BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pada saat pasien berkunjung ke sebuah pelayanan kesehatan, harapan pasien
adalah mendapatkan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya dan dengan
waktu sesingkat-singkatnya.Pelayanan kesehatan seperti rumah sakit,
puskesmas, klinik swasta maupun dokter praktek sesungguhnya tidak hanya
memberikan pelayanan medis profesional namun juga memberikan pelayanan
umum kepada masyarakat. Selain mendapatkan pelayanan kesehatan sebaik
baiknya, pasien dan keluarga juga mengharapkan kenyamanan dan keamanan
baik dari segi petugas yang cekatan, kenyamanan ruang tunggu, antrian yang
tidak terlalu lama, kebersihan toilet maupun dari sumber daya manusia yang
bertugas ditempat pelayanan kesehatan tersebut harus profesional. Selain itu
instalasi rawat jalan sebagai salah satu tempat pelayanan yang pertama, yang
diharapkan pasien maupun keluarga pasien adalah sebagai tempat pemberi
informasi yang jelas sebelum pasien mendapatkan tindakan/pelayanan berikutnya
bahkan sampai memerlukan rawat inap.
Pedoman pengorganisasian Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang mengacu
kepada Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 47 Tahun 2019 tentang
Kedudukan, Susunan organisasi, tugas, dan fungsi serta tata kerja Unit Pelaksana
Teknis Daerah Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang pada Dinas Kesehatan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Timur, dengan menyesuaikan pada
kebutuhan organisasi dan kondisi lingkungan yang ada.

Instalasi Rawat Jalan sebagai salah satu bagian dari pelayanan Bidang
Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang berupaya meningkatkan
kualitas pelayanannya perlu pedoman yang nantinya akan digunakan sebagai
panduan untuk mernberikan kualitas pelayanan yang baik dan sesuai dengan
tuntutan standar pelayanan

B. TUJUAN
1. Umum
Sebagai panduan/acuan yang jelas dalam melaksanakan kegiatan pelayanan di
rawat jalan sehingga keselamatan pasien dan peningkatan mutu pada Rumah
Sakit Jiwa Naimata Kupang dapat tercapai

2. Khusus
a) Sebagai pedoman pelayanan yang baku yang dapat dipakai dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan pasien di rawat jalan
b) Mempermudah admistrasi pelayanan di rawat jalan
c) Tercapainya indikator mutu dan keselamatan pasien di rawat jalan
d) Tersedianya Sumber Daya Manusia/ petugas baik Medis, Tenaga
Keperawatan, Penunjang sesuai standar
 e) Tersedianya sarana prasarana baik medis maupun non medis untuk
menunjang kelancaran pelayanan
f) Meningkatkan kepuasan pasien terhadap pelayanan
g) Meningkatkan mutu pelayanan sesuai standar yang berlaku di rumah sakit:
Pedoman Praktik Klinik (PPK), Standard Pelayanan Minimal (SPM), Indikator
Mutu Klinik, Indikator Pelayanan, Standard Prosedur Operasional ( SPO )
h) Meningkatkan keselamatan pasien

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pelayanan Rawat Jalan yang ada di Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang Meliputi:
1. Pelayanan Psikiater
2. Pelayanan Umum
3. Pelayanan Psikologi
4. Pelayanan Rehabilitasi NAPZA

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Klinik Jiwa dimana didalamnya mencakup pelayanan pemeriksaan jiwa,
pemeriksaan narkoba, MCU, pemeriksaan jasmani dan rohani. Dokter yang
melayani adalah Spesialis Jiwa.
2. Pasien mampu secara mandiri, menyadari tentang sakitnya sehingga bisa
mengontrol sakitnya dengan minum obat dengan teratur.

E. LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 Tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang KesehatanRepublik Indonesia Nomor 18 Tahun
2014tentang Kesehatan Jiwa

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar

Pelayanan Minimal
6. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 47 Tahun
2019 tentang Kedudukan, Susunan organisasi, tugas, dan fungsi
serta tata kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Jiwa
Naimata Kupang

7. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 3 Tahun 2021

tentang Kedudukan, Susunan organisasi, tugas, dan fungsi serta
tata kerja Dinas Kesehatan, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Nusa Tenggara Timur
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 47 Tahun 2019 tentang

Kedudukan, Susunan organisasi, tugas, dan fungsi serta tata kerja Unit Pelaksana
Teknis Daerah Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang pada Dinas Kesehatan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Timur, dengan menyesuaikan pada
kebutuhan organisasi dan kondisi lingkungan yang ada.

