CLINICAL PATHWAY

GANGREN DIABETIC
RS MARDI WALUYO METRO
No.RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl. Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar Jam
Kode ICD: Hari
Penyakit Utama Lamarawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat 2 hari
Kode ICD: /
Komplikasi R. Rawat/Klas
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: E 11.52

HARI PENYAKIT
1 2 3
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 4
HARI RAWAT
1 2 3
4
1. ASESMEN AWAL
Pasien masuk via
Dokter IGD
a. ASESMEN IGD
AWAL MEDIS Pasien masuk via
Dokter Spesialis
RJ
Perawat Primer : Kondisi
umum, tingkat kesadaran,
Dilanjutkan
tanda-tanda vital, riwayat
dengan asesmen
b. ASESMEN alergi, skrining gizi, nyeri,
bio-psiko-sosial,
AWAL status fungsional : bartel
spiritual dan
KEPERAWATA index, risiko jatuh, risiko
budaya
N decubitus,kebutuhan edukasi
dan budaya.
Darah lengkap
2. LABORATORIUM
GDS
Ureum Creatinine
3. RADIOLOGI/ EKG
IMAGING Ro Thorax
Ro Extremitas (bila
diperlukan)
USG Doppler (bila diperlukan)

4. KONSULTASI Penyakit Dalam

Anastesi
5. ASESMEN LANJUTAN
Visite harian/
Dokter DPJP
Follow up
Dokter non DPJP/dr. Atas Indikasi/
a.ASESMEN MEDIS Ruangan Emergency
Asesmen
perkembangan harian
TNRS
b.ASESMEN Dilakukan dalam
Perawat Penanggung Jawab
KEPERAWATAN 3 Shift
Lihat risiko
malnutrisi melalui
skrining gizi dan
mengkaji data
antropometri,
biokimia, fisik/
Tenaga Gizi klinis, riwayat
c.ASESMEN GIZI
(Nutrisionis/Dietisien) makan termasuk
alergi makanan
serta riwayat
personal. Asesmen
dilakukan dalam
waktu 48 jam

Dilanjutkan
Telaah Resep
Dengan intervensi
d.ASESMEN
farmasi yang
FARMASI
Rekonsiliasi Obat sesuai hasil Telaah
dan Rekonsiliasi
6. DIAGNOSA

a. DIAGNOSA
Gangrene Diabetik
MEDIS

a. Kode (00132):Nyeri Akut

b. Kode (00046) : Kerusakan

Integritas Kulit

b. DIAGNOSA
c. Kode (00085) :
KEPERAWATAN
Ketidakmampuan
Mobilisasi Fisik
d. Kode (00094) : Risiko
Ketidakmampuan Aktivitas
Sehari-Hari
Prediksi suboptimal asupan
c. DIAGNOSA GIZI energi berkaitan rencana
tindakan bedah /operasi
ditandai dengan asupan
energi lebih rendah dari
kebutuhan (NI -1.4)
 Identifikasi kebutuhan Program
7. DISCHARGE Di rumah Pendidikan pasien
PLANNING Kebutuhan perawatan dan keluarga
suportif Lama Rawat 3
Jadwal kontrol Post Op Hari
Program rehab medik
(Exercise) bila dilakukan
amputasi

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosa Oleh semua

Pemberi asuhan
a.EDUKASI/ Rencana terapi dan operasi berdasarkan
INFORMASI (debridement) kebutuhan dan
MEDIS juga berdasarkan
Informed Consent Discharge
Planning.
Edukasi gizi
b.EDUKASI & Diet gizi seimbang, tinggi dilakukan saat
KONSELING GIZI kalsium dan diet tinggi protein awal masuk pada
hari 2 atau ke 3

c. EDUKASI a. Posisi dan aktivitas

KEPERAWATAN Pengisian formulir
b. Persiapan Operasi Informasi dan
edukasi
c. Menurunkan kecemasan terintegrasi oleh
pasien dan atau
d. Perawatan luka keluarga

