1.

6.1 Sasaran Keselamatan Pasien.......................................................128 

Pasien..............................
6.2 Solusi Keselamatan 

.............................137 6.2.1 Solusi 1. Nama 
dan rupa obat mirip ...........................138 6.2.2 Solusi 2: Identifikasi p
asien............................................142 6.2.3 Solusi 3: Komunikasi saat serah 
terima....................146 6.2.4 Solusi 4: Melakukan prosedur operasi yang 
tepat pada sisi (bagian tubuh) yang tepat...........................148 
6.2.5 Solusi 5: Kewaspadaan dan pengendalian penggunaan cairan ele
ktrolit konsentrasi tinggi..152 6.2.6 Solusi 6: Memastikan ketepatan p
engobatan pada 

pelayanan...............................
saat transisi 

....................154 6.2.7 Solusi 7: Menghindari kes
alahan menghubungkan kateter (selang), syringe, tube (kanul).............
..........157 6.2.8 Solusi 8: Penggunaan injeksi sekali pakai................15
9 6.2.9 Solusi 9: Penerapan prosedur hand hygiene untuk mencegah in

h
feksi nosokomial.......................................161 PENUTUP: first do no 

arm......................................
...................................165 
DAFTAR PUSTAKA.........
.............................................
.....................................167 
Glosarium............................
.............................................
 ...................................175 In
deks.....................................
............................................
...................................179 
BIOGRAFI.........................
............................................
........................................18
1 
2.

Daftar Tabel 
Tabel 1 
Tabel 2 
Tabel 3 
Tabel 4 
Tabel 5 
Tabel 6 
Tabel 7 
Tabel 8 
Tabel 9 
Tabel 10 
Tabel 11 
Tabel 12 
Tabel 13 
Tabel 14 
Tabel 15 
Tabel 16 
Tabel 17 
Tabel 18 
Tabel 19 
Tabel 20 
Tabel 21 
Tabel 22 
Tabel 23 
Tabel 24 
Faktor lingkungan dan individu yang meningkatkan 
risiko“error”...................................................................................  31 
Faktor yang berkontribusi pada clinical inertia............. 32 
Kesalahan laten dan aktif.......................................................... 51 
Contoh akar masalah, tindakan, dan monitoring........... 85 
RCA.....................................................................................................  97 
Strategi tindak lanjut berdasar akar masalah ................. 99 
Contoh format pemilihan kasus...........................................108 Contoh 
format pembentukan tim HFMEA.......................109 Contoh notasi ya
ng digunakan untuk 
menggambarkan proses..........................................................111 Cont
oh potensi kegagalan pada sub proses analisis 

laboratorium....................
bahan pemeriksaan 

..................116 Contoh sistem skor dampak.......
...........................................118 Contoh sistem skor frekuensi hazard.............
..................119 Matriks tingkat risiko hazard............................................
...119 Kertas kerja HFMEA tahap 4 dan 5....................................124 
Contoh dokumentasi hasil HFMEA tahap 4 dan 5 

kerja.......................................
pada kertas 

.................................125 Contoh sasar
an keselamatan pasien nasional dari 

JCAHO.............................................
.................................................129 
Contoh nama obat yang mirip dituliskan dengan 
tallman letter................................................................................141 Solusi kete
patan identitas pasien.......................................144 Contoh strategi ket
epatan identifikasi pasien...............145 Contoh kebijakan dan strategi 
komunikasi saat 
serah terima.................................................................................147  Contoh stra
tegi dan kebijakan keselamatan 
 pembedahan.....................................
............................................150 Ko
mponen ceklist keselamatan pembedahan...............151 Conto
h singkatan dalam resep yang dapat 

dikelirukan.......................................
.............................................154 Co
ntoh kebijakan dan strategi komunikasi saat 
transisi............................................................................................155  

3.

Daftar Gambar 
Gambar 1 
Gambar 2 
Gambar 3 
Gambar 4 
Gambar 5 
Gambar 6 
Gambar 7 
Gambar 8 
Gambar 9 
Gambar 10 
Gambar 11 
Gambar 12 
Gambar 13 
Gambar 14 
Gambar 15 
Gambar 16 
Gambar 17 
Konsep medical error.............................................................. 9 
Jenis error..................................................................................  11 
Keliru dan pengabaian......................................................... 12 
Model shared decision making yang mengarah 
pada clinal inertia .................................................................. 34 
Model Swiss cheese dipublikasi Reason 
pada 1990..................................................................................  48 
Pendekatan sistem dalam proses insiden 
 keselamatan pasien............................................................... 49 
Swiss cheese model model pendekatan sistem.......... 50 
Model komunikasi cek dan ricek.................................... 67 
Contoh skema sederhana tahapan proses 

proses........................................
dan sub 

..............................113 Pohon analisis ke
putusan...............................................120 Enam sasaran keselamatan 
pasien..............................131 Contoh rupa obat mirip...........................
..........................139 Contoh gelang pasien sebagai identitas 
dan penanda kebutuhan khusus pasien ....................143 Ilustrasi komp
leksitas penggunaan kateter, tube, 
syringe dalam pelayanan kesehatan............................157 Kanul, selan
g, syringe.........................................................158 Kemiripan tube pad
a sumber oksigen dan karbon 

dioksida............................................
........................................159 Enam 
langkah cuci tangan...............................................162 

4.
 

MEMAHAMI KESELAMATAN PASIEN 
Tujuan Pembelajaran 
1. Menjelaskan konsep dan batasan keselamatan pasien 
2. Memberikan contoh dan membedakan jenis insiden keselamatan pasi
en 
3. Membedakan slip dan lapse 
4. Membedakan error dan pengabaian 

1.1 Memahami konsep keselamatan pasien Konsep keselamatan pa
sien (patient safety) secara mendasar diartikan sebagai “freedom from 
accidental injury” oleh Institute of Medicine (IOM)(1). Sejalan 
dengan batasan tersebut, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (K
PRS) mendefinisikan keselamatan pasien sebagai bebas dari cedera/
harm yang seharusnya tidak terjadi atau potensial cedera akibat dari p
elayanan kesehatan yang disebabkan error yang meliputi kegagalan su
atu perencanaan atau memakai rencana yang salah dalam mencapai tu
 juan. Kedua definisi tersebut berpijak dari konsep medical error dala
m pelayanan kesehatan sehingga kondisi aman adalah kondisi bebas d
ari error (2,3). 
Untuk menjamin keselamatan pasien, maka organisasi pelayanan kese
hatan harus mampu membangun sistem yang membuat proses perawa
tan pasien lebih aman, baik bagi pasien, petugas kesehatan, maupun 
masyarakat sekitarnya (keluarga, pengunjung), serta manajemen ruma
h sakit. Sistem keselamatan pasien ditujukan untuk mengurangi risiko
, mencegah terjadinya cedera akibat proses pelayanan pasien, serta tid
ak terulangnya insiden keselamatan pasien melalui penciptaan budaya 
keselamatan pasien. Bagi manajemen, penciptaan sistem keselamatan 
pasien merupakan bentuk akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien d
an masyarakat. 
Memahami konsep keselamatan pasien akan lebih mudah jika diawali 
dengan pemahaman tentang konsep error yang menjadi dasar muncul
nya konsep keselamatan pasien. Kesalahan medis atau medical error d
idefinisikan sebagai suatu kegagalan intervensi pelayanan kesehatan y
ang tidak sesuai dengan rencana atau perencanaan sudah tepat namun 
pelaksanaan tidak tepat atau tidak terlaksana(3–6). Kesalahan medis 
dapat terjadi baik karena tidak melakukan sesuatu yang seharusnya dil
akukan (error of 
ommission), atau melakukan sesuatu yang seharusnya tidak 

5.