No JENIS TENAGA KELAS A KELAS B KELAS C

MEDIS
1. Dokter Specialis Jiwa 2
2. Dokter umum 9
KEPERAWATAN
1. Profesional (S.Kep.Ns) 4
2. Vokasi (DIII) 1
Tenaga Kesehatan Lain

Berdasarkan ketentuan tersebut diatas, maka standar ketenagaan di Instalasi

Rawat JalanRumah Sakit Jiwa Naimata Kupang adalah sebagai berikut:
No Nama Pendidikan Sertifikasi Jumlah
 Jabatan Tenaga
1 Kepala Dokter 1. Pelatihan Manajemen 1
lnstalasi Spesialis,Dokter Bangsal / Pelatihan
Umum, Manajemen
Magister Pelayanan
Keperawatan, Keperawatan
S2 Kesehatan. 2. Pelatihan kompetensi
dasar ( K3, PPI, PS,
BLS )
2 Kepala SI Keperawatan 1. Manajemen Kepala 1
Ruangan +Ners/DIII Ruang
Keperawatan 2. Pelatihan CI
3. Pelatihan dasar: K3,
PPI, PS, BLS
3 Perawat SI/ DIII Kep 1. Pelatihan dasar: K3, 5
Pelaksana PPI
2. Menjadi perawat
Pelaksana selama 5
Tahun
Syarat lain
1. Berdedikasi tinggi
2. Dapat bekerja sama
dengan pelaksana
perawat lain
3. Cepat dan tanggap
4. Bertanggung jawab
5. Sehat jasmani dan
rohani
4 Tenaga Dalam hal ini tenaga kesehatan lain juga juga
kesehatan diperlukan oleh instalasi rawat jalan untuk
lain mendukung berjalannya pelayanan rawat
jalan,diantaranya ahli gizi, farmasi, dan pekarya
kesehatan yang terdidik dan terlatih.

B. PERHITUNGAN STANDAR KEBUTUHAN TENAGA KEPERAWATAN

Penentuan jumlah sumber daya manusia di rawat jalan berdasarkan analisis

beban kerja.
Daftar kebutuhan sumber daya manusia di Poliklinik
No Jenis Ketenagaan Jumlah Pendidikan
1. Perawat 4 S1 Kep+Ns
2. Perawat 1 D3 Kep
3. Tenaga Administrasi 1 SPK
 Daftar kebutuhan sumber daya manusia di Ruang Psikiatri
No Jenis Ketenagaan Jumlah Pendidikan
1 Dokter umum 9 S1 KED
2 Dokter Psikiater 2 SPKJ
3 Perawat 4 S1 Kep+Ns
4 Perawat 1 D3 Kep
5 Tenaga Administrasi 1 SMA/SPK

Daftar kebutuhan sumber daya manusia di Ruang Psikologi

No Jenis Ketenagaan Jumlah Pendidikan
1 Dokter umum 9 S1 KED
2 Dokter Psikiater 2 SPKJ
3 Psikolog klinis 2 S1 S.Psi
4 Perawat 5 S1 Kep+Ns/D3
5 Tenaga Administrasi 1 SMA/SPK

Daftar kebutuhan sumber daya manusia di Ruang Napza

No Jenis Ketenagaan Jumlah Pendidikan
1 Dokter umum 9 Umum
2 Dokter Psikiater 2 SPKJ
3 Perawat 4 S1 Kep+Ns
4 Perawat 1 D3 Kep
5 Tenaga Administrasi 1 SMA

C. Pengaturan Jaga
Jam kerja pegawai dalam satu minggu minimal 37,5 jam, terdistribusi sebagai
berikut:
1. Senin s/d Kamis : dari jam 07.30-16.00 WITA
2. Jumat : dari jam 07.30-16.30 WITA
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

R. PPI R.KOMITE TPP MEDIKO R. R.

A. GUDANG
MEDIK LEGAL KESWA GIZI

UGD

Poli Umum Poli RM R.