Informasi Obat Meningkatkan

d.EDUKASI FARMASI kepatuhan pasien
meminum/
Konseling Obat menggunakan
obat
PENGISIAN
FORMULIR
DTT
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI Keluarga/Pasien
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA

a. CAIRAN INFUS NaCl 0,9 % atau Ringer Lactat

b. OBAT INJEKSI Cefotaxime / Ceftriaxone 2x1
g (iv)
Metronidazole 3x500 mg iv
(sesuai indikasi)
Insulin rapid (Apidra)

Insulin long acting

(Levemir/Lantus)
c. OBAT ORAL Cefadroxil 2 x 500 mg
Metronidazole 3 x 500 mg
Ketoprofen 2 x 50 mg
Metformin tab
Glimepirid 2 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
10.TATALAKSANA/INTERVENSI(TLI)
a. Debridement / Amputasi Tergantung kondisi
a.TLI MEDIS
dari pasien
a. Kode NIC (1400): Manajemen
b.TLI Keperawatan Nyeri
b. Kode NIC (6040) : Terapi
Relaksasi
c. Kode NIC (3740) : Pengobatan
Demam
d. Kode NIC (4120) : Manajemen
Cairan
e. Kode NIC (6540) : Kontrol
Infeksi
f. Kode NIC (379):Edukasi Mengacu pada
Persiapan Operasi NIC
g. Kode NIC (6680) : Monitoring
tanda-tanda vital
h. Kode NIC (309):Check List Pra
Bedah
i. Kode NIC (1400):Manajemen
Nyeri
j. Kode NIC (3360):Perawatan
Luka
k. Kode NIC(4190) : Pemasangan
Infus
l. Kode NIC(2314):Medikasi IV
Fase akut parenteral nutrisi,
Bentuk makanan,
Secepatnya diberikan enteral,
kebutuhan zat gizi
apabila ada gangguan fungsi
disesuaikan
b. TLI GIZI menelan makanan enteral/
dengan usia dan
cair peroral/NGT fase
kondisi klinis
pemulihan makan peroral
secara bertahap
cair/saring/lunak/biasa
Menyusun
Software interaksi

c.TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Dilanjutkan

dengan intervensi
farmasi sesuai
hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review

a. DOKTER DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
Monitoring TTV
b. KEPERAWATAN
Monitoring Perdarahan
Monitoring Nyeri Mengacu pada
NOC
Monitoring Luka
Monitoring kemampuan
Mobilisasi
Monitoring ADL
Monitoring asupan makan Sesuai dengan
Masalah gizi dan
Monitoring Antropometri tanda gejala yang
 c. GIZI Monitoring Biokimia akan dilihat
kemajuannya

Mengacu pada
Monitoring Fisik/klinis terkait IDNT
gizi (International
Dietetics&
Nutrition
Terminology)

Monitoring Interaksi Obat Menyusun

Software interaksi
Monitoring Efek Samping
d. FARMASI Obat Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi
Pemantauan Terapi Obat yang sesuai

12.MOBILISASI/REHABILITASI

a. MEDIS Program post op hari 2 sampai

hari pulang
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/mandiri Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
a. Tercapai source control
a. MEDIS infeksi
b. GDS terkontrol
c .Stabil
d. Mobilisasi mandiri dengan
support

a. TTV dalam kondisi stabil

b. KEPERAWATAN
b. Luka tidak ada tanda Mengacu pada
infeksi NOC
c. Kemampuan aktivitas dan
mobilisasi Dilakukan dalam
3 shift
d. Kemampuan perawatan
diri dirumah Status Gizi
Asupan makanan > 80%
berdasarkan
c. GIZI Optimalisasi Status Gizi antropometri,
biokimia, fisik/
klinis

Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan

d. FARMASI kualitas hidup
pasien
Tercapai source control infeksi Status pasien
14. KRITERIA /tanda vital sesuai
PULANG GDS < 200 mg/dL dengan PPK

TTV dalam kondisi stabil

Resume Medis dan Pasien membawa

15. RENCANA Keperawatan Resume
PULANG/ Penjelasan diberikan sesuai Perawatan/Surat
EDUKASI Rujukan/Surat
Dengan keadaan umum
 PELAYANAN Surat pengantar kontrol Kontrol/Homecare
LANJUTAN saat pulang.
VARIAN

_________,

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(____________________________) (______________________) (__________________)

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan