PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kian Santang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail :brsud.waled@gmail.com

45187

Pengobatan Pereda Serangan Asma Pada Pasien Anak Yang Dirawat Di Rumah Sakit
Karena Asma.
TANG-GAL

PENGOBATAN
NAMA PENGGUNAAN SYSTEMIC TANGGAL / JAM
NO. PEREDA
NO PASIEN / CORTICOSTEROIDS PASIEN CAUSA KET
RM SERANGAN ASMA
UMUR (ya/tidak) MENINGGAL
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Verifikasi :
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kian Santang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail :brsud.waled@gmail.com

45187

Penggunaan Systemic Corticosteroids Pada Pasien Anak Rawat Inap Penderita Asm.
TANGGAL

PENGOBATAN
NAMA PENGGUNAAN SYSTEMIC TANGGAL / JAM
NO. PEREDA
NO PASIEN / CORTICOSTEROIDS PASIEN CAUSA KET
RM SERANGAN ASMA
UMUR (ya/tidak) MENINGGAL
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Verifikasi :
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kian Santang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail :brsud.waled@gmail.com

45187

Angka Kejadian Dekubitus Gr II/Lebih Pad aPasien Berisiko Decubitus.

TANGGAL

JIKA YA PADA KOLOM 6,

NAMA PASIEN RISIKO KEJADIAN DEKUBITUS TERIDENTIFIKASI HARI KE
NO NO. RM DIAGNOSA MEDIS LOS KET
DIKUBITUS BARU grII/LEBIH (ya/tidak) BERAPA?
(harike ___)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Verifikasi :
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kian Santang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail :brsud.waled@gmail.com

45187

Angka Kejadian Phlebitis.

TANGGAL

HARI KEJADIAN PHLEBITIS

JUMLAH PEMASANGAN JUMLAH KEJADIAN JENIS PHLEBITIS SESUAI
TERIDENTIFIKASI SETELAH WAKTU
NO CATHETER INTRAVENA PHLEBITIS BARU YANG KOLOM 4 KET
PEMASANGAN CATH IV
BARU TERIDENTIFIKASI (mekanik/kimia/IADP)
(harike ___)

1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi :
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kian Santang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail :brsud.waled@gmail.com

45187

Wanita Nullipara Dengan Kehamilan Aterm, Tunggal, Dan Posisi Vertex Yang Dilahirkan
Dengan Section Caesaria Pada Usia Kehamilan ≥ 37 Minggu Dan ≤ 39 Minggu.
TANGGAL

JUMLAH SELURUH PASIEN KEHAMILAN PERTAMA

NAMA PASIEN
NO NO. RM DOKTER OPERATOR INDIKASI SC DENGAN BAYI TUNGGAL HIDUP POSISI NORMAL KET
/ UMUR
KEHAMILAN ≥ 37 minggudan ≤ 39 minggu BULAN INI

1 2 3 4 5 6 7 8
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kian Santang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail :brsud.waled@gmail.com

45187

Memberikan ASI Ekslusif Selama Bayi Yang Baru Lahir Dirawat Di Rumah Sakit.
PERSALINANTANGGAL

ALASAN TIDAK DIBERIKAN ASI JUMLAH BAYI BARU LAHIR

NO NAMA BAYI NO. RM JENIS SUSU YANG DIBERIKAN EKSKLUSIF YANG PULANG / KELUAR KET
(diluar kriteria eksklusi) RUMAH SAKIT BULAN INI

1 2 3 4 5 6 7 8

Verifikasi :
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kian Santang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail :brsud.waled@gmail.com

45187

Lampiran : Form PemantauanPasien AMI, Ruangan : _________________________, Bulan : ______________________, Tahun_______________

TANGGAL/ JAM TANGGAL/JAM PASIEN DIBERIKAN DIBERIKAN RESEP ASPIRIN

TANGGAL / JAM PASIEN
NO TANGGAL NAMA / UMUR NO. RM DIAGNOSA MEDIK PASIEN MRS ASPIRIN DAN ATAU TANGGAL/JAM KRS DAN ATAU ANTITROMBOTIK CAUSA KET
MENINGGAL
ANTITROMBOTIK PERTAMA KALI (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kian Santang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail :brsud.waled@gmail.com

45187

Lampiran : Form Pemantauan Pasien STROKE, Ruangan : _____________________, Bulan : _________________, Tahun : _________________

TANGGAL/ DENGAN KIE TENTANG MENDAPATKAN DIRESEPKAN

JENIS STROKE DIRESEPKAN TANGGAL /
DIAGNOSA JAM PASIEN ATRIAL STROKE KEPADA PELAYANAN TANGGAL/J TERAPI
NO TANGGAL NAMA / UMUR NO. RM (ischemic/ ANTITHROMBOTIK JAM PASIEN CAUSA KET
MEDIK MRS FIBRILLATION/FLUT PASIEN DAN REHABILITASI AM KRS ANTIKOAGULAN
hemorrhagic) SAAT KRS (ya/tidak) MENINGGAL
TER (ya/tidak) KELUARGA (ya/tidak) (ya/tidak) SAAT KRS (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Verifikasi :