Jiwa KLAIM

Ruang Poliklinik Jiwa RSJ Naimata adalah sebuah ruangan berukuran 6x4m yang
didalamnya terdapat fasilitas penunjang pelayanan. Ruangan Poliklinik memiliki batas
area :
 Utara : Halaman depan RSJ Naimata Kupang
 Selatan : Jalur menuju ruang rawat inap
 Timur : Ruangan TPP dan RM
 Barat : Menuju ruangan Instalasi Gawat Darurat
B. Standar Fasilitas
Peralatan yang memadai baik kuantitas maupun kualitas sangat membantu
kelancaran pelayanan. Berikut ini adalah ketentuan umum mengenai peralatan:
a. Jumlah dan macam peralatan disesuaikan dengan standar yang berlaku.
b. Terdapat prosedur pemeriksaan berkala untuk keamanan alat.
c. Peralatan dasar meliputi:
1) Tensimeter
2) Stetoskop
3) Termometer.
4) Timbangan
5) Peralatan portable untuk transportasi.
6) Lampu untuk tindakan.
7) Elektrokardiogram
8) Alat dekontaminasi
9) APD level 2 dan 3
d. Protokol dan pelatihan kerja untuk staf medik dan perawat perlu tersedia
untuk penggunaan alat-alat termasuk langkah-langkah untuk mengatasi
apabila terjadi malfungsi

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pasien – pasien yang dilayani di poliklinik sesuai dengan :

1. Pelayanan pasien jiwa
2. Pelayanan pasien umum
3. Pelayanan pasien Psikologi
4. Pelayanan pasien Rehabilitasi NAPZA
B. System pembayaran menggunakan standar pelayanan publik instalasi rawat
jalan meliputi
1. PROSES PENYAMPAIAN LAYANAN (Servis Delivery)
Judul : Standar Pelayanan Pemeriksaan Pasien Poliklinik
Jiwa
Persyaratan : 1. Umum
a. Surat Pengantar /Surat Kontrol Poliklinik
b. Kartu Identitas/KTP
c. Untuk pasien International Organitation of
Migration (IOM) ditambah kartu keanggotaan
UNHCR.
2. Asuransi/BPJS/KIS
a. Surat Pengantar /Surat Kontrol Poliklinik
b. Rujukan dari faskes Tk I jika pasien masuk lewat
poliklinik
c. Kartu BPJS
d. Surat eligibiltas peserta (SEP)
 e. Surat Jaminan Rawat Jalan
f. Kartu Identitas/KTP
3. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
a. Kartu identitas pasien/KTP
b. SKTM dari kelurahan tempat domisili yang di
legalisir oleh camat (SKTM untuk 1 kali kunjungan
dan berlaku 30 hari)
c. Rujukan dari faskes Tk I
Prosedur : ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN

Waktu : Hari : Senin sampai Jumat (Sesuai jam kerja Pegawai )

pelayanan
Biaya tarif : Umum: Sesuai Perda Tarif pada RSJ Naimata Kupang
No 5 tahun 2018 tentang perubahan keduaatas
peraturan daerah provinsi NTT No 9 tahun 2011
tentang retribusi jasa.
BPJS/KIS: Tarif INA-CBGS berdasarkan Permenkes No
59 Tahun 2014
Poliklinik Psikiatri
Biaya Pelayanan Pasien Baru
Biaya Pelayanan Pasien Lama
Poliklinik Non Psikiatri
Biaya Pelayanan Pasien Baru
Biaya Pelayanan Pasien Lama
Poliklinik Umum (Rawat Jalan)
Biaya Pelayanan Pasien Baru
Biaya Pelayanan Pasien Lama
SKTM : bantuan pemerintah
Produk : 1. Asuhan Medik oleh dokter spesialis
pelayanan 2. Asuhan keperawatan
3. Asuhan Gizi
4. Rehabilitasi Psikososial
5. Asuhan farmasi
Pengaduan : 1. Kotak saran
pelayanan 2. Tlp: 03808802070
3. Email: rsjnaimatakupang@yahoo.com
4. Facebook : PKRS RumahSakitJiwaNaimataKupang

2. PROSES PENGELOLAAN PELAYANAN DI INTERNAL ORGANISASI LAYANAN

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Dasar hukum 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun
2004 Tentang Praktek Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
116. Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4431)
2. Undang-Undang Nomor 38 Tahun
 2014 tentang Keperawatan
3. Undang- Undang Republik Indonesia
Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit ( lembaran Negara Republik
Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
12 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 413)
6. Peraturan daerah Provinsi NTT Nomor
5 Tahun 2018 tentang perubahan
kedua atas peraturan daerah provinsi
NTT Nomor 9 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa.
2. Sarana, prasarana, dan/atau Pelayanan pemeriksaan poliklinik terdiri
fasilitas dari:
1. Toilet
2. Tempat cuci tangan
3. APAR
4. Jalur evakuasi
5. Titik kumpul
6. Ruang tunggu pasien
7. CCTV

