YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON

RSU. AL-FATAH AMBON

Jln. Sultan Babullah Ambon 97126
Telp. (0911) 343848 (Direktur)
354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428

lampiran Surat Keputusan RSU Al-Fatah Ambon

Nomor : 141/RS.Alf/SKep-Dir/XI/2016
Tanggal : 01 Deasember 2016

KEBIJAKAN PELAYANAN UNIT RADIOLOGI

RSU AL –FATAH AMBON

I. KEBIJAKAN
A. Kebijakan Umum
1. Instalasi Radiologi merupakan unit kerja dalam struktur organisasi RSU Al Fatah
dengan fungsi dan tugas pokok penyelenggaraan pelayanan radiologi paripurna,
ditetapkan dengan surat keputusan Rumah Sakit.
2. Pelayanan Instalasi Radiologi berada di bawah tanggung jawab Kepala Unit Radiologi
yang dalam Pelaksanaanya dibantu oleh seorang koordinator, para staf Radiografer,
perawat Radiologi, yang berkualitas dan memenuhi kriteria yang berlaku untuk
menjamin standar pelayanan yang telah ditentukan.
3. Sebagai pedoman dokter dan staf dalam penyelenggaraan admininstrasi dan
pengelolaan Unit Radilogi digunakan buku petunjuk Standar Prosedur Operasional
(SPO), buku pedoman Radiologi dan buku-buku acuan dari pemerintah yang berlaku
di RSU Al Fatah Ambon.
4. Menyelenggarakan Administrasi dan Pelayanan di Instalasi Radiologi dilaporkan tiap
bulan kepada Kasubag Penunjang Medis serta ke Koordinator Rekam Medis.
5. Fasilitas ruang pemeriksaan radiologi dirancang untuk memenuhi kriteria sesuai
dengan ketentuan pengamanan bahaya radiasi yang berlaku
6. Agar dapat meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan kemampuan dalam
memberikan pelayanan semua tugas diberikan program pendidikan dan pelatihan
sesuai dengan bidang pekerjaannya baik yang dilakukan di dalam Rumah Sakit
maupun di luar Rumah Sakit.

B. Kebijakan Khusus
1. Pelayanan Radiologi di RSU Al Fatah dilaksanakan selama 7 jam.
2. Jenis pemeriksaan Radiologi yang dapat dilaksanakan :
a. Pemeriksaan Radiologi Konvensional tanpa kontras.
b. Pemeriksaan USG .
3. Hari Minggu atau hari libur nasional Instalasi Radiologi tidak melayani pemeriksaan
Radiologi kecuali pada kasus cito/emergency.
4. Sebelum melakukan tindakan, petugas harus melakukan identifikasi pasien terlebih
dahulu ( meliputi : nama , tgl lahir , dan / no MR )
 YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON
RSU. AL-FATAH AMBON
Jln. Sultan Babullah Ambon 97126
Telp. (0911) 343848 (Direktur)
354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428

5. Instaoasi Radiologi tidak melayani pembacaan / ekspertise foto dari eksternal

Rumah Sakit Umum Al Fatah ambon.
6. Instalasi Radiologi melayani pasien berdasarkan permintaan pemeriksaan dari
dokter, baik yang berasal dari internal maupun eksternal Rumah Sakit Umum Al
Fatah ambon.
7. Untuk tindakan yang ditetapkan memerlukan “informed conscent” atau “surat
persetujuan tindakan”, akan dilakukan setelah pasien menandatangani formulir yang
telah disediakan.
8. Dokter yang meminta pemeriksaan Radiologi wajib mengisi dan melengkapi
identitas pasien, keterangan klinis, jenis pemeriksaan yang diminta, tanggal, tanda
tangan, dan nama jelas
9. Instalasi Radiologi berhak menolak permintaan pemeriksaan Radiologi yang tidak
dilengkapi identitas pasien yang benar, atau keterangan klinis, atau jenis
pemeriksaan yang diminta, atau tanggal, atau tanda tangan, atau nama jelas dokter
yang meminta.
10. Pelayanan pemeriksaan Radiologi tanpa kontras dilakukan oleh radiografer. Bila
menggunakan media kontras, maka dilakukan oleh dokter spesialis radiologi, atau
dilakukan oleh radiografer dengan didampingi atau dengan ijin dari dokter spesialis
radiologi.
11. Semua tindakan penyuntikan kontras harus dilakukan oleh dokter / perawat, dan
dilakukan skin test terlebih dahulu, untuk mamastikan pasien tidak alergi terhadap
kontras
12. Semua hasil expertise akan dibaca dan ditanda tangani oleh Dokter Spesialis
Radiologi. Sebelum hasil dibaca oleh Dokter Spesialis Radiologi film dinilai dulu
oleh Koordinator radiologi atau Penanggung jawab shift apakah foto sesuai kulaitas
yang diharapkan. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik dinyatakan secara tertulis, jelas
dan bersifat rahasia ditujukan kepada dokter yang merujuk.
Hasil foto yang tidak diambil setelah 6 bulan akan ditempatkan di gudang radiologi
Penyimpanan arsip hasil radiologi dilakukan minimal 5 tahun. Hasil foto yang tidak
diambil setelah 1 (satu) bulan pemeriksaan tidak menjadi tanggung jawab Instalasi
radiologi, serta menjadi hak milik RSU Al Fatah Ambon.
13. Pembacaan hasil pemeriksan Radiologi pada jam kerja akan diselesaikan pada hari
pemeriksaan oleh Dokter Radiologi yang berdinas. Untuk hasil pemeriksaan yang
dilakukan diluar jam kerja atau untuk kasus-kasus Cito, hasil foto akan diserahkan
langsung ke dokter pengirim tampa ekspertise radiolog.
14. Pembacaan hasil radiologi non kontras yaitu ≤ 1jam, untuk USG 2 jam, untuk kasus
sulit Radiolog akan mengkonsulltasikannya terlebih dahulu ( pasien akan diberikan
informasi kapan waktu pengambilannya). Untuk kasus cito dan critical ≤ 30 menit,
sedangkan pada kasus panic ≤ 15 menit. Kasus-kasus yang termasuk critical yaitu
 YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON
RSU. AL-FATAH AMBON
Jln. Sultan Babullah Ambon 97126
Telp. (0911) 343848 (Direktur)
354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428

