CLINICAL PATHWAYS

Cystitis
Kode ICD 10 : N 30
2019
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan No Rekam Medis
……………………………………………………. ……………………. ……………… Kg ……………… cm ……………………..
Diagnosis Awal : Cystitis
R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Biaya
…………… ………………… ………………. ……….hari ……… ……………… (Rp)
Aktivitas Pelayanan Hari rawat Hari rawat Hari rawat Hari rawat Hari rawat Hari rawat Hari rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis :
 Penyakit Penyerta - - - -

 Komplikasi - - - -

Asessmen Klinis
 Pemeriksaan Dokter Cystitis - - -
 Konsultasi IPD, - - -
Anastesi
Pemeriksaan Penunjang Cek Lab
USG Darah
lengkap,
EKG,
Thorax
Tindakan : Infus RL 20 Lepas Infus Lepas FC
gtt/menit
Obat- obatan :
 Ceftriaxone 1 gram 1x1 - -
 Ketorolac Inj. 3x1 - -
 Ranitidine Inj. 2x1 - -
 Cefixime tab 200mg - 2x1 2x1
 Ketorolac tab 10 mg - 3x1 3x1
 Ranitidine tab 25 mg - 2x1 2x1

Nutrisi : Diet Bebas Diet Bebas Diet Bebas

Mobilisasi : + + +
Hasil (Outcome) :


Pendidikan/ Rencana
Pemulangan :
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP): Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9 - CM
……………………..  Utama Cystitis N 30  Biopsi 57.34
 Penyerta  Cystoscopy 57.31
  Komplikasi 
Dokter (DPJP) : 


…………………… 
Verifikator : 
…………………….. 