Daftar Elemen Penilaian

Yang dapat Dianggap sebagai Not Applicable (NA) atau Tidak Dapat Dinilai (TDD)
Bidang Keperawatan

SKP

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan

EP
SKP.IV. EP 1 Rumah sakit
1. Pada RS yang tidak ada pelayanan RS tanpa
menggunakan suatu
pembedahan seperti RS Khusus Jiwa Pelayanan
tanda yang jelas
EP ini TDD pembedahan (RS
dan dapat
Jiwa)
dimengerti untuk
identifikasi lokasi
operasi dan
melibatkan pasien
di dalam proses
penandaan/
pemberi tanda.

Rumah sakit
2 SKP IV.EP 2 Pada RS yang tidak ada pelayanan RS tanpa
menggunakan suatu
pembedahan seperti RS Khusus Jiwa Pelayanan
checklist atau
EP ini TDD pembedahan
proses lain untuk
memverifikasi saat
preoperasi tepat
lokasi, tepat
prosedur, dan tepat
pasien dan semua
dokumen serta
peralatan yang
diperlukan tersedia,
tepat, dan
fungsional

Tim operasi yang

3 SKP.IV EP 3 Pada RS yang tidak ada pelayanan RS tanpa
lengkap
pembedahan seperti RS Khusus Jiwa Pelayanan
menerapkan dan
EP ini TDD pembedahan
mencatat prosedur
“sebelum insisi /
time-out” tepat
sebelum dimulainya
suatu prosedur /

Daftar TDD-Keperawatan 1
 tindakan
pembedahan.
Kebijakan dan
4 prosedur Pada RS yang tidak ada pelayanan RS tanpa
dikembangkan pembedahan seperti RS Khusus Jiwa pelayanan
SKP IV. EP 4
untuk mendukung EP ini TDD pembedahan
keseragaman
proses untuk
memastikan tepat
lokasi, tepat
prosedur, dan tepat
pasien, termasuk
prosedur medis dan
tindakan
pengobatan gigi /
dental yang
dilaksanakan di luar
kamar operasi.

HPK

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan

EP
HPK. 7.1 EP 1 Pasien dan
1. Pada RS yang mengikuti Program RS dengan
keluarganya
Khusus EP ini TDD protokol penelitian
diberikan
penjelasan tentang Pada RS yang mengikuti Program
prosedur rumah Reguler bisa TDD bila di RS tersebut
sakit untuk bukan RS Pendidikan dan tidak
menelaah protokol melakukan penelitian yang
penelitian. melibatkan pasien

2. Pada RS yang mengikuti Program Menimbang

HPK.7.1 EP 2 Khusus EP ini TDD manfaat dan risiko
Pasien dan
bagi pasien
keluarganya Pada RS yang mengikuti Program
diberikan Reguler bisa TDD bila di RS tersebut
penjelasan tentang bukan RS Pendidikan dan tidak
prosedur rumah melakukan penelitian yang
sakit untuk melibatkan pasien
menimbang
manfaat dan risiko
bagi peserta.

Daftar TDD-Keperawatan 2
 Pasien dan
3. HPK 7.1 EP 3 Pada RS yang mengikuti Program Prosedur
keluarganya
Khusus EP ini TDD mendapatkan
diberikan
persetujuan
penjelasan tentang Pada RS yang mengikuti Program
pasien/keluarga
prosedur rumah Reguler bisa TDD bila di RS tersebut
sakit untuk bukan RS Pendidikan dan tidak
mendapatkan melakukan penelitian yang
persetujuan. melibatkan pasien

Pasien dan
4 HPK 7.1 EP 4 Pada RS yang mengikuti Program Pasien
keluarganya
Khusus EP ini TDD mengundurkan diri
diberikan
dari penelitian
penjelasan tentang Pada RS yang mengikuti Program
prosedur rumah Reguler bisa TDD bila di RS tersebut
sakit untuk bukan RS Pendidikan dan tidak
mengundurkan diri melakukan penelitian yang
dari keikutsertaan. melibatkan pasien

lnformed consent
5 HPK 8 EP 1 Pada RS yang mengikuti Program Persetujuan
diperoleh saat
Khusus EP ini TDD pasien/keluarga
pasien memutuskan
ikut dalam
ikut serta dalam Pada RS yang mengikuti Program
penelitian klinis
penelitian klinis, Reguler bisa TDD bila di RS tersebut
pemeriksaan atau bukan RS Pendidikan dan tidak
clinical trial. melakukan penelitian yang
melibatkan pasien

Keputusan
6 HPK 8 EP 2 Pada RS yang mengikuti Program Pendokumentasian
persetujuan
Khusus EP ini TDD persetujuan pasien
didokumentasikan,
utk ikut penelitian
diberi tanggal dan Pada RS yang mengikuti Program
berdasarkan atas Reguler bisa TDD bila di RS tersebut
penjelasan yang bukan RS Pendidikan dan tidak
diidentifikasi dalam melakukan penelitian yang
HPK 6.4, Elemen melibatkan pasien
Penilaian 5 dan 6.

