RS.

PANTI WALUYO PURWOREJO

Y A Y A S AN K R I S T E N U N T U K K E S E H A T A N U M U M

Jl. A Yani No. 21 Purworejo 54111

Telp / Fax : ( 0275 ) 322096, Email : pantiwaluyopwr@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PANTI WALUYO

PURWOREJO
YAKKUM DI PURWOREJO
NOMOR : 006/RSPWR-Kep.Dir/V/2015

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT PANTI WALUYO PURWOREJO

DIREKTUR RUMAH SAKIT PANTI WALUYO YAKKUM DI PURWOREJO

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Panti Waluyo Purworejo, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Panti Waluyo dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kabijakan
pelayanan Rumah Sakit Panti Waluyo sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Panti Waluyo
Purworejo;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
a dan b diatas, perlu adanya Peraturan Direktur Rumah Sakit Panti
Waluyo yang ditetapkan dengan keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2012 tentang Akreditasi
6. Surat Keputusan Pengurus YAKKUM Nomor : 1522-Ps/DIR.RS PW
R/V/2011 Tentang Pengangkatan Dokter Regowo, M.Kes Sebagai
Direktur Rumah Sakit Panti Waluyo YAKKUM Purworejo.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
 RS. PANTI WALUYO PURWOREJO
Y A Y A S AN K R I S T E N U N T U K K E S E H A T A N U M U M

Jl. A Yani No. 21 Purworejo 54111

Telp / Fax : ( 0275 ) 322096, Email : pantiwaluyopwr@yahoo.com

Pertama : Peraturan Direktur Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo tentang

Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo
Kedua : Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Panti Waluyo sebagaimana tercantum
dalam lampiran peraturan ini.

Ketiga : Pembinaan dan Pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit

Panti Waluyo dilaksanakan oleh Direktur dan Manajemen Rumah Sakit
Panti Waluyo Purworejo.

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 1 Mei 2015
Direktur RS Panti Waluyo
Yakkum Di Purworejo

dr. Regowo,MKes

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Segenap Kepala Bagian RS. Panti Waluyo
2. Segenap Kepala Ruang dilingkungan Keperawatan RS.Panti Waluyo
3. Arsip
 RS. PANTI WALUYO PURWOREJO
Y A Y A S AN K R I S T E N U N T U K K E S E H A T A N U M U M

Jl. A Yani No. 21 Purworejo 54111

Telp / Fax : ( 0275 ) 322096, Email : pantiwaluyopwr@yahoo.com

Lampiran Direktur RS Panti Waluyo

Nomor :006/RSPWP-Kep.DIR/V/2015
Tanggal : 1Mei 2015

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT PANTI WALUYO PURWOREJO

1. Pelayanan Instalasi
 Pelayanan Istalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium dan Radiologi
dilaksanakan dalam 24 jam.
 Pelayanan Rawat jalan dilaksanakan dalam jam kerja. Pelayanan diluar jam kerja sesuai dengan
jadwal praktek dokter yang bersangkutan.
 Pelayanan kamar operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan dilanjutkan dengan system on call.
 Pelayanan harus selalu berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 Seluruh staf Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan
standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika Rumah Sakit
dan etika yang berlaku.
 Seluruh staf Rumah Sakit dalam melakukan pekerjaanya wajib selalu sesuai dengan ketentuan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3), termasuk dalam penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD).

2. Skrining dan Triase

 Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapakan apakah pasien dapat dilayani oleh
Rumah sakit.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik dan diagnostik imajing sebelumnya.
 Kebutuhan darurat, mendesak atau segera diidentifikasi sesuai dengan proses triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

3. Identifikasi Pasien
 Setiap pasien yang masuk rawat inap harus di pasangkan gelang identitas pasien.
 Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah atau produk
lainya, sebelum pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis,
sebelum pemeriksaan radiologi serta sebelum dilakukan tindakan.

4. Transfer Pasien
 Transfer pasien dilaksanakan sesuai kriteria yang telah ditetapkan.
 Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.

5. Transfer Keluar Rumah Sakit / Rujukan

 Dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebeluk dirujuk
 Rujukan di rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
 Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan.
 Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan
peralatan apa yang dibutuhkan selama trasnportasi.
 Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
 Proses rujukan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
 RS. PANTI WALUYO PURWOREJO
Y A Y A S AN K R I S T E N U N T U K K E S E H A T A N U M U M

Jl. A Yani No. 21 Purworejo 54111

Telp / Fax : ( 0275 ) 322096, Email : pantiwaluyopwr@yahoo.com

6. Penundaan Pelayanan
 Memperhatikan keadaan klinis pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan
diagnostik atau pengobatan
 Memberikan informasi apa bila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
 Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.

7. Pemulangan Pasien
 DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan
pasien untuk dipulangkan.
 Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai
kebutuhan pasien.
 Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
 Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan dilingkunganya yang
sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di Rumah Sakit serta populasi pasien.
 Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
 Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
 Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
 Selain resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.

