PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS

RS MARDI WALUYO METRO
2020

DIABETES MELITUS
1. Pengertian (definisi) Suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh
hiperglikemia akibat defek pada:

1. Kerja insulin (resistensi insulin) di hati (peningkatan produksi

glukosa hepatik) dan di jaringan perifer (otot dan lemak).
2. Sekresi insulin oleh sel beta pankreas.
3. Atau keduanya.
Klasifikasi Diabetes Melitus (DM)
I. DM tipe 1 (destruksi sel , umumnya diikuti defisiensi
insulin absolut):
 Immune – medicated,
 Idiopatik.
II. DM tipe 2 (bervariasi mulai dari predominan resistensi
insulin relatif sampai predominan defek sekretorik dengan
resistensi insulin).
III. Tipe spesifik lain:
 Defek genetik pada fungsi sel .
 Defek genetik pada kerja insulin.
 Penyakit eksokrin pankreas.
 Endokrinopati.
 Diinduksi obat atau zat kimia.
 Infeksi.
 Bentuk tidak lazim dari immune medicated DM.
 Sindrom genetik lain, yang kadang berkaitan dengan
DM.
IV. DM gestasional.
2. Anamnesis 1. Keluhan khas DM: poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
2. Keluhan tidak khas DM: lemah, kesemutan, gatal, mata kabur,
disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita.
3. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum
2. Kesadaran kualitatif dan kesadaran kuantitatif (GCS)
3. Tanda – tanda vital: Tekanan darah, suhu, nadi, pernapasan
4. Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi thorax
5. Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi abdomen
6. Pemeriksaan fungsi neuroreseptor
4. Kriteria Diagnosis Terdiri dari :
 Diagnosis DM.
 Diagnosis komplikasi DM.
 Diagnosis penyakit penyerta.
Pemantauan pengendalian DM.
 Anamnesis :
1. Keluhan khas DM: poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
2. Keluhan tidak khas DM: lemah, kesemutan, gatal, mata kabur,
disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita.

Faktor resiko DM tipe 2:

1. Usia > 45 tahun.
2. Berat badan lebih: > 110% berat badan idaman atau indeks
massa tubuh (IMT) > 23 kg/m2.
3. Hipertensi (TD  140/90 mmHg).
4. Riwayat DM dalam garis keturunan.
5. Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat, atau BB
lahir bayi > 4000 gram.
6. Riwayat DM gestasional.
7. Riwayat toleransi gula terganggu (TGT) atau glukosa darah
puasa terganggu (GDPT).
8. Penderita penyakit jantung koroner, tuberkulosis,
hipertiroidisme.
9. Kolesterol HDL  35 mg/dL dan atau trigliserida  250
mg/dL.

Anamnesis komplikasi DM (lihat komplikasi).

Pemeriksaan fisik lengkap, termasuk :

1. Tinggi badan, berat badan, TD, lingkar pinggang.
2. Tanda neuropati.
3. Mata (visus, lensa mata dan retina).
4. Gigi mulut.
5. Keadaan kaki (termasuk rabaan nadi kaki), kulit dan kuku.

Kriteria diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa:

1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena)  200 mg/dL, atau
2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena)  126 mg/dL, atau
3. Kadar glukosa plasma  200 mg/dL pada 2 jam sesudah beban
glukosa 75 gram pada TTGO.
5. Diagnosis Kerja 1. Diabetes melitus tipe 1
2. Diabetes melitus tipe 2
3. Diabetes melitus tipe lainnya
4. Diabetes melitus gestasional
6. Diagnosis Banding 1. Hiperglikemia reaktif
2. Toleransi glukosa terganggu (TGT)
3. Glukosa darah puasa terganggu (GDPT).
7. Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium :
Penunjang 1. Darah lengkap
2. Gula darah sewaktu
3. Urinalisis rutin, keton urin
4. Ureum Kreatinin
5. hitung jenis leukosit (bila perlu)
6. LED. (bila perlu)
7. Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan (bila perlu)
8. SGPT, Albumin / Globulin. (bila perlu)
9. Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL,
trigliserida.(bila perlu)
10. HbA1C. (bila perlu)
Pemeriksaan penunjang lain :
1. EKG
2. Foto toraks (bila perlu)
3. Funduskopi. (bila perlu)
8. Terapi 1. Edukasi
Meliputi pemahaman tentang :
 Penyakit DM.
 Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM.
 Penyulit DM.
 Intervensi non–farmakologis dan farmakologis.
 Masalah khusus yang dihadapi seperti hipoglikemia.
 Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.
2. Perencanaan Makan
Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi :
 Karbohidrat 60 – 70%
 Protein 10 – 15%
 Lemak 20 – 25%
Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari.
Diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh
(MUFA = Mono Unsaturated Fatty Acid), dan membatasi
PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid) dan asam lemak jenuh.
Jumlah kandungan serat  25 g/hr, diutamakan serat larut.
Jumlah kalori basal per hari :
 Laki–laki : 30 kal/kgBB idaman.
 Wanita : 25 kal/kgBB idaman.
Penyesuaian (terhadap kalori basal / hari) :
 Status gizi :
BB gemuk - 20%.
BB lebih - 10%.
BB kurang + 20%.
 Umur > 40 tahun - 5%.
 Stres metabolik (infeksi, operasi, dll) + (10 s/d 30%).
 Aktivitas :
Ringan + 10%.
Sedang + 20%.
Berat + 30%.
  Hamil :
Trimester I, II + 300 kal.
Trimester III / laktasi + 500 kal.
Rumus Broca:
Berat badan idaman = (tinggi badan – 100) – 10%*
Pria < 160 cm dan wanita < 150 cm, tidak dikurangi 10% lagi.
 BB kurang : < 90% BB idaman.
 BB normal : 90 – 110% BB idaman.
 BB lebih : 110 – 120% BB idaman.
 Gemuk : > 120% BB idaman.
3. Latihan Jasmani
Kegiatan jasmani sehari–hari dan latihan teratur (3–4 kali
seminggu selama kurang lebih 30 menit). Prinsip: Continous –
Rythmical – Interval – progressive – Endurance.
4. Intervensi Farmakologis
Obat Hipoglikemia Oral (OHO) :
 Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea,
glinid.
 Penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin,
tiazolidion.
 Penghambat absorpsi glukosa: Penghambat glukosidase
alfa.
Insulin
Indikasi :
a. Penurunan berat badan yang cepat.
b. Hiperglikemia berat yang disertai ketosis.
c. Ketoasidosis diabetik.
d. Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik.
e. Hipergliemia dengan asidosis laktat.
f. Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal.
g. Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, strok).
h. Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang
tidak terkendali dengan perencanaan makan.
 Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
i. Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO.
Jenis Insulin Yang Dipakai di Rumah Sakit
Generik Onset/durasi Penggunaan Rekomendasi
INSULIN RAPID ACTING
Insulin glulisin 5-15 menit/3- SC, IV 15 menit
(apidra) 5jam sebelum atau
segera setelah
makan
Insulin Lispro 5-15 menit/3- SC 15 menit
(Humalog) 5jam sebelum atau
segera sesudah
makan
Insulin aspart 5-15 menit/3-5 SC, IV 5-10 menit
(novorapid) jam sebelum makan
INSULIN SHORT ACTING
 Reguler insulin 30-60 menit/6- SC,IV
(humulin R, 8jam
Novolin R)
INSULIN INTERMEDIATE ACTING
Insulin NPH 2-4 jam SC Digunakan 2x
(novolin N, sehari sebagai
Humulin N pengganti
regimen basal
insulin
INSULIN LONG ACTING
Insulin 2-4jam/24jam SC Dipilih sebagai
glargine basal insulin
(lantus, ezelin)
Insulin 3-8 jam/16- SC Dipilih sebagai
detemir 24jam basal insulin
(levemir)
INSULIN ULTRA LONG ACTING
Insulin 6jam s/d 36jam SC Dipilih sebagai
glargine U 300 basal insulin
(lantus XR)