3. Kompetensi pelaksana 1. Dokterspesialis

2. Perawat minimal D3 keperawatan
3. Farmasi minimal Apoteker
4. Nutrisionistpendidikan minimal D3
Gizi
4. Pengawasan internal 1. Dilakukan oleh atasan langsung
2. Dilakukan oleh Setuan Pengawasan
Internal RS
3. Dilakukan oleh Case Manager
5. Jumlah pelaksana 1. 1 dokter penanggung jawab pasien
(dokter spesialis)
2. 2-3 perawat setiap hari
3. Nakes lainnya 1 orang

6. Jaminan pelayanan 1. Kepastian biaya

2. SDM yang kompoten di bidangnya
3. Tersedianya sarana prasarana
pendukung
7. Jaminan keamanan dan 1. Mengutamakan keselamatan pasien
keselamatan pelayanan 2. Petugas keamanan 24 jam
3. CCTV
4. Tabung Hidrant
5. Jalur evakuasi
6. Titik kumpul
8. Evaluasi kinerja pelaksana Evaluasi kinerja dilakukan melalui:
1. Survey kepuasan pelanggan rawat
 Jalan
2. Evaluasi kinerja pegawai

3. Mekanisme pendaftaran menggunakan system offline.

4. Di poliklinik pasien diperiksa oleh DPJP, jika ada pemeriksaan penunjang
maka pasien menuju ruang pemeriksaan penunjang sesuai dengan advice
DPJP.
5. Jika hasil pemeriksaan penunjang sudah jadi, pasien kembali lagi ke poliklinik
untuk menyerahkan hasil. DPJP memberikan terapi kemudian pasien ke
farmasi untuk menyerahkan resep.
6. Setelah itu ke kasir untuk membayar biaya pelayanan menyerahkan
persyaratan BPJS untuk diverifikasi(bagi pasien BPJS).
7. Jam praktek dokter sesuai dengan jadwal pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Jiwa Naimata Kupang.
8. Apabila DPJP berhalangan ( tidak bisa praktek ) maka DPJP memberikan
informasi kepada kepala ruang poliklinik atau kepala instalasi rawat jalan H-2 (
kecuali sakit ).
9. Penentuan jumlah kuota pasien yang dilayani berdasarkan jam praktek di
polillinik.
10. Perawat melakukan pemeriksaan vital sign dan pengkajian kepada pasien.
11. Perawat melengkapi rekam medis dan menyiapkan administrasi pasien.
12. Selama menunggu pemeriksaan dan pada saat dilakukan pemeriksaan
pasien dalam kondisi gawat darurat maka pasien dikirim ke IGD oleh perawat
poliklinik.
13. Ketentuan umum pasien rawat inap dari poliklinik yaitu setelah dinyatakan
rawat inap oleh DPJP maka perawat poliklinik menyiapkan administrasi pasien
rawat inap dilanjutkan mengantar pasien ke TPPRI dan mengambil obat ke
farmasi rawat inap kemudian mengantar pasien ke ruang perawatan sesuai
tujuan.
14. Apabila ruang perawatan pasien yang dituju penuh maka ruang tersebut
menitipkan di ruang perawatan lain setype yang kosong.
15. Perawat poliklinik melakukan input semua tindakan yang dilakukan dan
anamnesa pasien di SIM RS.
16. Perawat poliklinik mengisi kelengkapan dokumen rekam medis dan
mengembalikan ke ruang rekam medis setelah selesai pelayanan.
 BAB V
LOGISTIK