perdarahan sub arachnoid, perdarahan epidular/subdural, perdarahan intraventrikel,

abses cerebri / infeksi intra cerebral, tension pneumothorax, udara bebas intra
peritonium, perdarahan intra abdomen, appendicitis akut. Kasus-kasus yang
termasuk panic yaitu herniasi intrakranial, cairan perikardial yang banyak / acute
tamponade, kehamilan ektopik dan torsi testis.
15. Kebijakan untuk pasien cito yang harus segera dibaca seperti kasus pasien gawat di
IGD atau minta langsung dibaca oleh dokter bersangkutan , dapat dipinjamkan film
basahnya atas permintaan dokter bersangkutan. Film basah untuk selanjutnya dapat
di kembalikan ke bagian radiologi untuk dibaca oleh Dokter Spesialis Radiologi.
16. Setiap foto harus dibaca atau diekspertise oleh dokter spesialis radiologi, kecuali
kasus cito/emergency, maka foto yang belum dibaca tersebut (foto basah) boleh
dipinjam terlebih dahulu. Untuk dokter spesialis Paru dan orthopedic boleh dipinjam
terlebih dahulu ( basah )
17. Batasan waktu peminjaman foto yang belum dibaca adalah maksimal 1 (satu) jam,
setelahnya harus sudah dikembalikan ke Unit Radiologi.
18. Kebijakan tentang pemeriksaan radiologi bagi wanita : Setiap pasien wanita usia
produktif (15-50 th) yang akan dilakukan tindakan pemeriksaan radiology diminta
untuk menandatangani pernyataan bahwa tidak dalam keadaan hamil.
19. Kebijakan tentang pemeriksaan radiology bagi wanita hamil :
a. Pada wanita hamil yang oleh dokter pengirim dimintakan pemeriksaan radiology,
Pasien diminta untuk menandatangani pernyataan bahwa sedang hamil.
b. Pemeriksaan yang dilakukan pada wanita hamil yaitu sebelum dilakukan x-ray
Harus dipasang pelindung berupa double apron Pb dibagian perut.
20. Kebijakan tentang pengamanan Radiasi : Merujuk pada keputusan Menkes RI no.
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS .
a.RSU Al fatah mempunyai organisasi proteksi Radiasi dimana petugas Proteksi
radiasi tersebut telah memiliki surat ijin sebagai petugas radiasi dari Badan
Pengawas (Bapeten).
b. Pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi dilakukan secara berkala 1 kali dalam
setahun.
c.Diadakan sosialisali pemakaian Alat Perlindung Diri oleh Koordinator Radiologi
pada setiap karyawan baru pada masa orientasi atau pada saat ada alat baru.
21. Kebijakan tentang penyediaan obat, film, alkes habis pakai dan alat life support,
Serta peralatan medis dan oxygen melalui PPM (Pelayanan Penunjang Medis) dan
farmasi
22. Pasien IGD atau rawat inap yang diperiksa di Instalasi Radiologi diantar dan
dijemput oleh perawat unit yang bersangkutan.
23. Setiap radiografer dan dokter spesialis radiologi yang bertugas di Instalasi Radiologi
wajib memakai alat monitor radiasi personal (TLD).
 YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON
RSU. AL-FATAH AMBON
Jln. Sultan Babullah Ambon 97126
Telp. (0911) 343848 (Direktur)
354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428

24. Hasil monitoring dosis radiasi personal direkapitulasi dalam kartu dosis perorangan
oleh Petugas Proteksi Radiasi
25. Setiap radiografer yang bekerja di Instalsi Radiologi minimal adalah tamatan
Akademi Teknik Radiodiagnostik dan wajib memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
radiografer.
26. Hasil pembacaan / ekspertise pemeriksaan Radiologi adalah untuk dokter perujuk,
dan petugas Unit Radiologi tidak diperbolehkan memberitahukan isi hasil
pembacaan ke pasien dan atau keluarganya.
27. Pengelolaan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Instalasi Radiologi
dilakukan dengan cara dibuang langsung kesaluran pembuangan yang menuju IPL
(Instalasi Pengelolaan Limbah).
28. Pengelolaan sampah di Instalasi Radiologi sudah dibedakan untuk pembuangan
sampah medis, non medis dan benda tajam ( Sharp Container )
29. Untuk tindakan rujukan radiologi, dikarenakan RSU Al Fatah tidak mempunyai alat
ataupun alat sedang rusak, maka akan dirujuk ke RS luar yang sudah bekerjasama
dengan RSU Al Fatah. Pasien diberikan informasi terlebih dahulu.

Ambon, 01 November 2016