Laporan Tahun 2019 Komite Ppi

BAB I
PENDAHULUAN
Pengendalian infeksi dirumah sakit bertujuan melindungi pasien keluarga/ pengunjung

dan staf dari kejangkitaninfeksi untuk mencapai cost efektif. Angka infeksi yang rendah serta
kewaspadaan KLB.Keselamatan pasien merupakan tolak ukur dalam standar akreditasi
nasional maupun internasional.Tim pengendalian infeksi berperan penting dalam menunjang
pelaksanaan dan pencapaian standar tersebut.
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) merupakan program yang ditangani secara
serius di RSIA DEDARI karena sangat disadari bahwa kerugian yang ditimbulkan oleh
infeksi akan sangat membebani rumah sakit maupun pasien.
Oleh karena itu, maka PPI merupakan program yang mendapat prioritas dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan medis di DEDARI, Mengingat kegiatan yang penting ini
melibatkan berbagai disiplin dan tingkatan personil rumah sakit, maka Direktur RSIA
DEDARI pada tahun 2019 ini telah menetapkan Kebijakan, Pedoman, dan berbagai standar
prosedur baku untuk semua tindakan yang berkaitan dengan PPI.
1
BAB II
LATAR BELAKANG
Program yang mudah diterapkan dan menunjang pencapaian standar harus disusun
berdasarkan kondisi serta sumber daya rumah sakit.Mengacu pada defenisi dalam standar
akreditasi rumah sakit tersebut, program yang disusun harus meliputi cakupan kegiatan paling
sedikit memuat pengaturan tentang penggunaan antibiotika, ketentuan sterilisasi, penggunaan
desinfektan dan sebagainya. Setiap tahun program dibuat mengacu pada perkembangan
metode PPI secara global, sehingga kebijakan dan prosedur akan selalu mengalami
perubahan, perbaikan dan perkembangan untuk efektivitas, efesiensi penerapan dan hasil
ahkir program kerja.
Program yang sudah jalan di RSIA DEDARI mencakup beberapa kegiatan dalam standar
meskipun masih belum sempurna.Beberapa kekurangan tersebut secara berkesinambungan
dilakukan perbaikan dan pengembangan, baik dalam hal kebijakan, prosedur maupun
penerapan.
Program yang disusun untuk tahun 2019 meliputi kegiatan rutin yang sudah berjalan
untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau bersifat pengembangan
untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan pengendalian infeksi.
2
BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
A. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/ pengunjung melalui setiap
aktivitas yang berpotensi atau beresiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh petugas
kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit.
B. Tujuan Khusus
1. Menurunkan angka kejadian HAIS di RSIA DEDARI
2. Dievaluasinya program PPI tahun 2019 antara lain:
1) Melaksanakan surveilans
2) Melaksanakan investigasi outbreak
3) Membuat ICRA
4) Monitoring sterilisasi dirumah sakit
5) Monitoring manejemen laundry dan linen
6) Monitoring peralatan yang kadaluarsa, peralatan yang di re-use
7) Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
8) Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah
9) Monitoring area kamar mayat
10) Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
11) Monitoring kesehatan karyawan (Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum)
12) Monitoring penempatan pasien
13) Monitoring kepatuhan hand hygiene
14) Monitoring kegiatan IPCN
15) Monitoring kegiatan pelayanan gizi
16) Monitoring kegiatan pemeliharaan rumah sakit
17) Pendidikan Dan Pelatihan PPI
3
BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan dalam program kerja tahun 2019 meliputi:

A. Melaksanakan surveilans
B. Melaksanakan investigasi outbreak
C. Membuat ICRA
D. Monitoring sterilisasi dirumah sakit
E. Monitoring manejemen laundry dan linen
F. Monitoring peralatan yang kadaluarsa, peralatan yang di re-use
G. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
H. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah
I. Monitoring area kamar mayat
J. Monitoring kesehatan karyawan (Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum)
K. Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
L. Monitoring penempatan pasien
M. Monitoring kepatuhan hand hygiene
N. Monitoring kegiatan IPCN
O. Monitoring kegiatan pelayanan gizi
P. Monitoring kegiatan pemeliharaan rumah sakit
Q. Pendidikan Dan Pelatihan PPI
4
BAB V
HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil surveilans HAIS Januari- Desember 2019

1. IDO
Hasil tindak lanjut pada rekomendasi sebelumnya belum dilaksanakan secara penuh,
rekomendasi tersebut antara lain:
a. Perlu adanya edukasi secara terus-menerus dan berkala terkait kebersihan tangan
Hasil tindak lanjut: belum dilaksanakan secara maksimal karena masih didapati
ada petugas OK yang belum melakukan kebersihan tangan dengan benar.
b. Perlu adanya kerja sama dari bidan VK untuk mengedukasi ke pasien mengenai
pembersihan atau pencukuran pada daerah yang akan terkena insisi pada saat
operasi
Hasil tindak lanjut: belum dilaksanakan sepenuhnya, masih di ada beberapa
pasien yang belum dilakukan pencukuran di area yang akan terkena insisi pada
saat operasi.
c. Perlu adanya kerja sama dengan dokter penanggung jawab yang akan melakukan
operasi mengenai pemeriksaan GDS (gula dara sewaktu) pada pasien pre op.
Hasil tindak lanjut: belum di setujui oleh pihak manejemen terkait pemeriksaan
GDS untuk semua pasien pre operasi.
d. Perlu adanya sosialisasi terhadap pasien dan keluarga pasien mengenai perawatan
luka operasi di rumah pada pasien post-op pada saat pasien akan pulang.
Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan namun belum maksimal karena masih
ada pasien post operasi yang pulang tanpa diberikan pendidikan kesehatan
mengenai perawatan luka operasi dirumah oleh bidan dan perawat di ruang rawat
inap.
jadi secara keseluruhannya rekomendasi pada triwulan sebelumnya akan di lanjutkan
pada triwulan berikutnya.
5
No Jumlah Operasi Tahun/Bulan Presentase
IDO (orang)
(orang) (%)
1. Rata-rata 2016 60 1 0,9
2. Rata-rata 2017 71 - 0.003%
3. Rata-Rata 2018 96 1 0,43
4. Januari 2019 98 1 1,02
5. Februari 2019 91 - 0
6. Maret 2019 126 - 0
7. April 2019 102 - 0
8. Mei 2019 130 - 0
9. Juni 2019 102 - 0
10. Juli 2019 99 1 1,01
11. Agustus 2019 110 1 0,9
12. September 2019 128 - 0
13. Oktober 2019 112 1 0,89
14. November 2019 91 - 0
15. Desember 2019 96 - 0
16. Rata-rata 2019 115 - 0,0029%
Grafik 1 : Angka Insiden Rate Infeksi Daerah Operasi (IDO) per jumlah operasi (%)
rata-rata tahun 2016, 2017, 2018 dan Januari-Desember 2019 di RSIA Dedari
2.5
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
PER JUMLAH OPERASI (%)
1.5
1.02 1.01 IDO

1
0.9 0.9 0.89 BATAS MAKSIMAL
0.5
0.43
0 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0
RA 2 2 6
7
18
Se 9
ov
9
M eb
M 9
Ju 9
ju 9
O 9
19 9
9
19 9
A -19
TA 01
TA 01
-1
-1
-1
-1
-1
-1
1
-1
1
20
-N
-F
p-
n-
RA 2 2
ts
ni
kt
ei
ar
es
pr
li
Ja
gs
2
D
A
TA
RA
Grafik 2 : Angka Insiden Rate Infeksi Daerah Operasi (IDO) per jumlah operasi (%)
rata-rata tahun 2016, 2017, 2018 dan 2019 di RSIA Dedari
2.5
PER JUMLAH
OPERASI (%)
2 2 2 2 2
1.5
IDO
BATAS MAKSIMAL
1
0.9
0.5
0.43
0 0.003 0.0029
RATA2 2016 RATA2 2017 RATA2 2018 RATA2 2019
6
Grafik 3: Jumlah pasien Infeksi Daerah Operasi (IDO) per rata-rata jumlah operasi
tahun 2016, 2017, 2018 dan januari-Desember 2019 di RSIA Dedari
136
140 126 128
120 110 112

per jumlah operasi
98 102 102 99
96 96
100 91 91
80 71
60
60
40
20
1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0
0
...
RA ...
RA ...
9
eb
ov
19
19
Ag 9
19
9
ar
pr
-1
-1
t-1
s-1
-M
2
-A
-N
-F
n-
li-
ei-
p-
sts
ni
TA
TA
TA
Ok
De
19
Ju
19
Se
Ja
19
19
Ju
RA
Grafik 4: Jumlah pasien Infeksi Daerah Operasi (IDO) per rata-rata jumlah operasi
tahun 2016, 2017, 2018 dan 2019 di RSIA Dedari
115
per jumlah operasi
120
96
100
80 71
60
60
40
20
1 0 1 0
0
Keterangan :
Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO) sudah di bawah target standar indikator
2%. Pada tahun 2019 pasien seluruhnya yang menjalani pembedahan sebanyak 1381
pasien dan yang mengalami IDO sebanyak 4 orang. seiring dengan rata-rata tindakan
operasi dan dari hasil inspeksi masih ditemukan beberapa masalah yang belum sesuai
dengan bundles antara lain:
Masalah
1) Masih ada dokter, perawat, bidan yang belum melakukan kebersihan tangan
secara benar dalam melakukan penanganan pasien pra, intra dan post OP
7
Analisa masalah: Human Eror
2) Masih ada pasien yang belum melakukan pencukuran atau di edukasi oleh perawat
bidan mengenai pencukuran pada area insisi pada pasien yang akan menjalani
Operasi
Analisa masalah: pasien lupa melakukan pencukuran, pasien sudah merasa
kesakitan, petugas merasa tidak perlu dan human eror dari petugas
3) belum ada pemeriksaan GDS (gula darah sewaktu) pada pasien operasi yang
menjadi kemungkinan terhambatnya proses penyembuhan yang merupakan
rekomendasi PPI dari triwulan sebelumnya
Analisa Masalah: karena merasa tidak perlu oleh DPJP sehingga tidak dimasukan
dalam paket pasien operasi sehingga jarang sekali dilakukan. Jika dimasukan
hanya berlaku pada pasien yang mempunyai riwayat Gula Darah tinggi atau
dengan ciri-ciri tanda fisik yang menjurus pada penyakit diabetes
4) adanya pasien yang sudah resisten antibiotik Lini 1 dan Lini 2 sehingga
penggunaan antibiotik yang standar tidak berefek pada pasien post OP
analisa masalah: sebagian pasien kebanyakan mempunyai riwayat penggunaan
antibiotik yang tidak rasional sehingga antibiotik pada lini 1 dan 2 tidak berefek
5) beberapa pasien belum sepenuhnya patuh terhadap prosedur perawatan luka
operasi di rumah, dalam hal ini peronal Hygiene yang kurang diperhatikan,
kurangnya kebersihan pakaian yang dikenakan selama perawatan luka operasi
dirumah, faktor budaya yang seringkali berlaku di masyarakat dimana masih ada
pemakaian obat-obatan herbal baik diminum maupun di lakukan kompres
langsung pada area luka, asupan nutrisi yang kurang dikomsumsi oleh pasien itu
sendiri dan seringkali masih ada luka post Op yang terkena kencing bayi pada saat
ibu menggendong bayi.
6) analisa masalah secara lengkap terkait insiden IDO terdapat dalam laporan insiden
Rekomendasi
1) Perlu adanya edukasi secara terus-menerus dan berkala terkait kebersihan tangan
2) Perlu adanya kerja sama dari bidan VK terkait edukasi pasien mengenai
pencukuran pada daerah yang akan terkena insisi pada saat operasi.
3) Perlu adanya kerja sama dengan dokter penanggung jawab yang akan melakukan
operasi mengenai pemeriksaan GDS (gula dara sewaktu) pada pasien pre op.
4) Perlu adanya sosialisasi oleh PPA (Pelayan Pemberi Asuhan) di ruang Rawat Inap
terhadap pasien dan keluarga pasien setiap hari mengenai, personal Hygine,
8
Asupan Nutrisi, kepatuhan penggunaan Antibiotik sesuai instruksi dan perawatan
luka operasi di rumah pada pasien post-op pada saat pasien akan pulang.
5) Rekomendasi secara lengkap terkait insiden IDO terdapat dalam laporan insiden
Evaluasi
Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan atau tahun
berikutnya
Catatan
Seringkali ada presepsi yang tidak sama terkait IDO dari beberapa dokter, perawat
dan bidan.
IDO merupakan bagian dari INOS atau HAI’s yang dimana pengertiannya ialah
infeksi yang terjadi SELAMA perawatan di RS dan 3 hari (72 jam) post MRS. Jdi
Infeksi yang terjadi pada pasien post OP bukan kategori IDO dari HAI’s dan pada
“pedoman Surveilans Infeksi KEMENKES RI tahun 2011, Halaman 29 poin D.2.a.1”
hal tersebut tidak dikategorikan sebagai IDO.
Namun pada kasus diatas hal ini dikategorikan sebagai IDO, dikarenakan pada saat
Kontrol 1, luka PSC suka bernanah dan bau.
2. ISK
Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya sudah dilaksanakan secara
penuh, rekomendasi tersebut antara lain:
Perlu adanya sosialisasi dan kerja sama dari perawat dan bidan ruangan yang bekerja
di RSIA DEDARI mengenai vulva hygine pada saat melepaskan kateter.
Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan secara maksimal, dalam melakukan vulva
hygine pada saat akan melepaskan kateter. Jadi rekomendasi tersebut akanterus
dilanjutkan sebagai monitoring pada triwulan berikutnya.
No Tahun/Bulan Jumlah Pasien Insiden
Jumlah Hari
yang Memakai ISK Rate
Pemakaian
Dower Kateter (orang) Permil
(hari)
(DC) (‰)
1. Rata-rata tahun 2016 63 63 0 0
2. Rata-rata tahun 2017 71 71 0 0
3. Rata-rata Tahun 2018 82 82 0 0
4. Januari 2019 93 95 0 0
5. Februari 2019 86 86 0 0
6. Maret 2019 116 118 0 0
7. April 2019 92 93 0 0
8. Mei 2019 127 128 0 0
9
9. Juni 2019 98 99 0 0
10. Juli 2019 92 93 0 0
11. Agustus 2019 106 106 0 0
12. September 2019 123 123 0 0
13. Oktober 2019 111 113 0 0
14. November 2019 91 91 0 0
15. Desember 2019 96 96 0 0
16. Rata-rata tahun 2019 102,58= 103 103,5=103 0 0
Grafik 5 :Insiden Rate(‰) Infeksi Saluran Kemih rata-rata tahun 2016, 2017, 2018
dan januari-Desember 2019
5
Per 1000 Hari Pemakaian Alat (‰)
4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6
18
ov
eb
9
9
19
19
19
19
19
9
RA 201
RA 201
01
-1
r-1
-1
s-1
-N
-F
20
n-
ei-
li-
st-
p-
ar
ni
t2
De
Ap
19
Ju
Se
Ja
19
M
Ag
Ju
M
2
Ok
TA
TA
TA
RA
Grafik 6 :Insiden Rate(‰) Infeksi Saluran Kemih rata-rata tahun 2016, 2017, 2018
dan 2019
5
4.7 4.7 4.7 4.7
4.5
3.5
2.5
1.5
0.5
0 0 0 0 0
10
Grafik 7: Jumlah rata-rata pasien Infeksi Saluran Kemih tahun 2016, 2017, 2018 dan
Januari- Des 2019 Per Jumlah pasien Pemakaian Dower Kateter di RSIA DEDARI
140
120
100
jumlah px pemakaian
80
60
kateter
40
20
0
16
17
18
9
eb
19
19
9
9
s-1
-1
t-1
-1
r-1
-1
s-1
-F
20
20
20
n-
v-
li-
ei
ni
ar
ok
st
De
Ap
19
No
Ju
Ja
Ju
M
2
Ag
TA
TA
TA
RA
RA
RA
Grafik 8: Jumlah rata-rata pasien Infeksi Saluran Kemih tahun 2016, 2017, 2018 dan
2019 Per Jumlah pasien Pemakaian Dower Kateter di RSIA DEDARI
120
100
80
jumlah px pemakaian
60
kateter
40
20
0
Keterangan :
Angka kejadian infeksi saluran kemih (ISK) pada bulan Januari 2019-Desember 2019
0‰. Angka tersebut dibawah target Indikator 4,7‰
Masalah
Dari data tersebut tidak adanya suatu masalah yang sangat serius dalam kejadian ISK.
Angka kejadian tersebut merupakan angka sempurna untuk suatu kejadian infeksi di
11
suatu instasi rumah sakit dalam hal ini RSIA DEDARI. Namun ada bebarapa hal yang
kurang diperhatikan, antara lain masih ada perawat bidan yang belum melakukan
kebersihan tangan secara benar dalam melakukan perawatan pre, intra dan post
pemasangan kateter.
Rekomendasi
1) Perlu adanya edukasi terkait kebersihan tangan secara terus-menerus kepada
perawat, bidan dalam perawatan pre, intra dan post pemasangan kateter.
2) Perlu ada teguran keras kepada perawat bidan jika didapati ada yang masih
melakukan perawatan kateter sesuai regulasi yang ditetapkan
Evaluasi
Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada Triwulan
berikutnya
3. IAD (Plebitis)
Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya belum dilaksanakan secara
1) Perlu adanya sosialisasi secara terus-menerus terhadap semua perawat bidan yang
bekerja di RSIA DEDARI mengenai SPO pemasangan infus.
Hasil tindak lanjut: SPO pemasangan infuse sudah dilakukan secara benar
namun masih ada perawat bidan yang didapati memasang infuse yang tidak sesuai
SPO.
2) Perlu adanya sosialisasi dan kerja sama semua perawat bidan yang bekerja di
RSIA DEDARI mengenai pergantian peralatan infus jika infus sudah terpasang 3
hari dan selang infus harus diganti setelah pemberian lemak dan protein setiap 24
jam dan selang infus harus langsung diganti setelah tranfusi darah.
Hasil tindak lanjut: pada umumnya sudah dilakukan, namun belum semua
terlaksana dengan baik, masih ada didapati pasien yang terpasang infuse melebihi
dari 3 hari tanpa diganti peralatan infusnya.
3) Perlu adanya sosialisasi dari semua perawat bidan yang bekerja di RSIA DEDARI
terhadap pasien dan keluarga pasien mengenai pentingnya menjaga tangan atau
kaki yang terpasang infus.
Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan oleh perawat dan bidan ruangan rawat
inap namun masih ada perawat bidan yang belum mensosialisasikan pentingnya
12
menjaga tangan dan kaki yang terpasang infus. dan masih kurangnya kerja sama
dari keluarga pasien dalam membantu menjaga area tubuh yang terpasang infus.
jadi secara keseluruhannya rekomendasi pada triwulan sebelumnya akan di lanjutkan
pada triwulan berikutnya.
Jumlah pasien Ter- Jumlah hari ter- Plebitis

BULAN pasang Infus pasang infus
RI Peri Jmlh RI Peri Jmlh RI ‰ Peri ‰ Jmlh ‰
Rata2 2016 157 6 163 240 22 462 4 16,7 2 90 6 12
Rata2 2017 202 8 210 437 28 465 1 2,3 0 0 1 2,1
Rata2 2018 249 12 261 459 43 502 0 0 0 0 0 0
Jan 2019 325 20 345 745 77 822 0 0 0 0 0 0
Feb 2019 323 8 331 728 34 762 0 0 0 0 0 0
Maret 2019 303 17 320 723 80 803 0 0 0 0 0 0
April 2019 257 21 278 470 94 564 0 0 0 0 0 0
Mei 2019 273 25 298 458 103 561 0 0 0 0 0 0
Juni 2019 212 16 228 363 80 443 0 0 0 0 0 0
Juli 2019 225 14 239 335 62 397 0 0 0 0 0 0
Agsts 2019 233 19 252 406 88 494 0 0 0 0 0 0
Sep 2019 242 38 280 411 153 564 0 0 0 0 0 0
Okt 2019 246 26 272 417 104 521 0 0 0 0 0 0
Nov 2019 245 18 263 428 71 499 0 0 0 0 0 0
Des 2019 245 15 260 422 69 491 0 0 0 0 0 0
Rata2 2019 261 20 280 492 85 577 0 0 0 0 0 0
Grafik 9 :Insiden Rate (‰)Infeksi Aliran Darah (IAD) rata-rata tahun 2016, 2017,
2018 dan januari-Desember 2019 di RSIA Dedari
14
12 12
10
4
3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
2 2.1
7
6
8
1
9
9
v
9
9
9
b
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9
9
0
0
o
1
e
1
1
-1
1
2
-1
2
s-
-N
r-
-F
i-
i-
r-
t-
s-
2
p
2
2
st
n
n
a
e
p
9
9
A
Ja
li
Ju
M
D
A
1
1
Ju
T
A
A
A
A
R
13
Grafik 10:Insiden Rate (‰)Infeksi Aliran Darah (IAD) rata-rata tahun 2016, 2017,
2018 dan 2019 di RSIA Dedari
14
12 12
10
4
3.5 3.5 3.5 3.5
2 2.1
0 0 0
Grafik 11: Insiden Rate Infeksi Aliran Darah (IAD) rata-rata tahun 2016-2018 dan
januari- Desember 2019 Per 1000 Hari Pemakaian Alat (‰) pada Unit Rawat Inap
dan Unit Perinatologi di RSIA DEDARI
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
16
17
18
9
ar
9
eb
ep
9
pr
19
9
19
-1
-1
-1
-1
-1
1
20
20
20
-M
-A
-F
-S
p-
li-
n-
ts
kt
ei
ni
es
19
19
19
Se
Ju
Ja
gs
2
19
Ju
D
TA
TA
TA
A
RA
RA
RA
Grafik 12: Insiden Rate Infeksi Aliran Darah (IAD) rata-rata tahun 2016-2018 dan
2019 Per 1000 Hari Pemakaian Alat (‰) pada Unit Rawat Inap dan Unit Perinatologi
di RSIA DEDARI
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Keterangan :
14
Angka kejadian IAD untuk saat ini masih dalam batas maksimal, dan tidak ada
kejadian phlebitis namun masih ada beberapa temuan yang berisiko terjadi plebitis
Masalah
1) Ketidakkepatuhan perawat bidan pada saat memasang infus tidak sesuai SPO
2) Gerakan pasien yang aktif pada ataupun kurangnya penjagaan keluarga pasien dan
pasien itu sendiri terhadap tempat pemasangan infuse, sehingga menyebabkan
venacat (abocat) bengkok dan tercabut
Rekomendasi
1) Perlu adanya sosialisasi secara terus-menerus terhadap semua perawat bidan yang
bekerja di RSIA DEDARI mengenai SPO pemasangan infus.
2) Perlu adanya sosialisasi dari semua perawat bidan yang bekerja di RSIA DEDARI
terhadap pasien dan keluarga pasien mengenai pentingnya menjaga tangan atau
kaki yang terpasang infus.
Evaluasi
Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada Triwulan
berikutnya
Catatan
Seringkali ada presepsi yang tidak sama terkait Plebitis dari beberapa dokter, perawat
dan bidan. Plebitis merupakan bagian dari INOS atau HAI’s yang dimana
pengertiannya ialah infeksi yang terjadi SELAMA perawatan di RS.
Plebitis ada 3 jenis yaitu
 plebitis Mekanik : akibat sistem teknik pemasangan ,
 Plebitis kimiawi: akibat respon tunika intima terhadap osmolaritas cairan infus.
 Plebitis Bakterial : Merupakan radang pada vena yang di kaitkan dengan infeksi
bakteri
Jadi untuk kategori plebitis yang dihitung di RSIA Dedari sebagai kategori INOS atau
HAIs yaitu Plebitis Bakterial
B. Hasil monitoring sterilisasi

Hasil tindak lanjut pada rekomendasi sebelumnya sebagian dilaksanakan, rekomendasi
tersebut antara lain:
15
1. Perlu adanya koordinasi dengan bagian logistic terkait pengadaan bahan packing yaitu
plastic Voucher dan mesin packing agar bisa bekerja secara maksimal sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
Hasil Tindak Lanjut: sudah dianggarkan dalam anggaran PPI tahun 2018, namun
belum bisa terpenuhi terkait harga barang tersebut masih dikonsultasikan dengan
beberapa produsen yang memiliki barang tersebut, sehingga rekomendasi tersebut
akan dilanjutkan pada triwulan berikutnya.
Hasil pemantauan atau penilaian terhadap proses di unit sterilisasi sudah bisa
digambarkan sebagai berikut:
tidak sesuai
No Komponen Kontrol Kualitas Steril Tepat SPO Keterangan
SPO
1. Pengecekan kondisi alkes oleh petugas
100%
Sterilisasi
2. Pendokumentasian oleh petugas sterilisasi 100%
3. Pembilasan pada tahap awal 100%
4. Pemilahan pengolahan alkes 100%
5. Perendaman dan penyikatan pada larutan
100%
enzimatik
6. Perendaman dan penyikatan pada larutan
100%
klorin
7. Pembilasan ahkir 100%
8. Penirisan dan pengeringan alkes yang
100%
dicuci
9. Pemakaian jenis packing sesuai dengan
100%
jenis alkes
10. Pemberian tanggal pengolahan, tanggal
100%
kaduarsa, nama petugas pengolahan
11. Pemakaian indicator luar (indicator kimia) 100%
12. Temperature mesin berfungsi dengan baik 100%
13. Pemilahan alkes yang akan di ozone atau
100%
di steril
14. Pendistribusian ke unit-unit yang
100%
mempunyai alkes
15. Petugas pengolahan menggunakan APD
(masker, penutup kepala, celemek, sarung
100%
tangan biasa, sarung tangan rumah tangga,
sepatu boat)
Packing kasa sudah dilakukan disetiap unit dan jumlah kasa yang dipacking
disesuaikan berdasarkan jenis kegiatan disetiap unit, seperti kasa yang diperlukan untuk
16
pemasangan infus hanya dibutuhkan 1 kasa maka akan dipacking setiap 1 kasa, perawatan
luka di poli dibutuhkan 4 kasa maka di packing setiap 4 kasa.
Pemantauan terhadap pencucian alat-alat medis bekas pakai dilakukan dengan
menggunakan ceklist monitoring pemrosesan alat. Monitoring dilakukan kepada staf yang
melakukan sterilisasi alat dan bahan sesuai alat steril di ruangan unit Sterilisasi yang
menggunakan autoclave dan proses sudah berjalan dengan tepat dan indicator steril
sudah digunakan secara maksimal, namun ada beberapa hal yang masih menjadi pokok
permasalahan berdasarkan hasil survey akreditasi yang dilakukan pada 13-15 mei 2019
antara lain:
1. Pada proses packing masih menggunakan Aluminium Foil yang sebenarnya
mengguanakan plastic Voucher. Hal ini merupakan rekomendasi dari staf yang
mengikuti pelatihan CSSD;
2. Ruang pencucian, ruang packing dan ruang steril alat masih menyatu atau gabung
yang sebenarnya ketiga ruangan tersebut harus terpisah atau disekat. Hal ini sangat
berisiko terjadi paparan infeksi kontak secara tidak langsung dari barang kotor ke
barang yang sudah steril.
3. Ruang sterilisasi memiliki 3 mesin autoclaf panas kering dan 1 mesin panas uap,
namun hanya mesin panas uap yang memiliki panas sesuai standar antara 121-131
derajat celcius yang bisa merubah indikator jika alat sudah steril dan Mesin autoclaf
panas uap sering sekali mengalami kerusakan dan sering diperbaiki, namun hingga
saat ini belum ada tindakan kalibrasi terkait fungsi alat dan alat tersebut sudah
berumur hampir 10 tahun. Alat tersebut sangat berisiko rusak dan fungsinya sudah
tidak maksimal lagi seperti sebelumnya dikarenakan banyak onderdil dalam hal ini
elemennya tidak asli lagi.
Rekomendasi
1. Perlu adanya koordinasi dengan bagian logistic terkait pengadaan bahan packing yaitu
plastic Voucher dan mesin packing agar bisa bekerja secara maksimal sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
2. Perlu dilakukan renovasi ruang sterilisasi terkait penyekatan ruangan antara ruang
pencucian, ruang packing dan ruang steril alat (sudah masuk Program PPI tahun
2020)
Evaluasi:
berikutnya
17
C. Hasil monitoring laundry dan linen
Menejemen Linen pada umumnya sudah dijalankan sesuai prosedur yang ditetapkan dan
hasil rekomendasi pada triwulan sebelumnya yaitu:
1. Perlu adanya pemeriksaan ulang limbah tajam oleh pengguna Linen khususnya Staf
Ok pada saat akan mengumpulkan linen kotor Hasil Tindak Lanjutnya: sudah
sementara berjalan dan sampai saat ini tidak lagi ditemukan sampah tajam dalam linen
kotor
2. Perlu adanya pemeriksaan ulang oleh petugas laundry pada saat akan mengambil
linen kotor Hasil Tindak Lanjutnya : sudah sementara berjalan dan sampai saat ini
tidak lagi ditemukan sampah tajam dalam linen kotor
Tidak
No Komponen Tepat SPO Keterangan
sesuai SPO
1. Petugas menggunakan APD (Sarung
Tangan Rumah Tangga, Masker,
100%
penutup Kepala, Celemek, Sepatu
Bot)
2. Pemilahan linen kotor 100%
3. Pembilasan dan Penyikatan Linen 100%
4. Perendaman air panas dengan klorin
100%
0.15% selama 20-30 menit
5. Pembilasan kedua 100%
6. Pencucian linen 100%
7. Pengeringan linen 100%
8. Penyetrikaan linen 100%
9. Penyimpanan Linen 100%
10. Pendistribusian Linen 100%
Monitoring dilakukan setiap hari kepada staf sesuai dengan pembagian tugas mereka
masing-masing.
Dari data tersebut terlihat bahwa petugas laundry memahami dengan jelas cara
pengelolaan linen dengan benar dan mampu menerapkan pengolahan linen semuanya
sesuai dengan prosedur dan sudah memakai alat pengeringan linen.Namun ada beberapa
hal yang masih menjadi pokok permasalahan berdasarkan supervise yang dilakukan oleh
IPCN dan hasil survey akreditasi yang dilakukan pada 13-15 mei 2019 antara lain:
18
1. Keranjang pakaian bersih masih memakai keranjang berlubang. Hal ini dapat
menyebabkan pakaian yang sudah tercuci bersih bisa berisiko terkontak dengan
pakaian kotor
2. Mesin pencucian linen infeksius, Mesin pencucian linen non infeksius dan mesin
pengering masih dalam suatu ruangan yang sama, hal ini sangat berisiko terjadi
kontak secara langsung maupun tidak langsung dari linen kotor infeksius ke infeksius
atau ke linen bersih
3. Lantai kubin pada ruang strika dan penyimpanan linen masih berwarna gelap. Hal ini
sangat berisiko terjadi penyebaran infeksi jika lantai kotor atau terjadi tumpahan
darah atau cairan tubuh lainnya tidak terlihat oleh kasat mata sehingga kotoran
tersebut mudah menyebar lebih luas lagi.
4. Lantai jalan yang menuju ke ruang pencucian linen memilik anak tangga yang cukup
tinggi, hal ini sangat berisiko petugas terpeleset jatuh
5. Lemari penyimpanan linen bersih sebagian masih tebuka pada laci lemari bagian
bawah dan lemari tersebut masih terbuat dari kayu, hal ini sangat berisiko terjadi
tumpukan debu pada alas linen jika tidak rutin dibersihkan
6. Masih ada beberapa temuan limbah tajam dalam linen kotor terkhususnya pada linen
infeksius, hal ini sangat berisiko terjadi paparan benda tajam terhadap petugas londry
Rekomendasi
1. Perlu ada renovasi ruangan sterilisasi terkait penyekatan antara ruanng pencucian
linen infeksius, linen non infeksius dan ruang pengeringan linen, pergantian ubin
lantai pada ruang strika dan penyimpanan linen bersih dan pebaikan lantai jalan yang
menuju ke ruang pencucian untuk lebih datar. (sudah masuk program anggran PPI
2020)
2. Perlu ada lemari yang terbuat dari stainles yang tertutup untuk menyimpan linen
bersih. (sudah masuk program anggran PPI 2020)
3. Perlu adanya pemeriksaan ulang oleh petugas laundry pada saat akan mengambil
linen kotor
Evaluasi
berikutnya
D. Hasil monitoring lingkungan rumah sakit

19
Lingkungan RSIA Dedari secara umum dalam kondisi baik dan siap dipakai baik itu
secara fasilitas maupun penataan tempatnya, namun ada beberapa hal yang perlu
mendapatkan penanganan segera yaitu antara lain:
a. Masih ada beberapa tembok yang terkelupas dan berjamur sehingga sangat berisiko
terpapar infeksi secara kontak langsung maupun tidak langsung
b. Masih ada tembok yang memiliki tanda“X” pada area yang belum dicat rapi dan
berjamur khususnya di dalam ruang perawatan pasien. Hal ini dapat menyebabkan
pertumbuhan jamur dan bakteri sebagai sumber infeksi dan kebersihan tembok
tampak seperti kotor
c. Masih ada binatang (kucing) yang berkeliaran diarea rumah sakit. Hal ini sangat
berisiko terjadinya paparan bakteri atau kuman dari kotoran atau bulu binatang secara
kontak langsung maupun tidak langsung yang bisa menyebabkan terjadinya infeksi
d. Masih ada beberapa ruangan yang pengap atau bau pada saat setelah dibersihkan
(VK)
e. Masih kurang terawatnya kolam renang yang ada di depan ruang poli obgin. Hal ini
dapat menjadi media perkembangbiakan sarang nyamuk yang menyebabkan
terjadinya DBD.
f. Masih kurangya kepedulian dari setiap karyawan di setiap unit kerja masing-masing
terhadap pentingnya bongkaran besar yang wajib dilakukan setiap minggu sekali
untuk area perawatan dan setiap bulan sekali untuk setiap ruang perkantoran. Hal ini
sangat berpotensi terjadinya pertumbuhan kuman atau mikroorganisme lainnya akibat
dari debu –debu dan kotoran yang jarang dibersihkan melalui bongkaran besar
sehingga berisiko terjadinya paparan infeksi secara kontak langsung maupun tidak
langsung terhadap pasien, pengunjung atau petugas itu sendiri.
g. Masih kurangnya kepedulian dari setiap karyawan disetiap unit kerja masing-masing
terhadap monitoring kebersihan dan suhu ruangan perawatan dan ruang kerja masing-
masing, ditandai dengan ceklis monitoring kebersihan dan suhu ruangan yang jarang
diisi oleh petugas jaga disetiap unit kerja. Hal ini dapat menyebabkan kurangnya
kebersihan ruangan yang dibersihkan oleh petugas kebersihan karena jarang
terkontrol oleh pemilik ruangan dan dapat menyebabkan penumpukan debu dan
terbentuknya sarang laba-laba pada area-area tertentu yang menjadi resiko terpapar
infeksi secara langsung maupun tidak langsung atau melalui udara (airborne)
h. Kurang terkontrolnya kebersihan dan keutuhan instalasi air bersih sehingga jarang
dilakukan pembersihan dan pengurasan mulai dari bak penampung air, tandon/viber
20
air bersih sampai pada instalasi pipa air bersih sehingga timbulnya penempelan zat
kapur pada dinding tandon air dan viber yang menyebabkan kebutuhan air bersih unit-
unit dan ruang rawat inap terganggu atau air tidak mengalir sama sekali.
Rekomendasi
a. Perlu ada pengecatan ulang pada tembok atau plafon yang memiliki cat yang
terkelupas, berjamur, yang memiliki tanda “X” atau yang berwarna belang-belang
b. Perlu adanya koordinasi kerjasama dengan bagian rumah tangga terkait penangkapan
binatang yang berkeliaran di area RSIA Dedari
c. Perlu adanya pemasangan ekshaust pada ruang VK
d. Perlu adanya monitoring dan pembersihan setiap hari oleh petugas kebersihan terkait
kebersihan kolam renang yang ada di depan ruang poli obgin
e. Wajib melakukan bongkaran besar disetiap unit kerja sesuai jadwal yang ditentukan
oleh unit itu sendiri
f. Wajib melakukan monitoring secara terus-menerus setiap hari oleh petugas disetiap
unit terkait kebersihan dan suhu ruangan perawatan dan kerja dan wajib
didokumentasikan di form ceklis yang sudah tersedia
g. Perlu adanya teguran keras yang harus diberikan kepada kepala unit dan stafnya jika
kurangnya perhatian terhadap kondisi kebersihan lingkungan kerjanya masing-
masing.
h. Perlu adanya jadwal pembersihan secara rutin dan wajib pada tandon air beserta
instalasi pipanya minimal 2x setahun dengan berkoordinasi antara unit sanitasi,
IPSRS dan bagian umum rumah tangga.
Evaluasi
berikutnya
E. Hasil Monitoring Pengelolaan Limbah

Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya belum dilaksanakan secara
Perlu adanya sosialisai secara terus menerus mengenai pentingnya pemilahan
pembuangan sampah sesuai jenisnya
Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan sosialisasi namun belum ada kerja sama dari
pada beberapa staf dedari dalam melakukan pemilahan pembuangan sampah sehingga
21
rekomendasi dari triwulan sebelumnya dipakai lagi dan ditambahkan beberapa
rekomendasi pada triwulan berikutnya.
a. Monitoring Pengelolaan limbah padat infeksius
Monitoring pembuang limbah infeksius dilakukan pada beberapa ruangan yang
berpotensi menghasilkan limbah infeksius secara tepat namun sebagian kecil belum
sesuai SPO yang berlaku. Presentase kepatuhan pembuangan limbah infeksius pada
Triwulan 4 2019 ini rata-rata 96,3% meningkat jika dibandingkan dengan data
triwulan sebelumnya dan rata-rata tahun 2019 adalah 97,08%. Limbah padat infeksius
saat ini proses pengolahan ahkirnya sudah menggunakan cara pembakaran pada mesin
incenerator di PT. SAG (PT. Sarana Agra Gemilang) setiap seminggu sekali pada hari
Jumat yang di monitoring langsung oleh PPI hal ini sesuai dengan Standar dan MOU
yang berlaku.
b. Monitoring Pengelolaan limbah darah, komponen darah dan cairan tubuh
Monitoring pembuangan limbah darah, komponen darah dan cairan tubuh dilakukan
pada beberapa ruangan yang berpotensi menghasilkan limbah darah, komponen darah
dan cairan tubuh secara tepat sesuai SPO yang berlaku. Semua limbah cair infeksius
dalam hal ini limbah darah, komponen darah dan cairan tubuh sudah dibuang ke
Spoelhoek karena pada dasarnya semua spoelhoek sudah langsung terhubung ke IPAL
(Instalasi Pembuangan Air Limbah) Sehingga presentase kepatuhan pembangunan
limbah infeksius dan cairan tubuh pada saat ini sebesar 100%. Namun proses kerja
sistem IPAL yang ada tidak maksimal, hal ini di karenakan bentuk fisik IPAL yang
sudah pecah sebagian pada bagian bak aerasi dan kurangnya daerah peresapan ahkir
pengolahan air limbah dan hasil ahkir pengolahan air limbah masih sedikit berbau
sehingga alternatif yang dipakai sementara yaitu pemakaian batu tawas pada bak
airasi, sehingga bau nya hilang dan pembersihan (bongkaran Besar) pada area bak
airasi dan pada bak penyaringan dengan menganti semua bahan dasar dalam
penyaringan air limbah.
c. Monitoring Pengelolaan benda tajam dan jarum
Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum dilakukan padabeberapa ruangan
yang berpotensi menghasilkan benda tajam dan jarum. Ruangan yang dipantau sudah
melakukan pembuangan limbah benda tajam dan jarum secara tepat namun sebagian
kecil belum sesuai SPO yang berlaku. Sehingga presentase kepatuhan pembuangan
limbah benda tajam dan jarum pada triwulan 4 Tahun 2019 rata-rata sebesar 96,3%,
22
meningkat jika dibandingkan dengan data triwulan sebelumnya dan rata-rata tahun
2019 ialah 97,17%.
proses pengolahan ahkir limbahtajam sudah menggunakan cara pembakaran pada
mesin incenerator di PT. SAG (PT. Sarana Agra Gemilang) setiap seminggu sekali
pada hari Jumat di monitoring langsung oleh PPI hal ini sesuai dengan Standar dan
MOU yang berlaku.
d. Monitoring pengelolaan limbah non infeksius/ domestic
Hasil monitoring pembuangan limbah non infeksius (domestik) menunjukan bahwa:
1) Tahap pewadahan
Sudah disediahkan bak sampah sesuai jenisnya baik dilingkungan rumah sakit
maupun didalam ruangan. Namun masih ada beberapa wadah tempat sampah yang
belum memakai system pedal untuk buka tutup
2) Tahap pemilahan
Sudah semuanya tepat melakukan pemilahan dalam membuang limbah non
infeksius sesuai dengan wadahnya dan waktu pengumpulan sudah tepat dilakukan
sesuai SPO yang berlaku yaitu pagi dan sore hari. Namun ada beberapa hal yang
masih didapati yaitu pemilahan limbah noninfeksius pada ruangan tunggu dan wc
umum pasien dan pengunjung belum sesuai jenisnya.
Jadi presentase hasil pemilahan limbah non infeksius pada triwulan 4 tahun 2019
ialah 99% dan rata-rata tahun 2019 ialah 99%
3) Tahap pengangkutan
Pengangkutan limbah non infeksius sudah terpisah dan memakai troli bak sampah
yang sesuai dengan jenis bak sampah dan waktu pengangkutan dilakukan pada
pagi dan sore hari.
4) Tahap pengolahan
Tidak dilakukan pengolahan limbah non infeksius di lingkungan RSIA DEDARI.
Limbah padat non infeksius dibawah dan di tampung di TPS dan diangkut oleh
dinas kebersihan setiap hari
Berikut ini presentasi kepatuhan pemilahan limbah di setiap unit untuk 3 bulan terahkir:
a. Kepatuhan pemilahan pembuangan limbah pada bulan Oktober 2019 pada unit
pelayan bidang keperawatan untuk rata-rata seluruhnya adalah 97,5%, dengan
perincian sebagai berikut antara lain:
b. Limbah Non infeksius : 99%
c. Limbah botol : 99%
23
d. Limbah infeksius : 96%
e. Limbah tajam : 96%
Grafik 13: Kepatuhan Staf Dedari Unit pelayanan bidang Keparawatan dalam
pemilahan pembuangan sampah Oktober 2019
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
ASTINA AYUDIA A AYUDIA B UGD R.JALAN PERINA VK OK
f. Kepatuhan pemilahan pembuangan limbah pada bulan November 2019 pada unit
pelayan bidang keperawatan untuk rata-rata seluruhnya adalah 97,5%, dengan
perincian sebagai berikut antara lain:
a) Limbah Non infeksius : 99%
b) Limbah botol : 99%
c) Limbah infeksius : 96%
d) Limbah tajam : 96%
pemilahan pembuangan sampah November 2019
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
g. Kepatuhan pemilahan pembuangan limbah pada bulan Desember 2019 pada unit
pelayan bidang keperawatan untuk rata-rata seluruhnya adalah 98%, dengan perincian
sebagai berikut antara lain:
24
a) Limbah Non infeksius : 99%
b) Limbah botol : 99%
c) Limbah infeksius : 97%
d) Limbah tajam : 97%
pemilahan pembuangan sampah Desember 2019
100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
93%
Kepatuhan pemilahan pembuangan limbah pada bulan Januari-desember 2019 pada

