikiatri A. dewasa tahun : setiap 4 jam
B. anak – remaja 9 – tahun : setiap 2 jam
C. Anak < 9 tahun : setiap 1 jam
Evaluasi * komplikasi restrain oleh PPJP

seperti : sufokasi, aspirasi dan kesulitan bernafas, gangguan
Pemberian restrain kimiawi sirkulasi, gangguan integritas kulit, penurunan neurosensori,
(obat) atas instruksi DPJP luka tekan atau kontraktur, pengurangan massa tulang dan
otot, fraktur, gangguan nutrisi dan dehidrasi, inkontinensia
Evaluasi * vital sign, posisi kondisi penyakit fisik

(komordibitas), komplikasi dan ESO, ADL, fungsi kognitif
oleh DPJP & PPJP
* di lembar Observasi
30
Pelayanan Pasien Restrain dengan kelainan jiwa di IRNA JIWA
Pasien dengan Indikasi:

- Gaduh gelisah, tindakan kekerasan, agitasi, agresif, permusuhan yang membahayakan diri sendiri dan
lingkungan dan belum / tidak dapat diatasi dengan Verbal de-escalasi
- Pasien membutuhkan bantuan rasa aman dan pengendalian diri (pada Gangguan Pengendalian Impuls)
- Ada ancaman terhadap keseimbangan faali tubuh, penolakan klien untuk istirahat, makan dan minum
(Tak Kooperatif dan penelantaran diri)
- Kegelisahan dan kebingungan pada pasien yang mengalami gangguan kesadaran
Paramedis / PPDS lapor DPJP Selesai, bila PANSS-EC < 20
Instruksi DPJP untuk

Restrain / Seklusi: jenis & alasan
Alih rawat ruang low care
Restrain bila: PANSS-EC Psikiatri bila PANSS-EC 20-25
Seklusi bila: instruksi oleh DPJP
1. Verbal de-escalation dan
medikasi tidak efektif
2. Tidak/kurang membahayakan
orang lain
3. Bertujuan mengurangi stimulus Melakukan Debrief pada pasien
eksternal & keluarga oleh DPJP dan PPJP
4.Mencegah akan membahayakan
orang lain dan diri sendiri
5.Tidak ada kontraindikasi seklusi DPJP menginstruksikan untuk Pelepasan restrain oleh
restrain ulang Paramedis atas instruksi DPJP
Identifikasi Pasien oleh PPJP
Bila PANSS-EC Bila PANSS-EC < 25

Penjelasan dan IC pada
pasien/ keluarga oleh PPJP/DPJP
Melakukan restrain / seklusi

oleh PPJP
Evaluasi * PANSS-EC oleh DPJP / PPJP
A. dewasa tahun : setiap 4 jam
B. anak – remaja 9 – tahun : setiap 2 jam
Pemberian restrain kimiawi (obat) C. Anak < 9 tahun : setiap 1 jam
atas instruksi DPJP
Evaluasi * komplikasi restrain oleh PPJP

seperti : sufokasi, aspirasi dan kesulitan bernafas, gangguan
sirkulasi, gangguan integritas kulit, penurunan neurosensori,
luka tekan atau kontraktur, pengurangan massa tulang dan
otot, fraktur, gangguan nutrisi dan dehidrasi, inkontinensia
Evaluasi * vital sign, posisi kondisi penyakit fisik

(komordibitas), komplikasi dan ESO, ADL, fungsi kognitif
oleh DPJP & PPJP
* di lembar Observasi
31
PELAYANAN RESTRAINT
1. Yang berwenang membuat keputusan

mengenai penggunaan restrain adalah dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)
2. Instruksi penggunaan restrain tidak boleh
diberikan sebagai instruksi “jika perlu”. Setiap
episode penggunaan restrain harus dinilai dan
dievaluasi serta berdasarkan instruksi DPJP
3. Keputusan mengenai perilaku berbahaya yang
perlu restrain dibuat berdasarkan penilaian oleh
DPJP.
4. Asesmen ulang pasien yang dilakukan
pengekangan ( restraints ) terhadap tanda-
tanda vital dan area yang diikat adalah :
- pertama kali 15 menit dan untuk
selanjutnya setiap 4 jam ( untuk pasien di
ruang perawatan low care )
- pertama kali 15 menit dan untuk
selanjutnya setiap 1 jam ( untuk pasien di
ruang perawatan high care dan intensive
care )
5. Pasien segera dibebaskan dari restrain sedini
mungkin.
6. Restrain hanya boleh dilanjutkan selama
kondisi membahayakan tersebut masih
berlangsung.
7. Penggunaan restrain harus mempunyai batas
waktu pemberlakuannya.
8. Jika batas waktu berlakunya instruksi restrain
hampir berakhir, perawat yang bertugas harus
menghubungi DPJP untuk melaporkan
mengenai kondisi klinis serta hasil asesmen
dan evaluasi terkini pasien dan sekaligus
menanyakan apakah instruksi restrain ini akan
dilanjutkan atau tidak (diperbaharui).
9. Restrain tidak boleh dianggap sebagai
pengganti pemantauan pasien.
10. Alogaritma restrain sesuai dengan alur dibawah
ini :
32
PENGGUNAAN ALGORITMA RESTRAIN PADA PASIEN NON JIWA
- Hypoxia + / - - Hypotensya
1 . Primary Screening : - Hypoglycemia + / - - Alcohol or other drugs?
- Alcohol or other drugs? - Pemeriksaan fisik lain B1-B6
2 Temporary Restrain < 30 Menit (Dipegang, diikat sementara) Algoritma Restrain

1. Bebaskan jalan nafas
2. Oksigenasi dengan FiO2 tertinggi yang bisa diberikan
3. Pemasangan I.V line
3 ICU / ROI 3 NON ICU / ROI / MODIFIED
Pain Assessment LOW SCORE ( 1 – Medium Score (5-6) A HIGH SCORE ( > 7 ) / HIGHER SCORE
(CPOT) NURSE Clinician Skilled em ergency assessment by clinical
team / critical care
Agitation Assesment High dependency area /
Periksa ulang B1 – B6
(RASS) HCU
ICU OT
Delirium Assesment
Tidak Aman Periksa B1 – B6
(CAM – ICU)
Pain Assessment
Emergency surgery
Restraint bila : Lapor DPJP Aman Tidak Aman (CPOT)
CPOT
RASS Score
Agitation Assesment Post OP
CAM ICU ( + ) Tindakan (RASS) Masuk ROI / ICU
Agitasi ( + ) , Delirium ( + ) Lapor DPJP
Definitif
Delirium Assesment
Restrain Tindakan (CAM – ICU)
Konsul Definitif
OT ICU
anestesi
Restraint bila :
Lapor DPJP CPOT
Konsul
OT ICU RASS Score
anestesi
CAM ICU ( + )
DPJP Memberi TX
Konsul
analgesia / sedasi/
anestesi
Transquiter major
33
11. Alur Pelayanan Khemoterapi
ALUR LAYANAN KEMOTERAPI RSUD Dr. SOETOMO
Kepastian Pasien ( Confirmation)
1.Dx Onkologi ( Morfologis/lainnya + Stadium )

2. Tipe ( neoajuvat-ajuvan-primer-paliatif – metronemic ),
3.Regimen obat -Protokol terapi _siklus/ RAWAT JALAN atau RAWAT INAP
4.PENJELASAN & INFORMATION to CONSENT dan INFORMED CONSENT
Cari / searching komoriditas

&
Persyaratan lainnya
Kepastian ( Confirmation)
Kemoterapi Rawat Jalan Kemoterapi Rawat Inap
Pasien periksa di Poliklinik rawat jalan Pasien periksa di Poliklinik rawat jalan
(membawa hasil laboratorium) (membawa hasil laboratorium)
• Melakukan asesmen pasien ( perawat & DPJP ) .RM 05K Petugas Rawat Jalan
• Membuat protocol dan jadwal pemberian premedikasi dan • Konfirmasi Dx Onkologi ( Dx morfologis & stadium / lainnya )
kemoterapi, ( DPJP ) ..RM08nK • Penyakit komorbiditas dan persyaratan lainnya terdeteksi
• Periksa kelengkapan ( perawat ) • Penentuan regimen dan protocol oleh DPJP.
• Information to consent dan informed consent • Penjelasan dan persetujuan pasien
Buat surat MRS( 2 rangkap , 1 untuk pasien yang lain utk

Kirim RM 08nk/ fc farmasi ( petugas khusus )
petugas antrian Kemo-1 atau kemo lanjutan
DEPO FARMASI Petugas Antrian

• Petugas rawat jalan memberitahukan pada petugas antrian MRS,
• Melakukan komunikasi ketersediaan obat kemoterapi pada daftar nama, diagnose, ruangan yang dimaskud. & no HP pasien
petugas ruang kemoterapi • Petugas antrian MRS membuat daftar antrian
(rawat jalan /ODC) • Petugas mengetahui keadaan ruangan yang kosong.
• Billing regimen kemoterapi dan melayani obat premedikasi
pada pasien
PETUGAS – PETUGAS ANTRIAN MRS
• Kirim RM08nK sitostatika ke DEPO HANDLING sitostatika • Mengetahui daftar antrian MRS kemoterapi -1 dan kemoterapi –lanjutan
• Mengetahui jadwal masuk untuk kemotrapi lanjutan
• Mengetahui jenis/ tipe ruangan yang dibutuhkan
• Mengetahui ruangan yang kosong pada hari itu
• Mengetahui no HP pasien
PASIEN
Mengambil resep obat premedikasi • Melakukan penentuan pasien yang akan di MRS kan
• Menghubungi pasien tersebut
Obat / regimen obat kemoterapi
setelah dihandling
Pasien kemoterapi -1 Pasien kemoterapi - lanjutan
RUANGAN KEMOTERAPI RAWAT JALAN ( ODC )
• Menyiapkan ruang kemoterapi ( petugas & diawasi oleh

perawat )
• Penyidikan berkas kelengkapan ( perawat )
• Serah terima regimen sitostatika dan identifikasi pasien (

gelang pasien, RM pasien) sebelum pemberian obat
premedikasi dan sitostatika
PASIEN
Dilakukan tindakan kemoterapi
Pasien menyelesaikan administrasi

KRS
34
Contoh Form Monitoring dan efek samping pasien
Kemoterapi
35
VII. PROSEDUR PELAYANAN GAWAT DARURAT
(IGD)
Seluruh pasien yang masuk ke rawat darurat
diberikan pelayanan sebagaimana bagan dibawah
ini :
PROSEDUR PELAYANAN DI GAWAT DARURAT
Perlindungan :
Asesmen awal, Rencana tindak

dan Plan of Care lanjut
Pelayanan
( medis-keperawatan ) : dan
gawat darurat
gawat darurat-nyeri-risiko atau Ringkasan
jatuh, dll pulang
Stabilisasi Edukasi Follow Up

Resusitasi
Involved Kondisi
Decision Making Pasien
A–B–C (Speak Up)
PASIEN
SELESAI
MASUK
KP : Informed KP :
to Consent & Clinical Trial
inform Kp : DNR
consent
Skrening
Registrasi
Identifikasi KP : Tindakan
gawat darurat KP : Assm.
( ass pre – time Akhir
out- rcn paska
tindakan )
Kehidupan
Kecepatan setiap tahap pelayanan di gawat darurat

harus diperhatikan oleh karena kebutuhan kondisi
kegawatannya. Seluruh tahap proses pelayanan
harus tercatat dalam RM sesuai waktu dan jenis
layanannya serta dilakukan verifikasi oleh DPJP.
Alur pelayanan IGD sesuai “Canadian Triage”
dengan bagan dibawah ini :
36
VIII. ALUR PELAYANAN PASIEN DI IGD
Alur Pasien IGD
Pasien Datang
• Rujukan
• Tanpa Rujukan
Skrining :
• Airborne Disease
• Visual
Visual
Airborne Disease Alat Bantu Transportasi
(+) (-)
(+) (-)
Ruang
Isolasi
Triage
Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV Kategori V

Biru Merah Kuning Hijau Putih
( Resuscitation ) ( Emergent ) ( Urgent ) ( Less Urgent ) ( Non – Urgent )
Diperiksa di Diperiksa di Diperiksa di Diperiksa di

Resusitasi ruang periksa ruang periksa Ruang Periksa Ruang Periksa
( VK ) ( VK ) Triage Triage
1. Observasi
Diagnostik / Diagnostik / Tindakan