Untuk menunjang keberhasilan pelayanan yang bermutu diperlukan

pengelolaan permintaan, penyimpanan dan pemakaian barang maupun bahan
habis pakai yang benar
A. Tujuan
1. Mendapatkan barang dalam jumlah cukup dan berkualitas
2. Mencapai daya guna yang optimal
3. Memberikan kepuasan dan rasa nyaman bagi pasien
4. Memberikan kemudahan bagi perawat
B. Jenis peralatan keperawatan
1. Peralatan tekstil pasien
2. Peralatan kedokteran dan kesehatan dasar
3. Barang-barang farmasi rutin
4. Barang kelontong
5. Barang cetakan
6. Barang kantor non rutin
7. Alat tulis kantor
8. Alat rumah tangga
C. Ruang lingkup
1. Perencanaan logistik
a. Tujuannya agar barang yang diterima sesuai dengan standar
kebutuhan ruangan rawat inap baik kualitas maupun kuantitasnya
b. Perencanaan barang di ruang rawat adalah Kepala Ruang Rawat
c. Cara:
1. Rencana kebutuhan disusun berdasarkan jenis, prioritas, standart,
jumlah dan kualitas
2. Permintaan ditulis pada formulir yang tersedia
3. Waktu: barang rutin direncanakan tiap akhir bulan dan barang non
rutin direncanakan setiap akhir tahun anggaran
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
1. Pengertian Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi: assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko, Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

2. Tujuan:

a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

b. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
c. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Didalam instalasi rawat jalan ada beberapa
standar sesuai PMKP 1691 Tahun 2011 yang harus dilaksanakan dalam :
1) Standar Keselamatan Pasien :
a) hak pasien;
b) mendidik pasien dan keluarga;
c) keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan;
d) penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasidan
program peningkatan keselamatan pasien;
e) peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
f) mendidik staf tentang keselamatan pasien; dan
g) komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapaikeselamatan pasien.

2) Tujuh Langkah Keselamatan Pasien

a) membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien;
b) memimpin dan mendukung staf;
c) mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
d) mengembangkan sistem pelaporan;
e) melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
f) belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien; dan
g) mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.

3) Enam Sasaran Keselamatan Pasien

a) Sasaran 1: mengidentifikasi pasien dengan benar
b) Sasaran 2 : meningkatkan komunikasi yang efektif
c) Sasaran 3 : meningkatkan keamanan obat-obat yang harus diwaspadai (high
alert medications)
d) Sasaran 4 : memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
e) Sasaran 5 : mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f) Sasaran 6 : mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Keselamatan dan kesehatan kerja bagi pekerja di rumah sakit dan fasilitas medis lainnya
perlu di perhatikan. Demikian pula penanganan faktor potensi berbahaya yang ada di
rumah sakit serta metode pengembangan program keselamatan dan kesehatan kerja
disana perlu dilaksanakan, seperti misalnya perlindungan baik terhadap penyakit infeksi
maupun non-infeksi, penanganan limbah medis, penggunaan alat pelindung diri dan lain
sebagainya. Selain terhadap pekerja di fasilitas medis/klinik maupun rumah sakit,
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di rumah sakit juga “concern” keselamatan dan hak-
hak pasien, yang masuk kedalam program patient safety.
1. Keselamatan dan keamanan
a. Menyusun rencana perbaikan fasilitas di ruangan
b. Pemasangan kamera pada daerah yang dianggap rawan
c. Semua staf, pengunjung, vendor diiedntifikasi dan diberi tanda pengenal
sementara atau permanen.
2. Bahan-bahan berbahaya
a. Melakukan inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya
b. Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
c. Pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan terhadap bahan/limbah
berbahaya
d. Peralatan pelindung dan prosedur yang benar dalam penanganan tumpahan
bahan berbahaya
e. Pemberian label bahan dan limbah berbahaya secara tepat
3. Kesiapan menghadapi bencana
a. Menentukan jenis, kemungkinan terjadi, konsekuensi bahaya, ancaman dan
kejadian
b. Mengidentifikasi dan penugasan terhadap staf bila terjadi bencana
c. Mengelola kegiatan selama kejadian bencana
4. Penanganan kebakaran
a. Mencegah kebakaran melalui pengurangan risiko, penyimpanan dan
penanganan bahan-berbahaya
b. Menyediakan jalan keluar yang aman dan tidak terhalang apabila terjadi
kebakaran
c. Menyediakan system peringatan dini, deteksi dini, alarm kebakaran
5. Peralatan medis
a. Melakukan inventarisasi peralatan medis di ruangan
b. Melakukan pengujian/ kalibrasi secara berkala
c. Melakukan pemeliharan preventif
6. Sistem utilisasi Mengusahakan air dan listrik tersedia 24 jam untuk memenuhi
kebutuhan penting dalam perawatan pasien.
7. Pendidikan staf mengusulkan semua staf mendapatkan pelatihan untuk
menangani kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Mutu pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh ada tidaknya kritikan dan keluhan
dari pasiennya, lembaga sosial atau swadaya masyarakat dan bahkan pemerintah
sekalipun. Mutu akan diwujudkan jika telah ada dan berakhirnya interaksi antara
penerima pelayanan dan pemberi pelayanan. Jika pemerintah yang menyampaikan
kritikan ini dapat berarti bahwa masyarakat mendapatkan legalitas bahwa memang
benar mutu pelayanan kesehatan harus diperbaiki. Mengukur mutu pelayanan dapat
dilakukan dengan melihat indikator-indikator mutu pelayanan rumahsakit yang ada di
beberapa kebijakan pemerintah, sudahkan kita mengetahuinya. Analisa indikator akan
mengantarkan kita bagaimana sebenarnya kualitas manajemen input, manajemen proses
dan output dari proses pelayanan kesehatan secara mikro maupun makro.
Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada
indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes.
Adapun indikator mutu meliputi:

N
Indikator Mutu Standar
o
1. Pemberi pelayanan di Poli Jiwa 100%
Minimala:
a.Napza
Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa
2. b.Gg. Psikotik
c. Gg. Neurotik
d.Gg. Organik
Angka Jam MulaiPelayanan Sesuai Ketentuan (Pukul
3. ≤ 5menit
08.00)
4. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 2/1000
Penegakan diagnosis TB (Tuberculosis) melalui
5. ≥ 60%
pemeriksaan mikroskopis TB
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB
6. ≥ 60%
di rumah sakit
7. Kepuasan Pelanggan ≥ 80%
 Indikator Mutu Poliklinik Rawat Jalan

1. Pemberi Pelayanan di Poli Jiwa

Judul Pemberi Pelayanan di Poli Jiwa
Indikator
Definisi Poli Jiwa adalah poliklinik pelayanan rawat jalan jiwa
Operasional di rumah sakit jiwa yang dilayani oleh Dokter Spesialis
Kedokteran Jiwa (SpKJ)
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang
kompeten
Dimensi Kompetensi teknis
Mutu
Dasar Pasien mendapatkan diagnosis yang tepat dan
Pemikiran/ tindakan terapi yang tepat untuk mengatasi gejala
Alasan yang dialami pasien
Pemilihan
Indikator
Numerator Jumlah hari buka poli jiwa yang ditangani oleh
dokter SpKJ dalam waktu 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka poli jiwa dalam waktu 1
bulan
Formula Σ Hari buka poli jiwa yang ditangani Dokter SpKJ
Pengukuran dalam 1 bulan x 100%
Σ Seluruh hari buka poli jiwa dalam 1 bulan
Metode Retrospektif
Pengumpulan  SensusHarian
Data
Cakupan  Total
Data
Sampel
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Frekuensi Triwulanan
Analisis Data
Nilai 100%
Ambang/
Standar
Metodologi Statistik: Run Chart
Analisis Data Interpretasi data: Bandingkan dengan standar
Sumber Register rawat jalan poli jiwa
Data/Area
Monitoring
PJ Penanggung jawab data mutu Instalasi Rawat Jalan –
Pengumpul Poli Jiwa
Data
Publikasi Internal: Laporan Kerja Instalasi
Data Eksternal: Pemerintah Daerah
Pedoman pengorganisasian Instalasi Rawat Jalan

2. Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa

Judul Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa
Indikator
Definisi Pelayanan Rawat Jalan Jiwa adalah pelayanan rawat
Operasional jalan spesilistik jiwa yang dilaksanakan di Rumah
Sakit Jiwa
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan jiwa yang
minimal harus ada di Rumah Sakit Jiwa
Dimensi Aksesibilitas
Mutu
DasarPemikir Optimalisasi pelayanan kesehatan jiwa bagi setiap
an/ Alasan orang dan terjaminnya hak ODGJ guna
Pemilihan meningkatkan produktivitas SDM
Indikator
Numerator -
Denominator -
Formula Jenis-jenis rawat jalan spesilistik yang ada (kualitatif)
Pengukuran
Metode Retrospektif
Pengumpulan  SensusHarian
Data
Cakupan  Total
Data
Sampel
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Frekuensi Triwulanan
Analisis Data
Nilai Gangguan mental organik, NAPZA, gangguan psikotik,
Ambang/ gangguan ansietas-depresi, psikosomatis, psikiatri
Standar anak dan remaja, mental retardasi, psikometri, usia
lanjut
Metodologi Statistik: Run Chart Interpretasi data: Bandingkan
Analisis Data dengan standar
Sumber Register Rawat Jalan
Data/Area
Monitoring
PJ Penanggung jawab data mutu Instalasi Rawat Jalan-
Pengumpul Poli Jiwa
Data
Publikasi Internal: Laporan Kerja Instalasi
Data Eksternal: Pemerintah Daerah