unit pelayan bidang penunjang medis untuk rata-rata seluruhnya adalah 100%, yang
berarti setiap Komponen penilaian, untuk setiap bulan pada setiap unit adalah 100%.
Grafik 16: Kepatuhan Staf Dedari Unit pelayanan bidang Penunjang Medis dalam
pemilahan pembuangan sampah rata-rata dari bulan Januari-Desember 2019
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
GIZI REKAM FARMASI LAB STERILISASI SANITASI LAUNDRI
MEDIK
Pada Grafik 16 Unit Gizi, Rekam Medik, Farmasi dan Sanitasi tidak memiliki atau
menghasilkan limbah tajam dan pada unit gizi dan rekam medik tidak memproduksi
25
atau menghasilkan limbah infeksius sehingga tidak dilakukan penilaian terhadap
beberapa ruangan tersebut.
Grafik 17: Presentase Kepatuhan Staf Dedari untuk semua Unit pelayanan dalam
pemilahan pembuangan sampah rata-rata tahun 2016-2018 dan januari-Des 2019
100
99
98
97
96
95
94
93
92
ov
19 b
Ag 9
19
19
9
19 r
M r
19
19
9
9
18
TA 16
TA 17
p
e
t-1
s-1
-1
-M
-A
-N
-F
n-
li-
ei-
n-
p-
RA 20
RA 20
20
sts
Ok
De
19
Ju
Se
Ja
Ju
19
2
2
2
TA
RA
Grafik 18: Presentase Kepatuhan Staf Dedari untuk semua Unit pelayanan dalam
pemilahan pembuangan sampah rata-rata tahun 2016- 2019
100
99
98
97
96
95
94
93
Analisa
26
a. Aktifitas/tempo kerja terkadang cukup cepat sehingga bisa memungkinkan petugas
bisa salah melakukan pemilahan limbah
b. Masalah IPAL: hal ini di karenakan bentuk fisik IPAL pada bak penampungan air
limbah banyak sekali tercampur dengan air hujan yang banyak mengandung lumpur
sehingga kurangnya daerah peresapan dari hasil ahkir pengolahan air limbah pada saat
hujan
c. Masalah limbah/ sampah tajam dikarenakan human eror, kurang pekanya pemilik
ruangan dan petugas CS untuk memonitoring terkait isi dari tempat sampah yang
sudah penuh
d. Masih kurangnya pengetahuan petugas terkait pemilahan limbah
e. Human Eror
f. Catatan tambahan: masih ada dibeberapa titik yang tong tempat sampahnya belum
memakai pedal dan
Rekomendasi
a. Perlu adanya sosialisai secara terus menerus mengenai pentingnya pemilahan
pembuangan sampah sesuai jenisnya.
b. Perlu pengadaan IPAL diatas tanah untuk penanaganan pengolahan ahkir limbah cair
yang maksimal
c. Perlu teguran keras kepada staf di Unit yang melakukan kesalahan pemilahan sampah
d. Catatan tambahan: perlu adanya pengaadaan tong tempat sampah dgn sistem pedal
untuk menggantikan tong tempat sampah yang tidak sesuai regulasi sesuai dengan
jumlah yang dibutuhkan (sudah dimasukan kedalam program anggaran PPI tahun
2020)
Evaluasi
Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya
F. Hasil pemantauan ruang Transit jenazah

Monitoring diarea kamar Transit jenazah yaitu :
1. Pemakaian APD dalam merawat jenazah dan penjemputan jenazah dari ruangan
pelayanan memakai masker, sarung tangan, apron, topi dan sepatu pelindung sudah
dilaksanakan dan hasilnya ialah 100% berjalan sesuai regulasi yang ditetapkan
2. Monitoring kebersihan ruangan/ lingkungan kamar jenazah cukup bersih dan
diperhatikan namun perlu lagi ditingkatkan. Hal ini dikarenakan petugas kamar
jenazah merangkap sebagai petugas kebersihan.
27
3. Masukan dari tim KARS pada saat Survei akreditasi pada 13-15 Mei 2019 perlu
melakukan supervisi ke tempat (MOU) pemulasaran jenazah di RSUD johanes
kupang terkait penanganan jenazah apakah sudah melakukan penanganan jenazah
sesuai standar PPI.
Evaluasi
Akan dilaksanakan supervisi sesuai dengan saran dari tim KARS dan membandingkan
hasil surveilans pada triwulan berikutnya
G. Hasil monitoring hand hygiene

Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya sudah dilaksanakan namun
belum maksimal secara penuh, rekomendasi tersebut antara lain:
1. Perlu adanya sosialisai secara terus-menerus mengenai pentingnya kebersihan tangan
pada saat 5 moment kejadian
2. Perlu adanya sanksi pada setiap staf yang tidak melakukan kebersihan tangan pada
saat 5 moment kejadian
Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan sosialisasi dan sanksi, namun belum ada
kesadaran dari setiap staf mengenai pentingnya cuci tangan, jadi rekomendasi tersebut
akan dilanjutkan pada triwulan berikutnya.
Kepatuhan kebersihan tangan Karyawan RSIA Dedari Pada Januari 2019 sebanyak 93%,
Februari 2019 sebanyak 92,5%, maret 2019 sebanyak 93%, april 2019 sebanyak 93%,
Mei 2019 sebanyak 93,5%, juni 2019 sebanyak 93%, Juli 2019 sebanyak 93,5%, agustus
2019 sebanyak 93%, September 2019 sebanyak 93%, oktober 2019 sebanyak 92%,
November 2019 sebanyak 92,5% dan desember 2019 sebanyak 93%
Grafik 19: presentase (%) audit kepatuhan kebersihan tangan rata-rata tahun 2016-2018
dan Januari-Desember 2019 di RSIA DEDARI
28
102.0%
100.0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
98.0%
per jumlah kejadian %
96.0%
94.0% 93.9% 93.5% 93.5%

92.9%93.0%92.5%93.0%93.0% 93.0% 93.0%93.0%
92.5%
93.0%
92.0% 92.0%
90.0% 90.0%
88.0%
86.0%
84.0%
16
17
18
ov
eb
9
ar
pr
19
9
9
19
ts
-1
-1
-1
-1
1
20
20
20
gs
-M
-A
-N
-F
p-
n-
li-
kt
ni
es
ei
A
19
19
Se
Ju
Ja
19
19
2
M
2
Ju
D
TA
TA
TA
RA
RA
RA
Grafik 20: presentase (%) audit kepatuhan kebersihan tangan rata-rata tahun 2016- 2019
di RSIA DEDARI
102.0%
100.0% 100% 100% 100% 100%
98.0%
96.0%
94.0% 93.9%
92.9% 92.9%
92.0%
90.0% 90.0%
88.0%
86.0%
84.0%
Keterangan
Angka kepatuhan kebersihan tangan rata-rata setiap bulan masih rendah dibawah target
100%
29
Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan setiap petugas rata-rata
tahun 2016, 2017 , 2018 dan Jan-Des 2019 di RSIA DEDARI
120.0%
per jumlah kejadian % 100.0%

80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
TA 16
TA 17
18
ov
19
19 b
19
19 r
M r
9
Ag 9
19
19
19
a
p
e
-1
t-1
-M
-A
-N
-F
RA 20
RA 20
20
s-
p-
s-
n-
n-
li-
ei
Ok
st
De
19
Ju
Se
Ja
Ju
19
2
2
2
TA
RA
Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan setiap petugas rata-rata

tahun 2016, 2017 , 2018 dan 2019 di RSIA DEDARI
120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
RATA2 2016 RATA2 2017 RATA2 2018 Jan-19
30
Persentase Moment Hand Hygiene rata-rata tahun 2016, 2017, 2018
dan Jan-Desember 2019 di RSIA DEDARI
120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
TA 16
17
18
19
ar
ov
eb
9
pr
19
19
an
Ag 9
-1
-1
-1
1
20
20
20
-M
-A
-N
s-
-F
-J
p-
s-
li-
kt
ei
ni
st
19
De
19
19
Ju
Se
19
19
M
2
2
2
Ju
O
TA
TA
RA
RA
RA
Persentase Moment Hand Hygiene rata-rata tahun 2016, 2017, 2018

dan 2019 di RSIA DEDARI
120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
Masalah
1. Masih ada Sikap acuh atau malas dari tenaga medis itu sendiri mengenai pentingnya
melakukan kebersihan tangan
2. Human eror
3. Pemahaman yang kurang dari tenaga medis mengenai kebersihan tangan sehingga
melakukan kebersihan tangan tidak sesuai SPO
4. Seluruh tanaga medis masih lebih memperhatikan salah satu moment kejadian lebih
penting dibandingkan 5 moment kebersihan tangan yang lain yaitu setelah terkena
cairan tubuh pasien
5. Aktifitas kegiatan dengan tempo yang cukup cepat sehingga tidak cukup waktu
melakukan kebersihan tangan secara benar.
31
Rekomendasi
1. Perlu adanya sosialisai secara terus-menerus mengenai pentingnya kebersihan tangan
pada saat 5 moment kejadian
2. Perlu adanya sanksi dan teguran keras pada semua staf yang tidak melakukan
kebersihan tangan pada saat 5 moment kejadian sesuai 6 langkah
Evaluasi
H. Hasil monitoring penggunaan APD

Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya sudah dilaksanakan namun
belum maksimal secara penuh, rekomendasi tersebut antara lain:
1. Perlu adanya sosialisai secara terus-menerus mengenai pentingnya menggunakan
APD yang sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan
2. Perlu adanya sanksi pada karyawan yang tidak menggunakan APD yang sesuai
dengan jenis tindakan yang akan dilakukan
Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan sosialisasi dan sanksi, namun belum ada
kesadaran dari setiap staf mengenai pentingnya menggunakan APD sesuai tindakan jadi
rekomendasi tersebut akan dilanjutkan pada triwulan berikutnya.
Kepatuhan penggunaan APD oleh karyawan RSIA Dedari untuk setiap kegiatan yang
memerlukan APD yang sesuai masih dibawah target .
Berikut ini adalah data rata-rata angka kepatuhan penggunaan APD dari bulan Januari –
Desember 2019:
1. Januari 2019 : 95,33%
2. Februari 2019 : 97%
3. Maret 2019 : 97%
4. April 2019 : 97,3%
5. Mei 2019 : 97,3%
6. Juni 2019 : 98%
7. Juli 2019 : 98%
8. Agustus 2019 : 98%
9. September 2019 : 98,5%
10. Oktober 2019 : 96%
11. November 2019 : 96%
12. Desember 2019 : 96,17%
32
Grafik 21: presentase (%) audit kepatuhan penggunaan APD setiap petugas Bulan rata-
rata tahun 2016-2018 dan januari-desember 2019 di RSIA DEDARI

