PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kian Santang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail :brsud.waled@gmail.com
45187

RAHASIA, TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDENTIL (INTERNAL)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED
1. DATA PASIEN
a. Nama :…………………….………………………………………….…………
b. No RM :………………………………. Ruangan : ………………………
c. Umur* :  0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

d. Jeniskelamin: Laki-laki Perempuan

e. Penanggungbiayapasien:
Pribadi  Asuransi Swasta
BPJS  Perusahaan*

f. TanggalMasukRS : ……………………………..Jam …………………………

2. RINCIAN KEJADIAN
a. TanggaldanWaktuInsiden: …………………… Jam ………………..…………

b. Insiden : ………………………………………………....................................

c. KronologisInsiden :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

d. JenisInsiden*:
KejadianNyarisCedera/KNC (Near miss)
KejadianTidakCedera/KTC (No Harm)
KejadianTidakDiharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel(Sentinel
Event)

e. Orang Pertama Yang MelaporkanInsiden*

Karyawan :Dokter / Perawat / Petugaslainnya
Pasien
Keluarga / Pendampingpasien
Pengunjung
 Lain-lain …………………………………………………………….(sebutkan)

f. Insidenterjadipada* :
Pasien
Lain-lain ……………………………………………………………. (sebutkan)
Mis :Karyawan

g. Insidenmenyangkutpasien :
Pasienrawatinap
Pasienrawatjalan
Pasien UGD
 Lain-lain …………………………………………………………….(sebutkan)

h. TempatInsiden………………………..……....................................(sebutkan)
 (Tempatpasienberada)

i. Insidenterjadipadapasien : (sesuaikasuspenyakit / spesialisasi)

PenyakitDalamdanSubspesialisasinya
AnakdanSubspesialisasinya
BedahdanSubspesialisasinya
ObstetriGynekologidanSubspesialisasinya
 THT danSubspesialisasinya
 Mata danSubspesialisasinya
SarafdanSubspesialisasinya
AnastesidanSubspesialisasinya
Kulit&KelamindanSubspesialisasinya
JantungdanSubspesialisasinya
ParudanSubspesialisasinya
JiwadanSubspesialisasinya
 Lain-lain ………………………………………………………...……(sebutkan)

j. Unit / Departementerkait yang menyebabkaninsiden

Unit kerja penyebab …………………….………………………...…..(sebutkan)

k. AkibatInsidenTerhadapPasien* :
Kematian
CederaIrreversibel/CederaBerat
CederaReversibel/CederaSedang
CederaRingan
Tidakadacedera

l. Tindakan yang dilakukansegerasetelahkejadian, danhasilnya :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

m. Tindakandilakukanoleh* :
Tim :terdiridari : ………………………………………………………………….
Dokter
Perawat
Petugaslainnya …………………………………….…………...........................

n. Apakahkejadian yang samapernahterjadi di Unit Kerjalain ?*

Ya Tidak
Apabilaya, isibagiandibawahini.
Kapan?danLangkah / tindakanapa yang telahdiambilpada Unit
kerjatersebutuntukmencegahterulangnyakejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………………………
…………………..………………………………………………………........................
……………………………………………………………………………………………

PembuatLaporan : ............................... PenerimaLaporan : ...............................

Paraf : ............................... Paraf : ...............................
TglLapor : ............................... Tglterima : ...............................

Grading RisikoKejadian* (Diisiolehatasanpelapor) :

BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

NB. * = pilihsatujawaban