dilakukan (error of commision). Kesalahan tersebut juga dapat berupa 
perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan yang disebut seb
agai kesalahan perencanaan. Dampak kesalahan tersebut dapat berpot
ensi atau berakibat menimbulkan insiden keselamatan pasien (IKP) da
lam berbagai bentuk. Sesuai dengan taksonomi IKP, insiden tersebut 
dikelompokkan menjadi lima bentuk mulai dari kondisi potensial cede
ra (KPC), kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak cedera (KTC)
, kejadian tidak diharapkan (KTD), dan kejadian sentinel. 
Sebagai ilustrasi diberikan contoh berikut. Tulisan dokter pada resep 
yang tidak jelas merupakan kondisi yang meningkatkan potensi ceder
a meskipun tidak selalu berakhir dengan kejadian cedera karena itu di
sebut KPC. Ketika apoteker keliru membaca tulisan dokter dan memb
erikan obat yang berbeda namun kemudian dikenali oleh pasien maup
un dokter sebelum diberikan pada pasien, maka kondisi kekeliruan ini 
merupakan KNC, karena obat yang keliru belum terpapar pada pasien
. Apabila obat yang keliru tersebut terlanjur diminum oleh pasien nam
un tidak menimbulkan cedera karena kekhususan kondisi pasien (misa
lnya daya tahan) maka kondisi tersebut menjadi KTC. Jika obat yang t
idak sesuai tersebut dikonsumsi pasien menimbulkan cedera namun tid
ak fatal maka disebut KTD, dan disebut sentinel ketika menimbulkan damp
ak berat yaitu kehilangan fungsi permanen, kondisi koma, dan kemati
an(4,5). 
Ilustrasi berikut memberikan contoh lain yang banyak dijumpai dalam 
kejadian di dalam maupun di luar rumah dan bukan merupakan proses 
pelayanan kesehatan langsung, yaitu kondisi lantai yang licin. Lantai r
umah sakit yang licin karena adanya air atau baru dipel tetapi belum k
ering merupakan contoh KPC. Ketika ada orang yang akan melewati 
namun dapat mengenali lantai yang basah, atau ada peringatan sehing
ga tidak melalui jalan tersebut maka kondisi ini disebut KNC, karena 
belum terpapar. 

Disisi lain ketika ada yang melewati lantai yang licin namun hati hati 
berjalan sehingga tidak terpeleset dan jatuh, atau terpeleset dan bisa k
embali ke posisi tegak tanpa terjatuh maka kondisi ini disebut KTC, k
arena meskipun sudah terpapar namun tidak menimbulkan cedera. Ap
abila orang yang melewati tersebut kemudian terjatuh dan mengalami 
memar, atau patah tulang ringan yang dapat kembali kefungsi semula 
maka kejadian ini telah masuk sebagai KTD. Jika akibat terjatuh, oran
g tersebut mengalami kelumpuhan permanen atau koma maka disebut 
sebagai kejadian 
sentinel. 
Proses pelayanan kesehatan merupakan proses yang secara alami beri
siko sehinga IKP dapat terjadi meskipun tidak terjadi kesalahan dalam 
proses perawatan pasien. Mengapa demikian? Setiap proses, teknolog
i kesehatan tidak mempunyai kepastian 100%. Misalnya efektifitas ob
at tidak sama, efek samping tidak bebas 100%. Selalu ada kemungkin
an meskipun sangat kecil ada efek samping dan tidak selalu kemungki
nan tersebut atau siapa yang akan mendapatkan efek samping dapat di
kenali secara dini. 
Di sisi lain, manusia merupakan makhluk unik yang mempunyai tang
gapan unik pula, yang dikenal sebagai variasi individu. Sebagai conto
h meskipun ada kontra indikasi suatu obat tertentu pada ibu hamil, na
mun efek samping yang dikhawatirkan tersebut tidak selalu timbul pa
da semua ibu hamil. Dalam kehidupan sehari-hari kita juga 
memahami bahwa tidak semua orang yang mengebut (melakukan peri
laku berisiko) akan mengalami kecelakaan. Disisi lain meskipun pada 
umumnya alergi parasetamol sangat jarang, namun bisa terjadi dan ha
nya diketahui ketika pertama kali dialami. Analog dengan kehidupan 
 sehari-hari adalah fakta bahwa meskipun seseorang sudah 
menyeberang dengan hati-hati masih bisa mengalami kecelakaan 
karena berbagai faktor lain. Agar bisa lebih dipahami, contoh-contoh 
kasus berikut dapat memberikan ilustrasi konsep medical error. 