ldentitas petugas
7. HPK 8 EP 3 Pada RS yang mengikuti Program Identitas petugas
yang memberikan
Khusus EP ini TDD yang menjelaskan
penjelasan untuk
penelitian pada
mendapatkan Pada RS yang mengikuti Program
pasien dicatat
persetujuan dicatat Reguler bisa TDD bila di RS tersebut
dalam rekam

Daftar TDD-Keperawatan 3
 dalam rekam medis bukan RS Pendidikan dan tidak medis
pasien melakukan penelitian yang
melibatkan pasien
Persetujuan
8. HPK 8 EP 4 Pada RS yang mengikuti Program Persetujuan
didokumentasikan
Khusus EP ini TDD pasien/keluarga
dalam rekam medis
utkikut penelitian
pasien disertai Pada RS yang mengikuti Program
didokumentasikan
tandatangan atau Reguler bisa TDD bila di RS tersebut
dalam berkas
catatan persetujuan bukan RS Pendidikan dan tidak
rekam medis
lisan. melakukan penelitian yang
melibatkan pasien
Rumah sakit
9. HPK 9 EP 1 Pada RS yang mengikuti Program Ada Komite yang
mempunyai sebuah
Khusus EP ini TDD mengawasi
komite atau
kegiatan penelitian
mekanisme lain Pada RS yang mengikuti Program
di RS
untuk mengawasi Reguler bisa TDD bila di RS tersebut
seluruh kegiatan bukan RS Pendidikan dan tidak
penelitian di rumah melakukan penelitian yang
sakit. melibatkan pasien

Rumah sakit
10. HPK 9 EP 2 Pada RS yang mengikuti Program Pernyataan RS
mengembangkan
Khusus EP ini TDD tentang
suatu pernyataan
pengawasan
jelas mengenai Pada RS yang mengikuti Program
kegiatan penelitian
maksud untuk Reguler bisa TDD bila di RS tersebut
pengawasan bukan RS Pendidikan dan tidak
kegiatan. melakukan penelitian yang
melibatkan pasien
Kegiatan
11. HPK 9 EP 3 Pada RS yang mengikuti Program Penelaahan
pengawasan
Khusus EP ini TDD prosedur
mencakup
penelaahan Pada RS yang mengikuti Program
prosedur Reguler bisa TDD bila di RS tersebut
bukan RS Pendidikan dan tidak
melakukan penelitian yang
melibatkan pasien
Rumah sakit
12. HPK 10 EP 1 Pada RS yang tidak melakukan Pilihan
mendukung pilihan
Program Transplantasi organ EP ini pasien/keluarga
pasien dan
TDD utk donasi organ
keluarganya untuk
tubuh
menyumbangkan
organ tubuh dan
jaringan tubuh
lainnya.

Daftar TDD-Keperawatan 4
 Rumah sakit
13. HPK 10.EP 2 Pada RS yang tidak melakukan Informasi dari RS
menyediakan
Program Transplantasi organ EP ini tentang donasi
informasi untuk
TDD organ tubuh
mendukung pilihan
tersebut.

Kebijakan dan
14. HPK 11 EP 1 Pada RS yang tidak melakukan Kebijakan &
prosedur yang
Program Transplantasi organ EP ini prosedur
menjadi acuan
TDD mendapatkan
dalam proses
donasi organ
mendapatkan dan
tubuh
mendonasi.

Kebijakan dan
15. HPK 11 EP 2 Pada RS yang tidak melakukan Kebijakan &
prosedur yang
Program Transplantasi organ EP ini prosedur proses
menjadi acuan
TDD transplantasi
dalam proses
transplantasi.

Staf dilatih untuk

16. HPK 11 EP 3 Pada RS yang tidak melakukan Pelatihan staf utk
kebijakan dan
Program Transplantasi organ EP ini prosedur
prosedur tersebut.
TDD
Staf dilatih
17. HPK 11 EP 4 Pada RS yang tidak melakukan Pelatihan staf ttg
mengenai isu dan
Program Transplantasi organ EP ini donasi organ
perhatian tentang
TDD
donasi organ dan
ketersediaan
transplan.

Rumah sakit
18. HPK 11 EP 5 Pada RS yang tidak melakukan Persetujuan dari
mendapat
Program Transplantasi organ EP ini donor hidup
persetujuan dari
TDD
donor hidup.

Rumah sakit
19. HPK 11 EP 6 Pada RS yang tidak melakukan Kerjasama dengan
bekerjasama
Program Transplantasi organ EP ini organisasi yang
dengan organisasi
TDD relevan
yang relevan dan
badan di
masyarakat untuk
menghormati dan
menerapkan pilihan
untuk mendonasi.

PPK

Daftar TDD-Keperawatan 5
No. No. Std & EP Penjelasan Catatan
EP

Pada semua jenis RS semua standar

PPK wajib dilaksanakan, tidak ada
yang TDD

MDGs

No. Std & EP EP Penjelasan Catatan

No.
Pimpinan RS
1 MDGs I EP Pada RS Khusus EP ini TDD Partisipasi Pimpinan RS
berpartisipasi
1 kecuali pada RSIA dalam menyusun program
dalam menyusun
PONEK
program PONEK Pada RS dengan Program
Khusus EP ini TDD

Pimpinan RS
2 MDGs I EP Pada RS Khusus EP ini TDD Partisipasi Direktur
berpartisipasi
2 kecuali pada RSIA menetapkan
dalam menetapkan
proses/mekanisme dan
keseluruhan Pada RS dengan Program
pelaporan
proses/mekanisme Khusus EP ini TDD
dalam program
PONEK termasuk
pelaporannya

Adanya kebijakan
3 MDGs I EP Pada RS Khusus EP ini TDD Kebijakan dan dukungan
rumah sakit dan
3 kecuali pada RSIA manajemen
dukungan penuh
manajemen dalam Pada RS dengan Program
pelayanan PONEK Khusus EP ini TDD

Terbentuk dan
4 MDGs I EP Pada RS Khusus EP ini TDD Tim PONEK- RS
berfungsinya Tim
4 kecuali pada RSIA
PONEK Rumah Sakit
Pada RS dengan Program
Khusus EP ini TDD
Terlaksananya
5 MDGs I EP Pada RS Khusus EP ini TDD Pelatihan tim PONEK
pelatihan untuk
5 kecuali pada RSIA
meningkatkan
kemampuan teknis Pada RS dengan Program
Tim PONEK sesuai Khusus EP ini TDD

Daftar TDD-Keperawatan 6
 standar

Terlaksananya
6 MDGs I EP Pada RS Khusus EP ini TDD Fungsi rujukan
fungsi rujukan
6 kecuali pada RSIA
PONEK pada rumah
sakit sesuai dengan Pada RS dengan Program
kebijakan yang Khusus EP ini TDD
berlaku.

Pimpinan RS
7 MDgs II Pada RS dengan Program Partisipasi Pimpinan dalam
berpartisipasi
EP1 Khusus EP ini TDD menyusun rencana
dalam menyusun
rencana pelayanan Pada RS Program Reguler EP ini
penanggulangan Bisa TDD apabila RS bukan
HIV/AIDS merupakan RS rujukan HIV/AID
yang ditetapkan oleh Dinkes

Pimpinan RS
8 MDgs II Pada RS dengan Program Partisipasi Direktur
berpartisipasi
EP2 Khusus EP ini TDD menetapkan
dalam menetapkan
proses/mekanisme dan
keseluruhan Pada RS Program Reguler EP ini
pelaporan
proses/mekanisme Bisa TDD apabila RS bukan
dalam pelayanan merupakan RS rujukan HIV/AID
penanggulangan yang ditetapkan oleh Dinkes
HIV/AIDS termasuk
pelaporannya

Adanya kebijakan
9 MDgs II Pada RS dengan Program Kebijakan dan dukungan
Rumah Sakit dan
EP3 Khusus EP ini TDD manajemen
dukungan penuh
manajemen dalam Pada RS Program Reguler EP ini
pelayanan Bisa TDD apabila RS bukan
penanggulangan merupakan RS rujukan HIV/AID
HIV/AIDS yang ditetapkan oleh Dinkes

Terbentuk dan
10 MDgs II Pada RS dengan Program Tim HIV/AIDS
berfungsinya Tim
EP4 Khusus EP ini TDD
HIV/AIDS Rumah
Sakit Pada RS Program Reguler EP ini
Bisa TDD apabila RS bukan
merupakan RS rujukan HIV/AID
yang ditetapkan oleh Dinkes
Terlaksananya
11 MDgs II Pada RS dengan Program
pelatihan untuk

Daftar TDD-Keperawatan 7
 EP5 meningkatkan Khusus EP ini TDD
kemampuan teknis
Pada RS Program Reguler EP ini Pelatihan anggota Tim
Tim HIV/AIDS
Bisa TDD apabila RS bukan
sesuai standar
merupakan RS rujukan HIV/AID
yang ditetapkan oleh Dinkes
Terlaksananya
12 MDgs II Pada RS dengan Program Fungsi rujukan
fungsi rujukan
EP6 Khusus EP ini TDD
HIV/AIDS pada
rumah sakit sesuai Pada RS Program Reguler EP ini
dengan kebijakan Bisa TDD apabila RS bukan
yang berlaku merupakan RS rujukan HIV/AID
yang ditetapkan oleh Dinkes