17
Pedoman pengorganisasian Instalasi Rawat Jalan

3. Angka Jam Mulai Pelayanan Sesuai Ketentuan (Pukul 08.00)

Judul Angka Jam Mulai Pelayanan sesuai Ketentuan
Indikator (08.00)
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan
Operasional rawat jalan oleh dokter spesialis, jam buka 08.00
setiap hari kerja.
Tujuan Tergambarnya upaya RS dalam meningkatkan
kemitraan dokter, kepuasan pelanggan,
keunggulan klinis yang sesuai dengan kebijakan
Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efisiensi dan ketepatan waktu
Dasar Peningkatan kualitas pelayanan dan kepuasan
Pemikiran/ pelanggan
Alasan
Pemilihan
Indikator
Numerator Jumlah seluruh pelayanan rawat jalan spesialistik
yang buka sesuai ketentuan dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan
spesialistik dalam 1 bulan
Formula Σ Seluruh Pelayanan Rajal yang buka sesuai ketentuan
Pengukuran dalam 1 bulan x 100%
Σ Seluruh hari pelayanan Rajal sesuai spesilistik dalam
1 bulan
Metode Retrospektif
Pengumpulan  SensusHarian
Data
Cakupan Data  Total

Sampel
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Frekuensi Triwulanan
Analisis Data
Nilai Ambang/ 100%
Standar
Metodologi Statistik: Run Chart Interpretasi data: Trend,
Analisis Data bandingkan dengan RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Sumber Rekap Harian
Data/Area
Monitoring
PJ Pengumpul Penanggung jawab data mutu Instalasi Rawat
Data Jalan
Publikasi Data Internal: Laporan Kerja Instalasi
Eksternal: SISMADAK, Pemerintah Daerah

18
Pedoman pengorganisasian Instalasi Rawat Jalan

4. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan
Indikator
Definisi  Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan
Operasional mulai pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter/dokter spesialis
 Untuk pasien dengan pendaftaran online dihitung
mulai pasien konfirmasi kedatangan di poliklinik
 Dilayani oleh dokter/dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/dokter spesialis
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari
kerja yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Dimensi Efisiensi, efektifitas, dan kesinambungan pelayanan
Mutu
Dasar Peningkatan kualitas pelayanan dan kepuasan
Pemikiran/ pelanggan
Alasan
Pemilihan
Indikator
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang disurvei
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
Formula Σ Kumulatif waktu tunggu pasien rajal yang di survey
Pengukuran Σ seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Metode Retrospektif
Pengumpulan  SensusHarian
Data
Cakupan  Total
Data
Sampel
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Frekuensi Triwulanan
Analisis Data
Nilai ≤60 menit
Ambang/
Standar
Metodologi Statistik: Run Chart Interpretasi data: Trend,
Analisis Data bandingkan dengan RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Sumber Formulir pengambilan data rawat jalan Catatan :
Data/Area Survei observasi langsung (sampling) bila jumlah
Monitoring pasien > 50 pasien per bulan
PJ Penanggung jawab data mutu Instalasi Rawat
Pengumpul Jalan
Data
Publikasi Internal: LaporanKerjaInstalasi
Data Eksternal: SISMADAK, Pemerintah Daerah

19
Pedoman pengorganisasian Instalasi Rawat Jalan

5. Penegakan diagnosis TB (Tuberculosis) melalui pemeriksaan mikroskopis TB

Judul Penegakan Diagnosis TB (Tuberculosis) melalui
Indikator Pemeriksaan Mikroskopis TB
Definisi Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan
Operasional mikroskopis pada pasien rawat jalan
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Dimensi Efektivitasdankeselamatan
Mutu
Dasar Penegakan diagnosis TB dengan tepat dan cepat
Pemikiran/ diperlukan untuk penentuan pengobatan pasien
Alasan dengan tepat dan cepat pula agar pasien cepat sembuh
Pemilihan tanpa atau dengan minimal lesi (cacat) jaringan
Indikator parunya dan tidak menularkan penyakit TB pada orang
lain
Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh penegakan diagnosis TB di RS
dalam 3 bulan
Formula Σ Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopik TB di RS dlm 3 Bulan
x 10
Pengukuran Σ Seluruh penegakan diagnosis TB di RS dlm 3 bln