8. Transportasi
 Transportasi milik Rumah Sakit harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
 Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
 Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik Rumah
Sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai
dengan kebutuhan pasien yang dibawa.

9. Hak Pasien dan Keluarga

 Menghormati kebutuhan privasi pasien.
 Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
 Melindungi dari kekerasan fisik.
 Anak-anak individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang beresiko, mendapatkan
perlindungan yang layak.
 Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam maupun diluar
Rumah Sakit.
 Pernyataan persetujuan (Informed Consent) dari pasien didapat melaui suatu proses yang
ditetapkan Rumah Sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang mudah
dipahami pasien.
 Informed Consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah
dan tindakan serta pengobatan yang beresiko tinggi.

10. Penolakan Pelayanan dan Pengobatan

 Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
 Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggungjawab berkaitan dengan keputusan tersebut
dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
 Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan dan pilihan pasien
untuk menolak pelayanan resusitasi atau menghentikan pengobatan bantuan hidup dasar (Do
Not Resuscitate).
 RS. PANTI WALUYO PURWOREJO
Y A Y A S AN K R I S T E N U N T U K K E S E H A T A N U M U M

Jl. A Yani No. 21 Purworejo 54111

Telp / Fax : ( 0275 ) 322096, Email : pantiwaluyopwr@yahoo.com

11. Pelayanan Pasien tahap Terminal

 Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang
pada akhir kehidupanya.
 Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan
pada tahap akhir kehidupan.
 Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupanya yaitu meliputi
pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek
psikologis, social, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatanya
dalam keputusan pelayanan.

12. Asesmen Pasien

 Semua pasien yang dilayani Rumah Sakit harus harus diidentifikasi kebutuhan pelayananya
melalui suatu proses asesmen yang baku.
 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekomomi,
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
 Hanya mereka yang kompeten sesuai perijinan dan undang-undang dan peraturan yang berlaku
dan sertifikat dapat melakukan asesmen.
 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan Rumah Sakit.
 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak dirawat inap atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan Rumah Sakit.
 Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap, atau sebelum tindakan pada
rawat jalan di Rumah Sakit, tidak boleh lebih dari 7 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui
dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
 Untuk asesmen kurang dari 7 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan sejak
asesmen, dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
 Asesmen awal termasuk menetukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)
 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi pasien dan
pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

13. Manajemen Obat

 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali bila dibutuhkan secara klinis
dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila
diperkenankan kebijakan.
 Elektrolit konsentrat yang disimpan diunit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan
disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).

14. Manajemen Nutrisi

 Pasien diskrining untuk status gizi.
 Respon pasien terhadap terapi gizi di monitor.
 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi resiko kontaminasi dan
pembusukan.
 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.
 RS. PANTI WALUYO PURWOREJO
Y A Y A S AN K R I S T E N U N T U K K E S E H A T A N U M U M

Jl. A Yani No. 21 Purworejo 54111

Telp / Fax : ( 0275 ) 322096, Email : pantiwaluyopwr@yahoo.com

15. Manajemen Nyeri

 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyerinya.
 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
 Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protocol.
 Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejala
dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing.

16. Surgical Safety Checklist

 Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk diidentifikasi lokasi operasi dan melibatkan
pasien dalam proses penandaan/pemberi tanda.
 Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi preoperasi tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien dan semau dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat.benar
dan fungsional.
 Tim opersi yang lengkap menerapkan dan mencatat / mendokumentasikan prosedur “sebelum
insisi / time out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.

17. Hand Hygiene

 Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum
(antara lain dari WHO Patient Safety).
 Menerapkan program hand hygiene secara efektif.

18. Resiko Jatuh

 Penerapan asesmen awal resiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap beresiko.
 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cidera akibat
jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

19. Komunikasi Efektif

 Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap
oleh penerima perintah.
 Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dibacakan kembali oleh
penerima perintah.
 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah.

20. Manajemen di Instalasi / Bagian

 Semua petugas intalasi / bagian harus memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan.
 Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin minimal satu bulan
sekali.
 Setiap bulan wajib membuat laporan.

21. Peralatan diinstalasi / bagian harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan peralatan tetap dalam keadaan baik.

22. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan
dan Kesehatan Kerja).
 RS. PANTI WALUYO PURWOREJO
Y A Y A S AN K R I S T E N U N T U K K E S E H A T A N U M U M

Jl. A Yani No. 21 Purworejo 54111

Telp / Fax : ( 0275 ) 322096, Email : pantiwaluyopwr@yahoo.com

23. Setiap melakukan tindakan/kerja dalam pelayanan harus mengacu dengan SPO (Standar Prosedur
Operasional) yang ditetapkan di Rumah Sakit Panti Waluyo

Direktur RS Panti Waluyo

Yakkum Di Purworejo

dr. Regowo, MKes