Terlaksananya
13 MDgs II Pada RS dengan Program Terlaksana pelayanan
pelayanan VCT,
EP7 Khusus EP ini TDD VCT,ART,PMTCT,IO,ODHA
ART, PMTCT, IO,
ODHA dgn faktor Pada RS Program Reguler EP ini
risiko IDU, Bisa TDD apabila RS bukan
penunjang sesuai merupakan RS rujukan HIV/AID
dengan kebijakan yang ditetapkan oleh Dinkes

Pimpinan RS
14 MDGs III EP Pada RS Khusus Jantung, Mata, Partisipasi Direktur dalam
berpartisipasi
1 Bedah EP ini TDD menyusun Program
dalam menyusun
rencana pelayanan Pada RS dengan Program
DOTS TB Khusus EP ini TDD
Pada RS Khusus yang lain EP ini
bisa diterapkan atau bisa juga
TDD
Pimpinan RS
15 MDGs III EP Pada RS Khusus Jantung, Mata, Partisipasi Direktur
berpartisipasi
2 Bedah EP ini TDD menetapkan
dalam menetapkan
proses/mekanisme,program
keseluruhan Pada RS dengan Program
dan laporan
proses/mekanisme Khusus EP ini TDD
dalam program Pada RS Khusus yang lain EP ini
pelayanan DOTS TB bisa diterapkan atau bisa juga
termasuk TDD
pelaporannya

Adanya kebijakan
16 MDGs III EP Pada RS Khusus Jantung, Mata, Kebijakan dan dukungan
rumah sakit dan
3 Bedah EP ini TDD manajemen
dukungan penuh
manajemen dalam Pada RS dengan Program
pelayanan DOTS TB Khusus EP ini TDD

Daftar TDD-Keperawatan 8
 sesuai dengan Pada RS Khusus yang lain EP ini
standar bisa diterapkan atau bisa juga
TDD

Terbentuk dan
17 MDGs III EP Pada RS Khusus Jantung, Mata, Tim DOTS-Tb
berfungsinya Tim
4 Bedah EP ini TDD
DOTS TB Rumah
Sakit Pada RS dengan Program
Khusus EP ini TDD
Pada RS Khusus yang lain EP ini
bisa diterapkan atau bisa juga
TDD
Terlaksananya
18 MDGs III EP Pada RS Khusus Jantung, Mata, Pelatihan anggota Tim
pelatihan untuk
5 Bedah EP ini TDD
meningkatkan
kemampuan teknis Pada RS dengan Program
Tim DOTS TB sesuai Khusus EP ini TDD
standar Pada RS Khusus yang lain EP ini
bisa diterapkan atau bisa juga
TDD
Terlaksananya
19 MDGs III EP Pada RS Khusus Jantung, Mata, Fungsi rujukan
fungsi rujukan TB
6 Bedah EP ini TDD
DOTS pada rumah
sakit sesuai dengan Pada RS dengan Program
kebijakan yang Khusus EP ini TDD
berlaku Pada RS Khusus yang lain EP ini
bisa diterapkan atau bisa juga
TDD

PPI

No. No. Std & EP EP Penjelasan Catatan

Rumah sakit
1. PPI 7.5 EP 1 Bila tidak ada (rencana) renovasi, Kriteria risiko
menggunakan
laporkan bahwa tidak dlakukan atau Renovasi/rencana
kriteria risiko untuk
direncanakan renovasi pada periode renovasi
menilai dampak
tertentu (tahun berjalan atau tahun
renovasi atau
lalu), sehingga EP ini dianggap TDD.
pembangunan
(konstruksi) baru.
Risiko dan dampak
2. PPI 7.5 EP 2 Bila tidak ada (rencana) renovasi, Kualitas udara
renovasi atau
laporkan bahwa tidak dilakukan atau
kontruksi terhadap
direncanakan renovasi pada periode
kualitas udara dan
tertentu (tahun berjalan atau tahun
kegiatan
lalu), sehingga EP ini dianggap TDD.
pencegahan dan

Daftar TDD-Keperawatan 9
 pengendalian
infeksi dinilai dan
dikelola.
Kegiatan
3. PPI 10 EP 1 Integrasi kedalam
pencegahan dan
program PMKP
pengendalian
infeksi
diintegrasikan ke
dalam program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien rumah sakit
(lihat juga
PMKP.1.1, EP)

Kepemimpinan dari Pada RS dengan Program Khusus EP ini

4. PPI 10 EP 2 Pengawasan oleh
program TDD
Tim PPI
pencegahan dan
pengendalian
infeksi termasuk
dalam mekanisme
pengawasan dari
program mutu dan
keselamatan pasien
rumah sakit

Daftar TDD-Keperawatan 10