Stabil? Ya
Tindakan Darurat Tindakan Darurat Darurat
Diberi resep dan

Tindak lanjut Perlu Rawat Inap? Tidak
Surat Kontrol
ROI - NICU Ya
2. Ventilator Ruang Observasi MRS Pasien Pulang
Intensif
Tindakan Operasi
3. Operasi
Darurat IGD
4. Gagal / Mati
Forensik Source : Canadian Triage Acuity Scale version 2.5, 2012
Batang Otak
37
Kriteria “Canadian Triage Acuity
Scale (CTAS)” Umum
Triage Level Usual Presentation Sentinel Diagnoses
Level I • Code arrest • Traumatic shock
• Major shock • Pneumothorax
Resuscitatio • Shock states (traumatic or
n • Near-fatal asthma tension)
• Severe respiratory • Facial burns with
Immediate distress airway compromise
• Altered mental • Severe burns > 30%
state (unconscious body surface area
or delirious) • Overdose with
hypotension or
unconsciousness
• AMI with
complications (CHF
or hypotension)
• Status asthmaticus
• Head injury (major
or unconscious)
• Status epilepticus
Level II • Head injury (risk • Head injury
features with or • Trauma involving
Emergent without altered multiple sites
mental state) • Multiple rib fractures
≤ Min • Severe trauma • Neck or spinal cord
• Altered mental injury
state (lethargic, • Anaphylaxis
drowsy, Level III • Alkaline or caustic
agitated) ocular burns
• Signs of serious • AMI, unstable
infection (purpuric angina or CHF
rash, toxic) • Chest pain NOS
• Allergic reaction • Gastroesophageal
(severe) reflux
• Chemical exposure • Unspecified drug or
(eyes) medicinal overdose
• Non traumatic, • Abdominal aortic
• visceral chest pain aneurysm
(with or without • Appendicitis,
associated cholecystitis
symptoms) • GI bleeding with
• Vomiting or hypotension
diarrhea, suspicion • CVA
of dehydration • Severe asthma or
• Overdose (but COPD
conscious) or drug • Croup
withdrawal • Spontaneous
• Abdominal pain abortion
(age > 50 yr) with • Ectopic pregnancy
visceral symptoms or rupture
• Sexual assault • Epiglottitis,
meningitis, sepsis
38
• GI bleeding with • Acute psychotic
abnormal vital episode, agitation or
signs DTs
• CVA with major • Diabetic
deficit ketoacidosis
• Severe asthma • Hypoglycemia,
(peak expiratory hyperglycemia or
flow rate <40%) migraine
• Moderate or • Renal colic
severe dyspnea • Keratitis
• Acute vaginal
bleeding
(pain scale > 5
with or without
• abnormal vital
signs)
• Neonate (age = 7
days) Fever (age =
3 mo), with rectal
temp > 38.0°C
• Acute psychotic
episode or extreme
agitation
• Diabetic
hypoglycemia or
hyperglycemia
• Headache, with
pain scale 8–10/10
• Chemotherapy or
immunocompromis
e
• Pain scale 8–10/10
(abdominal,
costovertebral
angle, back, eye)
Level III • Head injury: alert • Head injury
with vomiting • Anterior shoulder
Urgent • Moderate trauma dislocation
• Abuse, neglect or • Tibia or fibula
≤ 30 Min assault fracture Bimalleolar
• Signs of infection or trimalleolar ankle
• Mild or moderate fracture
asthma (peak • Pyelonephritis or
expiratory flow rate sepsis
= 40%) • Asthma without
• Mild or moderate status or COPD
dyspnea • Bronchiolitis or
• Cheast pain with croup
no visceral • Pneumonia
symptoms (sharp • Unspecified chest
or MSK, no pain
previous heart • NOS (MSK,
disease) GI,respiratory)
• GI bleeding with • Uncomplicated GI
normal vital signs bleeding
39
• Acute vaginal • Spontaneous
bleeding with abortion
normal vital signs • Seizure
• Seizure (alert on • Acute psychosis
arrival) with or without
• Acute psychosis suicidal ideation
with or without • Low back pain,
suicidal ideation strain (disk
• Pain scale 8–10/10 Migraine)
with minor injuries
with headache,
costovertebral
angle or back pain
• Vomiting and
diarrhea (age = 2
yr) without
dehydration
• Dialysis problems
Level IV • Head injury: alert • Head injury: alert
with no vomiting with no vomiting
Less Urgent • Minor trauma • Colles’ fracture
Acute abdominal • Ankle sprain
≤ h pain • Appendicitis
• Vomiting and • Cholecystitis
diarrhea (age > 2 • URI
yr) without • Otitis media or otitis
dehydration externa
• Headache: not • Chest pain NOS
migraine, not (MSK, GI,
sudden respiratory)
• Earache • Gastroesophageal
• Chest pain, minor reflux
trauma or MSK • Suicidal ideation or
injury: no distress depression
• Suicidal ideation or • Urticaria
depression • Corneal foreign
• Corneal foreign body
body • Low back pain or
• Minor allergic strain
reaction
• Chronic back pain
• URI symptoms
Level V • Minor trauma: not • Low back pain or
necessarily acute strain
Non Urgent • Sore throat without • URI
respiratory • Gastroenteritis
≤ h symptoms • Vomiting
• Diarrhea alone, • Disorders of
without menstruation
dehydration • Dressing changes
• Vomiting alone, or cast changes
with normal mental • Constipation
status and no
dehydration
40
• Menses • Neurotic, personality
• Minor symptoms and nonpsychotic
Chronic abdominal mental disorders
pain • Unspecified
• Psychiatric superficial
complaints laceration(s)
• Pain scale < 4/10
Kriteria Canadian Triage Acuity

Scale Pediatri
Triage Level Usual Presentation Sentinel Diagnoses
Level I • Child / infant in • Coma-seizures,
respiratory failure • Moderate to severe
Resuscitation shock, coma or respiratory distress,
cardiopulmonary • Unconscious, major
Immediate arrest. burns, trauma,
• Any child or infant • Significant bleeding
who requires and cardio
continuous pulmonary arrest.
assessment and
intervention to
maintain
physiological
stability.
Level II • Any • Sepsis,

physiologically • Altered level of
Emergent unstable child with consciousness,
moderate to • Toxic ingestion,
≤ Min severe respiratory • Asthma,
distress, altered • Seizure (postictal),
level of DKA,
consciousness, • Child abuse,
• dehydration. • Purpuric rash (a
Dehydration is rash that does not
difficult to blanch with
accurately assess. pressure, like
• Any suspicion (or petechiae),
evidence) should • Fever,
cause concern. • Open fractures,
• Any child/infant • Ingestion/overdose
who requires • Violent patients
comprehensive
• Testicular pain
assessment and
• Lacerations or
multiple
orthopedic injuries
interventions to
with neuro vascular
prevent further
compromise,
deterioration.
• Dental injury with
• Fever - age < 3
avulsed permanent
months > 38.0° C.
tooth.
temperature is not
always a reliable
41
indicator of the
severity of illness.
• The younger
patients can have
serious problems
even though the
signs and
symptoms may be
subtle.
Level III • Child / infant who • Simple burns,
is alert, oriented, fractures,
Urgent well hydrated, • dental injuries,
minor alterations • Pneumonia without
≤ 30 Min in vital signs. distress,
• Interventions • History of seizure,
include • Suicide ideation,
assessment and • Ingestion requiring
simple observation only,
procedures. • Head trauma -alert /
Febrile child > 3 vomiting.
months with a T >
38.5°C
• Mild respiratory
distress Infant < 1
month
Level IV • Patient with
vomiting / diarrhea
Less Urgent and no
dehydration
≤ h age>2.
• Simple lacerations
/ sprain / strains.
• Alert child with
fever and simple
complaints such
as ear pain, sore
throat or nasal
congestion
• Head trauma-no
symptoms.
Level V • Child/infant who is
afebrile, alert
Non Urgent oriented, well
hydrated with
≤ h normal vital signs.
Interventions not
usually required
other than
assessment or
discharge
instruction.
• Vomiting alone or
diarrhea alone
with no suspicion
or signs of
dehydration.
42
Kriteria Canadian Triage Acuity
Scale Obgyn
Triage Level Obstetri Komplikasi Medis
Level I Tanda Inpartu atau Trauma abdomen
pecah ketuban : :
Resuscitation Segera akan partus; Trauma tusuk
Prolaps tali pusat mayor
Immediate Asesmen janin : Tanda infeksi :
Tidak ada gerakan Demam; menggigil;
janin nyeri rahim ( bukan
Gejala hipertensi dan akibat kontraksi )
gangguan saraf : Mual / muntah /
Kejang berulang; diare dengan tanda
perubahan kesadaran dehidrasi sedang
Pernapasan :
Distres napas
hebat
Level II Tanda Inpartu atau Nyeri :
pecah ketuban : Nyeri akut
Emergent UK > 37 mg, kontraksi abdomen / pelvik
uterus < 5 menit sekali; yang hebat; Nyeri
≤ Min UK > 37 mg, ketuban dada
telah pecah; Partus Trauma abdomen
yang tidak :
direncanakan dan tidak Trauma tumpul
ada pendamping mayor
Tanda infeksi :
Perdarahan antenatal Mual / muntah /
: diare yang
Perdarahan aktif berpotensi
Asesmen janin : dehidrasi sedang
Gerak janin menurun; Pernapasan :
Doppler yang abnormal Distres napas
sedang
Gejala hipertensi dan Penggunaan obat
gangguan saraf : / kesehatan jiwa :
Nyeri kepala hebat resiko tinggi ( atau
mendadak; Gangguan tidak diketahui )
visus; Nyeri uluhati; yang beresiko
Gejala mirip CVA terhadap
keselamatan atau
menimbulkan
depresi dan
keinginan untuk
bunuh diri.
Level III Tanda Inpartu atau Nyeri :
pecah ketuban : Nyeri abdomen
Urgent UK > 37 mg, kontraksi ringan / sedang;
setiap 2-4 menit sekali Nyeri punggung;
≤ 30 Min Perdarahan antenatal Nyeri pinggang
: Trauma abdomen
Riwayat adanya :
perdarahan Trauma minor
sebelumnya
43
Gejala hipertensi dan ( mis. MVA minor /
gangguan saraf : jatuh )
Nyeri kepala subakut Tanda infeksi :
ringan / sedang; Mual / muntah /
Edema ( non- diare yang
dependen ) berpotensi
dehidrasi sedang
Pernapasan :
Ditres napas ringan
Penggunaan obat
/ kesehatan jiwa :
Krisis situasional (
fisik, emosional )
sampai timbulnya
efek withdrawal (
cemas, gelisah,
mual, muntah )
hingga timbul
depresi dan ide
untuk bunuh diri
Level IV Tanda Inpartu atau Trauma abdomen
pecah ketuban : :
Less Urgent Kontraksi > 5 menit Jatuh, tanpa
sekali; UK ≥ 37 mg dan trauma langsung
≤ h ketuban telah pecah pada abdomen
Perdarahan antenatal Tanda infeksi :
: Keluhan infeksi
Perdarahan bercak saluran kemih;
Gejala hipertensi dan hematuri; demam;
gangguan saraf : batuk, atau adanya
Follow up hipertensi ( obstruksi
poliklinis ) termasuk Penggunaan obat
pemeriksaan laborat / / kesehatan jiwa :
darah. Adanya depresi
tanpa disertai ide
utk bunuh diri
Level V Tanda Inpartu atau Nyeri :
pecah ketuban : Rasa tidak nyaman
Non Urgent Pematangan serviks; terkait kehamilan
Kunjungan antenatal Tanda infeksi :
≤ h (mis antisipasi Bercak merah pada
perbedaan Rh ) kulit
Asesmen janin :
Pemeriksaan NST
(terdaftar); Versi luar
pada kelainan letak
Gejala hipertensi dan
gangguan saraf :
Nyeri kepala kronis
44
IX. ALUR PELAYANAN TINDAKAN MEDIK.
Seluruh pasien yang masuk untuk TINDAKAN

PEMBEDAHAN – INVASIVE di RSUD dr. Soetomo,
dilakukan runtutan prosedur sebagai bagan di bawah
PROSEDUR PEMBEDAHAN – TINDAKAN INVASIVE

Perlindungan :
Asesmen Pra Rencana tindak lanjut,

Pembedahan / Pelayanan laporan operasi /
Tindakan dan Pembedahan / tindakan
Pembiusan Tindakan Medik
( sign in – time out – sign
out )
Poliklinis
Edukasi (Ringkasan Pulang)
General Involved
Consent Decision Making
(Speak Up)
ADMISI KELUAR
Informed to KP :
Consent & Clinical Trial
inform - Site marking
consent - Transfer –
Identifikasi timbang terima
Registrasi prabedah
Setiap tindakan pembedahan atau invasive DPJP

harus membuat asesmen pra tindakan, informed
consent, penandaan lokasi operasi pada tindakan
diorgan ganda atau berjenjang, melakukan persiapan
obat dan alkes yang diperlukan. Saat hand over di
kamar operasi harus dilakukan cek list. Sebelum
melakukan operasi wajib melakukan “TIME OUT” yang
terdiri dari Sign in -Time Out - Sign Out. Tujuan adalah
meningkatkan kerjasama dan mengurangi kejadian
yang tidak diinginkan selama dan setelah tindakan
medik. Paska tindakan, operator bertanggung jawab
membuat laporan operasi dan rencana tindak lanjut.
45
PROSEDUR TINDAKAN PEMBEDAHAN-INVASIVE.
Sign In
1. Identifikasi pasien
2. Tindakan operasi
3. Lokasi operasi (site marker)
4. Inform consent Ruang
dan informed to consent bedah & anestesi Premedikasi
5. Anaesthesia safety check completed
(Peralatan, obat – obatan, obat emergensi, risiko anestesi)
6. Pulse Oximeter
7. Alergi
8. Airway
9. Risiko Perdarahan
Induksi
Time Out
1. Perkenalan seluruh tim dengan menyebutkan nama dan perannya

masing-masing
2. konfirmasi verbal terkait identitas pasien, lokasi operasi dan tindakan
operasi
3. Antisipasi kejadian kritis :
a. Operator menjelaskan lengkah-langkah kritis dan tidak terduga,
durasi operasi dan antisipasi perdarahan
b. Anestesi menjelaskan masalah khusus terkait kondisi pasien
c.. Intrumenter menjelaskan tentang masalah peralatan dan sterilisasi
4. Konfirmasi tentang pemberian antibiotik profilaksis
5. Tindakan imaging
Kamar
Operasi
Insisi dan Proses OP
Selesai OP
Pengecekan dan penghitungan jumlah instrumen kasa dan jarum yang

lengkap
Sign Out
1. Nama tindakan operasi dicatat dan didokumentasikan dalam lembar

laporan operasi
2. Pengecekan dan pelabelan spesimen yang benar
3. Permasalahan alat
4. Penyampaian secara verbal tentang rencana pemulihan, risiko dan
program pasca operasi (bedah dan anestesi)
RR
46
X. ALUR PELAYANAN CODE BLUE
Prosedur pelayanan kegawatan untuk pasien,