120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
6
0.0%
9
1
ar
v
eb
9
9
9
-1
p
0
0
o
-1
-1
-1
-1
-1
-1
1
-M
-A
-N
2
2
-F
ts
l-
kt
ei
es
p
n
n
2
2
Ju
9
gs
Se
9
Ja
Ju
9
D
TA
TA
TA
1
1
A
A
A
R
Grafik 22: presentase (%) audit kepatuhan penggunaan APD setiap petugas Bulan rata-
rata tahun 2016-2018 dan 2019 di RSIA DEDARI
120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
Masalah
1. Masih ada Sikap acuh atau malas dari tenaga medis dan Non Medis itu sendiri
mengenai pentingnya penggunaan APD.
2. Pemahaman yang kurang dari tenaga medis dan non medis mengenai penggunaan
APD sehingga memakai APD tidak sesuai dengan jenis tindakan atau kegiatan yang
akan dilakukan
3. Aktifitas kegiatan dengan tempo yang cukup cepat sehingga tidak cukup waktu
menggunakan APD
4. Hampir sebagian staf RSIA Dedari mengatakan kurang nyamannya menggunakan
APD yang sesuai dengan jenis tindakan atau kegiatan yang akan dilakukan.
5. Human Eror
33
Rekomendasi
1. Perlu adanya sosialisai secara terus-menerus mengenai pentingnya menggunakan
APD yang sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan
2. Perlu adanya sanksi dan teguran pada karyawan yang tidak menggunakan APD yang
sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi
I. Hasil monitoring peralatan single-use yang di re-use

Monitoring terkait peralatan single use yang direusesampai saat ini masih di monitoring
langsung oleh petugas Sterilisasi bekoordinasi dengan IPCN. Untuk sementara semua
peralatan medis Single use yang direuse proses pengelolaannya masih sesuai dengan
regulasi dan SPO yang berlaku dan sudah ada alat medis yang penggunaannya lebih dari
10 kali di re-use, ataupun peralatan medis yang rusak sebelum 10 kali di re-use maka alat
medis tersebut langsung dikembalikan ke unit pemilik alat untuk segera dibuang dan
diganti yang baru. Hal ini terlakasana karena semua proses dekontaminasi alat kesehatan
sudah di satu tempat dan di kontrol oleh satu orang namun ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan, antara lain:
a. belum ada pemeriksaan swab alat oleh petugas LAB Kes (Sesuai MOU) terkait
kelayakan alkes single use yang di reuse
b. belum ada kajian dan revisi terkait regulasi komponen alkes yang single use yang di
reuse dalam hal ini sarung tangan manual plasenta untuk tidak lagi di reuse
(Berdasarkan rekomendasi tim KARS pada saat survey akriditasi 13-15 mei 2019).
Hal ini sangat berpengaruh terhadap kelayakan dan keutuhan dari alkes tersebut
Rekomendasi
a. Perlu tingkatkan pengontrolan pada Setiap peralatan medis single use yang di re-use
yangdidekontaminasi sesuai jenisnya
b. perlu adanya pemeriksaan swab alat oleh petugas LAB Kes (Sesuai MOU) terkait
kelayakan alkes single use yang di reuse
c. perlu lakukan kajian dan revisi terkait regulasi komponen alkes yang single use yang
di reuse dalam hal ini sarung tangan manual plasenta untuk tidak lagi di reuse
(Berdasarkan rekomendasi tim KARS pada saat survey akreditasi 13-15 mei 2019).
Evaluasi
34
Akan segera dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan
berikutnya
J. Hasil monitoring peralatan kadaluarsa

Dari hasil monitoring peralatan yang akan kadaluarsa sudah sesuai standar dan kebijakan
yang berlaku dengan melakukan kegiatan Stok Opname setiap bulan pada setiap unit
pelayanan.
1. Barang alkes BHP yang sudah 3 bulan mendekati tanggal kadaluarsanya langsung di
kembalikan kepada Apotik dan mengamprah yang baru
2. Alkes yang di re-use dengan teknik pengolahan disterilkan di kontrol setiap 3 hari
sekali, oleh petugas sterilisasi dan IPCN/IPCLN, jika alat tersebut tidak digunakan
akan di sterilkan lagi
3. Alkes yang di re-use dengan teknik pengolahan DTT di kontrol setiap 1 bulan sekali,
oleh petugas sterilisasi dan IPCN/IPCLN, jika alat tersebut tidak digunakan akan di
DTT lagi.
K. Monitoring pelayanan gizi

Tidak
No Komponen Tepat SPO Keterangan
sesuai SPO
1. Petugas tidak
Petugas menggunakan APD (Sarung lengkap
Tangan Plastik, Masker, penutup 85% 15% memakai APD
pada saat
Kepala, Celemek) Pengelolaan
Makanan
2. Pencucian Bahan Makanan 100%
3. Peracikan bahan Makanan 100%
4. Pengolahan Bahan Makanan 100%
5. Pewadahan Bahan Makanan 100%
6. Penyajian bahan Makanan 100%
7. Sampel Makanan 100%
8. Pendistribusian Makanan 100%
9. Pencucian Peralatan makan 100%
10. Penyimpanan Makanan Terolah 100%
11. Penyimpanan Peralatan Makan 100%
35
Analisa
1. Kontrol penerimaan bahan makanan dan kering sudah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. Pengolahan, penyajian, dan pendistribusian makanan pasien sudah sesuai dengan
prosedur yang berlaku
3. Monitoring kebersihan ruangan di unit gizi secara umum masih kurang, hal ini
dikarenakan masih ada petugas lain selain petugas dapur yang sering masuk keluar
dapur untuk pengambilan makanan dan kondisi fisik ruangan yang mudah sekali di
akses oleh orang lain yang bukan petugas dapur dan serangga
4. Kontrol monitoring penggunaan APD di unit Gizi sudah sesuai SPO, walaupun
terkadang sarana APD sering luput dalam keseharian karena kurangnya kenyamanan
dari SDM kurang apabila menggunakan APD yang lengkap karena suasana dapur
terlalu panas
5. Masih ada beberapa tembok dan plafon pada ruang pengelolaan makanan yang
terkelupas dan berjamur sehingga sangat berpotensi tumbuhnya mikroorganisme yang
menyebabkan infeksi sehingga berisiko terjadinya penyebaran infeksi terhadap
makanan yang dikelola baik secara langsung maupun tidak langsung
Rekomendasi
1. Perlu adanya pendingin ruangan dan pengukur suhu di ruang penyajian makanan
2. Perlu tingkatkan kebersihan ruangan dan batasi kunjungan karyawan yang bukan
petugas dapur ke dapur
3. Perlu adanya sosialisasi secara terus menerus dan bertahap mengenai penggunaan
APD dalam pengolahan makanan mulai dari penerimaan bahan makanan mentah
sampai dengan pendistribusian makanan kepada pasien.
4. Perlu lakukan pengecatan ulang pada tembok dan plafon yang terkelupas dan
berjamur.
Evaluasi
berikutnya
L. Monitoring penempatan pasien

Penempatan pasien infeksius dengan melaksanakan transmition based precaution:
1. Airbone precaution :pada bulan Januari 2019- Desember 2019 tidak ada pasien yang
dicurigai memiliki penyakit penyerta atau diagnosa awal masuk yang penyebaran
36
infeksi dengan cara airboneprecautionsehingga tidak ada kejadian outbreak. Jika ada
pasien dicurugai menderita airbone disease (TBC, rubella dan varicela)sejak masuk
awal, maka pasien akan segera dirujuk.
2. Droplet precaution :pada bulan Januari 2019-Desember 2019 tidak ada pasien yang
infeksi dengan cara droplet precaution. Jika ada pasien dicurugai menderita hal
tersebut maka sejak masuk awal akan segera ditempatkan disemua ruangan tetapi
ditempatkan pada kamar yang sama dengan pasien yang terinfeksi dengan
mikroorganisme yang sama, tetapi bila tidak memungkinkan tempatkan pasien
dengan kasus lain kecuali (pasien dengan airbone disease) tetapi dengan jarak pasien
minimal 1 meter dengan pasien lain dan pengunjung. Hal ini biasa dilakukan pada
pasien diare
3. Contact precaution :pada bulan Januari 2019-Desember 2019 tidak ada pasien yang
infeksi dengan cara contactprecaution.
4. Tidak ada Pasien dengan immunocompromisedpada januari-Desember 2019
Ada beberapa hal atau Rekomendasi yang harus segera ditangani, antara lain
1. Ruang tekanan negative yang ada pada ruang UGD segera di lengkapi fasilitasnya
terkait alat pembuat tekanan negative, alat pengukur tekanan negative dan pembuatan
ruang antara sebelum masuk ke ruang tekanan negative
2. Perlu disiapkan dan dibuatkan SK untuk menetapkan ruang perawatan pasien dengan
imunnocompromised (Berdasarkan rekomendasi tim KARS pada saat survey
akreditasi 13-15 mei 2019)
Evaluasi
berikutnya
M. Pendidikan Dan Pelatihan PPI