Metode Retrospektif
Pengumpulan  SensusHarian
Data
Cakupan  Total
Data
Sampel
Frekuensi Triwulanan
Pengumpulan
Data
Frekuensi Triwulanan
Analisis Data
Nilai ≥ 60 %
Ambang/
Standar
Metodologi Statistik: Run Chart
Analisis Data Interpretasi data: Trend, bandingkan dengan standar
Sumber Rekam Medik
Data/Area
Monitoring
PJ Penanggungjawab data mutu Instalasi Rawat Jalan
Pengumpul
Data
Publikasi Internal: Laporan Kerja Tim TB
Data Eksternal: Dinas Kesehatan Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Sleman, Pemerintah

20
Pedoman pengorganisasian Instalasi Rawat Jalan

6. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit

Judul Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB
Indikator di Rumah Sakit
Definisi Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang
Operasional berobat rawat jalan ke RS
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS
Dimensi Efektivitas
Mutu
Dasar  Sebagai salah satu fungsi manajemen untuk menilai
Pemikiran/ keberhasilan pelaksanaan program
Alasan  Untuk dapat segera mendeteksi bila ada masalah
Pemilihan dalam pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan
Indikator sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan segera
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan
dilaporkan
Denominator Jumlahseluruhkasus TB rawatjalan di RS
Formula Σ Seluruh pasienTB jalan yang dicatat dan dilaporkan
x 100 %
Pengukuran Σ Seluruh kasusTB rawat jalan di RS

Metode Retrospektif
Pengumpulan  SensusHarian
Data
Cakupan  Total
Data
Sampel
Frekuensi Triwulanan
Pengumpulan
Data
Frekuensi Triwulanan
Analisis Data
Nilai ≥ 60 %
Ambang/
Standar
Metodologi Statistik: Run Chart
Analisis Data Interpretasi data: Trend, bandingkandenganstandar
Sumber RekamMedis
Data/Area
Monitoring
PJ Penanggungjawab data mutuInstalasiRawatJalan
Pengumpul
Data
Publikasi Internal: Laporan Kerja Tim TB
Data Eksternal: Dinas Kesehatan Kependudukandan
Pencatatan Sipil Kabupaten Sleman, Pemerintah

21
Pedoman pengorganisasian Instalasi Rawat Jalan

7. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan
Indikator
Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien
dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur
tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di
Instalasi Rawat Jalan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Dimensi Efektivitas dan mutu pelayanan
Mutu
Dasar Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan IKM
Pemikiran/ menjadi bahan penilaian terhadap unsur
Alasan pelayanan yang masih perlu perbaikan dan menjadi
PemilihanIndi
pendorong setiap unit penyelenggara pelayanan
kator
untuk meningkatkan kualitas pelayanannya
Numerator Total nilai persepsi per unsur
Denominator Total unsur yang terisi
Formula Σ Total nilaipersepsi per unsur x Nilaipenimbang
Pengukuran Σ Total unsur yang terisi
Metode Retrospektif
Pengumpulan  SensusHarian
Data
Cakupan Total
Data  Sampel
Frekuensi Triwulan
Pengumpulan
Data
Frekuensi Tahunan
Analisis Data
Nilai ≥ 80%
Ambang/
Standar
Metodologi Statistik: Run Chart Interpretasi data: Bandingkan
Analisis Data dengan standar
Sumber Hasil kuesioner dan rekapitulasi hasil kuesioner
Data/Area hasil survei
Monitoring
PJ Penanggung jawab data mutu Instalasi Rawat
Pengumpul Jalan
Data
Publikasi Internal: Laporan Kerja Instalasi
Data Eksternal: SISMADAK, Pemerintah Daerah

22
Pedoman pengorganisasian Instalasi Rawat Jalan

DitetapkanDi : Kupang
PadaTanggal : 14 Juli 2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG

dr. Aletha D. Pian, MPh

Pembina
NIP: 19671214 200604 2008

23