keluarga dan siapapun yang ada di rumah sakit
apabila mengalami henti napas dan jantung (
code blue ) adalah sebagai bagan berikut :
47
Keterangan : Jika didapatkan seseorang atau pasien
dalam kondisi cardiac respiratory arrest maka Tim
Code Blue berperan dalam tahap pertolongan, yaitu:
a. First Responder / penemu pertama
1) Melakukan penilaian kesadaran pasien / korban
2) Memastikan lingkungan pasien aman untuk
dilakukan pertolongan
3) Melakukan cek respon dengan memanggil nama
atau menepuk bahu
4) Meminta bantuan pertolongan petugas lain
5) Mengaktifkan sistem code blue dengan
mengaktifkan Panic Button di aplikasi HP (area
umum) atau Call Center (1234) (area umum),
6) dan aktifasi code blue secara langsung di area
khusus sesuai SOP area khusus setempat.
Setelah menghubungi operator Call Center
Code Blue
7) Kegiaatan ini harus dilakukan selambatnya 3
menit paska henti napas atau jantung.
a) Jika lokasi kejadian berada di area ruang
rawat inap ataupun rawat jalan, First
Responder 2 segera membawa troli
emergensi ke lokasi dan membantu First
Responder I yang melakukan resusitasi
sampai dengan Advanced Responder Code
Blue datang ( selambatnya waktu 15 menit
paska henti napas/jantung).
b) Jika lokasi kejadian diruangan rawat inap
maka informasikan: “Code Blue, Code Blue,
Code Blue, nama ruangan? Nomer kamar?
8) Membebaskan jalan napas
9) Melakukan pijat jantung
10) Memberikan suplementasi oksigen, jika ada
fasilitas AED/ DC Shock, pemberian obat
darurat dalam pengawasan dokter jaga
b. Operator Call Center Code Blue
1) Waktu respon operator Call Center dalam
menerima telepon “ 34 “ adalah harus
secepatnya diterima, kurang dari 3 kali deringan
telepon.
2) Menerima dan memberikan respon terhadap
aktivasi code blue dari First Responder di daerah
umum melalui telepon (1234) atau melalui panic
button
48
3) Menghubungi First Responder lain terdekat
untuk membantu resusitasi terutama First
responder yang mempunnyai troli, kotak, ransel
emergensi via telepon
4) Menghubungi petugas terdekat (Advanced
Responder) dari lokasi kejadian via telepon
5) Mematikan/ menonaktifkan code blue apabila
Advance Responder code blue sudah datang ke
lokasi kejadian
6) Merekapitulasi semua kejadian yang telah
tercatat pada form rekam medis Code Blue yang
telah diisi oleh Tim Code Blue
7) Respon kegiatan pertolongan advance mulai
dilakukan selambatnya dalam 15 menit.
c. Advanced Responder
Setelah Tim Advanced Responder Code Blue
menerima informasi tentang aktivasi code blue,
mereka segera menghentikan tugasnya masing-
masing, jika diperlukan mengambil resuscitation kit
dan menuju lokasi terjadinya cardiac respiratory
arrest. .
d. Tim Code Blue
1) Tim Code Blue melakukan tugasnya sampai
dengan diputuskannya bahwa resusitasi
dihentikan oleh ketua Tim Code Blue.
2) Ketua Tim Code Blue memutuskan tindak lanjut
paska resusitasi, yaitu:
a) Jika resusitasi berhasil dan pasien stabil
maka dipindahkan secepatnya ke Instalasi
Perawatan Intensif untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut jika keluarga pasien
setuju.
b) Jika keluarga pasien menolak dirujuk dan
meminta dirawat di ruang perawatan biasa,
maka keluarga pasien menandatangani surat
penolakan.
c) Jika keluarga pasien tidak setuju atau jika
Instalasi Perawatan Intensif penuh maka
pasien dirujuk ke rumah sakit yang
mempunyai fasilitas.
d) Jika resusitasi tidak berhasil dan pasien
meninggal, maka lakukan koordinasi dengan
bagian kerohaniawan, kemudian pasien
dipindahkan ke kamar jenazah.
3) Ketua Tim Code Blue melakukan koordinasi
dengan DPJP
49
4) Ketua Tim Code Blue memberikan informasi dan
edukasi kepada keluarga pasien
5) Perawat ruangan mendokumentasikan semua
kegiatan dalam rekam medis pasien dan
melakukan koordinasi dengan ruangan pasca
resusitasi
XI. ALUR PELAYANAN MANAJEMEN NYERI
a. Prosedur Pelayanan Nyeri

Pasien Nyeri
Penilaian Derajat Nyeri sesuai Usia dan kondisi pasien

menggunakan kriteria di bawah ini
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Wong Baker, Wong Baker, Wong Baker,
PAINAD, FLACC PAINAD, FLACC PAINAD, FLACC
(1–3) (4–6) ( 7 - 10 )
Tidak NIPS ( 1 – 3 ) NIPS ( 4 - 5 ) NIPS ( 6 - 7 )
CPOT ( 0 – 2 ) CPOT ( 3 ) CPOT ( > 3 )
Menjadi DPJP Ya DPJP

Ya
Masalah? Melakukan terapi Melakukan terapi anti
anti nyeri nyeri
Ya
Non Membaik?
Farmakologis/
Farmakologis oleh Membaik? Tidak
DPJP
Tidak
Bukan
Dikonsulkan ke tim
Pasien
manajemen nyeri
Onkologi
Ya
SMF / Instalasi terkait
Membaik?
Dikonsulkan ke Tim
Ya
Paliatif dan Bebas Nyeri Membaik?
Selesai
Tidak
Dikonsulkan ke tim
Ya Manajemen Nyeri
Membaik? Tidak
Terpadu RSUD Dr.
Soetomo RM 05a K
Ya Membaik?
Ya
Tidak
Re evaluasi oleh tim

Manajemen Nyeri
Terpadu RSUD Dr.
Soetomo RM 05a K
50
b. Alur Pelayanan Nyeri
ALUR LAYANAN NYERI
Pasien Dewasa dan Anak > 3 Tahun, Anak < 3 Tahun, dan Dimensia
(dilakukan Dokter dan Perawat)
Skrining Nyeri (Asesmen Awal Keperawatan / Medis RM 05)
Ya Nyeri? Tidak
Asesmen nyeri (RM 05a)

Tulis Skala Nyeri 0 di
1.Ukur skala Nyeri Asesmen Nyeri (RM 05a)
-Dewasa / Anak > 3 Tahun Wong Baker Faces
Scale (WBFS)
-Anak <3 Tahun Faces, Leg, Activity, Cry,
Consolability (FLACC)
-Demensia Pain Assessment In Advanced
Dementia (PAINAD)
2.Lengkapi Anamnesa Nyeri
Tanda tangan, Nama, Nama,Tanggal, dan Tanda

Tanggal dan Jam tangan
Tulis di Rencana Perawatan Awal (RM 05c)

P: Manajemen Nyeri
I: - Terapi Anti Nyeri (RM 11)
- Evaluasi Ulang Nyeri
Edukasi Nyeri (RM 06)
Evaluasi ulang skala nyeri setelah pemberian

obat anti nyeri (RM 08)
- 15 Menit setelah obat injeksi (IM/IV)
- 1 Jam setelah obat oral
1. Instruksi evaluasi ulang skala nyeri berdasarkan intensitas nyeri (RM 08)
- Tidak Nyeri (0) dan Nyeri Ringan (1-3) -> setiap 8 jam
- Nyeri Sedang (4-6) -> setiap 1 Jam
- Nyeri Berat (7-10) -> Setiap 30 Menit
2. Observasi skala nyeri ditulis di RM 07
51
c. Alur Pelayanan Nyeri pada pasien kritis
ALUR LAYANAN NYERI

Pasien Tidak Dapat Berkomunikasi Verbal dan atau Kondisi Kritis
(Dilakukan Dokter dan Perawat)
Ya Nyeri? Tidak

Tulis Skala Nyeri 0 di
1. Ukur skala Nyeri menggunakan Asesmen Nyeri (RM 05a)
Critical Pain Obserational Tools (CPOT)
2. Lengkapi Anamnesa Nyeri
Tanda tangan, Nama, Nama, Tanggal, dan Tanda


P: Manajemen Nyeri

obat anti nyeri (RM 07ak untuk high care
dan intensive care atau RM 08 untuk low
care )
1. Instruksi evaluasi ulang skala nyeri berdasarkan intensitas nyeri (RM 07ak atau RM 08)
- Tidak Nyeri (0-2) -> setiap 8 jam
- Nyeri ( 3) -> setiap 1 Jam
2. Observasi skala nyeri ditulis di RM 07ak untuk yang high care dan intensive, low care
RM 07
52
d. Alur pelayanan nyeri pada neonatus
ALUR LAYANAN NYERI PASIEN NEONATUS

(Dilakukan Dokter dan Perawat)
Ya Nyeri? Tidak

1.Ukur skala Nyeri menggunakan Neonatal Tulis Skala Nyeri 0 di
Infant pain Scale (NIPS) Asesmen Nyeri (RM 05a)
2.Lengkapi Anamnesa Nyeri
Tanda tangan, Nama, Nama, Tanggal, dan Tanda


P: Manajemen Nyeri

obat anti nyeri (RM 07ak untuk high care
dan intensive care atau RM 08 untuk low
care )
1. Instruksi evaluasi ulang skala nyeri berdasarkan intensitas nyeri

(RM 07ak dan RM 08)
- Tidak Nyeri (0) dan Nyeri Ringan (1-3) -> setiap 8 jam
- Nyeri Sedang (4-5) -> setiap 1 Jam
- Nyeri Berat (6-7) -> Setiap 30 Menit
2. Observasi skala nyeri ditulis di RM 07
53
e. Penilaian Skala Nyeri pada dewasa dan anak >
3th dilakukan dengan Metode Wong Baker
FACES Pain Scale.
Diklasifikasikan dalam 3 skala nyeri yaitu :

1. skala 0 = tidak nyeri
2. skala < 4 = nyeri ringan
3. skala 4 – 7 = nyeri sedang
4. skala > 7 = nyeri berat
Gambar Wong Baker FACES pain scale
f. Penilaian Skala Nyeri secara pada anak ≤ 3 th

dengan FLACC Behavioural Pain Assessment
Scale:
SKOR
KRITERIA
0 1 2 NILAI
Face (Wajah) tidak ada sesekali dagu
ekspresi meringis gemetaran
tertentu atau secara
atau mengerut berkala atau
senyum kan konstan,
kening, rahang
menarik mengepal
diri, tidak
tertarik
Legs (Kaki) posisi gelisah, menendang
normal khawatir, atau
atau tegang menarik kaki
santai
Activity berbaring menggeli melengkung,
(Aktivitas) tenang, at, kaku atau
posisi mondar- menyentak
normal, mandir,
bergerak tegang
dengan
mudah
Cry (Tangis) tidak ada mengeran menangis
teriakan g atau secara terus
(terjaga merintih, menerus,
atau sesekali menjerit
tertidur) mengeluh atau isak
tangis,
54
sering
mengeluh
Consolability puas / sesekali sulit untuk

(Bersuara) senang, diyakinka dihibur atau
santai n dengan merasa
sentuhan, nyaman
pelukan
atau
diajak
berbicara,
dialihkan
TOTAL SKOR
Interpretasi Skala Nyeri :

nilai 0 = tidak nyeri,
nilai 1-3 = nyeri ringan
nilai 4-6 = nyeri sedang
nilai 7-10 = nyeri berat
g. Penilaian Skala Nyeri pada pasien neonatus dengan

metode Neonatal Infant Pain Scale (NIPS).
55
h. Penilaian nyeri pada pasien tak sadar / koma dengan
metode BPS (Behavioral Pain Scale) atau CPOT
(Critical Pain Observational Tools)
56
Interpretasi Skala Nyeri :
nilai 0 = tidak nyeri,
nilai 1-3 = nyeri ringan
nilai 4-6 = nyeri sedang
nilai 7-10 = nyeri berat
f. Penilaian nyeri pada pasien dimensia dengan

metode PAINAD (Pain Assessment in Advance
Dementia)
Perilaku 0 1 2 Skor
Pernafasan Normal • Sesekali • Bising
/ vokalisasi bernafas bernafas
terengah- • hiperventilasi
engah jangka
• hiperventilasi panjang
jangka pendek • Pernafasan
Cheyne-
Stokes
Vokalisasi Tidak • Sesekali • Pemanggilan

negatif ada mengerang bermasalah
atau merintih yang berulang
• Berbicara • Mengerang
pelan dengan atau merintih
kualitas dengan keras
negatif • Menangis
atautidak
setuju
Ekspresi Tersenyu • Sedih • Wajah

wajah m atau • Takut meringis
tidak
• Mengernyitkan
ekspresif
dahi
Bahasa Santai • Tegang • Kaku
tubuh • Gerakan • Tangan
mondar- mengepal
mandir • Lutut ditekuk/
• Gelisah ditarik
• Menarik atau
mendorong
• Menyerang
Consolabi- Tidak Terganggu Tidak dapat

lity perlu ataudiyakinkan dihibur, dialihkan
dihibur oleh suara atau perhatian, atau
sentuhan diyakinkan
SKOR TOTAL
57
Intepretasi skala nyeri :
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-10 = nyeri berat
g. Asesmen Ulang Nyeri

Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai
ulang skala nyeri pada pasien yang bertujuan
untuk mengevaluasi efektifitas dari
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan,
dengan interval waktu sebagai berikut:
1) Bila nyeri ringan (1-3) penilaian ulang sesuai

dengan onset obat yang diberikan,
selanjutnya setiap shift jaga perawat (8 jam)
2) Bila nyeri sedang (4-6) penilaian ulang
sesuai dengan onset obat yang diberikan,
selanjutnya setiap 1 jam sampai intensitas
nyeri berkurang menjadi nyeri ringan
3) Bila nyeri berat (7-10) penilaian ulang sesuai
dengan onset obat yang diberikan,
selanjutnya setiap 30 menit sampai intensitas
nyeri berkurang menjadi nyeri ringan yang
dapat ditoleransi
4) Asesmen ulang nyeri pasca
pembedahan/operasi, apabila target nyeri
tercapai (≤ 3), asesmen diulangi setiap shift
jaga perawat (8 jam)
5) Asesmen ulang nyeri harus tercantum dalam
rekam medik. Untuk pasien perawatan low
care pada lembar observasi pasien (Early
Warning Sign), sedang pada pasien
perawatan High Care dan Intensive care
pada lembar perawatan intensive dan high
care terintegrasi ( RM. 07 ak).
6) DPJP harus melakukan instruksi untuk
evaluasi nyeri sesuai dengan skala nyeri
pasien dan tercatat pada RM pelayanan
terintegrasi (RM.8)
58
XII. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI
Pasien dan pelayanan berisiko tinggi, meliputi:
1. Pelayanan emergensi / gawat darurat
Bagi pasien yang datang ke Instalasi Gawat

Darurat akan diberikan pelayanan sesuai tingkat
kegawatan/kedaruratan/kondisi pasien melalui
sistim Canadian Triage.
Layanan code blue
Layanan code blue diberikan pada semua pasien
diseluruh unit RSUD Dr. Soetomo yang
mengalami henti nafas/henti jantung ( kecuali
pada pasien DNR) dengan mengaktifkan sistim
code blue.
2. Pelayanan pasien koma
Pada pasien yang mengalami penurunan
kesadaran sehingga tubuhnya tidak berespon /
tidak ada refleks terhadap rangsangan apapun.
Pelayanan pasien koma dilakukan di :
a. Intensive Care Unit (ICU)
b. Neonatus Intensive Care Unit di IRD dan
GBPT (untuk bayi berusia kurang dari 40
hari)
c. ROI 1 di IGD I
d. Unit Perawatan Intensif Bona untuk pasien
anak
e. Ruang Couve (untuk pasien neonatus)
f. Di ruangan rawat inap sesuai kasus
3. Pelayanan Pasien dengan Bantuan Hidup

Dasar (BHD).
Bantuan Hidup Dasar (BHD) bagi pasien dengan
ancaman gangguan napas dan sirkulasi dilakukan
oleh dokter dan perawat dan staf non medis yang
sudah mendapatkan pelatihan bantuan hidup
dasar.
4. Pelayanan pasien dengan penyakit menular

a. Pasien IGD yang dicurigai “airborne
infections” diberi masker biasa, tetapi petugas
yang melayani pasien tersebut harus
memakai masker N - 95
59
b. Pasien yang dicurigai Flu Burung (H5N1) dan
SARS, H1N1 serta Mers Co V dirawat di
ruang isolasi khusus bertekanan negatif
dengan tatacara mengikuti prosedur yang
ada di RS Dr. Soetomo sebagai berikut : 1.
Ruangan isolasi tekanan negatif jangan
dibiarkan terbuka dan hanya petugas medis
yang dapat masuk.
2.Keluarga pasien tidak dapat masuk ke
ruang isolasi tekanan negatif hanya dapat
melihat melalui kaca.
3.Semua petugas yang terkait dengan
perawatan pasien dengan penyakit
menular mengikuti semua petunjuk
pengendalian infeksi.
c. Pasien dengan penyakit menular lainnya
dirawat ditempatkan pada kamar atau tempat
tidur yang terpisah dengan pasien lain.
d. Pasien difteri anak dirawat di ruang Bona 1,
kasus morbili dan varicella dirawat di ruang
Bona 2.
e. Pasien yang daya tahannya menurun atau
pasien yang mendapat kemoterapi dengan
jumlah leukosit ≤ 000 dirawat diruang atau
tempat tidur terpisah.
f. Pasien transplant yang dirawat di ICU,
dirawat di ruangan terpisah.
g. Pasien anak dengan imunosupresi dirawat di
ruang bona isolasi
5. Pelayanan hemodialisa (HD)

Pelayanan Hemodialisa (HD) dilakukan sesuai
indikasi atas instruksi dokter spesialis penyakit
dalam dan dokter spesialias anak konsultan
penyakit ginjal dan hipertensi. Perawatan
dilakukan di unit hemodialiasa dengan
sebelumnya dilakukan informed consent setiap
kali dilakukan HD. Bila kondisi gawat darurat atau
memakai ventilator HD dilakukan di Intensive
Pelayanan hemodialisa anak dilakukan di unit
hemodialisa dipantau oleh dokter spesialis anak
konsultan nefrologi anak.
60
6. Pelayanan restrain
Pelayanan restrain dilakukan apabila pasien ada
kecenderungan mencederai diri sendiri atau
membahayakan orang lain, merusak lingkungan
dan peralatan serta gaduh gelisah,atau pasien
tidak sadar. Metode :
a. Mekanik : dengan fiksasi
b. Kimia : dengan obat-obatan
Restrain dilakukan dengan persetujuan keluarga
pasien setelah diberi penjelasan dan dimonitor
ketat.
7. Pelayanan kemoterapi dan pengobatan berisiko

tinggi
a) Kemoterapi diberikan atas perintah dokter
onkologi.
b) Penulisan resep obat kemoterapi oleh
dokter onkologi / dokter yang kompeten
c) Penyimpanan dan pengoplosan obat
kemoterapi dilakukan di unit farmasi rawat
inap oleh petugas farmasi yang kompeten.
Kemoterapi dilakukan dengan didahului
pemberian information to consent dan
informed consent/persetujuan pasien atau
keluarga.
8. Pelayanan pada pasien populasi khusus

Yang termasuk pasien populasi khusus adalah
pasien lanjut usia/geriatri yang lemah, anak yang
bergantung pada orang lain, pasien cacat dengan
keterbatasan, anak-anak dan pasien yang
berisiko mendapat penganiayaan dan atau
penelantaran. Pada pasien-pasien tersebut
dilakukan asesmen khusus untuk mengetahui
hambatan dan kebutuhan pelayanannya dan
harus mendapat perlindungan dari kemungkinan-
kemungkinan hal-hal buruk yang menimpa
mereka.
9. Perawatan pasien yang beresiko bunuh diri

Termasuk pasien yang beresiko bunuh diri adalah
pasien mengalami ide bunuh diri, ancaman bunuh
diri, percobaan bunuh diri dan ada syndrome
mencederai diri sendiri yang disengaja.
61
XIII. KRITERIA TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT
PETUGAS PENDAMPING
NO PASIEN KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA
MINIMAL
1 Derajat 0 1. Transporter Transporter & TPP / Perawat : BLS
Brankar, Kursi Roda
2. TPP atau Perawat
2 Derajat 1 1. Transporter Transporter BLS Oksigen,Brankar , Tiang infuse, Pompa infuse ,
2. Perawat atau Dokter Perawat atau Dokter BLS / PPGD Pulse Oksimetri .
3 Derajat 2 1. Transporter Transporter BLS
2. Perawat & Dokter yang Perawat & Dokter : Oksigen, suction, Tiang infuse, Pompa infuse ,
berkompetensi BLS, PPGD Baterai, Pulse Oksimetri serta monitor EKG,
penanganan pasien kritis Harus mengikuti, pelatihan untuk Transfer tensi meter dan Defibrillator, Ambubag
pasien dengan sakit berat /kritis
4 Derajat 3 1. Transporter Dokter: Oksigen, suction, Tiang infuse, Pompa infuse ,
2. Perawat & dokter yang Minimal 6 bulan pengalaman Baterai, Pulse Oksimetri serta monitor EKG,
berkompetensi bekerja Di ICU / ROI atau telah mengikuti: tensi meter dan Defibrillator, Ambubag, Jackson
penanganan pasien kritis Keterampilan BLS & PPGD Rees, scoop stretcher dan long spine board
Keterampilan menangani permasalahan jalan
napas dan pernapasan
Telah mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit
berat / kritis
Perawat :
Keterampilan BLS & ALS
Telah mengikuti pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat / kritis
62
XIV.KRITERIA TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT
PETUGAS PENDAMPING
NO PASIEN KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA
MINIMAL
1 Derajat 0 1. Petugas Ambulance Petugas ambulance & TPP / Perawat : BLS Kendaraan High Dependency
2. TPP atau Perawat Service (HDS)/ Ambulance
2 Derajat 1 1. Petugas Ambulance Petugas ambulance BLS Kendaraan HDS/Ambulance,
2. TPP atau Perawat Perawat atau Dokter BLS / PPGD Oksigen Suction, Tiang Infus
,Infus Pump denganBaterai, Oksimetri, Ambubag, Obat Emergency
3 Derajat 2 1. Petugas ambulance Petugas ambulance BLS Kendaraan HDS/ambulance Oksigen, Suction, Tiang infuse, Pompa infuse
2. Perawat & Dokter Perawat & Dokter : dengan
yangberkompetensi BLS, PPGD Baterai, Oksimetri Denyut serta Monitor EKG, tensimeter dan
penanganan pasien kritis Harus mengikuti, pelatihan untukTransfer Defibrillator, Ambubag , obat obat emergensi
pasien dengan sakit berat /kritis
4 Derajat 3 1. Petugas Ambulance Dokter: Kendaraan HDS/ambulance Oksigen, Suction, Tiang Infuse, Pompa Infuse
2. Perawat & dokter yang Minimal 6 bulan pengalaman dengan
berkompetensi bekerja Di ICU / ROI atau telah mengikuti Baterai, Oksimetri Denyut serta Monitor EKG, Tensimeter dan
penanganan pasien kritis Keterampilan BLS & PPGD Defibrillator, Ambubag , Obat Obat emergensi, ventilator portable,
Keterampilan menangani permasalahan jalan
napas dan pernapasan
Perawat :
Keterampilan BLS & ALS
63
Kategori Transfer Pasien
a. Kategori 1
Kategori I adalah arah pemindahan pasien dari
derajat kondisi yang lebih tinggi ke kondisi derajat
yang lebih rendah
Intensive Care 3
(derajat 3)
High Care
(derajat 1-2) 1-2
Ward Care
(derajat 0) 0
Pasien yang sudah memenuhi kriteria keluar dari

ruang IRIR/ ROI I, dimana kondisi pasien mulai
stabil, sudah tidak memerlukan bantuan
pernapasan, dimana pasien dapat dirawat di
ruangan seperti di High Care atau dapat langsung
dirawat di Ward Care.
b. Kategori 2
Intensive Care 3
(derajat 3)
High Care
(derajat 1-2) 1-2
Ward Care
(derajat 0) 0
64
Kategori 2 adalah arah pemindahan pasien dari
derajat kondisi yang lebih rendah ke kondisi
derajat yang lebih tinggi, misalnya dari Ward
Care ke High Care atau dari High Care ke
Intensive Care atau bisa dari Ward Care langsung
ke Intensive Care. Perpindahan perawatan dari
kondisi derajat yang rendah ke perawatan yang
lebih tinggi diperlukan karena mengingat kondisi
pasien dengan Airway, Breathing, Circulation
(ABC) yang tidak stabil sangat membutuhkan
observasi l ketat dan intervensi yang mendalam.
c. Kategori 3
Kategori 3 adalah arah pemindahan pasien
dengan kondisi derajat yang sama
Petugas pendamping pasien pada prosedur

transfer dengan kondisi derajat yang sama dapat
dilakukan oleh petugas yang berasal dari ruang
asal pasien dirawat atau dapat dijemput oleh
petugas yang berasal dari ruang perawatan yang
akan dituju. Mengingat perpindahan pasien terjadi
antara unit yang sederajat, maka darimana pun
petugas pendamping/ transporter berasal tidak
akan membahayakan kondisi pasien tersebut
sepanjang petugas pendamping memenuhi
kriteria yang telah ditetapkan. Pada situasi ini
yang diperlukan adalah komunikasi 2 arah antara
unit pengirim dan unit penerima.
65
XV. KRITERIA MASUK INTENSIVE CARE
1. Kriteria obyektif masuk ruang Intensive Care

Unit (ICU)
a. Gagal nafas
1) Klinis : Frekuensi nafas < 6 atau > 40
kali/menit (peningkatan > 20% dari batas
paling atas berdasarkan usia)
2) A-aDO2 > 350 dan/atau P/F ratio < 100
3) Tanda-tanda gagal nafas lain : takikardia,
perubahan status mental, akral : dingin,
basah/berkeringat, hipo/hipertensi dan
aritmia
b. Gagal sirkulasi
1) MAP < 50 mmHg
2) Nadi < 40 atau > 150 kali/menit
3) Tekanan darah sistolik < 80 mmHg
4) CI < 2L/min/m2
5) Elektrokardiogram
a) Infarkmyokard disertai aritmia kompleks,
ketidakstabilan hemodinamik atau gagal
jantung kongestif
b) Sustained ventricular tachycardia atau
ventricular fibrillation
c) Blok jantung total disertai
ketidakstabilan hemodinamik
c. Disfungsi Neurologi
1) GCS < 6 atau turun lebih dari dua poindari
baseline
2) Status epilepticus
3) Pupil anisokor pada pasien tidak sadar
dimana telah dibuktikan tidak ada kelainan
mata sebelumnya atau dalam terapi
midriatikum
4) Kadar natrium < 110
d. Gagal ginjal
Produksi urine < 150 cc/8 jam atau < 0,5
ml/kgBB/jam selama 4 jam berturut-turut
e. Laboratorium
1) Hematology
a) WBC < 1500 atau > 40000
b) Platelet < 20000 dan/atau PTT > 150
2) Blood sugar > 800 dan pH < 7,2
3) Lactate > 4 mmol/L
f. Kriteria lain
66
1) Hipotermia
2) Malignant hyperthermia
3) Hasil temuan baru
radiografi/ultrasonografi/tomografi
a) Cerebral vascular hemorrhage,
contusion or subarachnoid
hemorrhage disertai perubahan
tingkat kesadaran atau ada tanda-
tanda neurologisfokal
b) Rupturvisera, bladder, liver, varises
esofagus atau uterus disertai
ketidakstabilan hemodinamik
c) Aneurisma aorta yang mengalami
deseksi
4) Kriteria lain
a) Luka bakargrade II keatas > 10 - 15%
luas permukaan tubuh
b) Anuria
c) Obstruksi jalan nafas atau potensi
mengalami perburukan sewaktu-waktu
d) Koma
e) Kejang yang refrakter/terus-menerus
f) Sianosis
g) Tamponade jantung
2. Kriteria obyektif keluar ruang Intensive Care Unit
(ICU)
a. Parameter respirasi sudah stabil
1) Pasien bisa mempertahankan jalan nafas
tanpa dukungan ventilasi mekanik
a) Ekstubasi
b) trakeostomi
2) Analisa gas darah dalam batas yang bisa
ditoleransi
3) FiO2 < 50%
4) Observasi minimal selama 6 jam
b. Parameter hemodinamik stabil (kisaran
berdasarkan usia) selama minimal dalam 12
jam observasi
c. Dukungan inotropik dan/atau vasopressor
minimal
1) Dopamin atau dobutamin < 5
mcg/kgBB/menit
2) Norepinephrine < 100 ng/kgBB/menit
d. Aritmia yang stabil
e. Status neurologis stabil
67
f. Kejang yang terkontrol
g. Home care
h. Status vegetatif yang persisten
NICU LEVEL I
1. Indikasi Masuk NICU Level I

a. Neonatus normal, stabil, cukup bulan dengan
berat lahir ≥ 000 gram, HR 40-160, RR 40-
60
b. Neonatus hampir cukup bulan (masa
kehamilan 35-37 minggu), stabil secara
fisiologis, bayi dengan resiko rendah
2. Indikasi Keluar NICU Level I
Bila pasien dinyatakan sembuh
a. Berat badan > 2000 gram
b. Hemodinamik stabil (HR 120-160, RR 40-60,
Suhu : 36,5ºC -37,5ºC)
c. Tidak infeksi
d. Bayi bisa minum peroral/menetek ibu
e. Ibu atau pengasuh mampu merawat bayi di
rumah
NICU LEVEL II
1. Indikasi Masuk NICU Level II

TINGKAT II B
a. Kemampuan unit perinatal tingkat IIA
ditambah dengan kemampuan untuk
menggunakan ventilasi mekanik selama suat
jangka waktu yang singkat (< 24 jam) atau
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure),
PEEP < 7cm H2O FiO2 < 40%
b. Infus intravena, nutrisi parenteral total dan
mungkin pemakaian jalur sentral menggunkan
tali pusat dan jalur sentral melalui intravena
perkutan.
Kriteria rawat inap untuk neonatus pada tingkat II
a. Bayi prematur > 32 minggu, BBL > 1200 gram
b. Bayi dari ibu dengan penyakit diabetes
c. Bayi yang lahir dari kehamilan berisiko tinggi
atau persalinan dengan komplikasi, kejang
neonatal dengan obat kejang < 3 macam,
midazolam < 3 mg/kg/menit
68
d. Gawat napas yag tidak memerlukan ventilasi
bantuan atau CPAP (Continuous Positive
Airway Pressure), PEEP < 7cm H2O FiO2 <
40%
e. Berat badan lahir rendah (BBLR) > 1200 gram
f. Hiperbilirubinemia yang memerlukan terapi
sinar
g. Sepsis neonatorum, vital stabil, HR 140-160,
RR 40-60
h. Hipotermia
NICU LEVEL III
1. Indikasi Masuk NICU Level III

Secara umum pasien yang mau dimasukan ke
NICU berusia kurang dari 30 hari atau usia lebih
dari 30, bayi lahir kurang bulan (< 37 minggu). Bila
bayi lahir cukup bulan maka harus memenuhi
kriteria indikasi sebagai berikut :
a. Prioritas 1
Penyakit atau gangguan akut pada sistem
organ-organ vital apapun sebabnya yang
memerlukan tindakan terapi yang intensif dan
agresif untuk mengatasinya, yaitu:
1) Gangguan atau gagal nafas akut : apnea,
RR > 60 x/menit atau < 30 x/menit, merintih
dengan atau tanpa stetoskop, retraksi
dada, pernafasan cuping hidung, AGD (pH
< 7,2; pCO2 > 60; pO2 < 40; BE > -12 ;
SpO2 < 85 %)
2) Gangguan atau gagal sirkulasi :
a) CRT > 3 detik
b) Hipotensi (dengan MAP < 30, MAP <
usia gestasi)
c) Produksi urine < 1 ml/ kg/ jam
d) HR aritmia, HR > 180 x/ menit, HR <
100 x/ menit
e) Perbedaan temperatur antara core
dan perifer > 2ºC
3) Gangguan atau gagal susunan syaraf
pusat :
a) Lethargy
b) Kejang
c) Perdarahan intraventrikel
69
d) Apnea
e) Penurunan kesadaran
4) Gangguan atau gagal ginjal
a) Tidak kencing > 48 jam pada bayi baru
lahir
b) Oliguria < 1 ml/ kg/ jam
5) Post SC dengan beberapa penyulit baik
dari ibu maupun bayinya.
b. Prioritas 2
Pemantauan atau observasi intensif secara
invasif atau non invasif atas keadaan-keadaan
yang dapat menimbulkan ancaman gangguan
pada sistem organ vital, misalnya:
1) Observasi intensif pasca bedah ekstensif
(semua kasus bedah pasca operasi)
2) Observasi intensif pasca henti jantung
(cardiac arrest) dalam keadaan stabil
3) Observasi intensif pasien pasca bedah
dengan penyakit jantung dan lain
sejenisnya
4) Kelompok pasien ini umumnya juga tidak
ada pembatasan terhadap terapi yang
diperlukan.
c. Prioritas 3
Pasien yang dalam keadaan sakit kritis dan
tidak stabil dan memiliki harapan kecil untuk
menyembuhkannya atau manfaat yang
didapat dari tindakan-tindakan di NICU kecil
(prognosis jelek). Pasien kelompok ini
mungkin memerlukan terapi intensif untuk
mengatasi penyakit akutnya, tetapi tidak
dilakukan tindakan invasif seperti intubasi.
Pasien proiritas 1 harus didahulukan dari
pasien prioritas 2 atau 3. Pasien-pasien di
bawah ini tidak memerlukan perawatan di
NICU :
1) Pasien mati batang otak (MBO) kecuali
yang merupakan donor organ
2) Pasien prioritas 1 dan 2 yang menolak
perawatan/ atau tindakan agresif di NICU
3) Pasien dengan keadaan vegetatif yang
permanen (syndoma/ kelainan kongenital/
kelainan trisomi yang berat).
70
4) Pasien dalam keadaan stabil dengan
resiko yang rendah untuk menjadi
berbahaya
5) Pasien dalam stadium akhir (end stage)
penyakit-penyakit
2. Indikasi Keluar NICU Level III
Setiap pasien yang dirawat di NICU dapat
dikeluarkan setelah memenuhi kriteria dibawah ini:
a. Tidak ada gangguan nafas akut maupun
sirkulasi (seperti kriteria tersebut di atas) > 1 x
24 jam
b. Terapi atau pemantauan intensif tidak
(diharapkan) bermanfaat atau tidak memberi
hasil pada pasien sedangkan pasien pada
waktu itu tidak menggunakan bantuan
mekanis khusus seperti ventilasi mekanis,
misalnya :
1) Kelainan kromosom yang fatal,
kecurigaan sindrom 13 (Patau), sindrom
18 (Edward)
2) Kelainan multiple lebih dari atau sama
dengan 3 organ
3) MODS (Multiple Organ Disfungtion
Syndroma) > 3 organ pada sistem
pernafasan, syaraf, sistem sirkulasi.
c. Orang tua/ keluarga menolak dirawat lebih
lanjut di NICU (keluar paksa)
Pasien hanya memerlukan terapi dan
observasi intensif saja, sedang ada pasien lain
yang lebih gawat yang memerlukan terapi dan
observasi yang lebih intensif. Pasien seperti ini
hendaknya dipindahkan ke ruang yang
sanggup untuk merawatnya ( seperti ruang
intermediate care atau level 2
71
XVI. INDIKASI MEDIS MASUK DAN KELUAR HCU
A. High Care Unit (HCU) di Instalasi Gawat Darurat
Indikasi Masuk
a. Kesadaran GCS 8-12 tanpa trakheostomi,
GCS < 7 dengan trakheostomi
b. Nafas spontan
c. Tidak ada ancaman sumbatan jalan napas
d. Laju respirasi 12-20 kali per menit
e. Saturasi oksigen 80- 90% pada fraksi inspirasi
oksigen < 50%
f. Masih terdapat gangguan irama jantung
g. Laju nadi 40-60 kali / menit atau 120-140 kali /
menit
h. Menggunakan inotropik, vasopressor atau anti
hipertensi intravena
i. Kejang tapi tidak berulang
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan salah satu
dari hal-hal sebagai berikut:
a. Hiperkalemia atau hipokalemia tanpa
perubahan gambaran ECG
b. Hipernatremia atau hiponatremia tanpa
disertai dengan gangguan kesadaran
c. Hipocalcemia atau hipercalcemia tanpa
disertai dengan kejang atau perubahan
gambaran EKG
d. Hipomagnesemia atau hipermagnesemia
tanpa disertai dengan kelemahan otot
pernapasan, perubahan gambaran ECG.
e. Hiperglikemia atau hipoglikemia yang disertai
dengan gangguan kesadaran
Indikasi Keluar :
Tanda Vital
Temperatur < 38.3° C
Tekanan darah Sistolik : 100-180 mmHg
Diastolik : 50-110mmHg
Pulse 50 - 100 kali / menit ( > 45
kali / menit jika pasien
meminum beta blocker)
Respirasi 12-30 kali / menit
Fungsional
72
Diet Dapat mentolerir makanan
dalam 12 jam terakhir
tanpa muntah kecuali
pasien khemotherapi
Kemampuan diri Dapat beraktifltas sendiri
tanpa dibantu
Dapat buang air kecil
sendiri tanpa kesulitan
Analgetik Kebutuhan analgetik
parenteral tidak melebihi
satu kali dosis pemberian
kecuali pasien -pasien
yang memang memerlukan
analgetik regular karena
kondisi penyakitnya yang
menetap.
B. High Care Unit (HCU) Penyakit Dalam
Indikasi masuk
a. Pasien dengan gangguan hemodinamik yang
memerlukan pemantauan ketat
b. Pasien dengan ancaman distress respirasi
c. Pasien yang memerlukan support inotropic,
vasodilator, antihipertensi intravena
d. Pasien yang memerlukan terapi insulin
kontinyu yang kadar gula darahnya dipantau
tiap jam
e. Pasien dengan sepsis berat yang tidak
membutuhkan support ventilator
f. Penanganan Pasien dengan penyakit terminal
dengan nyeri berat
g. Pasien dengan disiungsi satu organ
h. Pasien dengan Early Warning Score > 7
Indikasi keluar
a. Pasien dengan hemodinamik yang sudah
stabil
b. Pasien dengan ketoasidosis yang sudah
dalam perbaikan
73
C. High Care Unit (HCU) Obgyn
Indikasi masuk
a. Pasien pre-eklampsi yang tidak disertai
dengan distress respirasi
b. Pasien peripartum kardiomyopati dengan
hemodinamik stabil
c. Pasien perdarahan peripartum yang
memerlukan transfusi dengan hemodinamik
stabil
Indikasi keluar
a. Pasien dengan hemodinamik yang sudah
stabil
b. Dapat mentolerir makanan dalam 12 jam
terakhir tanpa muntah
c. Dapat beraktifitas sendiri tanpa dibantu
D. Unit Luka Bakar (Burn Unit)
Indikasi masuk
a. Pasien tanpa distress respirasi
b. Luka bakar lebih dari 10% total body surface
area atau lebih dari 5% pada anak-anak.
c. Luka bakar di wajah, tangan, kaki, genital,
perineum atau persendian mayor
d. Luka bakar derajat 3 untuk semua kelompok
umur
e. Luka bakar listrik termasuk luka bakar karena
sambaran petir
f. Luka bakar karena zat kimia
g. Luka bakar inhalasi
h. Luka bakar pada pasien dengan penyakit
medis yang sudah ada sebelumnya yang akan
menyebabkan pemulihan yang lama,
pengelolaan yang kompleks atau kematian
i. Pasien luka bakar dengan trauma penyerta
(misalnya fraktur)
j. Luka bakar pada anak-anak
k. Pasien luka bakar yang memerlukan intervensi
sosial, emosional dan rehabilitasi yang lama.
74
Indikasi keluar
a. Hemodinamik stabil
b. Tidak ada masalah keseimbangan cairan dan
elektrolit
c. Infeksi sudah teratasi
d. Asupan nutrisi enteral sudah optimal
e. Tidak terdapat gangguan irama jantung atau
masalah di sistem kardiovaskuler
E. Cardiac High Care Unit
Indikasi masuk
a. Sindroma koroner akut resiko rendah
b. Gagal jantung kronis simptomatik
c. Penyakit katup jantung stabil
d. Penyakit pada aorta dan pericardium yang
tidak mengancam jiwa
e. Penyakit jantung bawaan pada orang dewasa
dengan parameter fisiologi terkontrol.
f. Gangguan irama jantung yang memeriukan
monitoring ketat termasuk di dalamnya blok
trifasik dan bradiaritmia
g. Pasien yang sedang mendapatkan terapi
untuk jantungnya yang memeriukan
monitoring hemodinamik kontinyu
h. Post infark miokard yang stabil lebih dari 48
jam
i. Pasien post pemasangan pacemaker
permanen dengan kondisi stabil
Indikasi keluar
a. Hemodinamik stabil
b. Pasien tidak memerlukan monitoring ketat
c. Dosis obat-obat inotropik atau vasopressor
minimal
F. High Care Unit (HCU) Neurologi
Indikasi masuk
1. Pasien stroke iskemik:
a. Yang akan dilakukan terapi trombolisis
b. Yang memerlukan monitoring ketat tekanan
darah atau perlu terapi antihipertensi intravena
(TDS > 220 mmHg dan/ atau TDD > 120
mmHg atau TD >185/110 mmHg bila akan
diberikan terapi trombolitik)
75
2. Pasien stroke perdarahan:
a. Yang disertai tanda dan gejala peningkatan
tekanan intrakranial, dan memerlukan
monitoring ketat kesadaran serta tanda-tanda
vital lainnya (GCS ≤ 13).
b. Yang memerlukan monitoring ketat tekanan
darah atau perlu terapi antihipertensi
intravena (TDS > 180 mmHg dan/ atau TDD >
105 mmHg)
3. Pasien status epileptikus yang sudah teratasi
dalam 1 jam tapi masih memerlukan monitoring
adanya kejang, kesadaran dan tanda-tanda vital
4. Pasien tetanus umum grade ≥ 3, dengan spasme
umum yang cukup terkontrol dengan dosis
diazepam 10-12 ampul iv / hari, gangguan otonom
yang ringan (hiperhidrosis tapi nadi dan tekanan
darah masih cukup stabil), sudah terpasang
trakheostomi dan belum memerlukan bantuan
ventilator (RR ≤ 4, saturasi O2 ≥ 9 % dengan O2
nasal atau sungkup sederhana)
5. Pasien polineuropati akut yang defisit
neurologinya masih bertambah berat tapi belum
memerlukan bantuan ventilator (kapasitas vital
paru > ml/ kgBB, RR ≤ 4, saturasi O 2 ≥ 9 %
dengan O2 nasal atau sungkup sederhana)
6. Pasien impending krisis myasthenia gravis
dimana kelumpuhannya bertambah buruk dari
biasanya/ disertai disfagia/ disfoni tapi belum
memerlukan bantuan ventilator (kapasitas vital
paru > ml/ kgBB, RR ≤ 4, saturasi O 2 ≥ 9 %
7. Pasien SOL intrakranial dengan gejala dan tanda
peningkatan tekanan intrakranial yang jelas yaitu
nyeri kepala, muntah proyektil, penurunan
kesadaran dengan / tanpa disertai Sindroma
Cushing (penurunan kesadaran (GCS ≤ ),
hipertensi dan bradikardi).
8. Pasien infeksi susunan saraf pusat yang
raemerlukan monitoring ketat kesadaran, kejang
dan tanda-tanda vital lainnya.
9. Pasien cedera kepala sedang - berat yang
memerlukan monitoring ketat kesadaran, kejang
dan tanda-tanda vital lainnya.
76
10. Pasien cedera medula spinalis terutama dengan
cedera leher yang berpotensi mengalami
gangguan pernafasan.
11. Pasien neurologi lainnya :
a. Yang mengalami gangguan kesadaran akibat
gangguan metabolik (ensepalopati metabolik)
sehingga perlu monitoring yang ketat
b. Yang mengalami gangguan kardiovaskuler
sehingga perlu dukungan obat-obat
vasopressor atau inotropik
c. Yang memerlukan terapi insulin drip dan perlu
monitoring glukosa darah serial setiap 1 s.d 4
jam
d. Yang mengalami gangguan keseimbangan
cairan sehingga memerlukan monitoring ketat
intake - output, misalnya pasien dengan
komplikasi SIADH/ CSWS/ gangguan ginjal/
gangguan GIT atau kelainan jantung
e. Yang mengalami gangguan keseimbangan
asam basa/ elektrolit dan perlu koreksi
intravena (misalnya: hipo/ hipernatremi; hipo/
hiperkalemi; hipo/ hiperkalsemi, dll)
f. Yang mengalami kelainan jantung seperti
CAD OMI, ACS ringan, arrhytmia cordis,
RHD, gagal jantung dengan hemodinamik
yang masih stabil
g. Yang mengalami komplikasi infeksi
(pnemonia, ISK, dll) yang disertai tanda dan
gejala sepsis, dengan gangguan fungsi ≤ 1
organ
h. Yang mengalami gangguan nutrisi dan perlu
dukungan nutrisi parenteral total/ parsial
Indikasi keluar
1. Pasien stroke iskemik:
a. Yang sudah dilakukan terapi trombolisis
dengan nilai INR yang normal dan kondisi
hemodinamiknya stabil, tidak memerlukan
lagi monitoring tanda-tanda vital (TTV) dan
terapi antihipertensi diberikan peroral/ NGT
b. Tekanan darah stabil dengan antihipertensi
yang diberikan peroral/ NGT (TDS < 220
mmHg dan/ atau TDD < 120 mmHg Atau
MAP sudah turun 20% dari sebelumnya)
77
serta tidak memerlukan monitoring ketat TTV
lainnya.
2. Pasien stroke perdarahan:
a. Tanda dan gejala peningkatan tekanan
intrakranial (kesadaran, nyeri kepala,
muntah) sudah membaik (GCS ≥ 3) dan
tidak memerlukan monitoring ketat TTV
lainnya.
b. Tekanan darah stabil dengan terapi
antihipertensi PO/ NGT (TDS < 180 mmHg
dan/ atau TDD < 105 mmHg)
3. Pasien status epileptikus yang sudah teratasi,
kejang tidak ada/ jarang dengan kesadaran yang
sudah komposmentis dan hasil EEG bukan status
konvulsivus
4. Pasien tetanus umum grade ≥ 3, dengan spasme
umum yang sudah membaik dengan dosis
diazepam < 10 ampul iv / hari, gangguan otonom
membaik dan TTV stabil, dan tidak ada komplikasi
yang berat (RR ≤ 24, saturasi O2 ≥ 9 %)
5. Pasien polineuropati akut yang defisit
neurologinya sudah membaik/ tidak progresif lagi
serta TTV stabil (RR ≤ 24, saturasi O2 ≥ 9 %
6. Pasien impending krisis myasthenia gravis sudah
membaik kekuatan motoriknya dan disfagia/
disfoni perbaikan serta TTV lainnya normal (RR ≤
24, saturasi O2 ≥ 9 % dengan O2 nasal atau
sungkup sederhana)
7. Pasien SOL intrakranial dengan gejala dan tanda
peningkatan tekanan intrakranial (nyeri kepala,
muntah proyektil, penurunan kesadaran) sudah
membaik (GCS ≥ ) dengan TTV lainnya stabil.
8. Pasien infeksi susunan saraf pusat yang sudah
membaik kesadarannya (GCS ≥ ) dan tanda-
tanda vital lainnya stabil, didukung juga oleh
perbaikan hasil laboratorium.
9. Pasien cedera kepala sedang - berat yang sudah
membaik kesadarannya (GCS ≥ ) dan tanda-
tanda vital lainnya stabil.
10. Pasien cedera medula spinalis terutama dengan
cedera leher yang sudah stabil TTVnya dan sudah
dilakukan tindakan definitif bila diperlukan
11. Pasien neurologi lainnya :
78
a. Yang mengalami ensefalopati metabolik
sudah membaik kesadarannya (GCS ≥ 4)
dan kelainan metabolik terkoreksi
b. Yang mengalami gangguan kardiovaskuler
sudah tidak perlu obat-obat vasopressor atau
inotropik intravena dengan MAP ≥ 6 mmHg
c. Yang mengalami hiperglikemi dan sudah
terkontrol dengan antidiabet yang diberikan
secara SC/ PO/ NGT (tidak perlu insulin drip)
serta tidak memerlukan monitoring ketat
glukosa darah (target GDS 150-180 mg%)
d. Yang mengalami gangguan keseimbangan
cairan sudah membaik dan tidak perlu
monitoring ketat intake – output
e. Yang mengalami gangguan keseimbangan
asam basa / elektrolit sudah membaik dan
tidak perlu koreksi intravena
f. Yang mengalami kelainan jantung seperti
CAD OMI, ACS ringa, arrhytmia cordis, RHD,
gagal jantung sudah membaik atau tetap
stabil hemodinamiknya
g. Yang mengalami komplikasi infeksi sudah
teratasi infeksinya dan perbaikan gejala
sepsis serta perbaikan pada fungsi organ
yang terganggu
h. Yang mengalami gangguan nutrisi sudah
membaik dan tidak perlu dukungan nutrisi
parentera
79
NILAI KRITIS PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOETOMO
SURABAYA
80
NILAI KRITIS PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
SURABAYA
2. Kesesuaian Hasil Vries Coupe dengan Paraffin

