PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kian Santang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail :brsud.waled@gmail.com
45187
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untukBandsRisiko BIRU / HIJAU

Penyebablangsunginsiden :
Individu :
Menggunakanalattanpawewenang :Merubahpanduanpemakaianalat, Perilaku tidak benar
Alat : Tidak ada panduan, Menggunakan alat tidak sesuai tujuan, Alat rusak, Konstruksi Alat tidak kuat
Tempat Kerja : Jalan keluar terhambat, Bising, Terpapar Radiasi berlebihan, Penyinaran buruk, Rungga
Buruk
Prosedur : Mengabaikan tanda keselamatan, Mengabaikanprosedur ( SOP )

Penyebab yang melatarbelakangi/ akarmasalahinsiden :

Individu:Secara fisik tidak mampu, Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran), Koordinasi buruk,
Dibawah tekanan, Beban Kerja berlebihan, Kurang Pengalaman atau Pelatihan, Salah menggunakan alat
Tempat Kerja :Kurang Supervisi, Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat, Disain alat tidak adekuat,
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat, Kurang pemeliharaan/Inspeksi, Tidak ada Pelatihan, Komunikasi
buru, Instruksi tidak sampai.

Rekomendasi: Penanggungjawab Tanggal:

JangkaPendek: Pasangtandakeselamatan TIM K3RS
contoh :Jalankeluarsaatkebakaran, pindahkanalat.
JangkaMenengah :
Persiapkandangunakanpenilaianrisiko, prosedur,
rujukke K-3
JangkaPanjang:Implementasi program pelatihan,
mengembangkankebijakan,
menggunakanalatalternative.

Tindakan yang akandilakukan : Penanggungjawab : Tanggal :

Manager / KepalaBagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ TanggalselesaiInvestigasi : ____________________

InvestigasiLengkap : YA/TIDAKTanggal :
ManajemenRisiko:
DiperlukanInvestigasilebihlanjut:YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang: Hijau/Kuning/Merah
 Contoh Cara PengisianPenyebabInsiden

1. PenyebabLangsung:

Individu:
Menggunakanalattanpawewenang:Merubahpanduanpemakaianalat
Perilaku tidak benar
Alat :
Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi Alat tidak kuat

Tempat Kerja : Jalan keluar terhambat

Bising
Terpapar Radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Rungga Buruk

Prosedur: Mengabaikan tanda keselamatan

Mengabaikanprosedur ( SOP )

2. Penyebab yang melatarbelakangi:

Individu:Secara fisik tidak mampu

Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban Kerja berlebihan
Kurang Pengalaman atau Pelatihan
Salah menggunakan alat

Tempat Kerja :Kurang Supervisi

Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
Disain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Kurang pemeliharaan/Inspeksi
Tidak ada Pelatihan
Komunikasi buru, Instruksi tidak sampai

3. ContohuntukRekomendasi :
Jikamemungkinkanbuatmaksimum 3 rekomendasi.Jugabuatrekomendasidalamjangkapendek,
menengah, danpanjanguntukmenjaga proses.

Contoh:
JANGKA PENDEK : Pasangtandakeselamatancontoh: Jalankeluarsaatkebakaran,
pindahkanalat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan&gunakanpenilaianrisiko, prosedur, rujukke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkankebijakan,
menggunakanalat alternative.