6.
Kasus 1 
Seorang perawat di rumah sakit bersalin mengantarkan bayi ke ibu un
tuk disusui pertama kali pada anak. Untuk memudahkan ibu menyusui
, bayi tersebut dibedong sehingga kedua tangan tidak terlihat. Ditenga
h proses menyusu, bayi tersebut mengeluarkan tangan sehingga terlih
at gelang berwarna pink yang menandakan bayi perempuan. Ibu terse
but sangat terkejut, karena yakin bahwa dia melahirkan bayi laki-laki. 
Pada kasus ini tidak terjadi cedera, namun tetap memberikan kerugian 
karena ibu menuntut collustrum yang seharusnya untuk anaknya tidak 
bisa lagi diberikan. Disamping itu ada kepercayaan bahwa ketika dua 
orang dari orang tua berbeda namun disusui satu ibu maka menjadi sa
udara satu air susu, dan tidak boleh menikah. Bagaimana jika kedua b
ayi tersebut tidak saling tahu dan ketika tumbuh dewasa kelak saling 
menyukai. 
Rencana perawat pada kasus tersebut sudah benar namun ketika meng
ambil bayi tidak dilakukan pengecekan sehingga mengambil bayi yan
g keliru. Artinya rencana benar, pelaksanaan keliru. Kesalahan terseb
ut tidak tercegah (bayi terlanjur disusui), dan menimbulkan dampak (
meskipun bukan cedera). Ilustrasi ini dapat dikategorikan sebagai KT
C (sudah terpapar dan terjadi kekeliruan, namun tidak menimbulkan c
edera) ketika kegagalan pemberian kolustrum bukan dianggap sebagai 
cedera. Jika dampak tersebut dipandang sebagai bentuk cedera atau m
enimbulkan konsekuensi yang merugikan, maka kejadian ini dikatego
rikan sebagai KTD. 

Kasus 2 
Seorang residen keliru memasang gips pada pasien. Gips direncanaka
n dipasang pada kaki kiri tetapi dalam pelaksanaannya dipasang pada 
kaki kanan. Pasien sudah berusaha mengingatkan tetapi residen memi
nta pasien diam dan patuh karena saat itu sedang terjadi visite besar. 
Perencanaan pada kasus 2 sudah benar namun pelaksanaan keliru dan 
tidak tercegah. Dampak yang timbul adalah biaya akibat pemasangan 
gips yang tidak sesuai, dan tertundanya penatalaksanaan pada kaki ya
ng mengalami patah. Contoh ini mengilustrasikan KTD. 
Kasus 3 
 Seorang perawat menuju ke ruang pasien hendak memberikan injeksi 
insulin. Ketika melihat keluarga pasien memberikan diet, perawat me
negur mengapa diberikan makanan sebelum injeksi. Keluarga pasien 
menyatakan sudah diinjeksi oleh perawat pada shift sebelumnya, sehi
ngga perawat membatalkan pemberian injeksi insulin. 
Dalam hal ini rencana pemberian insulin sesuai program sudah benar, 
namun terjadi kekeliruan dalam pelaksanaan yaitu diberikan dua kali 
namun dapat tercegah sehingga tidak menimbulkan dampak. Kasus in
i menggambarkan KNC, karena kekeliruan tercegah sehingga tidak te
rpapar pada pasien. 
Kasus 4 Sebuah operasi yang direncanakan dilakukan di malam hari b
atal dilaksanakan karena pasien makan. Dokter menanyakan mengapa 
pasien tidak puasa. Perawat menjawab bahwa pasien sudah puasa, na
mun ketika adzan maghrib pasien berbuka. 

7.