Coupe
NILAI KRITIS PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK

SURABAYA
81
NILAI KRITIS PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI KLINIK
SURABAYA
No. Tes/Spesimen Nilai Kritis Kategori
Positif
mikroorganisme Elektif/
1 Darah
agen infeksi urgent
setelah inkubasi
Positif
2 Cairan agen infeksi urgent
serebrospinal setelah inkubasi
Positif
Cairan mikroorganisme Elektif/
3
perikardial agen infeksi urgent
setelah inkubasi
Positif
4
Cairan pleura agen infeksi urgent
setelah inkubasi
Positif
5 Cairan agen infeksi urgent
peritoneal setelah inkubasi
Positif
6
Cairan sendi agen infeksi urgent
setelah inkubasi
Positif kultur
aerob bakteri
patogen multi- Elektif/
6 Semua
resisten urgent
spesimen
antibiotic- MDRO
(MRSA, ESBL,
82
VRE, CRE)
setelah inkubasi
Positif
mikroorganisme
batang Gram
positif Elektif/
7 Luka (Clostridium spp) urgent
gangrene dari spesimen
luka gangrene
setelah inkubasi
Ada
Semua jenis mikroorganisme
8 Urgent
spesimen BTA (Batang
tahan asam )
Definisi :
1. Cito : Hasil pemeriksaan laboratorium Mikrobiologi

Klinik dengan kriteria nilai kritis pada saat yang
sama dengan keluarnya hasil pemeriksaan
laboratorium Mikrobiologi Klinik, dalam waktu 1 jam
sudah dilaporkan dan didiskusikan antara Spesialis
Mikrobiologi Klinik (Sp.MK) dengan DPJP, disertai
interpretasi dan saran penanganan penyakit infeksi
cito tersebut
2. Urgent : dalam waktu 24 jam sudah dilaporkan dan
didiskusikan dengan DPJP dengan Spesialis
Mikrobiologi Klinik (Sp.MK),disertai interpretasi dan
saran penanganan penyakit infeksi urgent tersebut.
3. Catatan:
a. Validator hasil pemeriksaan lab. Mikrobiologi
Klinik pertama dan pelaporan segera ke DPJP
adalah Spesialis Mikrobiologi Klinik
b. Validator pelaporan adalah Spesialis
Mikrobiologi Klinik
83
NILAI KRITIS PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR
KIINIS :
- Nyeri dada tipikal refrakter atau memberat
- Sesak saat istirahat
- Palpitasi lebih 120 x/menit dengan atau tanpa
pulsasi lemah
- Bradikardia kurang 60 kali/mnt disertai
simtom
- Suara jantung menjauh
- Tekanan darah < 90/60
- Produksi urin kurang dari 0.5 cc/kgBB/jam
- Desaturasi kurang dari 95%
- Akral dingin
- Murmur baru derajat III / VI atau lebih
- Rhonki basah di seluruh lapangan paru
EKG :
- ST elevasi baru
- LBBB atau RBBB onset baru
- Fibrilasi atrial dengan respon ventrikel cepat
(> 100 x/mnt)
- Takikardia supraventrikular
- PVC maligna (bigemini, trigemini,
quadrigemini, kuplet, salvo, R on T)
- Takikardia ventrikel
- Torsa d ‘pointes
- Fibrilasi ventrikel
84
- Bradikardia HR < 40 kali/mnt (sinus arrest,
AV Blok derajat 2 atau lebih, TAVB)
CARDIAC BIOMARKER :
- High sensitivity (hs) Troponin > 14 ng/L.
- CKMB > 25 U/L
- BNP > 400 ng/L
- NT-Pro BNP > 450 ng/L (< 50 tahun)
> 900 ng/L (50-75 tahun)
> 1800 ng/L ( > 75 tahun)
FOTO TORAKS :
- Edema paru (butterfly appearance, hazziness
seluruh lapangan paru)
EKOKARDIOGRAFI :
- Hemodinamik tidak stabil :
- Cardiac output < 4 L/menit.
- Sistemic vascular resistance < 960
dyns/cm atau > 1400 dyns/cm
- Right atrial pressure estimation < 5
mmHg atau > 15 mmHg
- Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun ( EF<
40%)
- Gangguan wall motion regional dengan
ruptur septum ventricular atau ruptur free wall
ventrikel atau regurgitasi mitral berat
- Stenosis aorta berat (aortic jet velocity > 4
ml/s & aortic valve area (AVA) < 1 cm2)
85
- Regurgitasi aorta berat ( EROA > 0.30 cm2 &
regurgitant volume ≥ 60 ml/beat)
- Stenosis mitral berat ( mean gradient > 10
mmHg & mitra valve area (MVA) < 1 cm2)
- Regurgitasi mitral berat ( EROA > 0.40 cm2 &
regurgitant volume ≥ 60 ml/beat)
- Stenosis trikuspid berat (mean pressure
gradient ≥ 5 mmHg & tricuspid valve area by
continuity equation ≤ 1 cm2)
- Regurgitasi triuspid berat (PISA radius > 0.9
cm & systolic reversal)
- Stenosis pulmonal berat (Peak velocity >
4m/s & peak gradient > 64 mmHg)
- Regurgitasi pulmonal berat (Dense jt density
, sleep decceleration , early termination of
diastolic flow)
- Pulmonal hipertensi berat (mPAP > 55
mmHg)
- Efusi pericard masif dengan kolaps atrium
kanan dan atau ventrikel kanan
- Swinging heart
- Diseksi aorta
VASKULAR DOPPLER :
- Acute limb ischemia
- Deep vein thrombosis
CT- KARDIOVASKULAR :
- Diseksi aorta
- Pulmonal emboli
86
XVII. KESELAMATAN, KEAMANAN DAN
KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
Semoga ALLAH SWT Selalu Bersama Kita
103
Tim Akreditasi JCI – SNARS 2018
NO JABATAN DALAM NAMA JABATAN/UNIT KERJA
TIM
1. Penanggung Jawab dr. H. HARSONO Direktur RSUD Dr.

