LANGKAH-LANGKAH

PRAKTIS
MENYUSUN CLINICAL PRIVILEGE

M.C.Inge Hartini
2015
1. Pastikan KOMITE MEDIK berfungsi baik. Bila perlu, lakukan
revitalisasi Komite Medik
2. Pastikan SUBKOMITE KREDENSIAL berfungsi baik. Bila perlu,
adakan pertemuan bersama untuk menyusun strategi,
untuk melakukan KREDENSIAL bagi seluruh staf medik.
a. Inventarisasi (buat daftar nama dokter) per kelompok
spesialisasinya.
b. Pendekatan ke SMF, apakah sudah ada panduan
Kewenangan Tindakan Medik dari Kolegium 
KUMPULKAN
c. Susun draft RKK masing-masing spesialisasi
d. Bagikan kepada semua dokter sesuai spesialisasinya (bila
perlu, lakukan pertemuan dengan masing-masing SMF, mis.
Penyakit Dalam, Bedah, dll)
DAFTAR DOKTER SPESIALIS BEDAH DI RS XXX TAHUN 2015
NO NAMA SPESIALISASI STR/ SIP
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK/ CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER BEDAH
RS XXXXXXXXXX

Nama dokter Dokter Bedah Tanda Tangan

Saya menyatakan bahawa saya kompeten untuk menangani kasus yang saya minta di
bidang spesialisasi saya termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan
status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
SERTIFIKASI
Universitas Tanggal

Pelatihan Tanggal Institusi

SURAT TANDA REGISTRASI (STR) Konsil Kedokteran Indonesia

Dokter Bedah Berlaku sampai dengan
PETUNJUK
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap
permintaan sejawat sesuai daftar “kode kategori dan Kewenangan Klinis
 PETUNJUK
Untuk dokter :
Tuliskan kode untuk dokter menurut
permintaan sejawat sesuai daftar “kode untuk
dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada
dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta
harus tercantum kodenya. Pengisian harus
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada
akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat
revisi atau perbaikan, setelah daftar
Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter :
1. Kompetensi sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di
luar kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal Mengetahui;
Koordinator SMF Bedah
Untuk Mitra Berstari :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh
setiap dokter sesuai dengan kode yang
tersedia. Cantumkan persetujuan yang
tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada
Komite Medik untuk pemberian Penugasan
Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS
_______. Bubuhkan tanda tangan Mitra
Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi
Mitra Bestari).
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak disetujui, karena bukan
kompetensinya.
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
tersedia.
Tanda tangan Koord, SMF
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Spesialis Bedah
di Rumah Sakit Mujarab berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien
DAFTAR PENYAKIT
JENIS PELAYANAN DIMINTA REKOMENDASI
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang
Bedah Digestif
1. Laparotomi
2. Torako – Laparotomi (darurat)
3. Penutupan perforasi usus kecil dan besar
4. Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi, sigmoidostomi,
jejunostomi)
5. Rektoskopi/ Anuskopi
6. Laparoskopik diagnostik (darurat)
7. Reseksi dan anastomosis usus kecil dan besar
8. Penanggulangan trauma hepar (darurat) : hepatorafi dan
hepatektomi
9. Splenektomi (total dan parsial)
 DAFTAR PENYAKIT
JENIS PELAYANAN DIMINTA REKOMENDASI
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang
Bedah Digestif
10. Drainase pankreatitis (darurat)
11. Pankreatektomi (partial dan darurat)
12. Eksteriorisasi usus kecil dan besar
13. Appendektomi terbuka
14. Appendektomi laparoskopik
15. Kolesistektomi terbuka
16. Kolesistektomi laparoskopik
17. Gastroenterostomi
18. Gastrektomi (partial)
19. Hemikolektomi (kiri dan kanan)
20. Herniotomi (Inguinal, Femoralis, Umbilikal)
21. Hemoroidektomi
22. Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)
 DAFTAR PENYAKIT
JENIS PELAYANAN DIMINTA REKOMENDASI

Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang

Bedah Anak
1. Laparotomi
2. Toraks – laparotomi
3. Penutupan perforasi usus kecil dan besar
4. Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi,
sigmoidostomi, jejunostomi)
5. Operasi hernia diafragmatika traumatik
(abdominal approach, thoracic approach)
6. Selioplasti
7. Herniotomi (Inguinal, Femoralis, Umbilikal)
8. Ligasi tinggi hidrokel (round ligament, spermatic
cord, tunica vaginalis)
9. Operasi invaginasi (laparotomi, milking, reseksi
usus, appendectomy
 JENIS PELAYANAN DIMINTA REKOMENDASI

Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah

Kepala – Leher
1. Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah (debridement, jahit,
rekonstruksi)
2. Trakheostomi
3. Repair fraktur mandibula
4. Repair fraktur maksila
5. Repair fraktur zigoma
6. Repair fraktur nasal
7. Biopsi insisional/ biopsy cubit (soft tissue)
8. Biopsi kelenjar getah bening
9. Ekstirpasi kista duktus tiroglosus
10. Ekstirpasi tumor jinak parotis
11. Strumektomi (lobectomy dan thyroidectomy)
 BAGIAN II: REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DENGAN
REKOMENDASI DISETUJUI TIDAK DISETUJUI
CATATAN
Tanggal:

Catatan:

DAFTAR MITRA BESTARI

UNIT KERJA/
No. NAMA Tanda Tangan
JABATAN
 BAGIAN III: KOMITE MEDIK/ SUBKOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI DENGAN
REKOMENDASI DISETUJUI TIDAK DISETUJUI
CATATAN
Tanggal:

Catatan:

Ketua Komite Medik: Ketua Sub Komite Kredensial:

---------------------------------- -------------------------------
TELUSUR DOKUMEN KEPEGAWAIAN
STAF MEDIS

Sutoto. KARS
 LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi……………………… Tanggal Pertama kali diangkat :………………………
Nama ………………………………………… Gelar/kredensial : …………………………………………….

Std Elemen penilaian Patuh Komen

ya/tdk
KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada
pasien tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK)

2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian

pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik

3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang

menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan
kepada pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-
updated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan
klinis dari direktur
KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf
paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
Sutoto. KARS
Std Elemen penilaian Patuh komen
ya/tdk
KPS. 1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpd
10 setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat
(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial)
2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)
sampai ( f)
3. SPK DAN RKK setiap staf medis  di informasikan keseluruh unit di
rumah sakit
4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam
SPK/RKK
KPS. 1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medik
11 di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain
5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentang
kepegawaian
KPS. 1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan
8.1 cardiac life support
3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis
4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan atau
kerangka waku yang ditetapkan pengelola pelatihan, atau setiap 2 tahun
Sutoto. KARS
 OPPE/EPPB
• Evaluasi dan mutu dari pelayanan di kaji
setiap tahun: Ongoing professional
practice evaluation (OPPE)/Evaluasi
Praktik Profesional Berkelanjutan (EPPB)

Sutoto. KARS