Perencanaan pada kasus ini sudah tepat, demikian juga pada awal pela
ksanaannya, namun kurangnya komunikasi menyebabkan pemahaman 
pasien yang berbeda sehingga pasien tidak jadi berpuasa. Cedera akib
at operasi yang dilaksanakan ketika pasien tidak berpuasa memang tid
ak terjadi karena kekeliruan dapat dikenali atau tercegah. Meskipun d
emikian dampak yang timbul adalah pada sisi manajemen rumah sakit
, karena operasi telah direncanakan, ruang, petugas, dan peralatan jug
a telah disiapkan. Bila diperhitungkan secara finansial telah timbul ke
rugian akibat pembatalan operasi. Disisi lain mungkin juga terjadi ker
ugian bagi pasien lain yang seharusnya bisa dijadwalkan. 
Kasus ini dapat dikategorikan sebagai KNC karena operasi dibatalkan 
sehingga efek samping yang dikhawatirkan akibat tidak puasa menjel
ang operasi tidak terjadi. Disisi lain jika sudut pandang yang digunaka
n adalah sudah terjadi insiden (pembatalan operasi yang direncanakan
) karena pasien membatalkan puasa dengan dampak pada organisasi, 
maka kejadian ini dapat dikategorikan sebagai KTD bagi organisasi. 
Kasus 5 Seorang perawat memberikan injeksi kepada dua pasien, yait
u insulin dan kemoterapi. Perawat membawa kedua jenis injeksi terse
but dalam satu waktu agar lebih cepat. Dalam pelaksanaannya ternyat
a pemberian injeksi tertukar. Kesalahan tersebut segera diketahui dan 
dilakukan tindakan koreksi, tetapi tetap memberikan morbiditas dan p
erpanjangan lama tinggal. 
Terjadi kesalahan pelaksanaan rencana, dengan melakukan tindakan y
ang tidak tepat. Kesalahan tidak tercegah, meskipun segera dikenali d
an dilakukan tindakan koreksi. Ilustrasi ini secara jelas menggambark
an terjadinya KTD. Kondisi potensi cederanya 

adalah membawa dua injeksi sekaligus (menjadi distraksi karena ada 
pilihan), kekeliruan sudah terpapar pada pasien (tidak tercegah) dan 
menimbulkan cedera namun tidak menyebabkan 
kecacatan permanen. 
Gambar 1 memberikan ilustrasi definisi medical error. Kesalahan dalam pros
es perawatan dapat terjadi tanpa cedera, bisa karena kebetulan atau da
ya tahan tertentu atau tercegah (near miss) atau KNC. Ketika tidak me
nimbulkan cedera maka kekeliruan tersebut selain tidak dapat didetek
si juga jarang dilaporkan sehingga tidak pernah disebut sebagai mal p
raktek (dalam gambar diilustrasikan dengan lingkaran biru). Hanya ke
tika terjadi cedera akan memunculkan tuntutan mal praktek. Disisi lai
n meskipun tidak terjadi kekeliruan dalam proses pelayanan kesehatan 
cedera masih bisa terjadi, dan sering juga menjadi tuntutan namun sec
ara hukum tidak dapat dikategorikan sebagai mal praktek (diilustrasik
an dalam gambar dengan lingkaran abu). 
Mal praktek merupakan sebuah term irisan proses pelayanan kesehata
n dan hukum. Untuk dapat disebut sebagai mal praktek terdapat empa
t kriteria, yaitu dilakukan oleh petugas kesehatan, ada pelayanan yang 
bersifat sub-standar, terjadi cedera pada pasien, ada bukti bahwa 
dampak tersebut diakibatkan oleh pelayanan yang bersifat sub-
standar. Persyaratan keempat merupakan faktor terpenting. Artinya m
eskipun telah terjadi pelayanan substandar dan terjadi cedera pada pas
ien, namun tidak dapat dibuktikan bahwa cedera tersebut disebabkan 
oleh pelayanan sub-standar yang dilakukan dokter maka tidak dapat 
dikategorikan sebagai mal-praktek.