Soetomo
2. Wali / Supervisor 1. Endang Damayanti,dr., M.Mkes, Wadir. Umum dan Keuangan

M.Hum
2. Dr. Joni Wahyuhadi, dr., Sp.BS Wadir. Yan. Med &
(K) Keperawatan
3. Dr. Hendrian Dwikoloso Wadir. Penunjang Medik

Soebagjo, dr.,Sp.M (K)
4. Dr. Anang Endaryanto, dr., SpA Wadir Pendidikan dan
(K) Penelitian
5. Dr. Hardiono, dr.. Sp.An- K.IC, SMF. Anestesiologi &

KAKV. Reanimasi
6. Sjahjenny Mustokoweni, dr., Ka. SMF. Patologi Anatomi

Sp.PA (K)
3. Ketua Umum Dr. Joni Wahyuhadi, dr., Sp.BS (K) Wadir. Yan. Med &
Keperawatan
Sekretaris 1. Irmadita Citrashanty, dr., Sp.KK SMF. Kesehatan Kulit &

(Secretary) Kelamin
2. Erna Andriani, Dra. M.Si Kasie. Pegembangan Bid.

Litbang
3. Meta Hanindita, dr., Sp.A SMF. Kesehatan Anak
Bendahara 1. Dra. Rina Wulandari., MM Kasubag. Verifikasi

2. Yudha Febrianto, Amd
3. Tutik Widyahwati, S Sos
Sub Bagian Verifikasi
Sub Bagian Verifikasi
4. Ketua I (PCS) 1. Tri Wahyu Martanto, dr., Sp.OT Kepala Bidang Pelayanan
(K) Medik
2. Dr. Dra. Esti Handayani, Apt., Kabid Pelayanan Diagnostik

MARS Khusus
5. Ketua II (HCOMS) 1. Drg. Florentina Joestandari, MMT Kepala Bagian Tata Usaha
2. Drg. Primada Kusumaninggar, Kepala Bagian Kepegawaian

M.Kes
6. Ketua III (AMC) 1. Dr. Cita Rosita Prakoeswa, dr., Kabid Penelitian &
Sp.KK (K) Pengembangan
7. Ketua IV (Prog-Nas- 1. Dr. Erwin Astha Triyono, Sp.PD- Kabid Pendidikan dan
Guideline) K-PTI Pelatihan
8. KOORDINATOR
a. Dokumen Lily Lidya, drg., MARS. Ka. Sie. Pelayanan RDII
1. Ari Purwanto, S.KM KMKP
2. Vella Irnadia, S.KM Bidang Pelayanan Medik
3. Aisyah Pratiwi, S.KM Bidang Pelayanan Medik
104
4. Aprilia Devi Fatimah, S.KM Yan. Diagsus.
5. Debora, S.KM Tata Usaha
6. Alfreda Effie, S.KM Bidang Pelayanan Medik
b. Sosialisasi & Elly Listiyani, dr., M.Kes Ka Komite Mutu dan

Implementasi Keselamatan Pasien
1. Prof. Dr. Ugrasena dr SpA SMF Ilmu Kesehatan Anak
2. Delfitri Luthfi dr.SpM SMF Mata
3. Robiul Fuadi dr.SpPK Instalasi Pathologi Klinik
4. Fikri Setijawan KMKP
c. Survei Poetri Srioetari Soetoyo, drg. Ka. Sie Diklat Profesi
1. Kushartinah, S.Kep.Ns Ka. Sie Pelayanan

Keperawatan
2. Sulistiawati Ningsih, S.Kep.Ns Irna. Anak
3. Endang Herlianingsih, S.Kep. Ns IDIK
4. Ni Wayan Indra S.Kep Ns. GRIU
5. Indri Hastutik, S.Sos Perpustakaan
9. KESEKRETARIATAN
1. Windah Fajarwita Maksum, SE PARS
2. Ainun Masfufah, S.Si PARS
3. Bagus Syahru Zaen, S.KM PARS
4. Aspriani Pratiwi, SE, MM Tata Usaha
5. Siti Isnaningydyah, SE Bidang Litbang
6. Riyadi Bidang Litbang
7. Nina Pradianti, S.KM Bidang Litbang
8. Luluh Setijawatiningtiyas, S.Sos. Sub Bagian Verifikasi
9. Nurul Fadhilah, SH. Sub Bagian Verifikasi
10. Novie Eka Maulidy, Amd. Kep. Sub Bagian Verifikasi
11. Aris Yuli Wiarto Sub Bagian Verifikasi
12. Titis Sugiarto Sub Bagian Verifikasi
13. Wita Mitha, SH Sub Bagian Verifikasi
14. Rizky Amalia Harfi, S.Sos Sub Bagian Verifikasi
10 KETUA I : STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN (PCS)
1. International Patient Safety Goals (IPSG) / Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Koordinator Happy Setiawan, S.Psi, M.Psi Kasubag Evaluasi &

Pelaporan
Anggota 1. Sumail, S.Kep.Ns Irna. Bedah
105
2. Ertawati Skep Ns. Irna Anak
3. dr. Yulia Nadar Indrasari Sp.PK SMF Patologi Klinik
4. Rahayu Warni Kosasih, SKM, Kasie Pelayanan Diagnostik

M.Kes
5. dr. Hartono Yudi S., Sp.Rad (K) Instalasi Radiodiagnostik
6. Dwi Susi Priswatin, S.Kep., Ners IGD
7. Maryadi, S.Kep., Ners Instalasi HD
8. Maulidia, dr., Sp.AnKIC Anestesi
9. Sri Kusmawati, S.Kep., Ns IRNA Jiwa
10. Endang Pancarwati, S.Kep., IRNA Medik

Ners
2. Access to Care and Continuity (ACC)/ Akses Pelayanan dan Kontinyuitas (ARK)
Koordinator Agus Santoso Budi dr.Sp.BP SMF Bedah Plastik
Anggota 1. Siti Rachmawati, Drg., MARS Kabid Pemasaran & Rekam

Medik
2. Muzhidah, S.Kep., Ns Ka. Bidang Keperawatan
3. Ratna Doemilah, dr., Sp.M SMF. Ilmu Kesehatan Mata

(K)
4. Sulistiawati Ningsih, S.Kep., Irna. Anak
Ns
5. Nurul Hidayati, S.Kep., Ns. Ka. Ru. ROI
6. Ari Suwandari, S.kep., M.kes IRJ
7. Eka Basuki R., dr KASIE RIRJ
8. Dedi Hermawan, dr IGD
9. Isdiah Primawati, drg IKPK
10. Archidah, drg IKPK
11. Trisiswati Indranarum, dr, Ka IRJ

SpKK
3. Patient and Family Rights (PFR)/Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Koordinator Shinta Widyansih drg M.KES Kabid PPM
Anggota 1. Agus Ali Fauzi, dr. PGD., Kepala Instalasi Paliatif

Pall.Med. (ECU).
2. Yuspina Lanajaya Dra. Kasi Pemasaran Bid. PRM
3. Hermawati Ekowarno, Dra, Ka Sie Perbekalan Medik

M.Si
4. Robeth Jabbar S, SH. Bagian Keuangan
5. Dra. Titis Handarini Pemasaran dan Rekam Medik
6. Rizki Lutfia Rofikasari, SH Staf Peruntib
7. Fatichul Muhtadi, Amd Kep GRIU. Graha Amerta
8. Grace Shela Feiradi, Amd.PK Rekam Medik
9. Bangun Marga Marhendra, Pemasaran

S.Kom
106
4. Assessment of Patients (AOP)/ Asesmen Pasien (AP)
Koordinator Wita Saraswati, dr, Sp.OG(K) SMF. Obsgyn
Anggota 1. Dyah Erawati, dr., Sp. Rad SMF. Radioterapi

(K) Onk. Rad
2. Anita Widyoningroem, dr., SMF. Radiologi
Sp.Rad
3. Agi Harliani Soehardjo, dr., Instalasi Transfusi Darah
M.Biomed
4. Rahayu Warni Kosasih, Kasie Pelayanan Diagnostik
S.KM., M.Kes
5. Suparmiasih S.Kep.Ns Ruang Bona 2
6. Muhamad Robiul Fuadi, dr, SMF Patologi Klinik

SpPK
7. Ari Suwandari, M.Kep Instalasi Rawat Jalan
8. Budi Laraswati, dr, Sp.Rad Ka SMF Radiologi
9. Warsiti, S.Keb Bd Irna Obgyn
5. Care of Patients (COP)/ Pelayanan Pasien (PAP)
Koordinator Diah Mira Indramaya, dr., Sp.KK Irna Medik
Anggota 1. Winariani Koesoemoprojo, SMF. Pulmonologi &I.

dr., Sp.P (K), MARS. Kedokteran Resipirasi
2. Dedi Susila, dr.,SpAn SMF Anastesi & Reanimasi
3. Dewi Maryam, Amd. Kep, Bedah F

M.Kep
4. Kurniawati, SST ICCU
5. Adiyanti Asikin, DCN, M.Kes Ka Inst Gizi
6. ItsnaniShal Baiq Staf Irna Medik
6. Anesthesia and Surgical Care (ASC)/ Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Koordinator Mouli Edward, dr., M.Kes, Sp.OT(K) Ka. IBP
Anggota 1. Anna Surgean Veterini, dr., Ka. Inst. Anestesiologi &

Sp.An.KIC Reanimasi
2. Nining Dwi Suti Ismawati, SMF. Gigi & Mulut

drg., Sp.BM (K)
3. Choirul Anam, S.Kep.Ns Instalasi Bedah Pusat
4. Boeang Santoso, SST. Inst. Anestesiologi &

Reanimasi
5. Ina Hendrawati, S.Kep. Ns OK IGD
6. Dr. Desak Suprabawati, dr. SMF Bedah Onkologi

Sp.B(Onk)
7. Fatimatus Zuhro, S.ST Anestesi IBP
8. Titik Nuraini, Amd, Kep Anestesi IGD
9. Yulia Hendriani, S.Kep, Ners OK IBP
10. Probo Ginanto, S.ST OK IBP
7. Medication Management and Use (MMU)/ Managemen Penggunaan Obat (PKPO)
Koordinator Drs. Ali Syamlan, Apt, SE. MARS. Ka. Instalasi Farmasi
107
Anggota 1. Hamzah, dr., Sp.An – KNA Ka KFT
2. Elfri Padolo, S.Si, Sp.FRS, Instalasi Farmasi

Apt
3. Anugraheny Ayu P., Instalasi Farmasi
S.Farm, M.Farm. Klin, Apt
4. Halim Priyahau Jaya, S. Instalasi Farmasi
Farm, Apt, M.Farm, Klin
5. Worokarti, Dra, Sp.FRS, Instalasi Farmasi
Apt
6. Mariyatul Qibtiyah, S.Si, Instalasi Farmasi
Apt, Sp.FRS
7. Drs. Muhammad Yahya, Instalasi Farmasi
Apt, SpFRS
8. Irvina Harini, S.Si, Apt, Instalasi Farmasi
SpFRS
9. Nuril Auliya Husna, Instalasi Farmasi
S.Farm, M.Farm.Klin, Apt
8. Patient and Family Education (PFE)/ Pendidikan Pasien dan Keluarga (MKE)
Sub Koordinator Pesta Parulian Edward dr.Sp.An Ka. Inst PKRS
Anggota 1. Rwahita Satyawati SMF Ked Fisik & Rehab Medik

D,dr.,SpKFR
2. Rostika, S.Kep, Ns ICU GBPT
3. Erna Supatmini, S.Kep.Ns Irna Anak
4. Sri Rahayu, S.Kep. Ns Ka Ru Bedah C
5. FX Wahyurin, SKM Staf. Instalasi Gizi
6. Evi Oktavia, S.Fam, Farmasi

MFarm Klin, Apt
7. Rama Krisna, S.KM PKRS
8. Tutik Muniarti, SE PKRS
9. Zainal Mustakim, S.Sos PKRS
10. Widyowati PKRS
11 KETUA II : STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT (HCOMS)
1. Quality Improvement and Patient Safety (QPS)/ Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP)
Koordinator Adi Sukrisno, S.Kep.Ns. Irna Bedah
Anggota 1. Kharisma Hanggari S., Komite Mutu

S.KM
2. Rugaya Adam, SST, M.Psi Paliatif
3. Ajeng Indah, S.KM KMKP
4. Elly Listyani, dr., M.Kes Ka. KMKP
5. Ari Purwanto, SKM KMKP
6. Amadea Ukhtisari, SKM KMKP
2. Prevention and Control of Infection (PCI)/Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

(PPI)
Koordinator Puspa Wardhani, dr.,Sp.PK (K) Instalasi Patologi Klinik
108
Anggota 1. Heri Wahyudiono IPCN
S.Kep.Ns
2. Ammar Widitaputra, Instalasi Sterilisasi & Binatu
S.Farm, Apt
3. Dr. Lukas Widyanto, SMF Orthopaedi
Sp.OT
4. Dr. Debby SMF Mikrobiologi
Kusumaningrum, Sp.MK
5. Dra. Dwi Rahayu Rusiani, Instalasi Farmasi
Apt. Sp.FRS
6. Dr. Dwiyanti, Sp.A(K) SMF Anak
7. Dr. Yessi Puspitasari., SMF PK

Sp.PK
8. Yulaicha, S.ST IPCN
9. Nita Daniwati Ali, S.Kep, IPCN

Ners
10. Mucharom, S.Kep, Ners IPCN
11. Slamet Pribadi, ST Inst. Pemeliharaan Sarana

Medik
12. Iga Ratna Hariyati, S.KM Instalasi Gizi
13. Wiwik Nurwiyati, ST Instalasi Sanitasi

Lingkungan
3. Govermance, Leadership, and Direction (GLD) / Tata Kelola Kepemimpinan dan

Pengarahan (TKRS)
Koordinator Chairun Nawalah, Ir. M.Kes Kepala Bagian Rengram
Anggota 1. Dra. Ec. Setyana Heddy Kabag Keuangan

L., MM
2. Prof.Usman Ka komite Etik dan Hukum
Hadi,PhD.dr.SpPD.KPTI RS
3. Dr. Edi Suyanto Kasie Yansus
4. Dr. Hartono K., Komite Medik

dr.,Sp.PK., MQIH
5. Choirul Wangit Kasubbag Perlengkapan
6. Mirza Esvanti SKM.M.Kes Kasi. PPA Rengram
7. Drg Hidayati Kasubag Penerimaan
8. M. Kayin M.P., MM Ka.SuBag Perumtip
9. Dra. Indah Purnomosari, Ka. Sie Akuntansi

M.Ak
10. Beta S Nata’atmadja, Sekretaris HTA
dr.,Sp-BP-RE (K)
11. Kristanti, S.Kom Rengram
12. Muhammad Ari, SE Rengram
13. Rina Hefyana, S.KM Komite Medik
14. Nana Ari Komite Medik
4. Facility Management and Safety (FMS)/ Managemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK)
Koordinator Eko Mulyo Husodo, SKM Kasubag Umum & Rumah

Tangga
109
Anggota 1. Reza Ka.si PPM
Darmayanda,dr.,MQIH
2. Budi Minarno, SST. Ka. Instalasi Pemeliharaan
Sarana Medik
3. Suhariono A.Md SST Inst Sanitasi
4. Hariadi, ST.MT Instalasi Radioterapi
5. Dyah Ayu Citrawati, Instalasi Sterilisasi dan

S.Farm. Apt Binatu
6. Drs. Sujatno, Apt Instalasi Farmasi
7. Rangga Biantoro, S.T Staff Umum RT
5. Staff Qualifications and Education (SQE)/ Kwalifikasi dan Pendidikan Staf (KKS)
Koordinator Ida Mayasari, S.KM., M.Kes Ka. Sub Bag. Formasi

Kepegawaian
Anggota 1. Suwanto, SH., MH. Ka.Sub Bag. Adm &

Pembinaan Pegawai
2. drg. Emilya Indahyati., Ka. Sie Pelatihan Diklat

M.Kes
3. Sri Endang Puji Astuti, Kasie Pengembangan Mutu
S.Kep. M.Kes Keperawatan
4. Ninik Asmaningsih dr.SpA Komite Medik
5. Evy Ervianti, dr., Sp.KK Komite Medik
6. Jajuk Retnowati, S.Kep., Ns Komite Keperawatan
7. Budi Prijo Witjaksono, SST Komite Tenaga Kesehatan

lain
8. Ika Wulandari, S.Kom Staf Kepegawaian
9. Dwi Setyo Rini, S.KM Staf Kepegawaian
10. Wike Ayuningsari Bidang Diklat
6. Management of Information (MOI)/ Manajeman komunikasi dan Informasi (MIRM)
Koordinator Dian Fajar, drg Ka.Seksi Rekam Medik
Anggota 1. Dr. Wihasto, dr., Sp.BS Ka. ITKI
2. Sulistyoadi, Drs Seksi Rekam Medik
3. Hari Nugroho, dr., Sp.OG SMF Obgyn

(K)
4. Nur Aini Zahro, Amd.PK Seksi Rekam Medik
5. Dolaji Amd. Kep Irna Medik Rosela
6. Isdhianto Yudhi P., S.Kom Inst. Teknologi Kom.&

Informasi
7. Christina Magdalena Staf Umum Rumah Tangga

Simatupang, S.KM
8. Ruri Mustikarani, S.Sos Inst. PKRS
12 KETUA III : STANDAR RUMAH SAKIT PENDIDIKAN (AMC)
110
1. Medical Professional Education (MPE) / Integrasi Pendidikan Kesehatan Dalam
Pelayanan Rumah Sakit (IPKP)
Koordinator Dr. Tarmono, dr., Sp.BU SMF Bedah Urologi
Anggota 1. DR. Wihasto SMF Bedah Saraf

Suryaningtyas dr., Sp.BS
(K)
2. Dr. Rizky Vitria Prasetyo SMF Ilmu Kesehatan Anak
dr.SpA
3. Dr. Widodo Basuki, SMF Penyakit Dalam
dr.,SpPD K-GH.FINASIM
4. Yulia Primita Sari, dr. Departemen Ilmu Kesehatan
Sp.M(K) Mata FK Unair
5. Dr. Heri Suroto, dr., SMF Orthopaedi

Sp.OT
6. Dra. Tri Hartatie Ka. Sie Pendidikan Klinik
7. Rahayu Putri Arina Sari, Komkordik

SKM
8. Tri Irianti Wira Utami, Bidang Diklat
SKM
2. Human Subjects Research Programs (HRP) / Clinical Research Unit (CRU)
Koordinator Dr. Laksmi Wulandari, dr., Sp.P (K), SMF. Pulmonologi &I.
FCCP Kedokteran Resipirasi
Anggota 1. Dr. Dominicus Husada, SMF Kesehatan Anak

MCTM, dr., Sp.A (K).,
DTM&H
2. Dr. Damayanti Tinduh, SMF Rehab Medik
dr.,SpKFR
3. Dr. Widodo Basuki, dr.,SpPD SMF Penyakit Dalam
K-GH.FINASIM
4. Septiana Widyantari, SMF Kulit & Kelamin
dr.,SpKK
5. Farah Fatmawati, dr., Sp.P SMF Paru
6. Dr. Margarita M. Maramis, SMF Ilmu Kedokteran Jiwa

dr., Sp.KJ (K)
7. Tri Wulan Handari, dr., SMF Radiologi
Sp.Rad (K)
8. Dr Yudi Her Oktaviano, SMF Kardiologi & Vaskuler
dr.,SpJP, FIHA, FICA,
FAsCCP, FSCAI.
9. Dr. Heri Suroto, dr., Sp.OT SMF Orthopaedi dan
(K) Traumatologi
10. Fany Arsyad Ka. Sie Penelitian

Hidayaturachman, dr.
11. Siti Farida, Apt, Sp.FRS Bidang Litbang
12. Dra. Endang Martiniani, Farmasi

MPharm
13. Eys Dedeh Herawati, S.KM Bidang Litbang
13 KETUA IV : PROGRAM NASIONAL – GUIDELINE
1 Sasaran I (PONEK)
Koordinator Dr. dr. Agus Sulistiyono, Sp.OG (K) SMF Obgyn
Anggota 1. Dr. Martono Tri Utomo, SMF Anak

Sp.A(K)
2. Dr. Hermanto Tri Yuwono, SMF Obgyn
dr. Sp.OG(K)
3. Dr. dr. Budi Prasetyo, Sp.OG SMF Obgyn
(K)
4. Bambang Tri dr.SpOG SMF Obgyn
111
5. Dr. Agustina Salinding, SMF Anestesi
Sp.An(KIC)
6. dr. Muhammad Yusuf, SMF Obgyn
Sp.OG
2 Sasaran II (HIV / AIDS)
Koordinator Dr. Musofa Rusli, Sp.PD(K) SMF Penyakit Dalam
Anggota 1. Misutarno, S.Kep, Ners, Poli UPIPI

M.Kep
2. AC Aditya Natalia, S.Si, Apt, Instalasi Farmasi
Sp.FRS
3. Dr. Remita, drg., Sp.BM SMF Gigi dan Mulut
4. Nur Chasanah, S.Kep., Ns Poli UPIPI
3 Sasaran III (TB)
Koordinator Dr. dr. Sudarsono, Sp.P(K) SMF Paru
Anggota dr. Alfian, Sp.P(K) SMF Paru
Dr. Tutik, Sp.P(K) SMF Paru
Nur Endartini, S.Kep, Ners Poli Paru
Wiji Lestari, S.Kep, Ners Ruang Palem 2
Novi Arianti, S.Farm, M.Farm Klin, Instalasi Farmasi

Apt
Dr. dr. Eko Budi Khudori, Sp.MK(K) SMF Mikrobiologi Klinik
4 Sasaran IV (PRA)
Koordinator Hari Paraton, dr., Sp.OG (K) SMF Obgyn
Anggota 1. Prof. Dr. dr. Kuntaman, dr., MS., Smf Mikrobiologi Klinik
Sp.MK(K)
2. Mariyatul Qiptiyah, S.Si, Apt, Instalasi Farmasi

Sp.FRS
3. Bambang Pujo Semedi, dr. Sp.An- Smf Anastesi

KIC
4. Fendi Matulatan, dr., Sp.B(K) BA Smf Ilmu Bedah
5. Lynda Hariani, dr. Sp.BP-RE Smf Bedah Plastik
6. Sulis Bayu Sentono, dr. M.Kes. Smf Orthopedi

Sp.OT
7. Lenny Kartina, dr. Sp.A Smf Anak
8. Abdulloh Machin dr. SpS Smf Syaraf
9. Neneng Dewi Kurniati dr. Sp.MK Smf Mikrobiologi Klinik
10. Agustina Damayanti, SKM PPRA
5 Sasaran V (Geriarti)
Koordinator Dr. Yudha Hariono, Sp.S(K) SMF Syaraf
112
Anggota 1. Merry Ritha, dr. Poli Geriatri
2. Nuryati, S.kep Poli Geriatri
3. Dr. Ariani, Sp.PD SMF Penyakit Dalam
113

Buku Pedoman Pemberi Layanan 2018 v060918

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman Pemberi Layanan 2018 v060918

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I

Hanya pada pusat pelayanan yang baik aman dan bermutu

PEDOMAN PELAYANAN RSUD Dr. SOETOMO

Tim Akreditasi RSUD Dr.Soetomo

RSUD Dr.SOETOMO / FK UNAIR

Dr. Joni Wahyuhadi, dr.Sp.BS (K)

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT atas

Tuntutan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi

Dengan menerapkan standar mutu dan keselamatan, seluruh

Buku ini khususnya untuk diterapkan di RSUD Dr. Soetomo

Akhir kata, semoga Allah SWT selalu membukakan mata dan

Direktur RSUD Dr.Soetomo

Pendidikan kesehatan yang baik tidak dapat terlepas dari

Sebagai organisasi pendidikan kedokteran yang besar, FKUA

Kami menyambut baik diterbitkannya buku saku pedoman

Selamat belajar dan berkarya mengabdi membantu sesama,

Prof.Dr. dr. Soetojo, Sp.U (K)

Kata Pengantar Direktur RSUD Dr. Soetomo IV

Buku Panduan ini mengacu pada JCI edisi 6,

Semoga panduan ini lebih mudah untuk difahami

1. Menyelenggakan pelayanan dan jejaring

Etika - Integritas - Profesionalisme - Kemitraan -

Pemuka dalam Pelayanan Pendidikan dan Penelitian

Menyelenggarakan pelayanan dan jejaring pelayanan

1. Patient safety: mereduksi seminimal mungkin

Pendidikan Patient Safety

Assessment Access to Care and

Medication Patient and

Human Subject Research Programs Medical Professional Education

Prevention and Facility Staff Qualiﬁcation Management

Governance, Leadership & Direction

Standard Pelayanan biasa disebut Patient Centre

Kebijakan RSUD dr Soetomo: Identifikasi pasien

IPSG. 2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF.

Kebijakan Rumah sakit guna meningkatkan

Hasil pemeriksaan diagnostik di tempat atau POCT

Komunikasi verbal maupun tilp dan elektronik lain

Proses komunikasi ini harus selalu dievaluasi

IPSG 3: KEAMANAN OBAT BERISIKO TINGGI.

Kebijakan rumah sakit adalah menerapkan proses

Elektrolit pekat (KCL lebih besar atau sama 2

Obat high alert juga harus diidentifikasi dan

Kebijakan rumah sakit guna mencegah kejadian tak

Verifikasi pra operasi/tindakan dilakukan oleh

Sebelum melakukan tindakan harus dilakukan time

Sebelum pasien ditransfer / meninggalkan kamar

Selesai operasi, operator mengisi laporan operasi

Kebijakan rumah sakit guna mengurangi resiko

Terdapat 2 metode cuci tangan:

Kebijakaan rumah sakit untuk mengurangi cidera

Semua pasien rawat inap dilakukan kajian resiko

Pada dewasa resiko jatuh diukur menggunakan

a. Menaikkan pagar pengaman tempat tidur

a. Terjadi perubahan kondisi pasien seperti:

Hasil pengukuran dicatat di rekam medik asesmen

Alur pelayanan mengikuti prosedur yang terdapat

ADMISSION LETTER RM 04K

ADMISSION ( ACC .1, 1.2, 2, 2.1, 2.2 , IPSG 1 ME 1-2-3 )

SCREENING and REGISTERED/IDENTIFICATION

INITIAL ASSESSMENT RM 05 ( ACC.1, ME 1-2-3-4-5, ACC 1.2, 2.2, COP 6,

III. SYARAT, TUGAS DAN HAK DPJP/DPJTM

1. Mendapatkan hak untuk mengembangkan diri

IV. PPDS / ANAK DIDIK