1. Pelatihan dasar maupun pelatihan umum PPI untuk Semua karyawan belum
dilaksanakan karena sesuai program yang telah ditetapakan pada bulan juni 2019,
namun ada penundaan ke triwulan berikutnya. Hal ini dikarenakan ilmu PPI yang ada
pada komite PPI terkhususnya pada IPCN masih ilmu PPI lama yang belum
diperbaharui dan belum ada pelatihan lanjutannya. Maka hal ini akan segera
37
direalisasikan pada saat IPCN sudah mendapatkan Pelatihan lanjutan untuk
memperbaharui informasi terkait PPI dasar
2. Penyuluhan terhadap keluarga pasien dan pengunjungsudah dilakukan sesuai kondisi
dan tempat berpindah-pindah setiap minggu.
3. Sosialisasi Program PPI bagi perawat Ketua Tim s/d Kepala unit bekerjasama dengan
Bidang Keperawatan.
4. Pelatihan PPI dasar untuk karyawan barusudah berjalan dalam masa orientasi setiap
karyawan baru
N. Kesehatan Karyawan
1. Pelaksanaan vaksinasi untuk petugas belum dapat terlaksana, dan diprogramkan
kembali pada triwulan berikutnya
2. Pemeriksaan kesehatan seluruh karyawan dilakukan rutin setiap tahun dapat
terlaksana sesuai jadwal dan pemeriksaan anal swab terhadap petugas gizi dan Perina
sudah dilakukan pada 11-15 Februari 2019 dan pada tanggal 9-14 Desember 2019
3. Imunisasi karyawan triwulan ini hanya diberikan kepada petugas yang terkena luka
tusuk jarum / benda tajam bekas pakai, sesuai prosedur dan sampai sekarang belum
ada kejadiaan tertusuk jarum bekas.
4. Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum atau benda tajam, terpajan cairan tubuh,
limbah Infeksius dan B3 Januari 2019- Desember 2019
Nama Tempat Tempat Kronologis

No Bulan Ket
Petugas Tugas Kejadian kejadian
1 Januari Nihil
2 Februari Nihil
3 Maret Nihil
4 April Nihil
5 Mei Nihil
6 Juni Nihil
7. Juli Nihil
8 Agustus Ainun R.Perina R. Perina Terlampir Sudah
dalamLapora langsung
n Insiden ditangani
(tertusuk sesuai
jarum bekas regulasi yang
pakai) berlaku
9. September Nihil
10. Oktober Nihil
38
11. November Nihil
12. Desember Nihil
ada 1 kasus tertusuk jarum atau benda tajam dan tidak ada kasus terpajan cairan tubuh
dan B3 kemungkinan belum terbiasanya petugas untuk mau melaporkan dirinya jikalau
tertusuk jarum atau benda tajam, terpajan cairan tubuh, Limbah Infeksius dan B3.
Rekomendasi :
Pelaksanaan vaksinasi untuk petugas diprogramkan kembali pada triwulan berikutnya.
Program PPI tahun 2019 yang tidak terlaksana

Nama Program/kegiatan Anggaran
Pelatihan IPCN Lanjutan Rp. 11.000.000
Pelatihan internal PPI khusus karyawan RSIA Dedari Rp. 1.000.000
Pelatihan penyakit menular dan infeksi khusus Rp. 1.000.000
anggota komite PPI
Pengadaan plastik film/voucher kecil (unit sterilisasi) Rp. 845.000
Pengadaan plastik film/voucher besar (unit sterilisasi) Rp. 625.000
Penagadaan mesin packing Rp. 3.000.000
Pengadaan Mesin Autoclaf panas kering Rp. 73.000.000
Pengadaan mesin IPAL/IPLC Rp. 500.000.000
Total Rp. 590.470.000
Keterangan program PPI yang tidak teralisasi

1. Pelatihan IPCN Lanjutan (Rp. 11.000.000)
Sudah pernah diajukan sebelumnya ke pimpinan namun program ini ditunda ke tahun
2020 dikarenakan masa berlaku sertifikat IPCN hanya berlaku paling lama 3 tahun
sehingga jika dilakukan pada tahun 2019 maka sangat berisiko sertifikatnya tidak terpakai
atau tidak berlaku lagi pada saat survei akreditasi pada tahun 2022
2. Pelatihan internal PPI khusus karyawan RSIA Dedari (Rp. 1.000.000) dan Pelatihan
penyakit menular dan infeksi khusus anggota komite PPI (Rp. 1.000.000)
Tidak dilakukan dikarenakan ilmu PPI yang ada pada IPCN belum terupdate yang baru
sehingga kedua pelatihan tersebut tergantung pada program pelatihan IPCN lanjutan jika
itu sudah terlaksana sehingga edukasi kepada karyawan hanya sebatas sosialisasi antar
unit yang dilakukan oleh komite PPI
39
3. Pengadaan plastik film/voucher kecil (Rp.845.000), Pengadaan plastik film/voucher
besar (Rp.625.000), Pengadaan mesin packing (Rp.3.000.000) dan Pengadaan Mesin
Autoclaf panas kering (Rp.73.000.000)
Belum diadakan dikarenakan masih meninjau kembali harga terjangkau dengan barang
yang berkualitas pada distributor yang legal yang bisa menyiapkan PKS dalam kalibrasi
alat tersebut sehingga dianggarkan lagi pada tahun 2020
4. Pengadaan mesin IPAL/IPLC (Rp.500.000.000)
Belum dilakukan dikarenakan adanya perencanaan pengembangan pembangunan gedung
RSIA Dedari yang disampaikan oleh para pimpinan RS sehingga pengadaannnya akan
disesuaikan dengan jumlah TT dan penggunaan air bersih seluruh ruang RSIA Dedari.
Namun hal ini tetap dianggarkan dalam program PPI tahun 2020
Realisasi program berdasarkan:
1. Jumlah Anggaran
dari total anggaran PPI 2019 yaitu Rp. 905.034.000 Penggunaan anggaran untuk pos
komite PPI pada tahun 2019 hanya Rp. 314.564.000 atau sekitar 34,75%
2. Jumlah program kegiatan dan pengadaan fisik
program PPI terdiri dari 69 item program (36 kegiatan dan 33 pengadaan fisik) dan yang
terealisasi sebesar 61 item jadi presentasi terlaksana program sebesar 88,40%
Jadi semua program PPI tahun 2019 yang tidak direalisasikan di rekomendasikan oleh
komite PPI untuk diprogramkan kembali di tahun 2020.
Ringkasan Rekomendasi secara UMUM

1. Perlu adanya sosialisasi secara terus menerus kepada semua karyawan yang bekerja di
RSIA DEDARI mengenai pentingnya menerapkan komponen yang ada pada PPI dalam
hal ini kewaspadaan isolasi (standard an transmisi)
2. Perlu adanya sosialisasi dan kerja sama mengenai penerapan bundle HAIs kepada dokter,
perawat, dan bidan
3. Dokumen baru dan revisi dokumen lama yang dibuat tahun sebelumnya sangat banyak,
dan perlu disosialisasikan kepada petugas terkait.
4. Sarana dan prasarana yang belum tersedia atau belum lengkap perlu dilengkapi dan
Sarana yang rusak atau bermasalah segera dilakukan renovasi
5. Kebersihan di berbagai unit kerja perlu ditingkatkan
6. Pelaksanaan vaksinasi untuk petugas diprogramkan kembali pada triwulan berikutnya.
40
7. Monitoring dan Evaluasi perlu lebih diaktifkan dalam bentuk Audit berkala terhadap
berbagai SPO.
8. Kerjasama lintas sektoral harus lebih erat, dalam upaya menjadikan upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi sebagai bagian dari pekerjaan harian masing-masing.
Evaluasi
41

Laporan Tahun 2019 Komite Ppi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Tahun 2019 Komite Ppi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Pengendalian infeksi dirumah sakit bertujuan melindungi pasien keluarga/ pengunjung

Kegiatan dalam program kerja tahun 2019 meliputi:

A. Hasil surveilans HAIS Januari- Desember 2019

1.02 1.01 IDO

120 110 112

Jumlah pasien Ter- Jumlah hari ter- Plebitis

B. Hasil monitoring sterilisasi

D. Hasil monitoring lingkungan rumah sakit

E. Hasil Monitoring Pengelolaan Limbah

Kepatuhan pemilahan pembuangan limbah pada bulan Januari-desember 2019 pada

F. Hasil pemantauan ruang Transit jenazah

G. Hasil monitoring hand hygiene

94.0% 93.9% 93.5% 93.5%

100.0% 100% 100% 100% 100%

per jumlah kejadian % 100.0%

Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan setiap petugas rata-rata

Persentase Moment Hand Hygiene rata-rata tahun 2016, 2017, 2018

H. Hasil monitoring penggunaan APD

per jumlah kejadian %

I. Hasil monitoring peralatan single-use yang di re-use

J. Hasil monitoring peralatan kadaluarsa

K. Monitoring pelayanan gizi

L. Monitoring penempatan pasien

M. Pendidikan Dan Pelatihan PPI

Nama Tempat Tempat Kronologis

Program PPI tahun 2019 yang tidak terlaksana

Keterangan program PPI yang tidak teralisasi

Ringkasan Rekomendasi secara UMUM

Anda mungkin juga menyukai