5. Terapi Insulin pasien kritis rawat inap (bukan ketoasidosis

diabetikum/ sindrom hiperglikemia osmolar)
Dimulai bila GDS persisten >180mg/dl, target 140-180mg/dl
dengan kecepatan penurunan GDS 50-100mg/dl/jam
Indikasi: pasien ICU dirawat > 3 hari dengan hiperglikemia
DM tipe 2, stress hiperglikemia (stroke, ACS, sepsis, trauma,
operasi besar), dan hiperglikemia karena terapi kortikosteroid
Pemantauan GDS perjam disarankan jika dosis insulin >4
Unit/jam, namun dapat disesuaikan sesuai kondisi pasien.
Pemantauan 2-4 jam jika GDS sudah satbil 140-180mg/dl
selama 3x berturut turut.
Prosedur menggunakan infus insulin (lihat protokol
hiperglikemia pada pasien kritis)
6. Terapi Kombinasi Pada pasien rawat jalan atau rawat inap
kondisi stabil
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis
rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai
dengan respons kadar glukosa darah. Kalau dengan OHO
tunggal sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, perlu
kombinasi dua kelompok obat hipoglikemik oral yang berbeda
mekanisme kerjanya.
a. Pengelolaan DM tipe 2 (pasien gemuk):
Non – farmakologis
 evaluasi 2–4 minggu (sesuai keadaan klinis) :
Sasaran tidak tercapai:
Penekanan kembali tata laksana non–farmakologis.
 evaluasi 2–4 minggu (sesuai keadaan klinis) :
Sasaran tidak tercapai: + 1 macam OHO
Biguanid / Penghambat glukosidase  / Glitazon.
  evaluasi 2–4 minggu (sesuai keadaan klinis) :
Sasaran tidak tercapai :
Kombinasi 2 macam OHO, antara :
Biguanid / Penghambat glukosidase  / Glitazon.
 evaluasi 2–4 minggu (sesuai keadaan klinis) :
Sasaran tidak tercapai :
Kombinasi 3 macam OHO :
Biguanid + Penghambat glukosidase  + Glitazon
atau
Terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam
 evaluasi 2–4 minggu (sesuai keadaan klinis) :
Sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai :
Kombinasi 4 macam OHO:
Biguanid + Penghambat glukosidase  + Glitazon +
Secretagogue
atau
Terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam
 evaluasi 2–4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai:
Insulin atau Terapi kombinasi OHO siang hari + insulin
malam
Sasaran terapi kombinasi OHO + Insulin tidak tercapai:
Insulin
Bila sasaran tercapai: teruskan terapi terakhir.
b. Pengelolaan DM tipe 2 tidak gemuk:
Non–farmakologis
 evaluasi 2–4 minggu (sesuai keadaan klinis):

Sasaran tidak tercapai:

Non–farmakologis + secretagogue
 evaluasi 2–4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
kombinasi 2 macam OHO, antara:
Secretagogue + Penghambat glukosidase / Biguanid /
Glitazon
 evaluasi 2–4 minggu (sesuai keadaan klinis):

Sasaran tidak tercapai:

Kombinasi 3 macam OHO :
Biguanid + Penghambat glukosidase  + Biguanid/Glitazon
Terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam
 evaluasi 2–4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai:
Kombinasi 4 macam OHO :
Biguanid + Penghambat glukosidase  + Glitazon +
Secretagogue
atau
Terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam
 evaluasi 2–4 minggu (sesuai keadaan klinis):
 Sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai:
Insulin
atau:
Terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam
Sasaran terapi kombinasi OHO + Insulin tidak tercapai:
Insulin
Bila sasaran tercapai: teruskan terapi terakhir.
Penilaian hasil terapi:
1. Pemeriksaan glukosa darah.
2. Pemeriksaan A1C.
Efek samping terapi: hipoglikemia (lihat protokol
hipoglikemia)
9. Edukasi 1. Edukasi penyakit DM
(Hospital Health 2. Perencanaan makan sesuai kalori yang dibutuhkan
Promotion) 3. Edukasi untuk pelatihan jasmani
4. Intervensi medikamentosa
10. Prognosis Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia
Ad fungsionam : dubia
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
13. Penelaah Kritis 1. Komite Medis
2. SMF Dokter Spesialis
14. Indikator -
15. Kepustakaan 1. Harrison’s Principles Of Internal Medicine
2. Buku ajar ilmu penyakit dalam
3. Penatalaksaan Hiperglikemia di Ruang Rawat Intensif
2018
 Jenis Insulin Yang Dipakai di Rumah Sakit
Generik Onset/durasi Penggunaan Rekomendasi
INSULIN RAPID ACTING
Insulin glulisin (apidra) 5-15 menit/3-5jam SC, IV 15 menit sebelum atau
segera setelah makan
Insulin Lispro 5-15 menit/3-5jam SC 15 menit sebelum atau
(Humalog) segera sesudah makan
Insulin aspart 5-15 menit/3-5 jam SC, IV 5-10 menit sebelum
(novorapid) makan
INSULIN SHORT ACTING
Reguler insulin 30-60 menit/6-8jam SC,IV
(humulin R, Novolin R)
INSULIN INTERMEDIATE ACTING
Insulin NPH (novolin N, 2-4 jam SC Digunakan 2x sehari
Humulin N sebagai pengganti
regimen basal insulin
INSULIN LONG ACTING
Insulin glargine (lantus, 2-4jam/24jam SC Dipilih sebagai basal
ezelin) insulin
Insulin detemir 3-8 jam/16-24jam SC Dipilih sebagai basal
(levemir) insulin
INSULIN ULTRA LONG ACTING
Insulin glargine U 300 6jam s/d 36jam SC Dipilih sebagai basal
(lantus XR) insulin